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Trastornos del alertamiento y parasomnias

de la transicin vigilia-sueo
J. Espinar

Resumen. Introduccin. Se revisan los trastornos del alertamiento y las parasomnias de la transicin sueo-vigilia. Los tras-
tornos del alertamiento son el sonambulismo (S), el despertar confusional (DC) y el terror nocturno (TN). S, DC y TN son
diferentes expresiones del mismo trastorno, siendo el TN la manifestacin ms grave y el sonambulismo la ms leve. Los
trastornos del alertamiento son las parasomnias tpicas del sueo NREM, principalmente del sueo de ondas lentas. El
mecanismo fisiopatolgico de estos trastornos es la disociacin de los estados de vigilia y sueo. La conjuncin de factores
constitucionales (genticos, madurativos, privacin de sueo, drogas y frmacos, psicolgicos, etc.) y de factores precipitantes
(luz, sonido, temperatura, tacto, apnea, reflujo gastroesofgico, crisis, fiebre, psicolgicos, etc.) conducen a tres posibles respuestas
comportamentales: un despertar completo, un cambio de fase o un alertamiento parcial. La significacin clnica de una parasomnia
del alertamiento depende de la edad. En nios se debe a factores genticos y madurativos y suelen ser leves y autolimitadas, en adultos
suelen reflejar psicopatologa y en los ancianos puede ser provocada por un sndrome orgnico cerebral. Las parasomnias de la
transicin sueo-vigilia son los movimientos rtmicos del sueo, la somniloquia, el sobresalto y el calambre nocturno. La mayora
son trastornos benignos, casi fisiolgicos, que habitualmente no requieren tratamiento [REV NEUROL 1998; 26: 469-72].
Palabras clave. Estado disociado de vigilia y sueo. Parasomnias. Transicin sueo-vigilia. Trastornos del alertamiento.

Summary. Introduction. Disorders of arousal and parasomnias of sleep-wake transition are revisited. Disorders of arousal are:
Sleepwalking (SW), confusional arousals (CA) and sleep terrors (ST). SW, CA and ST are different clinical manifestations of
the same disorder beeing ST the most severe and SW the mildest manifestation. Disorders of arousal are typical parasomnias
of NREM sleep, mainly slow wawe sleep. Pathophysiological mechanism of these disorders is the states dissociation of wakefulness
and sleep. The conjunction of the constitutional factors (genetic, age, sleep privation, drugs, psychological, etc.), and precipitant
factors (light, sound, temperature, touch, apnea, gastroesophageal reflux, seizure, fever, psychological, etc.) permit three possible
arousal behavioral response: A full awakening, a shift stageof sleep or a partial arousal. Clinical significance of arousal
parasomnias depend on the age. In childrens are caused by developmental and genetic factors and usually are autolimited. In
adults usually are caused by psychopathology. In the elderly are often caused by organic brain syndromes. Parasomnias of sleep-
wake transition are: Rhytmic movements of sleep, sleeptalking, starts and the nocturnal cramp. Most of them are mild disorders,
almost physiological phenomena that usually dont need any treatment [REV NEUROL 1998; 26: 469-72].
Key words. Disorders of arousal. Dissociated state of wakefulness and sleep. Parasomnia. Sleep-wake transition.

INTRODUCCIN clasifican segn la fase de sueo donde se presenten (parasom-

La Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo [1]
divide a las parasomnias en cuatro grandes grupos: trastornos
del alertamiento, trastornos de la transicin sueo-vigilia, para-
somnias asociadas habitualmente al sueo REM y las otras pa-
rasomnias. Es de inters tambin la clasificacin que propone
el grupo de Mahowald [2], que divide a las parasomnias en pri-
marias o trastorno del estado de sueo en s y secundarias o
trastornos de otros rganos o sistemas que se manifiestan duran-
te el sueo. Para estos autores las parasomnias primarias se sub-
Recibido: 07.11.97. Aceptado: 21.11.97.
Unidad de Sueo. Servicio de Neurofisiologa. Hospital Universitario San
Carlos. Madrid, Espaa.
Correspondencia: Dr. Javier Espinar. Unidad de Sueo. Servicio de Neu-
rofisiologa. Hospital Universitario San Carlos. Martn Lagos, s/n.
E-28040 Madrid.
1998, REVISTA DE NEUROLOGA
nias del sueo REM, del sueo NREM y miscelneas cuando son
independientes del tipo de sueo) y las parasomnias secundarias
se subclasifican dependiendo del rgano alterado. La vincula-
cin de las parasomnias a determinadas fases o momentos del
sueo permite comprender mejor las manifestaciones clnicas
de las mismas. En el presente trabajo se revisan los aspectos
clnicos y fisiopatolgicos de los trastornos del alertamiento y
de las parasomnias de la transicin sueo-vigilia. Para el lector
interesado hay revisiones de las parasomnias en general [3,4], en
nios [5,6], de los trastornos del alertamiento [7-10] y de las
parasomnias de la transicin vigilia-sueo [11].
TRASTORNOS DEL ALERTAMIENTO
Se denomina trastorno del alertamiento al terror nocturno, al
sonambulismo y a una situacin intermedia conocida como des-
pertar confusional [8]. Los trastornos del alertamiento son las
parasomnias tpicas del sueo NREM, preferentemente de las

