Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Uso Clinico de La Sangre Manual de Bolsillo PDF
Uso Clinico de La Sangre Manual de Bolsillo PDF
Uso
Clnico
de la
Sangre
Manual de
Bolsillo
Fluidos de reemplazo 9
Terapia de reemplazo endovenosa 10
Fluidos de reemplazo endovenosos 10
Fluidos de mantenimiento 12
Seguridad 13
Otras vas de administracin de fluidos 13
Soluciones cristaloides 15
Soluciones coloidales 17
Productos sanguneos 21
Sangre total 23
Componentes sanguneos 24
Derivados plasmticos 33
Medicina general 91
Sangre, oxgeno y la circulacin 92
Anemia 92
Malaria 103
VIH/SIDA 106
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD) 106
Falla medular 106
Anemia de clulas falciformes 110
Talasemias 113
Trastornos hemorrgicos y transfusin 118
Trastornos hemorrgicos congnitos y de la coagulacin 119
Trastornos hemorragparos y de la coagulacin adquiridos 126
Obstetricia 133
Cambios hematolgicos durante el embarazo 134
Anemia en el embarazo 134
Hemorragia obsttrica mayor 139
Enfermedad hemoltica del recin nacido 144
Quemaduras 216
Manejo inmediato 217
Evaluando la severidad de las quemaduras 218
Resucitacin con fluidos 221
Continuando con el cuidado de los pacientes quemados 225
Glosario 229
Prefacio
Dr Jean C. Emmanuel
Director, Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica
Organizacin Mundial de la Salud
8
Introduccin
El mdulo
El mdulo fue diseado para los que indican sangre a todo nivel del
sistema de salud, particularmente los clnicos y personal paramdico
de experiencia en el primer nivel de referencia (hospitales de distrito)
en pases en vas de desarrollo.
Proporciona una completa gua sobre el uso de la sangre y productos
sanguneos, y en forma particular, las formas de minimizar la
transfusin innecesaria.
El manual de bolsillo
El manual de bolsillo resume informacin clave del mdulo para
proporcionar una referencia rpida cuando se requiere una decisin
urgente sobre la transfusin.
Es importante seguir las guas nacionales sobre el uso clnico de la
sangre si estas difieren de cualquier forma de las guas contenidas
en el mdulo o el manual de bolsillo. Podra ser til el agregar sus
propias notas sobre las guas nacionales o su propia experiencia al
indicar la transfusin.
1
Introduccin
2
El uso apropiado de la
sangre y productos
sanguneos
Puntos claves
1 El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos significa la
transfusin de productos sanguneos seguros para tratar aquellas
condiciones que pueden conllevar a morbilidad significativa o
mortalidad y que no pueden ser prevenidas o manejadas
efectivamente por ningn otro medio.
2 La transfusin conlleva riesgos de reacciones adversas y la
transmisin de infecciones por va transfusional. El plasma puede
transmitir la mayora de las infecciones presentes en la sangre total
y existen muy pocas indicaciones para su uso.
3 La sangre donada por donantes familiares/de reposicin conlleva
un riesgo mayor de infecciones transmisibles por transfusin que la
sangre donada por donantes voluntarios y no remunerados. Los
donantes remunerados generalmente tienen una incidencia y
prevalencia mayor de infecciones transmisibles por transfusin.
4 La sangre no debe ser transfundida al menos que halla sido obtenida
de donantes debidamente seleccionados; halla sido tamizada para
infecciones transmisibles por transfusin y se le hallan practicado
las pruebas de compatibilidad entre los glbulos rojos del donante y
los anticuerpos en el plasma del paciente, de acuerdo a los
requerimientos nacionales.
5 La necesidad de transfundir con frecuencia puede obviarse mediante:
La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la anemia
y las condiciones que causan la anemia
La correccin de la anemia y la reposicin de las reservas de
hierro agotadas, antes de cirugas planificadas
El uso de alternativas simples a la transfusin como los fluidos
de reemplazo endovenoso
Buen manejo anestsico y quirrgico.
3
El uso apropiado de la sangre
4
El uso apropiado de la sangre
Los riesgos de la transfusin
En algunas situaciones clnicas la transfusin podra ser la nica
manera de salvar una vida o de mejorar rpidamente una condicin
grave. Sin embargo, antes de prescribir sangre o productos
sanguneos a un paciente, siempre es esencial el sopesar los riesgos
de transfundir contra los riesgos de no transfundir.
Transfusin de plasma
1 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones
presentes en la sangre total.
2 El plasma puede causar tambin reacciones transfusionales.
3 Existen muy pocas indicaciones clnicas claras para la
transfusin de plasma. Los riesgos usualmente sobrepasan
los posibles beneficios para el paciente.
Seguridad sangunea
La calidad y seguridad de la sangre y productos sanguneos debe ser
garantizada a travs de todo el proceso desde la seleccin de los
donantes hasta la administracin al paciente. Esto requiere:
1 El establecimiento de un servicio de transfusin de
coordinacin nacional con sistemas de calidad en todas las
reas.
2 La recoleccin de la sangre nicamente de donantes
voluntarios y no remunerados provenientes de poblaciones
de bajo riesgo y procedimientos rigurosos para la seleccin
de donantes.
3 El tamizaje de toda la sangre donada por las infecciones
transmisibles por transfusin: VIH, los virus de la hepatitis,
5
El uso apropiado de la sangre
6
El uso apropiado de la sangre
3 El uso de fluidos de reemplazo endovenosos con cristaloides o
coloides en casos de prdida sangunea aguda.
4 Buen manejo anestsico y quirrgico, incluyendo:
Uso de las mejoras tcnicas anestsicas y quirrgicas
para minimizar la prdida sangunea durante la ciruga
Suspender los anticoagulantes y medicamentos anti-
plaquetarios antes de las cirugas programadas, cuando
sea seguro suspenderlos
Minimizar la toma de muestras de sangre para uso de
laboratorio, particularmente en los nios
Recoleccin intraoperatoria de sangre y reinfusin de la
sangre perdida durante la ciruga
El uso de alternativas como la desmopresina, aprotinina
y eritropoyetina.
7
El uso apropiado de la sangre
8
Notas
Fluidos de reemplazo
Puntos clave
1 Los fluidos de reemplazo son empleados para reponer las prdidas
anormales de sangre, plasma y otros fluidos extracelulares en:
El manejo de los pacientes con hipovolemia: ej. shock hemorrgico
Mantenimiento de la normovolemia en pacientes con prdidas de
lquidos continuos: ej. prdida sangunea quirrgica.
2 Los fluidos de reemplazo endovenosos son la primera lnea del
tratamiento de hipovolemia. El tratamiento inicial con estos fluidos
puede ser salvadora y proporciona tiempo para controlar el sangrado
y obtener la sangre para transfusin si esta fuese necesaria.
3 Las soluciones cristaloides con una concentracin similar de sodio al
plasma (solucin salina normal o solucin salina balanceada) son
efectivas como soluciones de reemplazo. La soluciones con dextrosa
(glucosa) no contienen sodio y son pobres fluidos de reemplazo.
4 Los fluidos de reemplazo cristaloides deben ser infundidos en volumen
por lo menos tres veces mayores al volumen perdido para corregir la
hipovolemia.
5 Las soluciones coloidales (albmina, dextrn, gelatinas y soluciones
de hidroxietil almidn) son fluidos de reemplazo. Sin embargo, no se
ha podido demostrar que sean superiores a las soluciones cristaloides
de resucitacin.
6 Las soluciones coloidales deben ser infundidas en un volumen igual al
dficit sanguneo.
7 El plasma nunca debe ser empleado como un fluido de reemplazo.
8 El agua comn nunca debe ser infundida por va intravenosa; causara
hemlisis y probablemente sera fatal.
9 Adems de la ruta intravenosa las vas intrasea, oral, rectal o
subcutnea tambin pueden ser empleadas para la administracin de
fluidos.
9
Fluidos de reemplazo
Los cristaloides deben ser infundidos en un volumen tres veces mayor que
el dficit de sangre para corregir la hipovolemia.
10
Fluidos de reemplazo
La soluciones con dextrosa (glucosa) no contienen sodio y son pobres
fluidos de reemplazo. No los use para tratar la hipovolemia al menos que
no haya otra alternativa.
Soluciones
Inicialmente tienden a permanecer dentro del comparti-
miento vascular
Imitan a las protenas plasmticas, por consiguiente
mantienen o elevan la presin coloido-osmtica de la sangre
Proporcionan una duracin mayor de la expansin del
volumen plasmtico que las soluciones cristaloides
Requieren volmenes de infusin menores.
11
Fluidos de reemplazo
Ventajas Desventajas
Fluidos de mantenimiento
Se usan para reponer las prdidas fisiolgicas que ocurren
en un paciente a travs de la piel, pulmones, heces y orina
El volumen de fluidos de mantenimiento que requiere un
paciente van a variar particularmente si presenta fiebre, si
la temperatura o humedad ambiental es alta, en vista que
las prdidas se incrementarn
12
Fluidos de reemplazo
Se componen principalmente de agua y solucin de
dextrosa; pueden contener algunos electrolitos
Todos los fluidos de mantenimiento son soluciones
cristaloides.
Seguridad
Antes de dar cualquier infusin intravenosa:
1 Revise que el sello del frasco de infusin o la bolsa no est
rota.
2 Revise la fecha de expiracin.
3 Revise que la solucin est clara y libre de partculas
visibles.
Intraseos
Puede proporcionar la va de acceso ms rpida a la
circulacin en un nio en shock en el cual la canalizacin
intravenosa es imposible
Fluidos, sangre y ciertas drogas pueden ser administradas
por esta va
Son aptos para pacientes severamente hipovolmicos.
Oral y nasogstrica
Con frecuencia puede ser empleada en el paciente con
hipovolemia leve si la va oral no est contraindicada
No debe usarse si el paciente esta:
Severamente hipovolmico
Inconsciente
13
Fluidos de reemplazo
Rectal
No es apto para pacientes severamente hipovolmicos
Los fluidos se absorben con facilidad
La absorcin cesa, con los fluidos siendo eliminados,
cuando la hidratacin es completa
Se administran a travs de un tubo de enema plstico o de
goma que se inserta en el recto que se conecta a una bolsa
o frasco de fluidos
El ritmo de infusin puede controlarse usando un equipo de
infusin, si fuese necesario
Los fluidos empleados no tienen que ser estriles. Una
solucin segura y efectiva para hidratacin rectal es un litro
de agua potable a la que se le ha agregado una cucharadita
de t de sal de mesa.
Subcutneos
Se puede emplear ocasionalmente cuando otras vas de
administracin de fluidos no estn disponibles
No es apto para pacientes severamente hipovolmicos
Una cnula o aguja se inserta en el tejido subcutneo (la
pared abdominal es el sitio preferido) y lquidos estriles se
administran en la forma convencional
No administre soluciones que contengan glucosa por va
subcutnea ya que pueden causar lesin tisular.
14
Fluidos de reemplazo
Soluciones cristaloides
15
Fluidos de reemplazo
Nota
La dextrosa al 2.5% en solucin de Darrow de potencia media se usa
comnmente para corregir la deshidratacin y los trastornos electrolticos en
nios con gastroenteritis
Existen varios productos producidos con este fin, no todos son adecuados.
Asegrese que su preparado contiene:
Dextrosa 2.5%
Sodio 60 mmol/L
Potasio 17 mmol/L
Cloruro 52 mmol/L
Lactato 25 mmol/L
16
Fluidos de reemplazo
Soluciones coloidales derivadas del
plasma (natural)
Los coloides derivados del plasma son todos preparados de la sangre o plasma
donada. Incluyen:
Plasma
Plasma fresco congelado
Plasma lquido
Plasma congelado en seco
Albmina
Estos productos no deben ser usados como simples fluidos de reemplazo.
Pueden conllevar un riesgo similar de transmisin de infecciones, tales como
VIH y hepatitis, como la sangre total. Tambin generalmente son ms caros que
los fluidos cristaloides o los coloides sintticos.
Ver pags. 3033
17
Fluidos de reemplazo
DEXTRAN 60 Y DEXTRAN 70
18
Fluidos de reemplazo
HIDROXIETIL ALMIDON (HES por sus siglas en ingls)
19
Fluidos de reemplazo
20
Notas
Productos sanguneos
Puntos clave
1 Los productos sanguneos seguros, cuando se usan correctamente,
pueden salvar vidas. Sin embargo, an donde los estndares de calidad
son muy altos, la transfusin conlleva ciertos riesgos. Si los estndares
son bajos o inconsistentes, la transfusin podra ser de extremadamente
riesgosa.
2 La sangre y los productos sanguneos no deben ser administrados al
menos que todas las pruebas nacionales requeridas muestren ser
negativas.
3 Toda unidad debe ser estudiada y rotulada con su grupo ABO y RhD.
4 La sangre total puede ser transfundida para reponer los glbulos rojos
en el sangrado agudo cuando existe tambin la necesidad de corregir
la hipovolemia.
5 La preparacin de componentes sanguneos permite que de una sola
donacin se le puede proporcionar tratamiento a dos o tres pacientes
y tambin evita la transfusin de elementos de la sangre total que el
paciente podra no requerir. Los componentes sanguneos tambin
pueden ser colectados por afresis.
6 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en
la sangre total y existen muy pocas indicaciones para su transfusin.
7 Los derivados plasmticos son preparados mediante un proceso de
manufactura farmacutica de grandes volmenes de plasma que
incluyen muchas donaciones individuales de sangre. Deben ser
tamizadas para minimizar el riesgo de transmisin de infeccin.
8 El Factor VIII y IX y las inmunoglobulinas, tambin son producidos
mediante tecnologa recombinante de DNA y con frecuencia son
preferidos porque no deberan presentar ningn riesgo de transmitir
agentes infecciosos a los pacientes. Sin embargo, el costo es alto y ha
habido reportes de algunos casos de complicaciones.
21
Productos sanguneos
DEFINICIONES
Nota
1 Afresis es un mtodo de recoleccin de plasma o plaquetas directamente
22
Productos sanguneos
Sangre total
23
Productos sanguneos
Componentes sanguneos
24
Productos sanguneos
SUSPENSION DE GLOBULOS ROJOS
25
Productos sanguneos
26
Productos sanguneos
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
(Preparados a partir de donaciones de sangre total)
27
Productos sanguneos
28
Productos sanguneos
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
(Recolectados por plaquetofresis)
29
Productos sanguneos
30
Productos sanguneos
Administracin Normalmente debe ser ABO compatible para evitar el
riesgo de hemlisis en el receptor
No se requieren pruebas cruzadas
Infndase usando un equipo de infusin estndar tan
pronto como sea posible despus de ser
descongelado
Los factores de coagulacin lbiles se degradan
rpidamente; sese dentro de las 6 horas despus de
descongelado
PLASMA LIQUIDO
31
Productos sanguneos
CRIOPRECIPITADO
32
Productos sanguneos
Derivados plasmticos
33
Productos sanguneos
FACTORES DE COAGULACION
Concentrado de Factor VIII
Descripcin Factor VIII parcialmente purificado preparado de
grandes volmenes de plasma donado
El Factor VIII vara entre 0.520 u.i./mg de protena.
Preparados con una actividad mayor estn disponibles
Los productos que tienen licencias en ciertos pases
(ej. Estados Unidos y la Unin Europea) son todos
tratados al calor y/o tratados con qumicos para
reducir el riesgo de transmisin viral
Presentacin Viales de protena congelada en seco rotulada con su
contenido, usualmente 250 u.i. de Factor VIII
Riesgo de infeccin Los productos inactivados actualmente no parecen
transmitir VIH, HTLV y hepatitis C, que tienen envolturas
lipdicas: la inactivacin de virus sin envoltura lipdica,
como la hepatitis A, y parvovirus es menos efectiva
Almacenamiento Los derivados congelados en seco deben estar
almacenados a temperatura entre 2C6C, hasta su
fecha de expiracin, al menos que el fabricante indique lo
contrario
Indicaciones Tratamiento de la hemofilia A
Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand
Deben emplearse nicamente preparados de pureza
intermedia que contienen Factor von Willebrand
Dosis Vea pag. 124
Administracin Reconstityase siguiendo las instrucciones del
fabricante
Una vez que el polvo se ha disuelto, la solucin debe
extraerse usando una aguja con filtro e infundida a
travs de un set de infusin estndar dentro de las
siguientes 2 horas
Alternativas Crioprecipitado, plasma fresco congelado
El Factor VIII preparado in vitro usando mtodos
recombinantes de ADN est disponible. Es
clnicamente equivalente al Factor VIII derivado del
plasma y no tiene el riesgo de transmitir patgenos
procedentes de los donantes de plasma
34
Productos sanguneos
DERIVADOS PLASMTICOS QUE CONTIENEN FACTOR IX
Complejo de Protrombina Concentrado (CCP)
Concentrado de Factor IX
Descripcin Contiene: CCP Factor IX
Factores II, IX y X
Solo Factor IX
Algunos preparados
tambin contienen Factor VII
Presentacin Viales de protena congelada en seco, etiquetada con su
contenido, usualmente de 350600 u.i. de Factor IX
Riesgo de infeccin Igual que el Factor VIII
Almacenamiento Igual que el Factor VIII
Indicaciones Tratamiento de la
hemofilia B (enfermedad de
Christmas)
Correccin inmediata de un
tiempo de protrombina muy
prolongado
Contraindicaciones El CCP no se aconseja para pacientes con enfermedad
heptica o tendencia trombtica
Dosis Vea pag. 125
Administracin Ver Factor VIII
Alternativas Plasma
35
Productos sanguneos
PREPARADOS DE INMUNOGLOBULINAS
INMUNOGLOBULINA para uso intramuscular
Descripcin Una solucin concentrada del componente de anticuerpos
IgG del plasma
Preparados Inmunoglobulina estndar o normal: preparada de
grandes volmenes de plasma donado y contiene
anticuerpos contra agentes infecciosos, hacia los cuales
la poblacin de donantes ha estado expuesta
Riesgo de infeccin La transmisin de infecciones virales no ha sido
reportada con la inmunoglobulina intramuscular
Indicaciones Inmunoglobulina hiperinmune o especfica: de
pacientes con altos niveles de anticuerpos especficos
contra agentes infecciosos: ej. hepatitis B, rabia,
ttano
Prevencin de infecciones especficas
Tratamiento de estados de inmunodeficiencia
Administracin No debe administrarse por va endovenosa porque
pueden ocurrir reacciones severas
36
Notas
37
Productos sanguneos
Procedimientos clnicos
de transfusin
Puntos clave
1 Cada hospital debe tener procedimientos de operacin estndar
para cada etapa del proceso clnico de transfusin. Todo el personal
debe estar entrenado para seguirlas.
