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Shock Hipovolemico PDF
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SHOCK HIPOVOLMICO
Asesor
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
MEDELLN
2014
1
TABLA DE CONTENIDO
PAGINAS.
RESUMEN 4
INTRODUCCIN 5
OBJETIVOS 9
GENERAL 9
ESPECFICOS 9
METODOLOGA 10
ENFOQUE DE LA INVESTIGACIN 10
TIPO DE ESTUDIO 10
CONSIDERACIONES TICAS 12
1. MONOGRAFA 13
1.4 Fisiopatologa 15
2
2.1.1 Soluciones cristaloides 20
2.1.2.1 Albmina 24
2.1.2.3 Dextranos 25
2.1.2.4 Gelatinas 26
4. COLOIDES VS CRISTALOIDES 32
CONCLUSIONES 37
BIBLIOGRAFA 38
3
RESUMEN
Los ejes temticos estudiados parten de los antecedentes histricos en el manejo del
shock hipovolmico, la evolucin, diagnostico, las soluciones para el restablecimiento
del equilibrio hidroelectroltico ms utilizadas, el empleo de cada una de estas y el
manejo inicial de la circulacin en el mbito prehospitalario y hospitalario.
4
INTRODUCCIN
La presente monografa tiene como objetivo establecer pautas claras que permitan un
manejo ms adecuado, eficaz y efectivo de pacientes con shock hipovolmico
utilizando cristaloides y/o coloides. Mediante un anlisis descriptivo de las
conceptualizaciones mdicas con el fin de revisar y sintetizar la informacin actual
sobre el uso de cristaloides y/o coloides para el manejo adecuado del shock
hipovolmico en base a la repercusiones en la calidad de atencin y la necesidad de
guas o protocolos consensuados que perciben muchos profesionales a la hora de
definir el manejo adecuado.
5
FORMULACIN DEL PROBLEMA
La situacin problmica consiste en que existen protocolos rutinarios los cuales han
sido practicados durante muchos aos. La modernidad ha trado cambios dentro de la
investigacin bsica, la tecnologa y la administracin de nuevos frmacos.
6
ANTECEDENTES
Gran parte del uso de lquidos para mantener o restablecer la homeostasis corporal
deriva de los tratamientos en las guerras y grandes conflictos armados, de ah tambin
la controversia de uso de cristaloides o coloides. En la primera guerra mundial (1914)
se limit el uso de lquidos endovenosos ya que se pens que al aumentar la presin
arterial aumentaran las perdidas sanguneas, durante este tiempo se pudo demostrar
que la mortalidad secundaria al trauma era del 10% en los pacientes tratados dentro
de la primera hora con un 75% de mortalidad en los tratados durante las primeras 8
horas [3].
7
fluidos hasta que la intervencin quirrgica logre la hemostasia definitiva, esta
estrategia est dirigida a un grupo poblacional ya establecido. Y no es aplicable para
todos los casos [6].
8
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
Analizar los efectos sistmicos del uso de cada tipo de solucin cristaloide o
coloide en el shock hipovolmico en base a la evidencia cientfica.
9
METODOLOGA
ENFOQUE DE LA INVESTIGACIN
Se escoge un enfoque cuantitativo que inicia con realizar una primera investigacin
acerca de la profundidad del problema en cuestin que justifica el estudio,
analizando fuentes y datos que expongan de manera clara dichas situaciones.
Luego se procede a definir cada uno de los conceptos, procedimientos,
antecedentes, etc. que sean necesarios para llegar a una comprensin amplia del
panorama a trabajar, esto es, el shock hipovolmico.
TIPO DE ESTUDIO
10
Se analiza la informacin y se presenta unas conclusiones que determinan
el manejo ms adecuado, de manera aproximada y general.
11
CONSIDERACIONES TICAS
12
1. MONOGRAFA
13
distribucin del flujo sanguneo, lo que compromete an ms la perfusin celular; este
ltimo puede llegar a causar un fallo multiorgnico (FMO) y, si el proceso no se
interrumpe, conduce a la muerte. Las manifestaciones clnicas del shock son tambin
el resultado, en parte, de las respuestas neuroendocrinas autonmicas a la
hipoperfusin, as como la ruptura de la funcin del rgano inducido por la disfuncin
celular severa [8].