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J. ESPINAR
fases de sueo de ondas lentas, y por ello presentan muchas de
las caractersticas comportamentales, cognitivas y neurofisiol-
gicas de este tipo de sueo.
Fisiopatologa de los trastornos del alertamiento
El reconocimiento de que el terror nocturno y el sonambulismo
son trastornos del alertamiento ms que del sueo en s se debe a
Broughton [12], que comprob que estos trastornos se caracteri-
zan por la disociacin entre el estado de conciencia y neurofisio-
lgico (dormido) y la apariencia conductual (despierto). Previa-
mente, el grupo de Gastaut ya haba podido comprobar que los
episodios aparecan durante el sueo de ondas lentas y no se aso-
ciaban a descargas epilpticas [13], desmintiendo as a ciertos
autores que defendan una naturaleza comicial de lo que denomi-
naban terror nocturno epilptico [14].
Para entender la coexistencia de fenmenos de estados contra-
puestos es necesario aceptar que el sueo y la vigilia, en contra de
lo que se aceptaba tradicionalmente, no son estados excluyentes,
y que idnticos sistemas o neurotransmisores tienen un efecto
diferente segn el estado donde se producen [15]. Por ejemplo, se
ha demostrado recientemente que la inyeccin de acetilcolina en
la formacin reticular pontina del gato tiene efectos radicalmente
diferentes si el gato est dormido en sueo NREM o si est des-
pierto. Cuando el gato duerme en sueo NREM, la inyeccin
provoca un estado idntico al sueo REM, mientras que si el
animal est despierto se produce un estado de vigilia disociada
con desincronizacin del electroencefalograma, atona muscular
y un estado de vigilancia aparente que le permite seguir objetos en
su campo visual [16]. Los estados de conciencia fisiolgicos (vi-
gilia, REM y NREM) se caracterizan por variables neurofisiol-
gicas (EEG, EOG, EMG), comportamentales (reposo, movimien-
to), cognitivas (actividad mental, conciencia), etc. La mezcla, la
expresin incompleta o la oscilacin rpida de estos tres estados
provocan los denominados estados disociados de vigilia y sueo
[17] que explican la fenomenologa clnica de las parasomnias, no
slo de los trastornos del alertamiento, sino tambin las vincula-
das al sueo REM.
Los trastornos del alertamiento se caracterizan por un desper-
tar parcial o incompleto. Las caractersticas de este despertar parcial
estn determinadas por la interaccin de tres tipos de factores [5]:
factores tnicos o constitucionales, factores fsicos o precipitan-
tes y la respuesta comportamental al despertar. Se han identifica-
do diversos factores constitucionales que actan en los trastornos
del alertamiento (genticos, madurativos, privacin de sueo, pa-
trones irregulares de sueo-vigilia, frmacos y drogas, y factores
psicolgicos). Es conocida la influencia familiar [18] y probable-
mente gentica en la predisposicin al sonambulismo. De hecho,
se sabe que cuando los antecedentes de sonambulismo afectan a
la familia paterna y materna la prevalencia de sonambulismo afec-
ta al 60% de los hijos, mientras que si slo uno de los padres lo ha
presentado la prevalencia es del 45% y slo del 22% cuando no
hay antecedentes familiares [1]. Los factores madurativos y por
tanto la edad son tambin importantes, ya que en la mayora de los
casos los episodios comienzan en la niez y acaban en la adoles-
cencia. La edad no slo influye en la prevalencia global del tras-
torno, sino tambin en su expresin clnica. La prevalencia del
sonambulismo es mayor y la aparicin de los episodios es ms
precoz que en las del terror nocturno. La privacin de sueo y los
patrones irregulares de sueo-vigilia son otros factores tnicos
que facilitan los trastornos del alertamiento, probablemente por-