2 Comunicacin clara y cooperacin entre los clnicos y el personal
del banco de sangre son esenciales para garantizar la seguridad de
la sangre despachada para transfusin.
3 El banco de sangre no debe despachar sangre para transfusin a
menos que se haya completado correctamente la etiqueta de la
muestra de sangre y el formulario de solicitud de sangre. El formulario
de solicitud de sangre debe incluir la razn para la transfusin, de
manera que se pueda seleccionar el producto ms apropiado para
pruebas de compatibilidad.
4 Los productos sanguneos deben ser mantenidos en condiciones
correctas de almacenamiento durante el transporte y en el rea
clnica antes de la transfusin, para prevenir la prdida de funcin o
la contaminacin bacteriana.
5 La transfusin de un componente sanguneo incompatible es la causa
ms comn de reacciones transfusionales agudas, las cuales pueden
ser fatales. La administracin segura de sangre depende de:
Identificacin cuidadosa y nica del paciente
Etiquetado correcto de la muestra de sangre para los estudios
pre-transfusionales
Un chequeo final de la identidad del paciente, para asegurar la
administracin de la sangre correcta al paciente correcto.
6 Para cada unidad de sangre transfundida, el paciente debe ser
monitoreado por un miembro del personal entrenado antes, durante
y al completar la transfusin.
38
Procedimientos clnicos de transfusin
Administrando la sangre correcta al
paciente correcto en el momento correcto
Una vez que se ha tomado la decisin de transfundir, todos los
involucrados en el proceso clnico de la transfusin tienen la
responsabilidad de asegurar que la sangre correcta llegue al paciente
correcto en el tiempo correcto.
Se debe seguir siempre las guas nacionales para el uso clnico de la
sangre en todos los hospitales donde se efecten transfusiones. Si
no existen guas nacionales, cada hospital debe desarrollar guas
locales e, idealmente, establecer un comit de transfusines
hospitalario para monitorear el uso clnico de la sangre e investigar
cualquier reaccin transfusional aguda o tarda.
Cada hospital debe asegurar de que lo siguiente se encuentra en uso.
1 Un formulario de solicitud de sangre.
2 Un esquema de solicitud de sangre para procedimientos
quirrgicos comunes.
3 Guas de indicaciones clnicas y de laboratorio para el uso
de sangre, productos y alternativas simples para la
transfusin, incluyendo fluidos de reemplazo endovenoso e
insumos mdicos y farmacuticos para minimizar la
necesidad de transfusin.
4 Procedimientos de operacin estndar para cada etapa en
el proceso clnico de transfusin, incluyendo:
Solicitando sangre y productos sanguneos para ciruga
electiva/planeada
Solicitando sangre y productos sanguneos en una
emergencia
Completando un formulario de solicitud de sangre
Tomando una muestra de sangre pre-transfusional
Retirando sangre y productos sanguneos desde el banco
de sangre
Almacenando y transportando sangre y productos
sanguneos, incluyendo almacenamiento en el rea
clnica
Administrando sangre y productos sanguneos,
incluyendo la verificacin final de identidad del paciente
Registrando las transfusiones en los registros del
paciente
39
Procedimientos clnicos de transfusin
40
Procedimientos clnicos de transfusin
ADMINISTRANDO LA SANGRE CORRECTA AL PACIENTE CORRECTO EN
EL TIEMPO CORRECTO
41
Procedimientos clnicos de transfusin
Informando al paciente
Cuando sea posible, explique al paciente o a sus familiares el
propsito de la transfusin y registre en la historia que lo ha hecho.
42
Procedimientos clnicos de transfusin
Solicitando sangre
Evaluar la necesidad
de transfusin del
paciente
43
Procedimientos clnicos de transfusin
44
Procedimientos clnicos de transfusin
SOLICITANDO SANGRE EN UNA EMERGENCIA
1 Inserte una cnula EV. Usela para tomar una muestra de sangre para
pruebas de compatibilidad, instale una infusin EV de suero salino
normal o solucin de sal balanceada (ej. solucin de Ringer lactato o de
Hartmann). Haga llegar la muestra de sangre al banco de sangre lo ms
rpidamente posible.
2 Identifique claramente el tubo con la muestra de sangre y la solicitud de
sangre. Si el paciente no est identificado, debe usarse alguna forma de
nmero de admisin de emergencia. Use el nombre del paciente solo si
est seguro de que tiene la informacin correcta.
3 Si usted ha enviado otra solicitud de sangre para el mismo paciente
dentro de un corto periodo, use los mismos identificadores empleados
en la primera solicitud y muestra de sangre, de manera que el personal
del banco de sangre sepa que estn tratando con el mismo paciente.
4 Si existen varias personas trabajando con casos de emergencia, una
persona debe hacerse cargo de solicitar la sangre y comunicarse con el
banco de sangre acerca del incidente. Esto es especialmente importante
si estn involucrados varios pacientes lesionados al mismo tiempo.
5 Informe al banco de sangre cuan rpidamente se necesita la sangre para
cada paciente. Comunquese usando palabras que se hayan acordado
previamente con el banco de sangre para explicar con qu urgencia se
necesita la sangre.
6 Asegrese de que usted y el personal del banco de sangre saben:
Quien traer la sangre para el paciente o la recoger desde el banco
de sangre
Donde estar el paciente: ej. pabelln de ciruga, sala de partos.
7 El banco de sangre puede enviar sangre de grupo 0 (y posiblemente Rh
negativa), especialmente si existe algn riesgo en la identificacin del
paciente. Durante una emergencia aguda, esta puede ser la forma ms
segura para evitar una transfusin incompatible.
45
Procedimientos clnicos de transfusin
Historia
Diagnstico
Motivos para la transfusin
Hemoglobina
Historia mdica relevante
Anticuerpos Si/No
Transfusiones previas Si/No
Alguna reaccin Si/No
Embarazos previos Si/No
Solicitud
Grupo, deteccin de anti- Sangre total unidades
cuerpos y guardar el suero
Enviar producto Glbulos rojos unidades
Fecha requerida Plasma unidades
Hora requerida Plaquetas unidades
Enviar a Otros unidades
46
Procedimientos clnicos de transfusin
Muestras de sangre para pruebas de compatibilidad
Es vital que la muestra de sangre del paciente sea puesta en un tubo que
est correctamente identificado y que solo sea identificable con el paciente
47
Procedimientos clnicos de transfusin
Es vital que odos los detalles en el tubo con la muestra de sangre coincidan
con aquellos en el formulario de solicitud de sangre y que solo sean
identificables con el paciente.
Pruebas de compatibilidad
Es esencial que toda la sangre sea estudiada antes de la transfusin para:
Asegurar que todos los glbulos rojos transfundidos son
compatibles con los anticuerpos en el plasma del paciente
Evitar estimular la produccin de nuevos anticuerpos contra
los glbulos rojos en el receptor, especialmente anti-RhD.
Todos los procedimientos de estudio pre-transfusin deben
proporcionar la siguiente informacin acerca de ambos, el paciente y
las unidades de sangre:
Grupo ABO
Tipo RhD
Presencia de otros anticuerpos contra los glbulos rojos que
podran causar hemlisis en el receptor.
48
Procedimientos clnicos de transfusin
Estos anticuerpos usualmente son de clase IgM e IgG y normalmente
son capaces de hemolizar (destruir) los glbulos rojos transfundidos.
49
Procedimientos clnicos de transfusin
50
Procedimientos clnicos de transfusin
El ms importante de estos es el antgeno Rh D. An una transfusin
nica de glbulos rojos RhD positivos a una persona Rh D negativa
generalmente provocar la produccin de anticuerpos anti-Rh-D. Esto
puede causar:
Enfermedad hemoltica del recin nacido en un embarazo
posterior
Destruccin rpida de una transfusin posterior de glbulos
rojos RhD positivos.
Problemas de compatibidad
1 Si la muestra del paciente tiene un anticuerpo contra
glbulos rojos clnicamente significativo, el laboratorio
puede necesitar ms tiempo y requerir otra muestra de
sangre para seleccionar las sangre compatible.
51
Procedimientos clnicos de transfusin
52
Procedimientos clnicos de transfusin
RECOLECTANDO PRODUCTOS SANGUINEOS ANTES DE LA TRANSFUSION
1 Traiga documentacin escrita para identificar al paciente
2 Verifique que la siguiente informacin en la etiqueta de compatibilidad
pegada a la bolsa de sangre coincida exactamente con la informacin en
la documentacin del paciente:
Apellidos y nombre del paciente
Nmero de referencia del hospital del paciente
Sala de hospitalizacin, pabelln o clnica donde se encuentra el
paciente
Grupo ABO y Rh del paciente.
3 Llene la informacin requerida en el registro de recoleccin de sangre.
53
Procedimientos clnicos de transfusin
Concentrados plaquetarios
Deben ser despachados del banco de sangre en una caja
fra o transportador aislante el cual mantendr la
temperatura a alrededor de 20C a 24C
Los concentrados plaquetarios que son mantenidos a
temperaturas menores pierden su capacidad de
coagulacin; stas nunca deben ponerse en un refrigerador
Los concentrados plaquetarios deben ser transfundidos lo
ms rpido posible.
54
Procedimientos clnicos de transfusin
Si no se requiere para uso inmediato, debe ser almacenado
en un refrigerador a temperatura de 2C a 6C y transfundido
dentro de 24 horas
Como la sangre total y glbulos rojos, las bacterias pueden
proliferar en el plasma que es mantenido a temperatura
ambiente (pieza)
La mayora de los factores de la coagulacin son estables a
temperaturas de refrigerador, excepto para el Factor V y el
Factor VIII:
Si el plasma no es almacenado congelado a 25C o
menos, el Factor VIII cae rpidamente en 24 horas. El
plasma con un nivel de Factor VIII reducido no sirve para el
uso en el tratamiento de la hemofilia, aunque puede ser
usado para otros problemas de la coagulacin.
El Factor V declina ms lentamente.
Etiqueta de compatibilidad
Una etiqueta de compatibilidad debe ser adherida firmemente a cada
bolsa de sangre (vea pag. 56).
55
Procedimientos clnicos de transfusin
Chequee para:
1 Cualquier signo de hemlisis en el plasma indicando que la
sangre ha sido contaminada, dejada congelar o calentar
mucho.
2 Cualquier signo de hemlisis en la lnea entre los glbulos
rojos y el plasma.
3 Cualquier signo de contaminacin en los glbulos rojos, los
cuales a menudo se ven ms oscuros o prpura/negro
cuando estn contaminados.
4 Algn cogulo, que pueda significar que la sangre no fue
adecuadamente mezclada con el anticoagulante cuando fue
recolectada o podra indicar tambin contaminacin
bacteriana debida a la utilizacin del citrato por las bacterias
en proliferacin.
5 Cualquier signo de que hay dao o filtracin en la bolsa de
sangre o que esta ha sido abierta.
56
Procedimientos clnicos de transfusin
El sellado por calor o el Hay filtraciones? Ha
clip en el tubo de donacin exprimido la bolsa? Mire
est seguro y sin si hay sangre aqu
filtraciones?
Mire si hay hemlisis en
el plasma. El plasma Mire si hay cogulos
est rosado? grandes en el plasma
Plasma
Mire si hay hemlisis
en la lnea entre los
glbulos rojos y el Glb. rojos Mire los glbulos rojos.
plasma Son normales, o de
color prpura o negro?
57
Procedimientos clnicos de transfusin
58
Procedimientos clnicos de transfusin
Equipo desechable para administracin de sangre
Cnula para infundir productos sanguneos:
Debe ser estril y nunca debe ser reutilizado
Use cnulas plsticas flexibles, si es posible, ya que estas
son ms seguras y preservan las venas
El doblar el dimetro de la cnula aumenta el flujo en un
factor de 16.
Concentrados plaquetarios
Se debe emplear un equipo fresco para administracin de sangre o
plaquetas cebado con solucin salina.
Pacientes peditricos
Se debe usar equipos especiales peditricos para pacientes
peditricos, cuando sea posible
Esto permite que la sangre u otro fluido para infusin fluir
dentro de un contenedor graduado instalado dentro del
equipo de infusin
Esto permite que un volumen determinado y la velocidad de
infusin sean controladas simple y cuidadosamente.
Calentamiento de la sangre
No hay evidencia de que calentar la sangre sea beneficioso para el
paciente cuando la transfusin es lenta.
A velocidades de infusin mayores de 100 ml/minuto, la sangre fra
puede ser un factor contribuyente a un paro cardiaco. Sin embargo,
mantener al paciente caliente probablemente es ms importante que
calentar la sangre infundida.
La sangre calentada es requerida ms comnmente en:
59
Procedimientos clnicos de transfusin
Registrando la transfusin
Antes de administrar productos sanguneos, es importante escribir la
razn para la transfusin en la historia del paciente. Si posteriormente
el paciente tiene un problema que podra estar relacionado con la
transfusin, los registros debern demostrar quien orden la
transfusin y por qu. Esta informacin tambin es til para efectuar
auditoras a la prctica transfusional.
El registro que usted haga en la historia del paciente es su mejor
proteccin si existe algn problema mdico-legal ms tarde.
60
Procedimientos clnicos de transfusin
REGISTRANDO LA TRANSFUSION
La siguiente informacin debe ser registrada en la historia del paciente.
1 Si el paciente y/o sus familiares han sido informados acerca del
tratamiento transfusional propuesto.
2 Los motivos para la transfusin.
3 Firma del mdico que prescribe.
4 Verificacin pre-transfusin de:
Identidad del paciente
Bolsa de sangre
Etiqueta de compatibilidad
Firma de la persona que efecta la verificacin final de identidad
antes de la transfusin.
5 La transfusin:
Tipo y volumen de cada componente transfundido
Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida
Grupo sanguneo de cada unidad transfundida
Hora de comienzo de la transfusin
Firma de la persona que administra el componente sanguneo.
6 Cualquier reaccin transfusional.
61
Procedimientos clnicos de transfusin
62
Procedimientos clnicos de transfusin
Reacciones transfusionales agudas
Si el paciente parece estar experimentando una reaccin adversa,
suspenda la transfusin y busque urgentemente asistencia mdica.
Registre los signos vitales regularmente hasta que el mdico haya
evaluado al paciente.
Vea las pags. 6973 para las caractersticas clnicas y manejo de las
reacciones transfusionales agudas.
En el caso de la sospecha de una reaccin transfusional, no descarte
la bolsa de sangre y el equipo de infusin, pero regrselos al banco
de sangre para investigacin.
Registre los detalles clnicos y acciones tomadas en la historia del
paciente.
63
Procedimientos clnicos de transfusin
64
Notas
Efectos adversos de la
transfusin
Puntos claves
1 Todas sospecha de una reaccin transfusional aguda debe ser
informada inmediatamente al banco de sangre y al mdico
responsable del paciente. Busque asistencia de colegas con
experiencia.
65
Efectos adversos de la transfusin
66
Efectos adversos de la transfusin
Complicaciones agudas de la transfusin
Las reacciones transfusionales agudas pueden ocurrir rpidamente
despus de la transfusin (dentro de 24 horas).
67
Efectos adversos de la transfusin
CATEGORIA 1: LEVE
68
Efectos adversos de la transfusin
CATEGORIA 1: LEVE
Manejo inmediato
1 Reduzca la velocidad de la transfusin.
2 Administre antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o
equivalente).
3 Si no hay mejora clnica dentro de 30 minutos o si los sntomas y signos
empeoran, trate como Categora 2.
CATEGORIA 2: MODERADAMENTE SEVERA
Manejo inmediato
1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga la
va venosa permeable con solucin salina.
2 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco
de sangre.
3 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de
orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1
anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusin con una solicitud
apropiada al banco de sangre y laboratorio para estudios.
4 Administre una antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o
equivalente) y un antipirtico oral o rectal (ej. paracetamol 10 mg/kg:
500 mg a 1 g en adultos). Evite la aspirina en pacientes
trombocitopnicos.
5 Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay caractersticas
anafilactoideas (ej. broco espasmo, estridor).
6 Recolecte orina durante las prximas 24 horas para evidenciar la
hemlisis y envelas al laboratorio.
7 Si hay mejora clnica, reinicie la transfusin lentamente con una nueva
unidad de sangre observe cuidadosamente.
8 Si no hay mejora clnica dentro de 15 minutos o si los signos y sntomas
empeoran, trate como Categora 3.
69
Efectos adversos de la transfusin
Manejo inmediato
70
Efectos adversos de la transfusin
9 Revise visualmente una muestra de orina fresca por signos de
hemoglobinuria (orina roja o rosada).
10 Comience una recoleccin de orina de 24 horas y cartilla de balance de
fluidos y registre todas las ingestas y prdidas. Mantenga el balance de
fluidos.
11 Evale si hay sangrado de los sitios de puncin o heridas. Si hay
evidencia clnica o de laboratorio de CID (ver pags. 126128),
administre plaquetas (adulto 56 unidades) y crioprecipitado (adulto: 12
unidades) o plasma fresco congelado (adulto: 3 unidades).
12 Reevale.Si est hipotenso:
Administre ms solucin salina 2030 ml/kg en 5 minutos
Administre inotrpicos, si estn disponibles.