Por hemorragia:
Hematemesis
Melena
Hematoquecia
Rectorragia
Posoperatorio
14
Por prdida de fluidos:
1.4 Fisiopatologa
15
Descenso del volumen ventricular de fin de distole
Disminucin del gasto cardaco
Incremento de la postcarga
Hipoperfusin renal [7].
Los signos y sntomas de shock hipovolmico no hemorrgico son los mismos que los
del shock hemorrgico, aunque pueden tener un inicio ms insidioso. La respuesta
fisiolgica normal a la hipovolemia es para mantener la perfusin del cerebro y el
corazn al intentar restaurar un volumen de sangre circulante eficaz. Hay un aumento
de la actividad simptica, hiperventilacin, el colapso de los vasos venosos de
16
capacitancia, liberacin de hormonas del estrs, y un intento de reemplazar la prdida
de volumen intravascular mediante el reclutamiento de lquido intersticial e intracelular
y por reduccin de la produccin de orina [8].
Hipovolemia leve ( 20% del volumen Taquicardia leve, pero relativamente pocos
sanguneo) signos externos, especialmente en un paciente
joven en posicin supina.
17
conservacin renal de agua y de sodio, destinada a mantener volumen
extracelular;
Translocacin de lquido extracelular intersticial al espacio intravascular, con el
objeto de restablecer y mantener el volumen circulatorio [8].
La siguiente tabla clasifica las prdidas estimadas de lquido y sangre con base en la
presentacin inicial del paciente. Segn la 8 ava versin de ATLS: soporte vital
avanzado en trauma para Mdicos.
18
Diuresis >30 20/30 5/15 <5
(ml/h)
Cabe mencionar que aunque se sigue usando esta escala como un parmetro til, un
artculo publicado en 2012 analiza la clasificacin y reitera la poca utilidad y exactitud
de la clasificacin del shock hipovolmico del ATLS [11].
El estudio incluy 36.504 pacientes, de los cuales slo el 9,3% fue adecuadamente
clasificado con la clasificacin del ATLS (concordancia entre presin arterial,
frecuencia cardiaca y Escala de Coma de Glasgow (ECG), segn la clasificacin del
ATLS).
Cuando los pacientes se agruparon por frecuencia cardiaca, hubo slo una pequea
asociacin con la reduccin de la presin arterial sistlica y la ECG cay desde 12 a 3.
Cuando se agruparon por presin arterial sistlica, la ECG cay desde 13 a 3 sin un
cambio significativo en la frecuencia cardiaca. Los pacientes con ECG de 15 estaban
normotensos y con una frecuencia cardiaca de 88/minuto, mientras los pacientes con
ECG <12 mostraron una reduccin de la presin arterial, sin cambios en la frecuencia
cardiaca.
Los autores concluyen que la clasificacin del shock hipovolmico del ATLS no refleja
la realidad clnica de manera adecuada adems distintos factores hacen poco
19
probable el desarrollo de una escala clnica para estimar el volumen de lquido y
sangre perdidos [11].
Millones de pacientes en todo el mundo son tratados con fluidoterapia para restaurar
eficazmente el volumen sanguneo y asegurar la perfusin a los tejidos. El Tratamiento
con lquidos incluye el uso de una amplia variedad de sustancias que normalmente se
clasifican como cristaloides y coloides. Aunque el objetivo es usar lquidos
intravenosos para ampliar el espacio intravascular, el lquido tambin se mueve en el
espacio extravascular. Se cree que los cristaloides contrarrestan el movimiento a
travs de la presin osmtica ejercida por sus solutos, mientras que los coloides estn
diseados para aprovechar los gradientes de presin onctica. Por lo tanto,
tericamente, la expansin del volumen de sangre puede ser proporcional a la
tonicidad del soluto por la presin onctica [9].
20
Suero fisiolgico (salino, al 0,9%). Es el cristaloide ms utilizado. Es ligeramente
hipertnico respecto al plasma y levemente acidtico. No diluye en exceso los factores
de la coagulacin, plaquetas y protenas.
Solucin de Ringer. Es similar al suero fisiolgico, salvo que parte del sodio es
sustituido por calcio y potasio. Est indicada especialmente para prdidas electrolticas
con deplecin del espacio extravascular.