que los mecanismos homeostticos de regulacin del sueo indu-
470
cen un rebote del sueo de ondas lentas, con un paso rpido a las
fases profundas de sueo NREM y cierta dificultad en los meca-
nismos de arousal, lo que propiciara el despertar incompleto. Las
drogas y frmacos psicotrpicos (neurolpticos, antidepresivos y
diversas combinaciones) tambin inciden, probablemente por su
accin sobre el sueo de ondas lentas. En cuanto a los factores
psicolgicos, se evidencian por la coincidencia del comienzo de
los episodios con la ocurrencia de acontecimientos vitales mayo-
res o perodos de conflictos emocionales [7]. En la mayora de los
adultos con terrores nocturnos o sonambulismo de aparicin tar-
da se puede comprobar psicopatologa, principalmente ansiedad,
depresin y trastornos fbicos y de personalidad [7].
Los factores precipitantes del alertamiento parcial pueden ser
exgenos (luz, sonido, temperatura, tacto) o endgenos (espont-
neos, apnea, reflujo gastroesofgico, crisis epilpticas, fiebre,
movimientos peridicos o psicolgicos). Kales et al (1966) com-
probaron que los estmulos externos y el despertar forzado eran
capaces de provocar un episodio sonamblico en pacientes pre-
dispuestos [19], y el mismo grupo describi casos de sonambulis-
mo y terrores nocturnos precipitados por la fiebre [20].
Cuando alguno de los factores precipitantes reseados ac-
ta sobre un fondo constitucional se pueden dar tres respues-
tas comportamentales distintas: la continuacin del sueo, un
despertar completo o un alertamiento parcial con cualquiera de
sus tres variantes: sonambulismo, despertar confusional o te-
rror nocturno.
La causa y el significado clnico de estos trastornos dependen
de la edad de aparicin [21]. En nios habitualmente se deben a la
interaccin de factores madurativos y genticos, y suelen ser be-
nignos y autolimitados [7,21]. En adultos suelen deberse a psico-
patologa y menos frecuentemente a patologa orgnica o txica;
en ancianos son raros y, si aparecen, suelen vincularse a trastornos
orgnicos cerebrales.
Expresin clnica de los trastornos del alertamiento
Las tres manifestaciones clnicas del trastorno del alertamiento son
el sonambulismo, el despertar confusional y el terror nocturno. La
situacin ms leve, con menos manifestaciones vegetativas, es el
sonambulismo, mientras que la situacin ms intensa es el terror
nocturno, que tiene una importante activacin vegetativa [7]. Entre
ambos est el despertar confusional o embriaguez de sueo.
Las caractersticas comunes a los diferentes trastornos del
alertamiento son su aparicin en sueo NREM, el alertamiento
parcial, la arreactividad al medio, el comportamiento automtico
y la amnesia posterior de lo sucedido durante el episodio. La
intensidad del trastorno dar las caractersticas diferenciales de
cada uno de ellos.
Sonambulismo
El sonambulismo simple o tranquilo es la situacin ms leve
entre los trastornos del alertamiento. La incidencia de sonambu-
lismo es muy alta. Se estima que un 40% de los nios lo presentan
alguna vez [10], pero en la mayora de los casos los episodios son
espordicos y slo un 2-3% padecen ms de un episodio al mes.
Es ms frecuente en nios que en adultos. Los episodios suelen
comenzar al final de la infancia o en la adolescencia y su evolucin
natural es a desaparecer antes de la edad adulta.
Los episodios consisten en que el nio se levanta de la cama
y pasea tranquilamente. Habitualmente tiene los ojos abiertos,
aunque con cierto aspecto vidrioso, y la deambulacin parece
tener como objeto dirigirse hacia el dormitorio de los padres u otra
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 XXXV REUNIN DE LA SENFC