13 Si el flujo urinario est cayendo o hay evidencia laboratorial de
insuficiencia renal aguda (K + aumentando, urea, creatinina):
Mantener cuidadosamente el balance de fluidos
Administre ms furosemida
Considere la infusin de dopamina, si est disponible
Busque ayuda experimentada: el paciente puede necesitar dilisis.
14 Si se sospecha bacteremia (escalofros, fiebre, colapso, sin evidencia de
reaccin hemoltica), inicie antibiticos de amplio espectro.
Nota
1 Si ocurre una reaccin transfusional aguda, primero revise las etiquetas
de la bolsa de sangre y la identidad del paciente. Si existe alguna
discrepancia, suspenda la transfusin inmediatamente y consulte al
banco de sangre.
2 En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin y el sangrado
incontrolado pueden ser los nicos signos de una transfusin
incompatible.
3 En un paciente consciente que presenta una reaccin hemoltica severa
transfusional, los sntomas y signos pueden aparecer muy rpidamente
dentro de minutos de la infusin de 5 10 ml de sangre. Es esencial
una observacin cercana al comienzo de la transfusin de cada unidad.
71
Efectos adversos de la transfusin
72
Efectos adversos de la transfusin
INVESTIGANDO REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS
1 Informe inmediatamente todas las reacciones transfusionales agudas, con
la excepcin de las reacciones leves de hipersensibilidad (Categora 1), al
mdico responsable del paciente y al banco de sangre que proporcion la
sangre.
Si usted sospecha que el paciente est desarrollando una reaccin severa
con riesgo vital, busque ayuda inmediatamente con el anestesista de
guardia, equipo de emergencia o quien est disponible y cuente con las
destrezas como para ayudarle.
2 Registre la siguiente informacin en la historia del paciente:
Tipo de reaccin transfusional
Tiempo transcurrido desde el comienzo de la transfusin hasta que
ocurri la reaccin
Volumen, tipo y nmero de las bolsas de los productos sanguneos
transfundidos.
3 Tome las siguientes muestras y envelas al banco de sangre para
investigaciones de laboratorio:
Muestras de sangre inmediatamente post-transfusin (1 coagulada y 1
anticoagulada: EDTA/Sequestrene) de una vena opuesta al sitio de
infusin para:
Repetir el ABO y Rh
Repetir el rastreo de anticuerpos y las pruebas cruzadas
Recuentos sanguneos completos
Evaluacin de la coagulacin
Prueba de antiglobulina directa
Urea y creatinina
Electrolitos
Cultivo de sangre en un frasco especial para hemocultivos
La unidad de sangre y el equipo de administracin de sangre que
contiene residuos de glbulos rojos y plasma de la sangre transfundida
Primera muestra de orina del paciente luego de ocurrida la reaccin.
4 Formulario de informe de reaccin transfusional completado.
5 Despus de la investigacin inicial, enve lo siguiente al banco de sangre
para investigaciones de laboratorio:
Muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada: EDTA/
Sequestrene) tomada de la vena opuesta al sitio de infusin 12 horas y
24 horas despus del comienzo de la reaccin.
Muestra de orina del paciente de 24 horas.
6 Registre los resultados de las investigaciones en los registros del paciente
para futuro seguimiento, si es requerido.
73
Efectos adversos de la transfusin
Prevencin
Asegrese que:
1 Las muestras de sangre y formularios de solicitud se han
llenado correctamente.
2 La muestra de sangre del paciente se ha puesto en el tubo
correcto.
74
Efectos adversos de la transfusin
3 La sangre ha sido verificada contra la identidad del paciente
antes de la transfusin.
Sobrecarga de volumen
1 La sobrecarga de volumen resulta en insuficiencia cardiaca y
edema pulmonar.
2 Puede ocurrir cuando:
75
Efectos adversos de la transfusin
Reacciones anafilcticas
1 Son una complicacin rara de la transfusin de componentes
sanguneos y derivados del plasma.
2 El riesgo de anafilaxia est aumentado por la infusin rpida,
tpicamente cuando se usa plasma fresco congelado como
fluido de recambio en el recambio plasmtico teraputico.
3 Las citoquinas en el plasma pueden ser una causa de
broncoconstriccin y vasoconstricin ocasionalmente en
pacientes.
4 Una causa rara de reacciones anafilcticas muy severas es la
deficiencia de IgA en el receptor. Esto puede ser causado por
cualquier producto sanguneo que contenga trazas de IgA.
5 La anafilaxia puede ocurrir dentro de minutos del comienzo de
la transfusin y se caracteriza por:
Colapso cardiovascular
Distress respiratorio
Ausencia de fiebre.
6 La anafilaxis es probablemente fatal si no es manejada en
forma rpida y agresiva.
76
Efectos adversos de la transfusin
Complicaciones tardas de la
transfusin: reacciones hemolticas
transfusionales retardas
Signos y sntomas
1 Los signos aparecen a los 510 das de la transfusin:
Fiebre
Anemia
Ictericia
Ocasionalmente hemoglobinuria.
2 Las reacciones transfusionales hemolticas tardas severas
con shock e insuficiencia renal son raras.
Manejo
1 Usualmente, no se requiere tratamiento.
2 Si aparece hipotensin e insuficiencia renal, trate como
hemlisis aguda intravascular.
3 Investigaciones:
Verifique el grupo sanguneo del paciente
La prueba de antiglobulina directa (Coombs directo)
generalmente es positivo
Elevacin de la bilirrubina no-conjugada.
Prevencin
1 Un cuidadoso estudio de laboratorio para anticuerpos contra
glbulos rojos en el plasma del paciente y la seleccin de los
glbulos rojos compatibles con estos anticuerpos.
2 Algunas reacciones son debidas a antgenos raros (ej.
anticuerpos anti-Jka que son muy difciles de detectar pre-
transfusin).
Prpura post-transfusin
1 Complicacin rara, potencialmente fatal de la transfusin de
glbulos rojos o concentrados de plaquetas, causada por
anticuerpos dirigidos contra las plaquetas en el receptor.
2 Se observa con ms frecuencia en pacientes del sexo
femenino.
77
Efectos adversos de la transfusin
Sntomas y signos
Signos de sangrado
Trombocitopenia aguda y severa 5 a 10 das despus de la
transfusin, definida como recuento plaquetario de menos de
100 x 109/L.
Manejo
El manejo de la prpura post-transfusional se hace clnicamente
importante a un recuento plaquetario de 50 x 109/L, con peligro de
sangrado oculto a conteos de 20 x 10 9/L
78
Efectos adversos de la transfusin
1 Administre corticoides en altas dosis.
2 Administre altas dosis de inmunoglobulina EV, 2 g/kg o
0.4 g/kg por 5 das.
3 Recambio plasmtico.
4 Monitoree el recuento plaquetario del paciente: el rango normal
es 150 x 10 9/L 440 x 10 9/L.
5 Es preferible administrar concentrados de plaquetas que sean
del mismo grupo ABO del paciente.
6 Si estn disponibles, administre concentrados plaquetarios
que son negativos para el antgeno plaquetario especfico
contra el cual estn dirigidos los anticuerpos.
7 Las transfusiones de plaquetas no compatibles generalmente
son inefectivas. Es usual la recuperacin del recuento
plaquetario despus de 24 semanas.
Prevencin
Es esencial la asesora experta y solo deben emplearse plaquetas
compatibles con el anticuerpo del paciente.
Enfermedad de injerto-versus-husped
1 Es una complicacin rara de la transfusin y potencialmente
fatal.
2 Ocurre en pacientes inmunodeficientes como:
Receptores inmunodeficientes de transplantes de mdula
sea
Pacientes inmunocompetentes transfundidos con sangre
de individuos con los cuales tienen antgenos de
histocompatibilidad compatibles (HLA: antgenos de
leucocitos humanos), generalmente consanguneos.
Sntomas y signos
1 Tpicamente 1012 das despus de la transfusin.
2 Se caracteriza por:
Fiebre
Rash cutneo y descamacin
Diarrea
79
Efectos adversos de la transfusin
Hepatitis
Pancitopenia.
Manejo
Generalmente es fatal. El tratamiento es de soporte, no hay terapia
especfica.
Prevencin
Irradiacin gamma de los componentes sanguneos celulares para
detener la proliferacin de los linfocitos transfundidos.
Sobrecarga de hierro
No hay mecanismos fisiolgicos para eliminar el exceso de hierro y as
los pacientes dependientes de transfusiones pueden, en un largo periodo
de tiempo, acumular hierro en el cuerpo produciendo hemosiderosis.
Sntomas y signos
Falla orgnica, particularmente a nivel del corazn y el hgado en pacientes
dependientes de transfusin.
Manejo y prevencin
1 Los agentes que ligan hierro (ej. desferrioxamina) son
ampliamente usados para minimizar la acumulacin de hierro
en pacientes dependientes de transfusin (ver pags. 117118).
2 La meta es mantener los niveles de ferritina srica a <2000 g/
litro.
80
Efectos adversos de la transfusin
Otras infecciones raramente transmisibles por transfusin
incluyen: parvovirus humano B19, brucellosis, virus de Epstein-
Barr, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, enfermedad
de Lyme.
En vista que las reacciones transfusionales tardas pueden ocurrir das,
semanas o meses despus de la transfusin, la asociacin con la
transfusin podra perderse fcilmente.
Es esencial el registrar todas las transfusiones con exactitud en el
expediente del paciente y considerar la transfusiones en el diagnstico
diferencial.
Acidosis
Si la acidosis est presente en un paciente que est recibiendo una
transfusin de gran volumen, es mucho ms probable que sta sea el
resultado del tratamiento inadecuado de la hipovolemia, que debido a
los efectos de la transfusin.
81
Efectos adversos de la transfusin
Hipercalemia
El almacenamiento de sangre tendr como resultado un pequeo
aumento de la concentracin de potasio extracelular, la cual aumentar
a mayor tiempo de almacenamiento. Este aumento raramente tiene
significado clnico, salvo en transfusiones de recambio neonatales.
Vea las pags. 160164 para las transfusiones de recambio neonatales.
Use de la sangre ms fresca disponible en el banco de sangre y que
tenga menos de 7 das de extrada.
82
Efectos adversos de la transfusin
Manejo
1 Si hay una prolongacin del tiempo de protrombina (TP o INR),
administre plasma fresco congelado ABO compatible en dosis
de 15 ml/kg.
2 Si el APTT tambin est prolongado, se recomienda el uso de
Factor VIII/fibringeno adems del plasma fresco congelado. Si
ninguno est disponible, administre 1015 unidades de
crioprecipitado ABO compatible, el cual contiene Factor VIII y
fibringeno.
Deplecin de plaquetas
La funcin plaquetaria se pierde rpidamente durante le almacenamiento
de la sangre y prcticamente no existe funcin plaquetaria despus de
24 horas.
Manejo
1 Los concentrados de plaquetas deben ser administrados solo
cuando:
El paciente muestra signos clnicos de sangrado
microvascular: ej. sangrado y rezumamiento de membranas
mucosas, heridas, superficies daadas y sitios de insercin
de catteres
El recuento de plaquetas del paciente cae bajo 50 x 109/L.
2 Administre suficientes concentrados plaquetarios para parar
el sangrado microvascular y mantener un recuento de
plaquetas adecuado.
3 La transfusin de plaquetas debe ser considerada en casos
en que las plaquetas caen por debajo de las 20 x 10 9/L, an
cuando no haya evidencia clnica de sangrado, debido al peligro
de un sangrado oculto, como en el tejido cerebral.
4 El uso de concentrados plaquetarios profilcticos en pacientes
que reciben transfusiones de grandes volmenes no est
recomendado.
83
Efectos adversos de la transfusin
Manejo
El tratamiento debe estar dirigido a corregir la causa subyacente y a la
correccin de los problemas de coagulacin cuando aparezcan. Ver pags.
126 128 y 142143.
Hipotermia
La administracin rpida de fluidos de reemplazo directamente del
refrigerador puede resultar en una reduccin significativa de la
temperatura corporal. Ver pag. 211.
Manejo
Si hay evidencia de hipotermia, se debe hacer esfuerzos para calentar la
sangre y fluidos de reemplazo endovenoso durante las transfusiones de
grandes volmenes.
Microagregados
Los leucocitos y plaquetas pueden agregarse juntos en la sangre total
almacenada, formando microagregados.
Durante la transfusin, particularmente como transfusin masiva, estos
microagregados embolizan al pulmn y su presencia ha sido involucrada
con el desarrollo del sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA).
Sin embargo, el SDRA despus de una transfusin es ms probable que
sea causado primariamente por el dao tisular del shock hipovolmico.
Manejo
1 Existen filtros disponibles para remover microagregados,
aunque existe poca evidencia de que su uso prevenga este
sndrome.
2 El uso de concentrados de glbulos rojos sin placa
leucoplaquetaria disminuye la posibilidad de SDRA.
84
Notas
85
Efectos adversos de la transfusin
Decisiones clnicas en
transfusin
Puntos clave
1 Usada correctamente, la transfusin puede salvar vidas. El uso
inapropiado puede poner en peligro la vida.
2 La decisin de transfundir sangre y productos sanguneos siempre
debe estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones
clnicas y de laboratorio de que la transfusin es necesaria para
salvar la vida o prevenir morbilidad significativa.
3 La transfusin es solo un elemento en el manejo del paciente.
4 Las decisiones de prescripcin deben estar basadas en guas
nacionales para el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las
necesidades individuales del paciente. Sin embargo, la
responsabilidad de la decisin de transfundir descansa finalmente
en el clnico.
86
Decisiones clnicas en transfusin
Evaluando la necesidad de transfusin
La decisin de transfundir sangre o productos sanguneos siempre debe
estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones clnicas y
de laboratorio de que la transfusin es necesaria para salvar la vida y
prevenir morbilidad significativa.
Prdida de sangre
Hemorragia externa
Hemorragia interna no traumtico ej.
Ulcera pptica
Vrices
Embarazo ectpico
Hemorragia anteparto
Ruptura uterina
Sangrado interno traumtico:
Trax
Bazo
Pelvis
Fmur
Destruccin de glbulos rojos: ej. malaria, sepsis, VIH
Hemlisis: ej.
Malaria
Sepsis
Coagulacin intravascular diseminada
87
Decisiones clnicas en transfusin
Pulsos perifricos
Temperatura de las extremidades
Disnea
Insuficiencia cardiaca
Angina
Nivel de consciencia
Flujo urinario
Evaluacin de la anemia
Clnica
Lengua
Palmas
Ojos
Uas
Laboratorio
Hemoglobina o hematocrito
88
Decisiones clnicas en transfusin
manejo de los enfermos y la seguridad y disponibilidad de sangre y fluidos
de reemplazo endovenoso. Sin embargo, la responsabilidad de la
decisin de transfundir reside ltimamente en los clnicos en forma
individual.
89
Decisiones clnicas en transfusin
90
Notas
Medicina general
Puntos clave
1 La prevencin y el tratamiento de la anemia es una de las formas
ms importantes de evitar las transfusiones innecesarias.
2 La transfusin raramente es necesaria en la anemia crnica, pero la
anemia crnica aumenta la necesidad de transfusin cuando el
paciente experimenta una sbita prdida de glbulos rojos por
sangrados, hemlisis, embarazo o parto.
3 Los principios del tratamiento de la anemia son:
Tratar la causa subyacente de la anemia
Optimizar todos los componentes del sistema de abastecimiento
de oxgeno, para mejorar el suministro de oxgeno a los tejidos
Transfundir solo si la anemia es lo suficientemente severa para
reducir el suministro de oxgeno de manera que sea inadecuado
para las necesidades del paciente.
4 La sospecha de malaria debe ser tratada como un asunto de urgencia.
El comenzar el tratamiento precozmente puede salvar la vida del
paciente.
5 Asumiendo que el abastecimiento de sangre es seguro, en la
talasemia mayor, los niveles de hemoglobina deben mantenerse
entre 10 y 12 g/dl mediante pequeas transfusiones peridicas.
Deben emplearse precauciones especficas contra las infecciones
y la sobrecarga de hierro.
6 En casos de coagulacin intravascular diseminada, es esencial el
tratamiento rpido o la remocin de la causa, junto con la terapia
de soporte. Puede requerirse transfusiones hasta que se haya
manejado la causa subyacente.
91
Medicina general
Anemia
La velocidad con que se desarrolla la anemia determina, generalmente,
la severidad de los sntomas.
Anemia moderada puede no producir sntomas, especialmente cuando
es debida a un proceso crnico. Sin embargo, esta reduce las reservas
92
Medicina general
Criterios para la anemia, basados en el rango normal de hemoglobina al
nivel del mar
Edad/gnero Hb normal Anmico
si la Hb es
menor de: (g/dl)
Al nacimiento (a trmino) 13.518.5 13.5 (Hto 34.5)
Nios: 26 meses 9.513.5 9.5 (Hto 28.5)
Nios: 6 meses2 aos
Nios: 26 aos 11.014.0 11.0 (Hto 33.0)
Nios: 612 aos 11.515.5 11.5 (Hto 34.5)
Hombres adultos 13.017.0 13.0 (Hto 39.0)
Mujeres adultas: no embarazadas 12.015.0 12.0 (Hto 36.0)
Mujeres adultas: embarazadas
Primer trimestre: 012 semanas 11.014.0 11.0 (Hto 33.0)
Segundo trimestre: 1328 semanas 10.514.0 10.5 (Hto 31.5)
Tercer trimestre: 29 semanastrmino 11.014.0 11.0 (Hto 33.0)
Anemia crnica
Causas
En la prdida de sangre crnica, pequeas cantidades de sangre se
pierden de la circulacin en un largo periodo de tiempo y la normovolemia
es mantenida.
Efectos
La prdida de sangre crnica tpicamente tiene como resultado anemia
por deficiencia de hierro, la cual reduce la capacidad de transporte de
oxgeno de la sangre.