Solucin de Ringer lactato. Es similar a la solucin de Ringer, pero contiene,
adems, lactato, que es transformado en el hgado a piruvato y posteriormente a
bicarbonato (ciclo de Cori). Tambin contiene algo menos de cloro que el fisiolgico,
por lo que, adems de aportar un tampn, tiene menos capacidad de contribuir a la
acidosis hiperclormica. El efecto de volumen que produce es similar al del fisiolgico.
Su principal desventaja es la posibilidad de producir encefalopata cuando las
concentraciones de D-lactato son superiores a 3 mOsm/l (en el plasma normalmente
se encuentra a menos de 0,02 mOsm/l); por esto, hay que utilizarlo con precaucin en
las situaciones que pueden comprometer la metabolizacin del lactato, como sucede
en insuficiencia hepatocelular o en estados de hipoperfusin heptica.
Las soluciones isotnicas que contienen glucosa, como suero glucosalino y suero
glucosado al 5%, no estn indicadas en la resucitacin del shock [9].
21
Como efectos beneficiosos se han destacado la disminucin de las resistencias
vasculares sistmicas, el aumento del ndice cardiaco, de los flujos renal y esplcnico,
y la reduccin de la presin intracraneal al disminuir el edema cerebral. Est indicada
en el shock hipovolmico, sobre todo en el nivel prehospitalario, en lo que se
denomina resucitacin con bajo volumen. Con ello se consigue un efecto
hemodinmico rpido mientras se realiza el traslado al hospital. Se utiliza en caso de
grandes catstrofes y en guerras, donde la logstica es precaria. Tambin se
recomienda en los casos de resucitacin en el shock hemorrgico asociado a
traumatismo craneoenceflico grave, ya que aumenta la presin arterial (PA) y
desciende la intracraneal, mejorando la presin de perfusin cerebral. Por ejemplo, su
indicacin extrahospitalaria sera la de un paciente con hipotensin severa y
traumatismo craneoenceflico (TCE) grave (Glasgow < 9), y tiempo de transporte
mayor de 30 minutos. Como efectos secundarios destacan la hipernatremia e
hiperosmolaridad, el edema pulmonar y las arritmias cardiacas [14].
Las soluciones glucosadas hipertnicas (10, 20 y 40%) slo se utilizan en bolo i.v. en
caso de hipoglucemia asociada, y no estn indicadas en la reposicin de volumen.
Con respecto a las soluciones alcalinizantes.
Na 154 130 90
K - 4 20
Cl 154 110 80
HCO3 - - 28 30
Glucosa g/L - - 20
22
2.1.2 Soluciones coloides
Son fluidos a los que se aaden partculas de elevado peso molecular en suspensin
que no pueden atravesar las membranas celulares. Por lo tanto, aumentan la
osmolaridad plasmtica y la presin onctica, y son capaces de retener ms cantidad
de agua dentro del espacio intravascular.
Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y duraderos que los cristaloides. Sus
principales indicaciones son el sangrado activo, las prdidas proteicas importantes y la
ineficacia de los cristaloides [16].
23
2.1.2.1 Albmina
Es el coloide natural por excelencia. Es una protena sintetizada por el hgado, con un
peso molecular entre 66.000 y 69.000 daltons, y que genera el 80% de la presin
onctica del plasma. Produce gran expansin del volumen plasmtico de forma rpida.
Tiene una vida media de 4-16 horas y carece de factores de coagulacin. Como
desventajas: a) presenta reacciones anafilcticas, y b) su elevado costo. Est indicada
especialmente en situaciones de hipoproteinemia (ascitis, malnutricin) y protocolo de
paracentesis teraputica [13].
24
Las combinaciones de estas caractersticas definen las propiedades de los almidones
existentes el mercado.
