Avenida 28 de Julio, 873 Miraflores Lima Per

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MP/2016/2599753

CONSTANCIA DE ASEGURAMIENTO

Mediante la presente, dejamos constancia que la(s) persona(s) abajo nombrada(s)

est(n) asegurada(s) en nuestra compaa, a nombre de la empresa KASEM & ASOCIADOS
H.C SAC bajo la Pliza de Pensiones No. 7011426000933 y contrato de Salud No.
7021426000985, con vigencia del 01/12/2016 hasta el 31/12/2016, con las coberturas de
Pensiones y Salud por trabajo de riesgo segn la ley N 26790 y normas complementarias.

Ubicacin del Riesgo/Local/Obra : EMPRESAS A NIVEL NACIONAL

ASEGURADO(S)
1 DNI 32820444 CASIMIRO CAMPOS MOSTACERO
2 DNI 43670430 HAROLD CALDERN FLORES

Se expide la presente, para fines que consideren conveniente.

25/11/2016 11:11:55 am
CABREJOS GONZALES, BRANCO PAOLO

...............................................................
ISAAC RAMIREZ MOLINA
UNIDAD DE RIESGOS DEL TRABAJO
La presente cobertura no ampara trabajos en minera subterrnea (socavn).

NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones sealadas en las plizas y/o contratos
respectivos, quedando sin efecto en caso que el contratante no cumpla con el pago oportuno de las primas
del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisin del presente documento no existe siniestro alguno
materia de reclamo.