93
Medicina general
CAUSAS DE ANEMIA
Aumento de la prdida de glbulos rojos
Prdida sangunea aguda: hemorragia por trauma o ciruga, hemorragia
obsttrica
Prdida sangunea crnica: usualmente de los tractos gastrointestinales,
urinario o reproductivo, infeccin parasitaria, neoplasia, desrdenes
inflamatorios, menorragia
Disminucin en la produccin de glbulos rojos
Deficiencias nutricionales: hierro, B12, folatos, desnutricin, malabsorcin
Infecciones virales: VIH
Falla de mdula sea: anemia aplsica, infiltracin neoplsica de la
mdula sea, leucemia
Reduccin en la produccin de eritropoyetina: insuficiencia renal crnica.
Enfermedades crnicas
Intoxicacin por plomo
Aumento en la destruccin de los glbulos rojos (hemlisis)
Infecciones: bacterianas, virales, parasitarias
Drogas: ej. dapsone
Desrdenes autoinmunes: enfermedad hemoltica con anticuerpos fros y
calientes
Desrdenes congnitos: anemia drepanoctica, talasemia, deficiencia de
G6FD, esferocitosis
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Otros desrdenes: coagulacin intravascular diseminada, sndrome
hemoltico urmico, prpura trombocitopnica trombtica
Incremento fisiolgico de la demanda por glbulos rojos y hierro
Embarazo
Lactancia
Respuestas compensatorias
El gasto cardiaco aumenta
La curva de disociacin de oxgeno se desva para aumentar la
liberacin de oxgeno
La viscosidad de la sangre se reduce: aumenta el flujo
Retencin de fluidos.
94
Medicina general
Caractersticas clnicas
La anemia crnica puede causar pocos sntomas clnicos o signos, hasta
que se ha alcanzado una concentracin muy baja de hemoglobina. Sin
embargo, las caractersticas clnicas de la anemia pueden hacerse
presentes en un estado temprano cuando hay:
Una capacidad limitada para montar una respuesta
compensatoria: ej. enfermedad cardiovascular o respiratoria
significativa
Aumento en la demanda de oxgeno: ej. infeccin, dolor, fiebre,
ejercicio
Mayor reduccin en el suministro de oxgeno: ej. prdida de
sangre, neumona.
Anemia aguda
Causas
Prdida aguda de sangre: hemorragia de:
Trauma
Ciruga
Hemorragia obsttrica.
Efectos
Cae el volumen sanguneo (hipovolemia)
La hemoglobina total en la circulacin cae.
Llevando a:
Transporte de oxgeno reducido
Almacenamiento de oxgeno reducido
Liberacin de oxgeno reducida.
Respuestas compensatorias
Restauracin del volumen plasmtico
Restauracin del gasto cardiaco
Compensacin circulatoria
Estimulacin de la ventilacin
Cambios en la curva de disociacin de oxgeno
Cambios hormonales
Sntesis de protenas plasmticas.
95
Medicina general
Caractersticas clnicas
Las caractersticas clnicas de la hemorragia estn determinadas
principalmente por:
Cantidad y velocidad de la prdida de sangre
Respuestas compensatorias del paciente.
Hemorragia mayor
Sed Piel fra, plida y sudorosa
Taquicardia Aumento de la frecuencia respiratoria
Presin arterial reducida Reduccin del flujo urinario
Disminucin de la presin Inquietud o confusin
de pulso
Nota: Algunos pacientes pueden sufrir prdidas de sangre significativas
antes de mostrar las caractersticas clnicas tpicas.
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica debe determinar el tipo de anemia, su severidad y la
o las causas probables. Un paciente puede tener varias causas de
anemia, como deficiencia nutricional, VIH, malaria, infeccin parasitaria.
Ver pags. 9799.
Exmenes de laboratorio
Un recuento sanguneo completo, examen del frotis de sangre e ndices
de los glbulos rojos generalmente permitirn determinar la causa de la
anemia (vea pag. 100):
Pueden requerirse estudios posteriores para distinguir entre
deficiencia de hierro y de folatos de otras condiciones con
caractersticas similares como la talasemia
Puede ser necesario el estudio de deficiencia de G6FD o
hemoglobinas anormales
Los hallazgos fsicos, examen del frotis de sangre, estudio
para anemia de clulas falciformes y electroforesis de
hemoglobina detectarn los tipos ms comunes de
hemoglobinapatas hereditarias
La presencia de reticulocitos (glbulos rojos inmaduros) en el
frotis de sangre indican que hay una produccin rpida de
glbulos rojos
96
Medicina general
HISTORIA
Manejo
El tratamiento de la anemia variar de acuerdo con la causa, velocidad e
desarrollo y grado de compensacin de la anemia. Esto requiere de una
evaluacin detallada del paciente en forma individual. Sin embargo, los
principios del tratamiento de todas las anemias son los siguientes:
97
Medicina general
EXAMEN FISICO
98
Medicina general
Evaluacin clnica
Determine Hb/Hto
Anmico No-anmico
99
Medicina general
100
Medicina general
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CRONICA
Causas de descompensacin
1 Enfermedad cardiaca o pulmonar que limita las respuestas
compensatorias.
101
Medicina general
102
Medicina general
La transfusin solo debe ser considerada cuando la anemia es probable
que cause o ha causado una reduccin en el suministro de oxgeno a un
nivel que es inadecuado para las necesidades del paciente.
Malaria
103
Medicina general
104
Medicina general
La malaria en el embarazo es ms severa y es daina para la
madre y el feto; mujeres embarazadas parcialmente inmunes,
especialmente primigrvidas, tambin son susceptibles de
anemia severa debida a malaria
Los nios pequeos que no han desarrollado alguna
inmunidad al parsito estn en un riesgo especial.
MANEJO TRANSFUSION
105
Medicina general
VIH/SIDA
La infeccin VIH est asociada con anemia debido a una variedad de
causas. Alrededor del 80% de los pacientes con SIDA tendrn un nivel de
hemoglobina de menos de 10 g/dl. El manejo de la anemia en la infeccin
VIH est basado en el tratamiento de las condiciones asociadas.
Transfusin
Cuando la anemia es severa, la decisin de transfundir debe hacerse
usando el mismo criterio que para cualquier otro paciente.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6FD)
La deficiencia de G6FD generalmente es asintomtica y puede causar
ictericia y anemia precipitada por infeccin, drogas o sustancias qumicas.
La hemlisis se detendr una vez que las clulas que son ms deficientes
en G6FD se hayan destruido. Es importante remover o tratar cualquier
causa identificada.
Transfusin
1 La transfusin no es necesaria en la mayora de los casos de
deficiencia de G6FD.
2 La transfusin puede salvar la vida en hemlisis severa,
cuando la hemoglobina contina cayendo rpidamente.
3 Las transfusiones de recambio estn indicadas en neonatos
en riesgo de kernicterus y que no responden a la fototerapia
(vea pags. 163164).
Falla medular
La falla de la mdula sea est presente cuando la mdula sea es
incapaz de producir clulas adecuadas para mantener recuentos
normales en sangre perifrica. Generalmente se manifiesta como
pancitopenia niveles reducidos de dos o tres de los elementos celulares
de la sangre (glbulos rojos, leucocitos, plaquetas).
La anemia debida de la enfermedad subyacente y el tratamiento pueden
hacer sintomtico y requerir reemplazo de glbulos rojos.
106
Medicina general
MANEJO DE LA FALLA O SUPRESION MEDULAR
107
Medicina general
Investigacin posterior
Requiere de facilidades
y la asesora de un
especialista
108
Medicina general
Transfusin de plaquetas
La transfusin de plaquetas puede ser administrada para controlar o
para prevenir el sangrado debido a la trombocitopenia.
La dosis de plaquetas para adultos debe contener al menos 2.4 x 10 9
plaquetas. Esto puede proporcionarse infundiendo plaquetas separadas
de 4 6 unidades de sangre total u obtenidas de un solo donante por
plaquetofresis.
109
Medicina general
Complicaciones crnicas
Las complicaciones crnicas son el resultado de isquemia prolongada o
repetida que lleva al infarto. Estas incluyen:
Anormalidades esquelticas y pubertad retardada
Deficiencias neurolgicas debidas a infartos cerebrales
Hipoesplenismo
Insuficiencia renal crnica
Impotencia debida a priapismo
Prdida de funcin pulmonar
Prdida visual.
Investigaciones de laboratorio
Las siguientes investigaciones de laboratorio deben detectar anemia,
anormalidades caractersticas de los glbulos rojos y presencia de
hemoglobina anormal:
Concentracin de hemoglobina: Hb de 511 g/dl
(generalmente baja en relacin a los sntomas de anemia)
Frotis de sangre para detectar clulas falciformes, clulas en
diana y reticulocitosis
Prueba de solubilidad de la hoz o prueba de la lmina para
detectar clulas en hoz o falciformes
Cuantificacin de HbF para detectar elevacin en la HbF
Electroforesis de hemoglobina para identificar patrones de
hemoglobinas anormales. En HbSS homocigota, no es
detectable HbA normal.
Manejo
El principales objetivos son:
Prevenir las crisis
Minimizar el dao a largo plazo cuando ocurre una crisis.
110
Medicina general
PREVENCION DE LAS CRISIS
111
Medicina general
Crisis de secuestracin
1 El paciente presenta el equivalente a un shock hipovolmico
debido a la prdida de sangre de la circulacin hacia el bazo.
112
Medicina general
2 Se debe restaurar urgentemente el volumen circulante
mediante fluidos endovenosos.
3 Generalmente es necesaria la transfusin sangunea.
Crisis aplsicas
Las crisis aplsicas generalmente son desencadenadas por una
infeccin: ej. parvovirus. Hay una falla medular aguda transitoria y
puede necesitarse transfusiones hasta que la mdula se recupere.
Talasemias
La diferenciacin en la presentacin entre talasemia intermedia y mayor
es esencial para determinar el tratamiento apropiado. Desafortuna-
damente la identificacin cuidadosa de estos dos fenotipos a menudo
es difcil al comienzo. Un anlisis cuidadoso de los datos clnicos,
hematolgicos, genticos y moleculares (vea pag. 114 ), puede ayudar
en la planificacin del tratamiento.
113
Medicina general
114
Medicina general
Caractersticas clnicas
Talasemia mayor
1 La talasemia mayor se presenta dentro del primer ao de
vida, con falla para crecimiento y anemia. Sin un tratamiento
efectivo, generalmente lleva a la muerte antes de la edad de
diez aos.
2 Los pacientes son dependientes de transfusin para mantener
un nivel de hemoglobina suficiente para oxigenar los tejidos.
3 El hierro se acumula en el cuerpo debido a la destruccin de
glbulos rojos, absorcin aumentada y transfusin de glbulos
rojos. Esto lleva a insuficiencia cardiaca, deficiencias
hormonales, cirrosis y eventualmente muerte, a menos que se
instale una terapia de quelacin del hierro (vea p. 118).
Hallazgos de laboratorio
Talasemia mayor
1 Anemia severa microctica, hipocrmica.
2 Frotis de sangre: los glbulos rojos son microcticos,
hipocrmicos con clulas en diana, punteado basfilo y
glbulos rojos nucleados.
3 Electroforesis de hemoglobina: HbA ausente, aumento de HbF
y HbA2.
115
Medicina general
1 Transfusin.
2 Terapia de quelacin.
3 Vitamina C: 200 mg por boca para promover la excrecin de hierro, solo
en el da de la terapia quelante del hierro.
4 Acido flico: 5 mg por da, va oral.
5 Puede requerirse la esplenectoma para reducir los requerimientos
transfusionales.
6 Penicilina a largo plazo.
7 Vacunas contra:
Hepatitis B
Neumococo.
8 Reemplazo endocrino para diabetes, falla hipofisiaria.
9 Vitamina D y calcio para la falla de las paratiroides.
116
Medicina general
PROBLEMAS ASOCIADOS CON LAS TRANSFUSIONES REPETIDAS DE
GLOBULOS ROJOS
117
Medicina general
118
Medicina general
momento y el tipo de ciruga electiva, reducir la necesidad de transfusin
y evitar riesgos al paciente debidos al sangrado.
Una tendencia al sangrado puede deberse a:
Trastornos congnitos (hereditarios) de los vasos sanguneos,
plaquetas o factores de la coagulacin
Uso de drogas farmacuticas
Trauma
Hemorragia
Complicaciones obsttricas
Deficiencias nutricionales
Trastornos inmunolgicos.
Evaluacin clnica
Vea las pags. 120121. La historia clnica es quizs el componente
nico ms importante de la investigacin de la funcin hemosttica.
Donde la historia familiar sugiera un trastorno hereditario, construya un
rbol familiar si es posible.
Investigaciones de laboratorio
Deben efectuarse investigaciones de laboratorio cuando se sospecha un
problema de sangrado. Esto es especialmente importante si hay ciruga
planificada.
La investigacin de un problema de sangrado debe ser lo ms metdica
posible. Vea pag. 122 para un diagrama de flujo para la interpretacin de
las pruebas de rutina en trastornos de la coagulacin.
119
Medicina general
HISTORIA
EXAMEN FISICO
Signos de sangramiento o prdida de Otros signos
sangre Esplenomegalia
Palidez de membranas mucosas Hepatomegalia
Hemorragias petequiales Ictericia
Prpura o equmosis (moretones) Fiebre
Sangrado de membranas mucosas Dolor al tacto
Hematomas musculares Linfadenopata
Hemartrosis o deformidad articular
Sangre oculta en heces
Observacin de sangre al examen
rectal
120
Medicina general
INTERPRETACION
El sitio de sangramiento Nota: Las manifestaciones
generalmente sugiere la causa ms cutneas de los trastornos
probable: hemorrgicos (ej. hemorragias
Sangramiento de membranas petequiales o equmosis) a veces
mucosas sugiere recuento son difciles de ver en pacientes de
plaquetario bajo o piel oscura. El examen de las
anormalidades plaquetarias, membranas mucosas, incluyendo la
enfermedad de Von Willebrand o conjuntiva, mucosa oral y fondo de
defectos vasculares ojo, para evidenciar el sangramiento
Sangramiento de msculos, es por consiguiente muy
articulaciones o equmosis importante.
sugiere hemofilia A o B
Hallazgos de laboratorio
Prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada
Tiempo de protrombina normal.
El TTPA anormal se corrige con la adicin de plasma normal.
121
Medicina general
Enfermedad heptica
Heparina
CID
Enfermedad de
Warfarina
Hemofilia A
Hemofilia B
Terapia fibrinoltica
von Willebrand
Transfusin masiva
Recuento
plaquetario Q N Q N N/Q N/Q N N N Q
Tiempo de
N N M M N M M N N M
protrombina
Tiempo de
tromboplastina N M M M N/M M M M M M
parcial activada
Tiempo de
trombina N M M M N M N N N N/M
Concentracin
de fibringeno N N Q Q N Q N N N N/Q
Productos de
degradacin de N N M M N N/M N N N N/M
la fibrina
122
Medicina general
Desmopresina (DDAVP)
Puede ser til en la hemofilia leve o moderada
No est indicada en la deficiencia de Factor IX.
Investigaciones de laboratorio
La anormalidad de la funcin plaquetaria de se detecta mejor
demostrando un tiempo de sangra prolongado (por el mtodo de Ivy) y un
TTPA prolongado.
123
Medicina general
124
Medicina general
DOSIS DE FACTOR IX PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA B
Severidad del Dosis de Proporcionada como:
sangramiento Factor IX Concentrado o Plasma fresco
requerida de Factor IX congelado
(botella de
500 u.i.)
Sangramiento leve 15 u.i./kg 2 botellas 1 bolsa/15 kg
(adulto)
Sangramiento mayor 20 30 u.i./kg 3 6 botellas 1 bolsa/7.5 kg
(adulto)
Nota
1 Repita en 24 horas si el sangramiento contina.
2 Los concentrados de Factor VIII y los crioprecipitados no son tiles para la
hemofilia B, por lo que es esencial el diagnstico cuidadoso.
3 Como adjunto a la terapia de reemplazo:
Acido tranexmico (oral): 5001000 mg 3 veces/da, como para la
hemofilia A.
Rgimen de dosificacin
Trate como si fuera sangrado leve o moderado de hemofilia A, excepto
que la dosis hemosttica puede ser repetida, no cada 12 horas, sino
despus de 2448 horas, ya que el factor von Willebrand tiene una vida
media ms prolongada que el Factor VIII.
1 Desmopresina (DDAVP)
0.30.4 g/kg EV dura 48 horas y evita la necesidad de usar
productos plasmticos. La dosis puede repetirse cada 24 horas,
pero el efecto se reduce despus de algunos das de tratamiento.
2 Productos de Factor VIII
Reservar para pacientes que no responden a la desmopresina. Es
esencial usar productos sometidos a inactivacin viral, que
contengan FVW.
3 Crioprecipitado
El crioprecipitado es efectivo, pero en la mayora de los pases no
est disponible con inactivacin viral.
125
Medicina general
Trastornos hemorragparos y de la
coagulacin adquiridos
Coagulacin intravascular diseminada
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es causada por una
estimulacin anormal y excesiva del sistema de la coagulacin, que
resulta en una extensa utilizacin de factores de la coagulacin,
fibringeno y plaquetas.
Causas
Las causas ms comunes de CID incluyen:
Infeccin
Neoplasia
Trauma
Leucemia aguda
Eclampsia
Abrupto placentario
Embola de lquido amnitico
Productos de la concepcin retenidos
Feto muerto retenido.
Caractersticas clnicas
En la CID severa, hay un sangrado excesivo, incontrolado. La falta de
plaquetas y factores de la coagulacin causa:
Hemorragia
Equmosis
Sangrado en sitios de puncin.
126
Medicina general
Investigaciones de laboratorio
La CID se caracteriza por:
Factores de coagulacin reducidos (por lo que todas las
pruebas de coagulacin estn prolongadas.