Los efectos sobre la coagulacin (sndrome de Von Willebrand like), la funcin renal
(Produccin de orina muy densa, sobre todo en el contexto de deshidratacin severa,
que puede conducir a una nefrosis osmtica seguida de fracaso renal agudo) y el
sistema retculo-endotelial se han ido modificando a medida que han aparecido las
diferentes generaciones de HEA. As, los de primera generacin tenan pesos
moleculares e ndices de saturacin elevados (HEA 450/0,7), con lo que afectaban
considerablemente a la coagulacin, a la funcin renal y se acumulaban en el sistema
retculo-endotelial. Con la segunda generacin se consigui mitigar en parte la
intensidad de estas alteraciones, al disminuirse ambos parmetros (HEA 200/0,6 y
HEA 200/0,5). En la actualidad estn los de tercera generacin, que han mejorado el
perfil de seguridad de las anteriores en cuanto a coagulacin y funcin renal (HEA
130/0,4 al 6%) y demostrado una capacidad expansora del 100% y una duracin entre
4 y 6 horas. Como efecto secundario cabe mencionar el prurito, y es menos antignico
que los dextranos.
Los preparados de HEA 130/0,4 al 6% que hay en el mercado se presentan en
solucin fisiolgica y en solucin polielectroltica balanceada [9].
2.1.2.3 Dextranos
25
2.1.2.4 Gelatinas
Son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno bovino, con un peso
molecular medio entre 24.500 y 35.000 daltons, aunque su polidispersin oscila entre
15.000 y 90.000, y son eliminadas rpidamente por la filtracin glomerular.
Tienen mayor poder expansor que la albmina, pero slo se mantiene entre 2 y 3
horas; su capacidad expansora est entre el 70 y el 80% del volumen perfundido, y se
pierde alrededordel 60% del volumen en las primeras 24 horas.
Existen dos tipos, las poligeninas, con puentes de urea al 3,5%, con alto contenido de
potasio y de calcio, actualmente en desuso, y las gelatinas succiniladas, modificadas
qumicamente para incrementar su carga negativa y as tener mayor capacidad de
retencin intravascular.
Tienen poco contenido, tanto de potasio como de calcio, y estn comercializadas al
4%.Pueden presentar fenmenos de anafilaxia (las ms elevadas de los coloides) y
constituyen una importante fuente de calcio y de nitrgeno, por lo que hay que tener
cuidado en la insuficiencia renal. A dosis excesivas pueden dan lugar a alteraciones de
la coagulacin (las menores de todos los coloides). La dosis mxima ha de ser inferior
a 20 ml/kg de volumen administrado [8,9]
Las causas de shock con hipovolemia responden bien a la reposicin del volumen
vascular y deben identificarse de forma temprana. En estos casos debe iniciarse una
perfusin de lquidos intravenosos, con una sobrecarga inicial de 1 a 2 litros (40 ml/kg)
de cristaloides de forma rpida (30 minutos) y evaluar posteriormente al paciente. La
eleccin del lquido a perfundir sigue siendo polmica, pero los cristaloides (Ringer
lactato y salino isotnico) estn ampliamente aceptados como tratamiento inicial [8].
Una circunstancia en la cual los lquidos pueden ser perjudiciales es el shock asociado
a una hemorragia activa. La resucitacin con grandes cantidades de volumen antes
del control de la hemorragia es perjudicial, por lo que estos pacientes deben ser
tratados utilizando los principios de la resucitacin hipotensiva. Esta estrategia evita
complicaciones, como la coagulopata dilucional, la hipotermia y el sndrome de distrs
respiratorio del adulto posoperatorio, y exige el tratamiento con el mnimo aporte de
fluidos hasta la resolucin quirrgica del sangrado. La cantidad de fluido debe ser la
mnima suficiente para mantener al paciente consciente, es decir, para lograr una
perfusin cerebral adecuada. La resucitacin hipotensiva no se recomienda en el
26
traumatismo mltiple cerrado o en la lesin craneoenceflica grave, debiendo
mantenerse en estos casos una presin arterial sistlica de,al menos, 90 mmHg [9].
Puede presentarse un paciente sin un claro precipitante del estado de shock, como
hemorragias ocultas (digestiva o ginecolgica), sepsis no manifiesta (infeccin
abdominal silenteo meningococcemia precoz) o un episodio cardiovascular silente
(embolia pulmonar o infarto agudo de miocardio (IAM). En estos casos, as como en el
shock cardiognico, puede probarse de inicio con una sobrecarga de lquidos,
generalmente 250 ml de una solucin cristaloide por un catter intravenoso de grueso
calibre durante 2 minutos y, posteriormente, evaluar la respuesta.
