FORMULARIO DE ADOPCIN

NOMBRE DEL RESCATADO QUE

DESEA ADOPTAR

El objetivo de este cuestionario es encontrar la combinacin animal-

humano optima de manera que ambos sean felices tras la adopcin.

Antes de responder este cuestionario, declaro estar al tanto de las

potenciales enfermedades que un gato y/o perro rescatado de la calle puede
manifestar despus de algunos meses de adoptado, como por ejemplo:
parvovirus, problemas inmunolgicos, alergia a las pulgas, etc.

SI, estoy al tanto y me har Estoy al tanto, pero no deseo

responsable. hacerme responsable

Por favor, responda a continuacin de cada pregunta, con la mayor

claridad posible, y extindase en sus respuestas tanto como desee o crea
necesario.

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos:

Direccin Completa:

Fecha de Nacimiento:

Estado Civil:

Ocupacin:

Telfonos fijo y/o Mvil:

E-mail de Contacto:

Cul es su rol en la familia?

(hijo/a, padre, abuela/o, etc.)
Preguntas que se aconseja plantearse antes de decidirse por adoptar
a un animal.

Ha tenido antes un animal? Durante cunto tiempo? Qu pas con

l/ellos?
1.

Qu tipo de vivienda tiene? (casa, departamento parcela)

2.

Cul ser la ubicacin espacial del animal en la casa? (jardn terraza,

patio, dentro de la casa o departamento)
3.

Con cuntas personas convivira el animal? De qu edades?

4.

Estn cada una de esas personas de acuerdo en que realices esta

adopcin?
5.

Si tienen pensado en tener un hijo Qu haran con el animal?

6.

Hay otros tipos de animales en el hogar?

7.

Alguna persona con problemas fsicos, psicolgicos o de salud convivira

con el animal? Qu pasara con l si se dieran alguna de estas
8. circunstancias?

En el caso de que haya nios, Les explicar y ensear la necesidad de

respetar el descanso del animal y le dara acceso a un lugar donde pueda
9. estar tranquilo, cuando no quiera seguir jugando?

Conoce los costos de los veterinarios? Estn dispuestos a tener el

calendario de vacunaciones del animal al da, llevarlo al veterinario
cuando se muestre enfermo, pagar tratamientos, operaciones, etc.? Le
1 invitamos a visitar a su veterinario ms cercano para conocer ms
0. detalles antes de decidirse.
 Saben las otras personas en su hogar lo que cuestan los servicios
1 veterinarios y estn de acuerdo en que se gaste el dinero en ellos?
1.

Qu tipo de comida le dara y con qu frecuencia?

1
2.

Qu horarios de trabajo/estudios tiene los miembros de la familia?

1 Cunto tiempo al da estara solo el animal?
3.

Quin cuidara al animal, si le pasara algo a usted, hubiera una crisis en

1 la familia o durante las vacaciones?
4.

Slo entrego animales en adopcin con compromiso de esterilizacin

obligatoria que podemos gestionar a bajo costo para usted Est de
1
acuerdo con esta condicin?
5.

Si la castracin o esterilizacin del rescatad@ que le interesa adoptar no

ha sido amadrinada por un tercero, Est dispuesto a pagar el valor a bajo
1 costo de su esterilizacin/castracin? Me comprometo a entregar boleta y
6. certificado mdico que avale dicha ciruga.

Estn todos los animales de su hogar esterilizados y/o castrados? S, no,

1 por qu.
7.

Por qu se decide por la va de la adopcin y no opta por comprar

1 animales?
8.

Hay seguimiento post- adoptivo. Est usted dispuesto a recibir

1 visitas correspondientes a ambas fases del proceso de adopcin?
9.

Cundo quieres adoptar al animal? (lo antes posible, cuando lo tenga

2 todo preparado, dentro de unos das,..)
0.

Piensa adoptar a algn otro animal despus de este?

2
1.
 Ante una inadaptacin o problema de comportamiento en el animal que
adopte, Qu har usted? (intentar solucionarlo, devolvernos al animal,
2 entregarlo en otro refugio, buscar otro hogar,)
2.

A travs de qu medio has llegado a la foto del rescatado (a travs del

adoptante, a travs de un anuncio en internet, a travs de un folleto
2 informativo)
3.

Si eres menor de edad: CUENTAS CON AUTORIZACIN? Iras con al

2
menos uno de tus padres a buscar al animal al momento de la adopcin?
4.
(Nombre y Rut del adulto responsable)

El da de la adopcin, es IMPORTANTE QUE VAYAS CON COLLAR, ARNS

O CORREA PARA EL ANIMAL, SI ES NECESARIO JAULA DE TRANSPORTE
Y PLACA DE INDENTIFICACIN (comprometerse a tenerla lo antes
posible)

DECLARO HABER LEDO EL CUESTIONARIO AL DETALLE Y HABER

TOMADO EN CONSIDERACIN CADA UNO DE LOS PUNTOS.

DECLARO NO HABER OMITIDO O FALSEADO INFORMACIN Y SI AS

FUESE, ACEPTO QUE ACP EST EN CONDICIONES DE EXIGIR EL
RETORNO DEL PERRO O GATO SI LAS CIRCUNSTANCIAS AS LO
AMERITAN.

DECLARO ESTAR AL TANTO DE LOS RIESGOS QUE IMPLICA ADOPTAR UN

RESCATADO. A SABER: UN RESCATADO PUEDE TENER ENFERMEDADES
PROPIAS DE UN SISTEMA INMUNLOGICO DEFICIENTE Y PODRA
EVIDENCIAR ENFERMEDADES A LOS AOS, MESES O INCLUSO DAS DE
ADOPTADO.

NOMBRE:
RUT:
FIRMA:

Agrupacin Canina Pedaggico