Recuento plaquetario bajo (trombocitopenia)
Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado (TTPA)
Tiempo de protrombina prolongado (TP)
Tiempo de trombina prolongado: particularmente til para
establecer la presencia o ausencia de CID
Disminucin en la concentracin de fibringeno
Liberacin de productos del fibringeno: productos de
degradacin del fibringeno (PDFs)
Fragmentacin de los glbulos rojos en el frotis de sangre.
En formas de CID menos agudas, pueden producirse suficientes
plaquetas y factores de la coagulacin para mantener la hemostasia,
pero los exmenes de laboratorio revelan evidencias de fibrinolisis (PDFs).
Si las pruebas de laboratorio no estn disponibles, use las siguientes
pruebas de coagulacin simples para CID.
1 Tome 23 ml de sangre venosa en un tubo de vidrio limpio,
vaco (10 x 75 mm).
2 Mantenga el tubo en su mano cerrada para mantenerlo caliente
(ej. temperatura corporal).
3 Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si
se est formando cogulo. Luego inclnelo otra vez cada minuto
hasta que la sangre coagule y el tubo pueda ponerse boca
abajo.
4 El cogulo se forma normalmente entre 4 y 11 minutos, pero
en CID, la sangre permanecer fluida mas all de 1520
minutos.
Manejo
El tratamiento rpido y apropiado o la remocin de la causa subyacente
es imperativo.
127
Medicina general
Transfusin
El soporte transfusional debe ser dado para ayudar a controlar el
sangrado hasta que se ha manejado la causa subyacente y para
mantener un recuento de plaquetas y niveles de factores de coagulacin
adecuados.
1 Monitoree:
Tiempo de protrombina (TP)
Indice internacional normalizado (INR)
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Recuento de plaquetas
Fibringeno.
2 Identifique y remueva la causa de CID.
3 Administre terapia de soporte:
Fluidos
Agentes vasopresores
Asistencia renal, cardiaca o ventilatoria.
128
Medicina general
Trastornos de los factores de coagulacin vitamina
K dependientes
La vitamina K es un cofactor para la sntesis de los Factores II, VII, IX y X,
que tiene lugar en el hgado.
La deficiencia de factores de la coagulacin vitamina K-dependientes
puede estar presente en las siguientes condiciones:
Enfermedad hemorrgica del recin nacido (vea pag. 129)
Ingestin de anticoagulantes cumarnicos (warfarina)
Nota: cuando un paciente est tomando cumarinicos, el
comenzar otras drogas (como algunos antibiticos) puede
causar sangrado por desplazamiento de protenas plasmticas
que fijan la warfarina
Deficiencia de vitamina K debida a dieta inadecuada o
malabsorcin
Enfermedad heptica, que lleva a una subproduccin de
Factores II, VII, IX: un tiempo de protrombina prolongado
generalmente es una caracterstica de la enfermedad heptica
severa con prdida severa de hepatocitos.
Caractersticas clnicas
Clnicamente estos trastornos se presentan generalmente con sangrado
de los tractos gastrointestinal o urogenital.
Investigaciones de laboratorio
El tiempo de protrombina est prolongado, a menudo
severamente
Para pacientes con enfermedad heptica, la trombocitopenia y
anormalidades del fibringeno y la fibrinolisis a menudo
complican el diagnstico y el tratamiento.
Manejo
1 Remueva la causa subyacente de deficiencia de vitamina K:
Suspenda los anticoagulantes (warfarina)
Trate la malabsorcin o deficiencia nutricional.
2 Reemplace los factores de la coagulacin con plasma fresco
congelado, si es necesario.
3 Reversin de la warfarina con vitamina K endovenosa, si el
paciente est sangrando y el INR es >4.5. Las dosis de vitamina
K mayores de 1 mg pueden hacer al paciente refractario a ms
warfarina por hasta 2 semanas. Si la anticoagulacin an es
necesaria, considere dosis de 0.10.5 mg.
129
Medicina general
Sangrado gastrointestinal
El sangrado gastrointestinal es comn y tiene un riesgo de mortalidad
significativo.
Caractersticas clnicas
1 El sangrado gastrointestinal superior puede presentarse como
anemia debida a sangrado crnico, hematemesis (vmitos de
sangre) o melena (sangre negra, alterada que pasa desde el
recto).
2 Sangrado gastrointestinal bajo se presenta como anemia con
una prueba de sangre oculta en heces positiva o sangre roja
en o sobre las heces.
3 Ulcera pptica (gstrica o duodenal).
4 Vrices esofgicas.
5 Carcinoma gstrico.
Los pacientes con vrices esofgicas, generalmente debidas a
enfermedad heptica crnica, tambin pueden tener lceras ppticas o
erosiones.
Manejo
1 Reanimar al paciente (vea pag. 131).
2 Encuentre el sitio de sangrado (por endoscopa, si es posible).
3 Administre bloqueadores H2 (ej. Tagamet, Cimetidina).
4 Detenga el sangrado continuo o repetido por medios
endoscpicos o quirrgicos.
La mayora de los pacientes dejan de sangrar sin intervencin quirrgica
o endoscpica. El resangrado tiene una alta mortalidad y es ms probable
en pacientes que:
Son ancianos
Estn choqueados en el momento de ingreso al hospital
Tienen sangrado agudo visible en la endoscopa
Tienen lcera gstrica, ms que duodenal
Tienen enfermedad heptica.
130
Medicina general
RESUCITACIN Y TRANSFUSIN EN EL SANGRAMIENTO
GASTROINTESTINAL AGUDO
*Hasta que usted est seguro de que no es probable que el paciente tenga un
sangramiento mayor posterior. El paciente puede necesitar ser referido para
intervencin quirrgica, una vez que se haya estabilizado.
131
Medicina general
132
Notas
Obstetricia
Puntos clave
1 Anemia en el embarazo es una concentracin de hemoglobina de
menos de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y 10.5 g/dl en el
segundo trimestre.
2 El diagnstico y tratamiento efectivo de la anemia crnica en el
embarazo es una forma importante de reducir la necesidad de
transfusiones futuras. La decisin de transfundir sangre no debe
basarse solo en los niveles de hemoglobina, sino en las necesidades
clnicas de la paciente.
3 Las prdidas sanguneas durante un parto vaginal normal o una
cesrea normalmente no necesitan transfusin, si la hemoglobina
materna est sobre 10.011.0 g/dl antes del parto.
4 El sangrado obsttrico puede ser impredecible y masivo. Cada unidad
obsttrica debe tener un protocolo de manejo actualizado para la
hemorragia obsttrica mayor y todo el personal debe estar entrenado
para seguirlo.
5 Si se sospecha una coagulacin intravascular diseminada, no demore
el tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.
6 La administracin de inmunoglobulina anti-RhD a todas las madres
RhD negativas dentro de las 72 horas del parto es la medida ms
comn para la prevencin de la enfermedad hemoltica del recin
nacido.
133
Obstetricia
Anemia en el embarazo
134
Obstetricia
Las mujeres embarazadas estn en un riesgo especial de anemia debido
a:
Requerimientos de hierro aumentados durante el embarazo
Intervalos cortos entre nacimientos (prdida de sangre)
Lactancia prolongada (prdida de hierro).
Especialmente, cuando est combinada con:
Infeccin parasitaria o helmntica
Malaria
Anemia de clulas falciformes
Infeccin VIH.
Llevando a:
Deficiencia de hierro
Deficiencia de folato.
135
Obstetricia
Evaluacin clnica
Cuando se detecta anemia, es importante determinar la causa y evaluar
su severidad, incluyendo alguna evidencia de descompensacin clnica.
La evaluacin debe basarse en:
Historia clnica del paciente
Examen fsico
Investigaciones de laboratorio para determinar la causa
especfica de la anemia: por ejemplo, B12 srica, folato o
ferritina.
HISTORIA
EXAMEN FISICO
Signos de anemia y Signos de la enfermedad
descompensacin clnica subyacente (vea pag. 98)
Palidez de mucosas (palmas,
lechos ungueales) Evidencia de prdida de sangre
Respiracin rpida
Taquicardia
Presin venosa yugular
aumentada
Soplos cardiacos
Edema de tobillos
Hipotensin postural
Estado mental alterado
136
Obstetricia
Transfusin
La decisin de transfundir sangre no debe basarse solo en la
concentracin de hemoglobina de la paciente, sino tambin en sus
necesidades clnicas.
137
Obstetricia
138
Obstetricia
Hemorragia obsttrica mayor
La prdida aguda de sangre es una de las principales causas de
mortalidad materna. Esto puede ser resultado de un sangrado excesivo
de la placenta, traumatismo del tracto genital y estructuras adyacentes o
ambos. La mayor paridad aumenta el riesgo de hemorragia obsttrica.
Una hemorragia seria puede ocurrir en cualquier momento a travs del
embarazo y el puerperio. Vea la pag. 140 para indicaciones clnicas en
las cuales hay un riesgo de prdida aguda de sangre.
La hemorragia obsttrica mayor puede ser definida como cualquier
prdida de sangre que ocurre en el periodo periparto, visible u oculta,
que pueda poner en peligro la vida.
Signos de hipovolemia
Taquipnea
Sed
Hipotensin
Taquicardia
Prolongacin del tiempo de llenado capilar
Reduccin del flujo urinario
Disminucin del nivel de conciencia
139
Obstetricia
140
Obstetricia
MANEJO DEL SANGRAMIENTO MAYOR OBSTETRICO
REANIMACION
1 Administre altas concentraciones de oxgeno.
2 Ponga la cabeza inclinada hacia abajo/levante las piernas.
3 Establezca un acceso venoso con 2 cnulas de grueso calibre (14 g o 16 g).
4 Infunda fluidos de reemplazo cristaloides o coloides, lo ms rpidamente
posible. La restauracin de la normovolemia es una prioridad.
5 Informe al banco de sangre que hay una emergencia.
Administre sangre grupo 0 negativo, con deteccin de anticuerpos efectuada,
y/o sangre sin pruebas de compatibilidad del grupo especfico hasta que est
disponible sangre con pruebas de compatibilidad completas.
En reas donde la poblacin contiene nmeros extremadamente bajos de
mujeres que son Rhesus D negativas, use sangre de grupo 0.
6 Use un aparato de infusin a presin y un calentador de sangre (si es posible).
7 Llame personal extra para colaborar:
Obstetra con experiencia
Anestesista con experiencia
Matronas (parteras)
Enfermeras
Avise al hematlogo, si hay uno disponible
Asegure que hay asistentes disponibles.
MONITOREE/INVESTIGUE
1 Enve una muestra de sangre al banco de sangre para pruebas de
compatibilidad posteriores, pero no espere tener sangre con pruebas de
compatibilidad si hay hemorragia importante.
2 Solicite recuentos sanguneos completos.
3 Solicite estudios de la coagulacin.
4 Monitoree continuamente el pulso y la presin arterial.
5 Inserte un catter urinario y mida el flujo horario.
6 Monitoree la frecuencia respiratoria.
7 Monitoree el nivel de conciencia.
8 Monitoree el tiempo de llenado capilar.
9 Inserte una lnea para medir presin venosa central, si est disponible y
monitoree la PVC.
10 Contine monitoreando la hemoglobina o hematocrito.
141
Obstetricia
142
Obstetricia
MANEJO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
143
Obstetricia
Estudios en el embarazo
1 Se debe determinar el grupo ABO y Rh a todas las mujeres
embarazadas cuando asisten por primera vez a la atencin
antenatal y adems se debe estudiar el suero de la madre para
algn anticuerpo IgG contra los glbulos rojos que pueda
causar EHRN.
2 Si no se detectan anticuerpos en la primera visita antenatal, la
mujer embarazada debe tener un estudio posterior a las
28 30 semanas de gestacin.
144
Obstetricia
3 Si se detectan anticuerpos en la primera visita prenatal, se
debe monitorear frecuentemente sus niveles a travs del
embarazo en caso de que aumenten. Niveles en ascenso
pueden indicar que se est desarrollando en el feto EHRN. La
amniocentesis y el nivel de la bilirrubina en el lquido amnitico
proporciona una evaluacin indirecta de la severidad de la
enfermedad.
Inmunoglobulina anti-RhD
La inmunoglobulina anti-RhD previene la sensibilizacin y produccin de
anticuerpos en la madre RhD negativa a glbulos rojos RhD positivos que
pueden haber entrado en la circulacin materna.
Profilaxis post-parto
La profilaxis post-parto es el enfoque ms comn para la prevencin de
la enfermedad hemoltica del recin nacido.
1 Administre inmunoglobulina anti-RhD es administrada en una
dosis de 500 mg/IM a una madre RhD negativa dentro de las
72 horas del parto de un feto RhD positivo.
Esto proporciona una proteccin para hasta 4 ml de glbulos
rojos fetales.
2 Administre una dosis posterior de inmunoglobulina anti-RhD
de 125 mg/1 ml de glbulos rojos fetales si se efecta el test
de Kleihauer u otro y muestra ms de 4 ml de glbulos rojos
fetales en la circulacin materna.
Profilaxis selectiva
Si ocurre algn evento sensibilizante en el periodo prenatal (vea
pag. 146), administre:
1 250 mg de inmunoglobulina anti-RhD hasta las 20 semanas
de embarazo.
2 500 mg de inmunoglobulina anti-RhD desde las 20 semanas
hasta el trmino.
Profilaxis antenatal
Algunos pases ahora recomiendan que toda mujer embarazada RhD
negativa debe recibir profilaxis de rutina con inmunoglobulina anti-RhD.
145
Obstetricia
146
Notas
147
Obstetricia
Pediatra y
neonatologa
Puntos claves
1 La prevencin y tratamiento precoz de la anemia es una parte vital
de la estrategia para reducir la necesidad de transfusiones
peditricas.
2 Si se produce hipoxia a pesar de las respuestas compensatorias
normales, se requiere de tratamiento de apoyo inmediato. Si el nio
se mantiene clnicamente inestable, puede estar indicada la
transfusin.
3 La decisin de transfundir no debe basarse en el nivel de hemoglobina
solamente, sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin
clnica del nio.
4 En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria, es preferible la
transfusin de glbulos rojos a la sangre total. Se deben usar bolsas
de sangre peditricas, si estn disponibles, para evitar la exposicin
a mltiples donantes.
5 En algunas condiciones como hemoglobinopatas (anemia de clulas
falciformes y talasemia) pueden estar indicadas las transfusiones
repetidas.
6 Existen muy pocas indicaciones para transfundir plasma fresco
congelado. Su uso inapropiado e inefectivo puede transmitir VIH y
hepatitis y debe ser evitado.
148
Pediatra y neonatologa
Anemia peditrica
La anemia peditrica es definida como una reduccin de la concentracin
de hemoglobina de los glbulos rojos bajo los valores normales para
nios sanos. Los valores normales de hemoglobina/hematocrito difieren
de acuerdo con la edad del nio.
Causas
Los nios muy pequeos tienen un riesgo particular de anemia severa.
La mayora de las transfusiones peditricas se administran a nios
menores de tres aos de edad. Esto es debido a una combinacin de los
siguientes factores que ocurren durante la fase de crecimiento rpido
cuando el volumen sanguneo se est expandiendo:
Dietas de destete pobres en hierro
Infeccin recurrente o crnica
Episodios hemolticos en reas de malaria.
149
Pediatra y neonatologa
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica del grado de anemia debe ser apoyada por una
determinacin confiable de la hemoglobina y hematocrito.
150
Pediatra y neonatologa
Manejo de la anemia peditrica compensada
En los nios, como los adultos, esto a menudo significa que se pueden
tolerar niveles de hemoglobina muy bajos con pocos o sin sntomas, si la
anemia se desarrolla lentamente en semanas o meses.
Un nio con una anemia bien compensada puede tener:
Frecuencia respiratoria aumentada
Frecuencia cardiaca aumentada.
Pero estar:
Alerta
Capaz de beber o alimentarse a pecho
Normal, respiracin tranquila con movimiento abdominal
Movimientos torcicos mnimos.
Causas de descompensacin
1 Demandas de oxgeno aumentadas
Infeccin
Dolor
Fiebre
Ejercicio.
2 Una reduccin mayor en el suministro de oxgeno
Prdida aguda de sangre
Neumona.
151
Pediatra y neonatologa
Tratamiento de sostn
Se necesita tratamiento de soporte inmediato si el nio est severamente
anmico con:
Distress respiratorio
Dificultad para alimentarse
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cambios en el estado mental.
152
Pediatra y neonatologa
Un nio con estos signos clnicos necesita tratamiento urgente ya que
existe riesgo de muerte debido a una capacidad de transporte de oxgeno
insuficiente.
Transfusin
INDICACIONES DE TRANSFUSION
153
Pediatra y neonatologa
PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION
154
Pediatra y neonatologa
8 Reevale la hemoglobina o hematocrito del paciente y la condicin
clnica despus de la transfusin.
9 Si el paciente an est anmico con signos clnicos de hipoxia o un
nivel de hemoglobina crticamente bajo, administre una segunda
transfusin de 510 ml/kg de glbulos rojos o 1015 ml/kg de sangre
total.
10 Contine el tratamiento de la anemia para ayudar a la recuperacin
hematolgica.
155
Pediatra y neonatologa
Talasemia
Los nios con talasemia, a diferencia de los con anemia de
clulas falciformes, no pueden mantener la oxigenacin de
sus tejidos y la hemoglobina tiene que ser corregida con
transfusiones regulares.
156
Pediatra y neonatologa
La sobrecarga de hierro solo puede prevenirse mediante
tratamiento regular con agentes quelantes del hierro como la
desferrioxamina, el ms eficiente que debe ser administrado
parenteralmente (vea pag. 118).