La PVC no mide las presiones de llenado del lado izquierdo del corazn, por lo que su
monitorizacin puede ser engaosa en algunos casos. Por ejemplo, en la embolia
pulmonar, la PVC puede ser alta y demostrar una subida en respuesta a la sobrecarga
de lquidos debido a la obstruccin de la salida del ventrculo derecho, por lo que
medidas encaminadas a disminuir esta falsa sobrecarga (p. ej., diurticos) pueden ser
incluso perjudiciales. De forma opuesta, en el IAM anterior extenso, el ventrculo
derecho puede funcionar normalmente junto con un ventrculo izquierdo seriamente
daado, dando una PVC baja, y la administracin de fluidos puede producir edema
pulmonar. Estas circunstancias obligaran a la monitorizacin de la presin de
enclavamiento pulmonar, hecho que escapa al mbito de urgencias y requerira el
tratamiento en unidades especializadas [9].
27
En cualquier caso, la monitorizacin de la PVC es simple y debe utilizarse de forma
habitual en los servicios de urgencia ante pacientes en situacin de shock; adems es
una buena prctica usar la PVC para guiar la sobrecarga de fluidos hasta encontrar
una adecuada respuesta clnica o hasta que la PVC comience a elevarse. En este
momento, si el paciente persiste en situacin de shock, debe considerarse el
tratamiento con agentes inotrpicos.
El inicio de apoyo con agentes vasoactivos est indicado cuando el shock no responde
al tratamiento con fluidos.
28
3.2 Tratamiento especfico del Shock hipovolmico
Las medidas generales y el soporte respiratorio no varan del cuidado general del
paciente en shock, ya expuesto anteriormente.
29
El shock no hemorrgico comparte los mismos apartados que el shock hemorrgico,
salvo que no existe sangrado y no necesita transfusin de concentrados de hemates.
Es importante buscar la etiologa de la hipovolemia. A nivel hospitalario se solicitarn
las pruebas de laboratorio y el resto de pruebas complementarias necesarias en
funcin de la clnica.
La sueroterapia se acondicionar a las alteraciones hidroelectrolticas y al equilibrio
cido/base existentes [18].
Siempre que sea posible hay que administrar los lquidos a 37 C, para evitar la
hipotermia.
30
paciente contina estable, esta pauta aporta sobradamente las necesidades basales
de lquido y puede ser la adecuada hasta la llegada al hospital [19].
Resucitacin con bajo volumen. Est indicada tanto a nivel prehospitalario como
hospitalario, sobre todo cuando coexisten catstrofes, as como en situaciones de
shock hemorrgico asociado a TCE grave (Glasgow < 9) y cuando el tiempo de
transporte es mayor de 30 minutos. Se administran 250 ml de suero salino al 7,5%
ms dextrano 70 al 6% (o almidones HEA 130/0,4 al 6%) en unos 5 minutos [18].
Ambas modalidades se tienen que valorar en cada caso, ya que existen pacientes,
como los ancianos o los cardipatas, que toleran mal la hipotensin.
31
administrando fluidos cristaloides (fisiolgico/Ringer lactato) o coloides
(dextranos/almidones), valorando la respuesta del paciente con los parmetros ya
anteriores a los que se une la presin venosa central (PVC) (tras haber canalizado una
va venosa central) y las posibles reacciones adversas [13].
4. COLOIDES VS CRISTALOIDES
32
pueden derivarse: incremento del edema tisular con los cristaloides, y anafilaxia y
alteraciones de la coagulacin con los coloides [3].
El primer estudio CRISTAL randomized trial [5]. realizado por Djillali Annane et
al pretende abogar que es posible salvar pacientes con shock hipovolmico mediante
la administracin de coloides en vez de cristaloides, revolucionando con otros estudios
realizados antes que se inclinaban por lo contrario (SAFE study, Surviving Sepsis
Guidelines).
Una de las observaciones ms interesantes que arroj este estudio fue que no hubo
un aumento de pacientes con falla renal (excluyendo a los pacientes admitidos con
falla renal crnica) por administracin de Hidroxietilalmidones (HES), que segn el
estudio SAFE-2004 en su tercera revisin, era un efecto secundario crtico.
La conclusin es que es posible aceptar que los coloides son una muy buena opcin
para tratar pacientes con shock hipovolmico.