Enfermedades malignas
La leucemia y otras enfermedades malignas pueden causar
anemia y trombocitopenia
Si un nio necesita transfusiones repetidas despus de un
periodo de meses, el diagnstico de una neoplasia debe ser
considerado. Un recuento sanguneo completo es el primer
examen de laboratorio esencial
El tratamiento con quimioterapia a menudo causa anemia
severa y trombocitopenia. Estos nios pueden necesitar
transfusiones repetidas de sangre y plaquetas por varias
semanas durante y despus de la quimioterapia, hasta que se
produzca la recuperacin de la mdula sea.
Trastornos hemorrgicos y de la
coagulacin
Se deben sospechar trastornos de la hemostasia en un nio
con historia de problemas de sangrado
Los nios con problemas de la coagulacin (como hemofilia)
pueden tener:
Episodios de sangrado interno en las articulaciones y
msculos
Grandes equmosis y hematomas
Los nios con recuentos plaquetarios bajos o defectos de la
funcin plaquetaria, es ms probable que presenten:
Petequias
Mltiples equmosis pequeas
Sangrado de mucosas (boca, nariz, gastrointestinal).
Trastornos congnitos
Vea las pags. 119125 para hemofilia A, hemofilia B y enfermedad de
von Willebrand.
157
Pediatra y neonatologa
Trastornos adquiridos
Deficiencia de vitamina K en el neonato
Una disminucin transitoria de los factores de la coagulacin
vitamina K-dependientes (II, VII, IX y X) ocurre normalmente en
el neonato a las 4872 horas despus del nacimiento
Hay un regreso gradual a los niveles normales a los 710 das
de edad
La administracin profilctica de 1 mg de vitamina K liposoluble
IM al nacimiento previene la enfermedad hemorrgica del
recin nacido de trmino y en la mayora de los prematuros.
Sin embargo, a pesar de la profilaxis, algunos nios prematuros y algunos
de trmino pueden desarrollar enfermedad hemorrgica del recin nacido:
Los nios de madres que toman drogas anticonvulsivantes
(fenobarbital y fenitona) tienen un riesgo aumentado
Un nio afectado tiene un TP y TTPA prolongados, mientras los
niveles de fibringeno y plaquetas estn normales
El sangrado en los neonatos como resultado de deficiencias
de factores de coagulacin vitamina K-dependientes debe ser
tratado con 1 5 mg de vitamina K endovenosa
Puede requerirse la transfusin de plasma fresco congelado
para corregir una tendencia al sangrado que sea clnicamente
significativa
La aparicin tarda de la enfermedad (ms de una semana
despus del nacimiento) a menudo est asociada con
malabsorcin de vitamina K. Esto puede deberse a
malabsorcin intestinal y enfermedad heptica. Puede ser
tratado por va oral con vitamina K hidrosoluble.
Trombocitopenia
Un recuento plaquetario normal de un neonato es 80450 x
10 9 /L
Despus de una semana de edad, este alcanza los niveles
adultos de 150400 x 10 9 /L
Los recuentos plaquetarios debajo de este nivel son
considerados trombocitopenia.
El paciente con trombocitopenia debida a sangrado tpicamente tiene:
158
Pediatra y neonatologa
Petequias
Hemorragias retinianas
Sangrado de las encas
Sangrado de sitios de puncin venosa.
Manejo
El tratamiento de la trombocitopenia vara de acuerdo con la causa:
La prpura trombocitopnica idiomtica generalmente es
autolimitada, pero puede ser tratado con gammaglobulina y
corticosteroides; la transfusin de sangre y plaquetas puede
estar indicada si ocurre una hemorragia que amenace la vida
Otros desrdenes adquiridos deben ser manejados con terapia
de apoyo, tratando la infeccin y descontinuando las drogas
que podran causar el desorden
En la trombocitopenia aloinmune neonatal la inmunoglobulina
endovenosa puede ser til. Si est disponible, la transfusin
de plaquetas compatibles (ej. plaquetas lavadas e irradiadas
recolectadas de la madre del nio) es efectiva.
159
Pediatra y neonatologa
Transfusin neonatal
Transfusiones de recambio
La principal indicacin de transfusin de recambio en un
neonato es prevenir las complicaciones neurolgicas
(kernicterus) causadas por la concentracin de bilirrubina no
conjugada en ascenso rpido
Esto ocurre porque el hgado inmaduro no puede metabolizar
los productos de la desintegracin de la hemoglobina.
Usualmente, la causa subyacente es la hemlisis (destruccin
de glbulos rojos) debida a anticuerpos contra los glbulos
rojos del recin nacido.
Si se necesita la transfusin de recambio:
1 Use una unidad de sangre de grupo 0, que no tenga el antgeno
contra el cual estn dirigidos los anticuerpos maternos:
Para EHRN debida a anti-D: use grupo 0 Rh negativa
Para EHRN debida a anti-Rh c: use grupo 0 Rh D positiva
que no tenga el antgeno c (R1 R1, CDe/CDe).
2 Una transfusin de recambio de alrededor de dos veces el
volumen sanguneo del neonato (alrededor de 170 ml/kg) es
160
Pediatra y neonatologa
SELECCIONANDO PRODUCTOS PARA TRANSFUSION NEONATAL
Producto Indicacion Requerimientos especiales
para neonatos
Sangre Transfusiones de recambio La sangre ms fresca que
total para EHRN est disponible (menos de
5 das de recolectada),
libre de los anticuerpos
relevantes
Glbulos Transfusiones de Unidades de pequeas
rojos relleno para subir la dosis (bolsas de
concentracin peditricas de una
hemoglobina en anemia donacin nica) para
crnica sintomtica, a minimizar la exposicin a
menudo debida a toma diferentes donantes
de muestras de sangre
en nios prematuros
enfermos
161
Pediatra y neonatologa
162
Pediatra y neonatologa
6 Extraiga e infunda sangre 23 ml/kg/minuto para evitar el trauma
mecnico a los glbulos rojos del paciente y donante.
7 Administre 12 ml de solucin de gluconato de calcio EV lentamente si
hay evidencia en el ECG de hipocalcemia (intervalos Q-T prolongados).
Lave la va con solucin salina normal antes y despus de la infusin de
calcio. Observe si hay bradicardia durante la infusin.
8 Para completar el recambio de dos volmenes, transfunda 170 ml/kg
para un nio de trmino y 170200 ml/kg para un nio pre-trmino.
9 Enve la ltima alcuota extrada al laboratorio para determinacin de
hemoglobina o hematocrito, frotis de sangre, glucosa, bilirrubina, potasio,
calcio y clasificacin y pruebas de compatibilidad.
10 Prevenga la hipoglicemia despus de la transfusin de recambio
continuando la infusin de cristaloides que contengan glucosa.
PRECAUCIONES
Cardiovasculares
Tromboembolismo o embolia area
Trombosis de la vena porta
Disrritmias
Sobrecarga de volumen
Paro cardiorespiratorio
Trastornos de fluidos y electrolitos
Hipercalemia
Hipernatremia
163
Pediatra y neonatologa
Hipocalcemia
Hipoglicemia
Acidosis
Hematolgicas
Trombocitopenia
Coagulacin intravascular diseminada
Sobre-heparinizacin (puede usar 1 mg de protamina por 100 unidades
de heparina en la unidad donada)
Reaccin transfusional
Infeccin
Hepatitis
VIH
Sepsis
Mecnica
Dao a las clulas del donante (especialmente por sobrecalentamiento)
Dao a los vasos
Prdida de sangre
164
Pediatra y neonatologa
Enfermedad hemoltica del recin nacido debida a
incompatibilidad materno-fetal ABO (EHRN ABO)
Vea tambin pag. 144. En muchas partes del mundo, la EHRN debida a
incompatibilidad ABO es la causa ms importante de ictericia severa
neonatal y es la indicacin ms frecuente de transfusin de recambio en
el recin nacido.
El diagnstico de la EHRN ABO generalmente se hace en nios
nacidos a trmino que no estn severamente anmicos, pero
que desarrollan ictericia durante las primeras 24 horas de vida
La incompatibilidad ABO no est presente in tero y nunca
causa hidrops
El neonato debe recibir fototerapia y tratamiento de sostn; el
tratamiento debe ser iniciado rpidamente si la ictericia es lo
suficientemente severa para llevar al desarrollo de kernicterus
La unidades de sangre para transfusin de recambio deben
ser de grupo O, con bajo ttulo de anti-A y anti-B y sin lisinas IgG
Un recambio de dos volmenes (aproximadamente 170 ml/kg)
es ms efectivo para la remocin de la bilirrubina
Si la bilirrubina aumenta nuevamente a niveles peligrosos,
debe efectuarse un nuevo recambio de dos volmenes.
165
Pediatra y neonatologa
166
Pediatra y neonatologa
Una transfusin de recambio debe ser de al menos un volumen
sanguneo
La transfusin de recambio debe repetirse si los niveles de
bilirrubina indirecta no son mantenidos en un nivel seguro.
Volumen a extraer:
Volumen sanguneo estimado* x (Hto paciente Hto deseado)
Hematocrito paciente
* Asumiendo que el volumen sanguneo neonatal es de 85 ml por kg
1 El volumen de recambio es generalmente alrededor de 20 ml por kg
2 La transfusin de recambio debe ser efectuada en alcuotas de 10 ml
167
Pediatra y neonatologa
168
Pediatra y neonatologa
Minimizando los riesgos y aumentando el uso
efectivo de la transfusin neonatal
Las siguientes medidas prcticas reducen los riesgos de la transfusin
neonatal y aumentan su efectividad.
1 Para un nio que es probable que necesite transfusiones de
relleno en un periodo de das o semanas, seleccione los
glbulos rojos en solucin aditiva y prepare bolsas peditricas
de una unidad de sangre nica.
2 Reduzca la prdida de sangre para muestras diagnsticas:
Evite las muestras repetidas innecesarias para pruebas de
compatibilidad
Evite los exmenes diagnsticos no esenciales
Cuando sea posible, el laboratorio debe usar micromtodos
y debe seleccionar tubos pequeos apropiados para
muestras.
3 Evite transfundir sangre donada de familiares consanguneos
ya que el riesgo de enfermedad de injerto versus husped es
mayor.
169
Pediatra y neonatologa
170
Notas
Ciruga y anestesia
Puntos clave
1 La mayor parte de la ciruga electiva no tiene como resultado una
prdida de sangre suficiente como para requerir una transfusin.
Raramente existe justificacin para el uso de transfusin de sangre
preoperatoria simplemente para facilitar la ciruga electiva.
2 Una evaluacin y manejo cuidadoso de los pacientes antes de la
ciruga reducir la morbilidad y mortalidad.
Identificacin y tratamiento de la anemia antes de la ciruga
Identificacin de trastornos hemorrgicos y suspensin de los
medicamentos que alteran la hemostasia.
3 Minimizar las prdidas de sangre mediante:
Una tcnica quirrgica meticulosa
Uso de postura
Uso de vasoconstrictores
Uso de torniquetes
Tcnicas anestsicas
Uso de agentes antifibrinolticos.
4 A menudo un grado significativo de prdidas quirrgicas con se
pueden dejar fluir antes de que la transfusin se haga necesaria,
siempre que las prdidas sena reemplazadas con fluidos de reemplazo
endovenosos.
5 La transfusin autloga es una tcnica efectiva tanto para ciruga
electiva como de urgencia para reducir o eliminar la necesidad de
sangre homloga. Sin embargo, esta solo debe ser considerada
cuando se anticipe que la ciruga resultar en una prdida de sangre
suficiente para requerir transfusin homloga.
6 La prdida de sangre e hipovolemia se pueden desarrollar an en el
periodo post-operatorio. Un monitoreo vigilante de los signos vitales
y del sitio de la ciruga es una parte esencial del manejo del paciente.
171
Ciruga y anestesia
172
Ciruga y anestesia
Clasificacin de la ciruga
Las operaciones a menudo son clasificadas como mayor o menor.
Otros factores tambin influencian la probabilidad de complicaciones,
como el sangramiento.
Anemia preoperatoria
1 Los pacientes deben ser estudiados preoperatoriamente para
detectar anemia. La anemia debe ser tratada y, si es posible,
su causa diagnosticada y tratada antes de la ciruga
planificada.
2 Un paciente que est anmico, un mayor reduccin en el
suministro de oxgeno debida a una prdida de sangre aguda o
los efectos de los agentes anestsicos puede llevar a
descompensacin.
3 Se deber determinar un nivel de hemoglobina preoperatoria
adecuado para cada paciente que ser sometido a ciruga
electiva, basado en la condicin clnica del paciente y la
naturaleza del procedimiento que est siendo planificado.
4 Asegurar un nivel de hemoglobina adecuado antes de la ciruga
reduce la probabilidad de necesitar transfusin si la prdida
de sangre ocurre durante la ciruga. Raramente existe
justificacin para el uso de transfusin preoperatoria
simplemente para facilitar la ciruga electiva.
173
Ciruga y anestesia
Trastornos cardiorespiratorios
La enfermedad coexistente en un paciente, y particularmente aquellas
que afectan los sistemas cardiaco y respiratorio, pueden tener una
influencia significativa sobre la liberacin de oxgeno. El tratamiento y
optimizacin de estos desrdenes preoperatoriamente:
Mejorar el suministro global de oxgeno a los tejidos
Reducir la posibilidad de necesidad de transfusin en la
operacin.
Trastornos de la coagulacin
Trastornos de la coagulacin no diagnosticados ni tratados en pacientes
quirrgicos pueden tener como resultado prdidas de sangre operatorias
excesivas, hemorragia incontrolada y muerte del paciente.
Es esencial efectuar una cuidadosa investigacin preoperatoria acerca
de cualquier tendencia inusual al sangramiento del paciente o su familia,
junto con una historia de medicamentos.Si es posible, obtenga asesora
hematolgica especializada antes de la ciruga en todos los pacientes
con un trastorno de coagulacin establecido.
174
Ciruga y anestesia
Ciruga y trastornos congnitos de la coagulacin
Vea la pag. 124 para las medidas profilcticas que pueden ser usadas
para permitir efectuar la ciruga seguramente en estos pacientes,
dependiendo de la disponibilidad local de varios medicamentos y
productos sanguneos.
Comience el tratamiento al menos 12 das antes de la ciruga y contine
por 510 das dependiendo del riesgo de sangramiento post-operatorio.
Es esencial una evaluacin regular del paciente en el periodo
perioperatorio para detectar sangramiento inesperado.
Trombocitopenia
Una variedad de desrdenes pueden hacer aparecer un recuento de
plaquetas reducido. Medidas profilcticas y la disponibilidad de plaquetas
para transfusin son requeridas invariablemente para ciruga en este
grupo de pacientes; por ejemplo, esplenectoma en un paciente con un
prpura trombocitopnica idioptica (PTI).
Las transfusiones de plaquetas deben ser administradas si hay evidencia
clnica de sangramiento microvascular severo y el recuento plaquetario
est debajo de 50100 x 109 /L.
175
Ciruga y anestesia
176
Ciruga y anestesia
operatorias. La tcnica anestsica tambien puede influenciar
grandemente las prdidas de sangre operatorias.
Tcnica quirrgica
1 Atencin meticulosa a los puntos de sangramiento.
2 Uso de la diatermia, si est disponible.
3 Uso de hemostticos: ej. colgeno, fieltro o bolsas calientes.
Vasoconstrictores
1 La infiltracin de la piel y el sitio de la ciruga con un
vasoconstrictor puede ayudar a minimizar el sangrado de la piel
una vez que se ha efectuado la incisin. Adems, si el
vasoconstrictor tambin contiene anestsico local, se puede
esperar alguna contribucin a la analgesia postoperatoria con
esta tcnica.
2 El sangrado de los sitios de donacin de injerto de piel, reas
debridadas e incisiones tangenciales tambin pueden reducirse
mediante la aplicacin directa de torundas impregnadas de
solucin salina que contenga algn vasoconstrictor.
3 La adrenalina (epinefrina) es un vasoconstrictor ampliamente
usado y efectivo. No debe ser necesario exceder la dosis total de
0.1 mg de adrenalina en el adulto, equivalente a 20 ml de una
potencia de 1 en 200 000 o 40 ml de potencia 1 en 400 000.
4 Debido a las profundas acciones sistmicas tanto de
vasoconstrictores como anestsicos locales, no exceda las
177
Ciruga y anestesia
Torniquetes
1 Cuando se est operando extremidades, la prdida de sangre
puede reducirse considerablemente con la aplicacin de un
torniquete de extremidades.
2 La extremidad debe ser exanguinada, usando un vendaje o
elevacin antes de inflar el torniquete de un tamao apropiado
y bien adaptado.
La presin de inflado del torniquete debe ser de
aproximadamente 100150 mmHg sobre la presin sistlica
del paciente.
3 Hacia el final del procedimiento, es una buena prctica
desinflar el torniquete temporalmente para identificar puntos
de sangramiento perdidos y asegurar una hemostasia
completa antes de cerrar finalmente la herida.
4 No use torniquetes:
En pacientes con anemia de clulas falciformes o rasgo
(HbSS, HbAS, HbSC) por el riesgo de precipitar una crisis
En pacientes en que el suministro de sangre a la
extremidad ya est deteriorado: por ejemplo,
arterioesclerosis severa.
Tcnicas anestsicas
1 Los episodios de hipertensin y taquicardia debido a
sobreactividad simptica deben prevenirse asegurando niveles
de anestesia y analgesia adecuados.
2 Deben evitarse la tos, estiramientos y maniobras en el paciente
que aumenten la presin venosa.
178
Ciruga y anestesia
3 Controlar la ventilacin para evitar la retencin excesiva de
dixido de carbono o hipercarbia, puede causar una
vasodilatacin generalizada la cual aumentar las prdidas de
sangre.
4 El uso de la anestesia regional, particularmente epidural y
subaracnoidea, puede reducir significativamente las prdidas
de sangre operatorias cuando sea apropiado.
5 No use anestesia hipotensiva para reducir la prdida de sangre
operatoria donde no hay disponibles anestesistas inexpertos
o cuando no existen facilidades para un completo monitoreo.
179
Ciruga y anestesia
Volumen sanguneo
180
Ciruga y anestesia
4 Estime las prdidas de sangre en las sbanas quirrgicas,
junto con el derrame debajo del paciente y en el piso.
5 Anote el volumen de cualquier irrigacin o fluidos de lavado
que se estn usando durante la ciruga y que hayan
contaminado los apsitos o botellas de succin. Este volumen
debe ser restado de la estimacin de las sangre perdida para
llegar a una estimacin final.
Los pacientes bajo anestesia general pueden desarrollar solo unos pocos
sntomas de que se est desarrollando hipovolemia. La palidez de mucosas,
un pulso reducido y la taquicardia pueden ser los nicos sntomas iniciales.
181
Ciruga y anestesia
182
Ciruga y anestesia
Esos mtodos son simplemente guas para el reemplazo de fluidos y
transfusin. Durante la ciruga, la decisin de transfundir deber estar
basada en una evaluacin cuidadosa de:
Volumen de sangre perdida
Velocidad de la prdida de sangre(actual y anticipada)
Respuesta clnica del paciente a la prdida de sangre y terapia
con fluidos de reemplazo
Signos que indican una inadecuada oxigenacin tisular.
Por lo tanto, usted debe estar preparado para alejarse de cualquier gua
y transfundir en un estado precoz si la situacin as lo requiere.
Mtodo de hemodilucin
Mnimo aceptable de 9 g/dl 10 g/dl 11 g/dl
hemoglobina (Hto 27) (Hto 30) (Hto 33)
(o hematocrito)
183
Ciruga y anestesia
Manteniendo la normovolemia
Es esencial que se mantenga el volumen sanguneo en todo momento.
An si se ha excedido el volumen de sangre permisible y no existe
transfusin rpidamente disponible, usted debe continuar infundiendo
fluidos de reemplazo cristaloides para asegurar las normovolemia.
Evitando la hipotermia
Una cada en la temperatura corporal de un paciente puede causaefectos
indeseados incluyendo:
Dificultad en las respuestas compensatorias normales a la
hipovolemia
Aumento en el sangramiento operatorio
Aumento en la demanda de oxgeno postoperatoriamente
cuando es reestablecida la normotermia; esto puede llevar a
la hipoxia
Aumento en la infeccin de heridas.
Mantenga la temperatura corporal normal en el periodo perioperatorio,
incluyendo el calentamiento de fluidos intravenosos. Recuerde que se
produce una prdida de calor ms rpidamente en nios.
Paciente Fluidos
Cubra con frazadas Almacene los fluidos en un armario trmico
Use un colchn trmico Sumerja las bolsas de fluidos en agua
(37C) caliente
Humidifique los gases Use intercambiadores de calor con el
anestsicos equipo de infusin
184
Ciruga y anestesia
FLUIDOS DE MANTENCION NORMALES Y REQUERIMIENTOS DE
ELECTROLITOS
Peso Fluido Sodio Potasio
ml/kg/24 horas mmol/kg/24 horas mmol/kg/24 horas
Nios
Primeros 10 kg 100 (4*) 3 2
Siguientes 10 kg 50 (2*) 1.5 1
Subsecuentes kg 20 (1*) 0.75 0.5
Adultos
Todos los pesos (kg) 35 (1.5*) 1 0.75
* Estas cifras representan los requerimientos de fluidos en ml/kg/hora
REQUERIMIENTOS DE REEMPLAZO DE VOLUMEN PARA PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGIA
Tipo de prdida Volumen Tipo de fluido
Sangre
Hasta el volumen 3 x volumen Reemplazo con fluidos
permisible perdido cristaloides
o 1 x volumen perdido Coloides
Cuando se exceda el 1 x volumen perdido Sangre
volumen permisible
+ Otros fluidos
Fluidos de mantenimiento 1.5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento
cristaloides
Dficit de mantenimiento 1.5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento
cristaloides
Prdidas en cavidades 5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento
corporales cristaloides
Prdidas continuas Mdalas Cristaloides/coloides
Volumen de reemplazo en adultos = Prdidas de sangre + otras prdidas
185
Ciruga y anestesia
Ayuno preoperatorio
Agregue el dficit de fluidos de mantencin que ocurre durante el ayuno
preoperatorio al volumen de fluidos de reemplazo.
Prdidas continuas
Hay prdidas continuas de fluidos como aspirado nasogstrico o fluido
de drenaje, estos necesitan ser medidos y agregados otra vez al volumen
de fluidos de reemplazo.
186
Ciruga y anestesia
EJEMPLO DE UN ESQUEMA DE SOLICITUD DE SANGRE: UNA GUIA PARA
ELUSO DE SANGRE NORMAL ESPERADO EN PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS EN PACIENTES ADULTOS
Procedimiento Accin
Ciruga general
Colecistectoma G&A
Laparatoma: exploracin planeada G&A
Biopsia heptica G&A
Hernia hiatal PC 2
Gastrectoma parcial G&A
Colectoma PC 2
Mastectoma: simple G&A
Mastectoma: radical PC 2
Tiroidectoma: parcial/total PC 2 (+ 2)
Cardiotorcica
Angioplasta G&A
Ciruga a corazn abierto PC 4 (+ 4)
Broncoscopa G&A
Biopsia pulmonar/pleural abierta G&A
Lobectoma/neumonectoma PC 2
Vascular
Endarterectoma aortoiliaca PC 4
Endarterectoma femoral G&A
Bypass femoropoplteo G&A
Bypass ileofemoral PC 2
Reseccin de aneurisma artico abdominal PC 6 (+ 2)
Neurociruga
Craniotoma, craniectoma G&A
Meningioma PC 4
Injuria cerebral, hematoma extradural G&A
Ciruga vascular (aneurismas, malformaciones A-V) PC 3
Urologa
Ureterolitotoma G&A
Cistostoma G&A
Ureterolitotoma y cistostoma G&A
187
Ciruga y anestesia
Procedimiento Accin
Cistectoma PC 4
Nefrolitotoma abierta PC 2
Promstatectoma abierta (PR) PC 2
Reseccin transuretral (RTU) G&A
Transplante renal PC 2
Obstetricia y ginecologa
Interrupcin de embarazo G&A
Parto normal G&A
Cesrea G&A
Placenta previa/retenida PC 4
Hemorragia anteparto/postparto PC 2
Dilatacin y curetaje G&A
Histerectoma: abdominal o vaginal: simple G&A
Histerectoma: abdominal o vaginal: extendida PC 2
Miomectoma PC 2
Mola hidatiforme PC 2
Ooforectoma (radical) PC 4
Ortopedia
Ciruga discal G&A
Laminectoma G&A
Remocin de clavo en la cadera o tornillo femoral G&A
Reemplazo total de cadera PC 2 (+ 2)
Ostectoma/biopsia sea (excepto fmur superior) G&A
Atornillado de cuello del fmur fracturado G&A
Fijacin interna del fmur PC 2
Fijacin interna: tibia o tobillo G&A
Artroplasta: total de cadera PC 3
Fusin espinal (escoliosis) PC 2
Descompresin espinal PC 2
Ciruga de nervio perifrico G&A
PC = pruebas de compatibilidad
G & A = Grupo ABO/Rh y deteccin de anticuerpos
(+) indica unidades adicionales que pueden requerirse, dependiendo de las
complicaciones quirrgicas.
188
Ciruga y anestesia
Cada comit de transfusiones hospitalario debe acordar en un
procedimiento para que el clnico que prescribe pueda sobrepasar el
esquema de solicitud de sangre cuando es probable que el paciente
necesitar ms sangre que lo estipulado: por ejemplo, si es probable
que el procedimiento sea ms complejo que lo usual o si el paciente
tiene un defecto de la coagulacin. En estos casos, se deben someter a
pruebas de compatibilidad unidades de sangre adicionales segn sea
solicitado por el clnico.
189
Ciruga y anestesia
Desventajas
Requiere de una planificacin y organizacin considerable
Los costos iniciales pueden ser ms elevados que los de la
transfusin homloga
Se debe definir los criterios de seleccin de pacientes: algunos
pacientes no estn suficientemente aptos o viven lo
suficientemente cerca del hospital como para efectuar
donaciones repetidas
No evita el riesgo de contaminacin bacteriana como resultado
de problemas de recoleccin y almacenamiento
No reduce el riesgo de errores de procedimientos que pueden
causar incompatibilidad de la sangre.
Las unidades no utilizadas no deben ser transferidas al pool de sangre
alognica para el beneficio de otros pacientes a menos que hayan sido
estudiadas para varios marcadores de enfermedades como antgeno de
superficie de hepatitis B (HBsAg) y anti-VIH.
190
Ciruga y anestesia
recolectada y subsecuentemente reinfundida, de preferencia cuando se
ha controlado el sangramiento quirrgico.
Las unidades de sangre autloga frescas contendrn un complemento
completo de factores de coagulacin y plaquetas.
Precauciones
Cuando se usa esta tcnica, es esencial adoptar ciertos resguardos
bsicos.
1 Debe haber un criterio para excluir a los pacientes
inapropiados, como aquellos que no pueden compensar la
reduccin en el suministro de oxgeno debida a la
hemodilucin.
2 Se debe evaluar cuidadosamente el volumen de sangre
removido y dar estricta atencin a su reemplazo con
cristaloides (al menos 3 ml por cada 1 ml de sangre
recolectada) o coloides (1 ml por cada 1 ml de sangre
recolectada).
3 Monitoree cuidadosamente al paciente y mantenga el volumen
sanguneo y liberacin de oxgeno a los tejidos en todo
momento, particularmente cuando ocurren prdidas de sangre.
Recuperacin de sangre
La recuperacin de sangre es la recoleccin de sangre perdida de una
herida, cavidad corporal o espacio articular y su subsecuente reinfusin
al mismo paciente. Puede ser usada tanto durante ciruga electiva, por
ejemplo, procedimientos cardiotorcicos y en una emergencia o ciruga
de trauma, por ejemplo, embarazo ectpico roto o ruptura esplnica.
Contraindicaciones
1 Sangre contaminada con contenido intestinal, bacterias, grasa,
lquido amnitico, orina, clulas malignas y soluciones
irrigantes. Sin embargo, cuando la recoleccin de sangre est
siendo efectuada en una emergencia , estos riesgos deben
ser balanceados con los beneficios que pueden salvar la vida
del paciente.
2 Reinfusin de sangre recuperada que ha fluido por ms de 6
horas: es probable que la transfusin sea daina ya que habr
hemlisis de glbulos rojos, hiperkalemia y riesgo de
contaminacin bacteriana.
191
Ciruga y anestesia
192
Ciruga y anestesia
Aunque esto involucra una cantidad de automatizacin significativa en el
proceso, con frecuencia se requiere de un operador exclusivo. El elevado
costo de capital del equipo, junto con el costo significativo de los insumos
desechables para cada paciente, pueden limitar su disponibilidad.
Oxgeno postoperatorio
Administre oxgeno suplementario a todos los pacientes que
se recuperan de anestesia general.
Balance de fluidos
Administre fluidos de reemplazo endovenoso para reemplazar
las prdidas y los requerimientos de mantencin
El reemplazo debe continuar hasta que se establezca una
adecuada ingesta oral y cuando sea improbable un
sangramiento postoperatorio significativo.
Analgesia
El dolor postoperatorio es una causa mayor de hipertensin e
intranquilidad en el postoperatorio. Ambos pueden agravar el
sangramiento y aumentar la prdida de sangre:
Administre una analgesia satisfactoria a travs del periodo
perioperatorio
Donde la ciruga involucre una extremidad, la elevacin de esa
parte postoperatoriamente reducir el edema, controlar la
prdida de sangre venosa y reducir el dolor.
Re-exploracin quirrgica
Considere una reexploracin quirrgica precoz cuando contine una
prdida de sangre significativa postoperatoriamente y no exista un
trastorno del estado de la coagulacin del paciente tratable.
193
Ciruga y anestesia
Transfusin postoperatoria
El uso de fluidos intravenosos puede causar hemodilucin y una
reduccin de la concentracin de hemoglobina. Esto solo no es una
indicacin de transfusin.
Transfunda solo si los pacientes tienen sntomas o signos clnicos de
hipoxia y/o si contina una prdida de sangre sustancial.
Hematnicos
Administre suplementos de hierro (200 mg de sulfato ferroso x 2 vd) en
el postoperatorio tardo para ayudar a restaurar el nivel de hemoglobina
normal.
194
Notas
195
Ciruga y anestesia
Trauma y ciruga de urgencia
Trauma y ciruga de
urgencia
Puntos clave
El manejo inmediato de los pacientes de ciruga de urgencia y trauma
debe ser efectuado en tres fases:
Fase 1: EVALUACION INICIAL Y RESUCITACION
Siga la secuencia ARC.
A Control de la va area
Evale al paciente
Establezca una va area evidente
Estabilice la columna cervical
B Respiracin
Evale al paciente
Administre altas concentraciones de oxgeno
Asista la ventilacin, si est indicado
Alivie el neumotrax a tensin o hemotrax masivo
Selle el trax abierto
C Circulacin y control de la hemorragia
Presin directa al sitio de sangrado
Evale al paciente
Acceso intravenoso y muestras de sangre
Resucitacin con fluidos
Transfusin, si est indicado
D Trastornos del sistema nervioso central
Determine el nivel de conciencia
Evale signos neurolgicos de localizacin
196
Trauma y ciruga de urgencia
E Exposicin
Desvista completamente al paciente
Catteres urinario y nasogstrico
Fase 2: REEVALUACION
Evale la respuesta a la resucitacin
Evale el pulso, presin arterial y tiempo de llene capilar
Evale el flujo urinario
Evale los cambios en la presin venosa central
Evale el balance cido-base
Planifique una estrategia de manejo basada en la respuesta a la
administracin de fluidos inicial.
Respuesta rpida
Respuesta transitoria
No hay respuesta
Efecte un examen detallado
Examen de la cabeza a los pies si el paciente est estabilizado
(investigacin secundaria)
Fase 3: TRATAMIENTO DEFINITIVO
Implemente la estrategia de manejo y prepare al paciente para el
tratamiento definitivo
Ciruga
Tratamiento conservador
Los principios bsicos de resucitacin y manejo se aplican a los pacientes
peditricos
197
Trauma y ciruga de urgencia
Evaluacin y resucitacin
A Control de la va area
1 Asegrese de que el paciente tiene una va area libre, sin
obstrucciones.
2 Una respiracin ruidosa o dificultosa o movimientos
respiratorios paradjicos indican obstruccin de la va area.
3 Remueva vmitos, sangre o material extrao de la boca.
4 Levante el mentn para evitar que la lengua obstruya la va
area en un paciente inconsciente
5 Pueden ser necesarias otras medidas para asegurar la va
area, si es necesario:
Empujar la mandbula hacia delante
Insercin de una va area oro/nasofarngea
Intubacin endotraqueal
Puncin cricotiroidea
Traqueostoma.
6 Inmovilice con un collar rgido el cuello de cualquier paciente
en que se sospeche lesin de la columna cervical, o
simplemente sostenga la cabeza en una posicin neutral
7 Estabilice el cuello, mientras mantiene clara la va area o
inserta un tubo.
B Respiracin
1 Busque lesiones en el trax
2 Mida la frecuencia respiratoria.
3 Proporcione ventilacin asistida si el paciente no est
respirando o tiene una respiracin inadecuada.
4 Administre altas concentraciones de oxgeno.
5 Efecte un examen del sistema respiratorio para excluir
neumotrax a tensin o hemtorax.
6 Selle una herida torcica.
198
Trauma y ciruga de urgencia
C Circulacin y control de la hemorragia
1 Controle la hemorragia:
Controle el sangrado extenso por presin directa al sitio
de sangrado.
Los torniquetes no son recomendables ya que ellos
pueden aumentar la destruccin tisular
Deje los objetos penetrantes in situ hasta su exploracin
quirrgica.
2 Evaluacin del sistema cardiovascular:
Frecuencia de pulso
Tiempo de llenado capilar (el tiempo que toma en volver
el color al pulpejo del dedo o al lecho ungueal despus
que ha sido comprimido brevemente; ms de 2
segundos es anormal)
Nivel de consciencia
Presin arterial
3 Evale la hipovolemia:
Estime las prdidas de sangre o fluidos, basada en los
signos clnicos del paciente y la naturaleza de la lesin o
condicin quirrgica
Un sangrado oculto puede ser muy difcil de evaluar y no
se debe subestimar la prdida de sangre:
Fractura cerrada de fmur: hasta 2000 ml
Una pelvis fracturada: hasta 3000 ml
Ruptura esplnica o embarazo ectpico: el volumen
sanguneo total puede perderse rpidamente
La lesin de tejidos blandos y el edema tisular
contribuyen a la hipovolemia.
199
Trauma y ciruga de urgencia
Hipovolemia
La hipovolemia puede ser clasificada en cuatro clases, basado en los
signos clnicos del paciente y asumiendo que el volumen sanguneo
normal en un adulto es de 70 ml/kg.
Esta es una gua til, pero los pacientes pueden no calzar en una
clase precisa y ocurrirn variaciones.
La respuesta de un paciente a la hipovolemia est influenciada por:
Edad
Enfermedades mdicas: ej. diabetes, cardiopata
isqumica, insuficiencia renal, pre-eclampsia
Medicamentos.
Acceso intravenoso
1 Inserte dos cnulas de grueso calibre (calibre 14 o 16 en un
adulto y de tamao apropiado en un nio), situadas en la fosa
antecubital o una vena perifrica de buen calibre (vea pags.
202 203).
2 No ponga lneas venosas en extremidades lesionadas.
3 Si no es posible el acceso intravenoso, canalice la vena
yugular externa o femoral.
4 Alternativamente considere una venodiseccin (vea pags.
204 205).