Un segundo estudio concluye que los cristaloides continan siendo las primeras
elecciones de soluciones intravenosas, y su uso proporciona un beneficio esencial en
reemplazar la prdida de sangre corrigiendo los dficits de agua y sodio en el
compartimiento intersticial. En la hipovolemia mayor, el uso de cristaloides es
inapropiado ya que las cantidades necesarias no tratan eficientemente el shock,
especialmente las distorsiones micro circulatorias, un factor clave para limitar las
consecuencias del shock en tejidos. Hay evidencia que soporta que la albumina
debera restringirse en algunas situaciones bien definidas y ser considerada como una
solucin de segunda eleccin, para cuando otros productos no estn indicados,
contraindicados o han alcanzado la dosis mxima. En particular, el uso de albumina
33
debera abandonarse para corregir hipoalbuminemia. HES son los coloides sintticos
ms similares a los coloides naturales. Adicionalmente, la evidencia soporta su uso en
pacientes en cuidados intensivos. Los efectos benficos parecen estar relacionados
ms en la accin de procesos inflamatorios que al poder osmtico que poseen los
coloides. [13].
Un tercer estudio, dice que: una buena alternativa ante un paciente politraumatizado
sera proporcionar 20-25 ml/kg de RL y a continuacin asociar coloides (sobre todo
almidones de peso molecular medio o bajo) alternando con cristaloides, teniendo en
cuenta que los pacientes que reciben una carga de 1500-2000 ml de cristaloides y
siguen hipotensos, en un alto porcentaje, necesitarn transfusin por su sangrado [18].
Los coloides producen mayor expansin plasmtica que los cristaloides. Se obtienen
los objetivos de la resucitacin en menor tiempo y con menor volumen. Aumentan la
presin onctica y la oferta de O2 ms que el Ringer lactado y parece que mejoran la
micro circulacin. En Europa su utilizacin est generalizada. La albmina (coloide
natural) es el responsable del 80% de la presin onctica del plasma, pero su uso en
resucitacin est controvertido. Es cara y no se descarta la transmisin de
enfermedades por priones. Los dextranos se utilizan poco debido a sus efectos
secundarios, fundamentalmente sobre coagulacin. Las gelatinas, con menor poder de
expansin estn siendo abandonadas. En el momento actual, los coloides ms
empleados son los almidones. Estos, dependiendo de su peso molecular y su grado
de sustitucin, hidroxietilacin, varan sus efectos. Los ms recientes tienen mnimos
efectos secundarios, no transmiten enfermedades, se pueden emplear grandes
volmenes sin lmites y con gran capacidad de expansin, su permanencia es de 4-6
horas. Producen menos edema que cristaloides y se retienen mayor tiempo en el
34
espacio intravascular. Sin embargo, en el shock hemorrgico se utilizan
frecuentemente cristaloides por el valor excesivo que se ha reconocido a los meta
anlisis comentados y por ser la pauta recomendada por el Colegio Americano de
Cirujanos, sin que exista evidencia de que tengan ventajas sobre los almidones ms
recientes [20].
No hay evidencia que afirme que la resucitacin con coloides en vez de cristaloides
reduce el riesgo de muerte en pacientes con trauma, quemaduras o que deban ser
intervenidos con ciruga. Como los coloides no estn asociados con un mejoramiento
en la supervivencia, y adems, son considerablemente ms costosos que los
cristaloides, es difcil observar como su uso continuado fuera del contexto de los RCT
(Randomised controlled trials), puede ser justificado [14].
35
sangre y la oxigenacin cuando se usa en casos de shock, resultando en hipoxia
incluso despus de la resucitacin. La mayor desventaja de usar fluidos cristaloides es
que el uso excesivo causar edema pulmonar y perifrico.
Los coloides son mejores que los cristaloides para expandir el volumen circulatorio,
porque sus molculas ms grandes se retienen ms fcil en el espacio intravascular e
incrementan la presin osmtica.
Sin embargo, el uso excesivo de coloides puede precipitar falla cardiaca y edema
pulmonar y perifrico. Aunque el edema pulmonar causado por excesivo uso de
coloides es ms demorado que el ocasionado por el uso de cristaloides, se prolonga
ms. la resucitacin con fluidos usando coloides puede causar edema pulmonar as
como shock anafilctico y puede llevar a un incremento en la tasa de mortalidad.
36
CONCLUSIONES
37
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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