5 Raramente est indicado un acceso venoso central (vea
pags. 206 207) para la resucitacin inicial, pero
posteriormente pueden ser tiles como una gua para el
reemplazo de fluidos. La cateterizacin de la vena yugular
interna solo debe ser efectuada por una persona entrenada.
6 Tome muestras de sangre para estudios hematolgicos y
bioqumicos y para pruebas de compatibilidad.
200
Trauma y ciruga de urgencia
CLASIFICACION DE LA HIPOVOLEMIA EN EL ADULTO
Resucitacin de fluidos
1 Administre fluidos intravenosos dentro de minutos de
ingresados al hospital para restaurar el volumen circulante
y mantener la perfusin de los rganos.
2 Infunda suero salino normal (cloruro de sodio al 0.9%) o una
solucin de sales balanceada lo ms rpidamente posible
en un volumen de al menos tres veces el volumen perdido
para corregir la hipovolemia.
201
Trauma y ciruga de urgencia
Canalizacin intravenosa
3 Suavemente presione la
aguja a travs de la piel en
la unin en Y. No vaya muy
profundamente. Siempre
use guantes antes de
comenzar un acceso
venoso.
202
Trauma y ciruga de urgencia
5 Mantenga fija la aguja y
presione la cnula dentro de
la vena.
7 Conctela al equipo de
infusin.
203
Trauma y ciruga de urgencia
Vena femoral
Vena Vena
ceflica baslica
Gran vena
safena
Vena
safena
menor
3 Exponga la vena.
204
Trauma y ciruga de urgencia
5 Haga una pequea incisin
en la vena.
8 Cierre la herida.
205
Trauma y ciruga de urgencia
Vena subclavia
Venas antecubitales
Vena femoral
Venas antecubitales
Vena subclavia
Vena axilar
Vena ceflica
Venas braquiales
Vena basilica
Vena antecubital media
206
Trauma y ciruga de urgencia
Vena femoral
Ligamento inguinal
Nervio femoral
Arteria femoral
Vena femoral
Clavcula
Mastoides
207
Trauma y ciruga de urgencia
Reevaluacin
Evaluando la respuesta a la resucitacin
1 Reevale la condicin clnica del paciente.
2 Detecte cualquier cambio en la condicin del paciente.
3 Evale la respuesta del paciente a la resucitacin.
208
Trauma y ciruga de urgencia
Estrategia de manejo
La estrategia de manejo debe basarse en la respuesta del paciente a
la resucitacin inicial y administracin de fluidos.
1 Mejora rpida
Algunos pacientes respondern rpidamente al bolo de fluidos inicial
y permanecer estable despus que se ha completado. Estos
pacientes generalmente han perdido menos del 20% de su volumen
sanguneo.
2 Mejora transitoria
Pacientes que han perdido 20 40% de su volumen sanguneo o an
estn sangrando mejorarn con el bolo de fluidos inicial, pero la
circulacin se deteriorara si se reduce la velocidad de infusin de los
fluidos.
209
Trauma y ciruga de urgencia
3 No hay mejora
La falla para responder a volmenes de fluidos adecuados requiere
de intervencin quirrgica inmediata para controlar la hemorragia
exsanguinante.
En el trauma, la falla para responder tambin puede ser debida a
insuficiencia cardiaca, causada por una contusin miocrdica o
tamponamiento cardiaco.
Examen detallado
Efecte un examen detallado tan pronto como el paciente est
estabilizado.
1 Obtenga cualquier historia que pueda estar disponible del
paciente o sus familiares.
2 Efecte un examen detallado de la cabeza a los pies.
3 Consiga radiografas y otros exmenes requeridos.
4 Administre inmunizacin anti-tetnica.
5 Decida sobre la necesidad de antibiticos.
6 Efecte un diagnstico.
Puede que solo sea posible efectuar una investigacin secundaria
despus que se ha logrado el control quirrgico de una hemorragia
exsanguinante.
Manejo definitivo
El manejo definitivo de la hemorragia generalmente requiere ciruga.
Este objetivo debe ser alcanzado dentro de una hora de la
presentacin, usando tcnicas para conservar y manejar la prdida
de sangre durante la ciruga (vea pags. 175179).
La administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos
intravenosos puede dar lugar a complicaciones (vea pags. 81 84).
210
Trauma y ciruga de urgencia
Otras causas de hipovolemia
La hipovolemia debida a causas mdicas o quirrgicas distintas de la
hemorragia, debe ser manejada inicialmente en una forma muy
similar, con tratamiento especfico (ej. insulina, antibiticos) para la
condicin causante.
La necesidad de transfusin y de intervencin quirrgica dependern
del diagnstico.
Pacientes peditricos
Los principios bsicos del manejo y resucitacin son los mismos que
para los adultos.
<1 ao 120160 70 90 30 40 85 90
15 aos 100120 80 90 25 30 80
612 aos 80100 90 110 20 25 80
>12 aos 60100 100 120 15 20 70
211
Trauma y ciruga de urgencia
Accesos venosos
1 El acceso venoso es difcil en los nios, especialmente si
estn hipovolmicos.
2 Sitios tiles para la canalizacin son:
La vena safena interna sobre el tobillo
La vena yugular externa
Las venas femorales.
Infusin intrasea
1 La ruta intrasea puede proporcionar el acceso ms rpido
a la circulacin en un nio choqueado en el cual la
canalizacin venosa es imposible.
2 Fluidos, sangre y varias drogas pueden ser administradas
por esta ruta.
3 La aguja intrasea normalmente es ubicada en el fosa tibial
anterior, 2 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial. Evite
el cartlago de crecimiento epifisiario.
4 Puede ser necesario administrar los fluidos bajo presin o
va una jeringa cuando se requiere de un reemplazo rpido.
5 Si no dispone de agujas intraseas, use una las aguja
espinal, peridural o para biopsia de mdula sea.
6 La ruta intrasea ha sido usada en todos los grupos de
edad, pero generalmente es ms exitosa en nios menores
a los seis aos de edad.
Hipovolemia
1 El reconocimiento de la hipovolemia puede ser ms difcil
que en el adulto.
2 Los signos vitales pueden cambiar poco, an cuando se
haya perdido hasta el 25% del volumen sanguneo
(hipovolemia Clase I y II).
3 La taquicardia es a menudo la respuesta ms precoz a la
hipovolemia, pero tambin puede ser causada por miedo o
dolor.
212
Trauma y ciruga de urgencia
CLASIFICACION DE LA HIPOVOLEMIA EN NIOS
Fluidos de reemplazo
1 Debido a que los signos de hipovolemia solo pueden ser
aparentes despus de que se ha perdido el 25% del volumen
sanguneo, el aporte de fluidos inicial en un nio debe
representar esta cantidad.
2 Administre 20 ml/kg de fluidos cristaloides al nio que
muestra signos de hipovolemia Clase II o superior.
3 Dependiendo de la respuesta, esto puede ser repetido hasta
por tres veces (hasta 60 ml/kg) si es necesario.
Transfusin
1 Los nios que tienen una respuesta transitoria o no
responden al aporte inicial de fluidos, claramente requieren
de un mayor aporte de cristaloides y transfusin de sangre.
2 Transfunda inicialmente 20 ml/kg de sangre total o 10 ml/kg
de glbulos rojos.
213
Trauma y ciruga de urgencia
Hipotermia
1 Se produce una rpida prdida de calor en el nio debido a
la alta relacin superficie-masa.
2 Mantenga la temperatura corporal.
Dilatacin gstrica
1 La dilatacin gstrica aguda es vista comnmente en el nio
seriamente enfermo o lesionado.
2 Descompresin gstrica, usualmente va sonda naso-
gstrica.
Analgesia
1 Administre analgesia luego de la resucitacin inicial con
fluidos y en ausencia de lesiones en la cabeza.
2 Administre 50 microgr/kg de morfina endovenosa en bolo,
seguida de incrementos de 1020 microgr/kg a intervalos
de 10 minutos hasta que se ha logrado una respuesta
adecuada.
Taquicardia es la respuesta ms
precoz a la hipovolemia La prdida de calor
Descompresin gstrica ocurre rpidamente;
va sonda nasogstrica mantenga caliente
Considere la ruta
intrasea Administre inicialmente
El volumen sanguneo es de 20 ml/kg de fluidos
80 ml/kg en el nio y cristaloides si hay signos
8590 ml/kg en el neonato de hipovolemia
214
Notas
215
Trauma y ciruga de urgencia
Quemaduras
Puntos clave
1 El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe
seguir una secuencia similar que el manejo de otros pacientes
traumatizados.
2 Al igual que en otras formas de hipovolemia, el objetivo principal del
tratamiento es el de restaurar el volumen sanguneo circulante con
el fin de mantener la perfusin y oxigenacin tisular.
3 Administre fluidos endovenosos si la superficie quemada es mayor
del 15% en una adulto y el 10% en un nio.
4 El uso de los fluidos cristaloides por si solo es seguro y efectivo
para la resucitacin por quemaduras. El uso de la cantidad correcta
de fluidos en las lesiones severas por quemaduras es mucho ms
importante que el tipo de fluidos usados.
5 El indicador ms til de la resucitacin por fluidos es el monitoreo
cada hora de la diuresis. En ausencia de glucosuria y diurticos,
trate de mantener la diuresis en 0.5 ml/kg/hora en los adultos y
1 ml/kg/hora en los nios.
6 La transfusin debe ser considerada solo cuando los signos indican
suministro inadecuado de oxgeno.
216
Quemaduras
Manejo inmediato
El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe
seguir una secuencia muy similar al manejo de otros pacientes
traumatizados (Va area, Respiracin, Circulacin, etc.).
Puntos especiales
1 Los que brindan los primeros auxilios deben primero
protegerse a s mismos de la fuente del peligro, ya sea calor,
humo, riesgos qumicos y elctricos.
2 Pare el proceso de combustin:
Retire al paciente de la fuente de peligro
Remueva la ropa
Lave las quemaduras qumicas con grandes cantidades de
agua.
3 Valore la lesin a la va area:
La lesin de la va area superior puede causar obstruccin
area aunque esto podra no desarrollarse inmediatamente
Administre altas concentraciones de oxgeno, la intubacin
endotraqueal y la ventilacin mecnica podran ser
requeridos
La evaluacin frecuente de la va area y la ventilacin es
esencial.
La intubacin endotraqueal puede causar daos,
especialmente cuando se ha inhalado aire caliente. Considere
el uso de una mscara larngea para evitar el trauma.
4 Los pacientes inconscientes que han recibido quemaduras
elctricas o por rayos pueden estar en fibrilacin ventricular.
El masaje cardaco externo o la defibrilacin pueden ser una
medida salvadora en esta situacin.
5 El enfriar el rea quemada con grandes cantidades de agua
fra puede reducir la extensin de la lesin, siempre y cuando
se realice tan pronto como sea posible.
6 Las quemaduras por fsforo, usualmente causadas por
explosivos deben ser selladas con parafina suave (vaselina) o
inmersas en agua para prevenir la reignicin.
217
Quemaduras
7 Recuerde:
Otras lesiones podran estar presentes
Ciertas condiciones mdicas, como los accidentes
cardiovasculares pueden precipitar una cada dentro del
fuego.
8 Se requieren fluidos endovenosos para quemaduras:
Mayores del 15% en adultos hasta los 50 aos de edad
10% en los nios y adultos mayores de 50 aos.
218
Quemaduras
Estimando el rea de superficie quemada en los adultos
Frente 4.5% 4.5% Atrs
18% 18%
4.5% 4.5% 4.5%
1%
9% 9% 9% 9%
Frente A D Atrs
2% 13% 2% 13% 2%
2% 2% 2%
1% 1%
1% B B 1% E E
C C F F
2% 2% 2% 2%
219
Quemaduras
Nios
El mtodo de la Regla de los 9 es muy imprecisa para estimar el rea de
superficie quemada en nios ya que en los nios menores e infantes la
cabeza y extremidades inferiores representa una proporcin diferente del
rea de superficie de un adulto. Use el cuadro que se muestra a
continuacin para calcular el rea quemada en un nio.
220
Quemaduras
Las lesiones por inhalacin y aquellos con trauma asociado o enfermedad
significativa previa tambin tienen un riesgo adicional.
221
Quemaduras
222
Quemaduras
REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS EN PACIENTES QUEMADOS
Adultos
Primeras 24 horas
Fluidos requeridos debido a la quemadura (ml) = 3 x peso (kg) x % rea
quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml) = 35 x peso (kg)
Administre de la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la mitad
restante en las siguientes 16 horas
Segundas 24 horas
Fluidos requeridos debido a las quemaduras (ml) = 1 x peso (kg) x % rea
quemada
Ms
Fludos de mantenimiento requeridos= 35 x peso (kg)
Administre este volumen en 24 horas
Nota
El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado en 45% en los
adultos para evitar el riesgo de sobrecarga de fluidos. Este lmite puede ser
ignorado si as lo indica el proceso continuo de monitoreo.
Nios
Primeras 24 horas
Fluidos requeridos debido a quemaduras = 3 x peso (kg) = x % rea quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml):
Primeros 10 kg = 100 x peso (kg)
Siguientes 10 kg = 75 x peso (kg)
Kg subsiguientes = 50 x peso (kg)
Administre la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad
en las siguientes 16 horas
Nota
1 El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado algunas
veces en 35% en los nios para evitar el riesgo de sobrecarga de
223
Quemaduras
Primeras 24 horas
Fluidos de reemplazo: 3 x 60 (kg) x 20 (%) 3600 ml
Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg) 2100 ml
Total de requerimiento de fluidos 5700 ml
Administre de la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra
mitad en las siguientes 16 horas
Segundas 24 horas
Fluidos de reemplazo: 1 x 60 (kg) x 20 (%) 1200 ml
Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg) 2100 ml
Total de requerimientos de fluidos 3300 ml
Monitoreo
1 Las frmulas que se usa para calcular los requerimientos de
fluidos de los pacientes quemados debe ser considerado
nicamente como una gua.
2 Es esencial monitorear y reevaluar la condicin crtica del
paciente regularmente.
3 Si fuese necesario ajuste el volumen de fluidos que se dan
para mantener la normovolemia.
224
Quemaduras
4 El indicador ms til de la resucitacin por fluidos es el
monitoreo cada hora de la diuresis.
5 En la ausencia de glucosuria y el uso de diurticos, trate de
mantener la diuresis en 0.5 ml/kg/hora en los adultos y
1 ml/kg/hora en los nios.
6 La presin sangunea puede ser difcil de valorar en pacientes
severamente quemados y puede no ser confiable.
225
Quemaduras
226
Quemaduras
Limite el rea a ser desbridada en cada procedimiento y
use tcnicas para reducir la prdida sangunea operatoria
De hematnicos entre procedimientos quirrgicos
Escarotoma (un corte longitudinal de las quemaduras
profundas en circunferencia para aliviar la inflamacin y
presin y restaurar la circulacin distal) tambin podra
requerirse de manera urgente para aliviar la compresin de
la va area que resulta de las quemaduras en
circunferencia del trax. Este procedimiento es indoloro y
puede realizarse en las reas clnicas bajo condiciones
estriles, si fuese necesario.
10 Transfiera a los pacientes con quemaduras severas a una
unidad especializada en quemados, si estuviese disponible.
Transfiera solo al estar estabilizados, usualmente despus
de 36 horas o ms.
11 La fisioterapia es muy importante para prevenir la neumona,
invalidez y formacin de contracturas y debe iniciarse en una
etapa temprana.
227
Quemaduras
228
Notas
Quemaduras
Glosario
229
Quemaduras
230
Quemaduras
Refractario Pobre respuesta a la transfusin de plaquetas. El conteo
plaquetario del paciente no sube por lo menos 10 x 109
plaquetas/L la maana despus de la transfusin plaquetaria.
Usualmente es debido a algn factor clnico: ej. fiebre,
infeccin, CID, esplenomegalia o el uso de antibiticos. Puede
ocurrir por la transfusin de componentes plaquetarios
defectuosos.
Reticulocitos Glbulos rojos jvenes que aun contienen parte del RNA: se
colorean azul en los frotis teidos con el azul de metileno
nuevo y con la contra tincin de Romanowsky. Indica una
produccin aumentada de glbulos rojos por la mdula sea.
Rhesus D (RhD) El antgeno ms inmunognico del grupo sanguneo Rhesus.
Es una causa importante de enfermedad hemoltica del recin
nacido.
Solucin aditiva (solucin Existen varias soluciones de diferentes casas comerciales
aditiva para glbulos diseadas para reconstituir los glbulos rojos despus de la
rojos) separacin del plasma con el fin de optimizar las condiciones
de almacenamiento de los mismos. Todas son soluciones
salinas con aditivos: ej. adenina, glucosa y manitol.
Solucin coloidal Solucin de molculas grandes que tienen un paso restringido
a travs de las membranas capilares. Se emplea como un
lquido intravenoso de reemplazo. Entre las soluciones
coloidales tenemos: gelatinas, dextran y el hidroxietil almidn.
Solucin cristaloide Solucin acuosa de molculas pequeas que pasan con
facilidad las membranas capilares: ej. solucin salina normal,
solucin salina balanceada.
Solucin salina Usualmente una solucin de cloruro de sodio con una
balanceada (cristaloide) composicin electroltica que sea similar al lquido
extracelular: ej. Ringer lactato, solucin de Hartmann.
Solucin salina normal Solucin isotnica de cloruro de sodio al 0.9%.
Tiempo de tromboplastina Prueba para evaluar el sistema de coagulacin sanguneo. Se
parcial activada (TTPA) prolonga con la deficiencia de los factores de coagulacin XII,
XI, IX, VIII, X, V, II y fibringeno. Se conoce tambin como
tiempo parcial de tromboplastina por caolina (TPTK).
Volumen de clulas Determinacin que se calcula centrifugando una muestra
empacados (VCE) pequea de sangre en un tubo capilar anticoagulado y luego
midiendo el volumen de las clulas empacadas como un
porcentaje del volumen total. Ver tambin hematocrito.
231