Tabla. Diferencias entre crisis nocturnas, alertamiento parcial, pesadillas y trastornos de conducta durante el sueo REM (TCSREM) [9,10].

Crisis epilpticas Alertamiento parcial Pesadillas TCSREM

Momento del sueo Cualquiera, ms al inicio Primer tercio 2-3 tercio 2-3 tercio

Comportamiento Repetitivo Variable Poco movimiento Variable

Conciencia No despierta durante. No despierta o muy Dormido durante. Dormido durante.

Despierto y confuso confuso si se Totalmente despierto Totalmente despierto
despus despierta despus despus

Recuerdo del episodio Amnesia Amnesia Recuerdo detallado Recuerdo detallado

Historia familiar Variable Frecuente No No

Posibilidad de trauma Moderado Variable No Variable

Prevalencia Rara Frecuente Muy frecuente Rara

Fase de sueo NREM >> REM 3-4 > 1-2 REM REM

Somnolencia Variable Infrecuente Infrecuente Frecuente

habitacin de donde provengan ruidos y luces. Algunos nios, la
minora, intentan salir de la vivienda durante el episodio, pero
habitualmente regresan a la cama donde continan durmiendo
hasta la maana siguiente. En ocasiones, los padres detectan el
episodio porque a la maana siguiente encuentran al nio dur-
miendo en otra habitacin.
Despertar confusional
El alertamiento o despertar confusional es un estadio intermedio
entre el sonambulismo simple que acabamos de describir y el
terror nocturno. Puede presentarse durante toda la infancia, pero
es ms frecuente en los tres primeros aos de vida. Los padres al
principio no le dan importancia al fenmeno y slo consultan por
l cuando los episodios son muy frecuentes o de larga duracin,
o cuando persisten demasiado. Por eso se piensa que la prevalen-
cia atribuida del 3-5% es una infravaloracin del trastorno, estan-
do probablemente ms cercana a la del 5-15% [10]. La mayora de
los nios que tienen despertar confusional en los primeros aos de
vida tendrn sonambulismo al llegar a la adolescencia.
Los episodios se caracterizan por agitacin y verbalizacin
del tipo de llantos, gemidos, llamadas a los padres o peticin de
ayuda. Las manifestaciones motoras van desde quedarse en la
cama pataleando hasta un deambular ansioso con salida de la
habitacin. Generalmente el nio no es receptivo a los intentos de
los padres por tranquilizarle e incluso puede malinterpretar estos
intentos, agitndose ms. Durante estos episodios suele producir-
se una activacin vegetativa, con incremento de las frecuencias
respiratoria y cardaca, sudoracin y dilatacin pupilar.
Terror nocturno
El terror nocturno es la manifestacin ms intensa del alertamien-
to parcial. Los episodios comienzan sbitamente con un grito de
terror que parece corresponderse con una experiencia onrica in-
tensa, de la que posteriormente el paciente no tiene conciencia, y
que se manifiesta por gesticulacin y verbalizacin de contenido
terrorfico, todo ello acompaado de una importante activacin
vegetativa representada por sudoracin profusa, palidez, taqui-
cardia, taquipnea y dilatacin pupilar, y con manifestaciones
motoras que pueden incluir la huida apresurada sin tener en cuenta
obstculos evidentes. Durante el episodio es muy difcil despertar
al paciente y cuando se consigue suele haber amnesia de lo suce-
dido, sin que puedan recordar en ese momento, ni a la maana
siguiente, el contenido del sueo.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de los trastornos del alertamiento parcial
se plantea frecuentemente con las crisis nocturnas, el trastorno de
conducta durante el sueo REM y las pesadillas. En la tabla se pre-
sentan los principales rasgos diferenciales entre las crisis, las pesadi-
llas y los trastornos de conducta durante el sueo REM. En ocasiones
habr que diferenciarlos tambin de los despertares parciales provo-
cados por un sndrome de apnea, el reflujo gastroesofgico, o el de-
nominado despertar condicionado. No se olvidarn tampoco dos
situaciones relativamente frecuentes en el contexto psicopatolgi-
co: el trastorno por estrs postraumtico y los estados disociados.
PARASOMNIAS DE LA TRANSICIN
SUEO-VIGILIA
Los trastornos de la transicin sueo-vigilia se producen en las
transiciones de sueo a vigilia, de vigilia a sueo y, ms rara-
mente, en la transicin entre fases de sueo. Generalmente ocu-
rren en personas normales, por lo que no suelen considerarse
patolgicas, salvo que se presenten muy frecuentemente y pro-
voquen molestias importantes, dolor o ansiedad, o molesten al
compaero de casa [1]. Estas parasomnias son: los movimientos
rtmicos durante el sueo o jactatio capiti, el sobresalto noctur-
no, la somniloquia y los calambres nocturnos. El hecho de que
sucedan en la transicin vigilia-sueo explica cmo los episo-
dios pueden comenzar estando el paciente dormido y continuar
a pesar de despertarse y por qu se consideran algunos de ellos
semintencionales (jactatio capiti), pudiendo parar de hacerlos si
el paciente se lo propone.
Movimientos rtmicos del sueo
Entre las parasomnias de la transicin vigilia-sueo se destacan
los movimientos rtmicos durante el sueo, que pueden adoptar
tres modalidades: movimientos rtmicos de la cabeza en sentido
anteroposterior (headbanging), movimientos giratorios rtmicos
de la cabeza (headrolling) y movimientos rtmicos de todo el
cuerpo estando el paciente apoyado sobre manos y rodillas (body
rocking). Los movimientos rtmicos del sueo ms frecuentes son

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J. ESPINAR
los headbanging. Hasta los 9 meses son muy frecuentes, luego
suelen desaparecer paulatinamente antes de los 5 aos, edad en la
que slo los presentan el 5% de los nios. En general aparecen al
comenzar el sueo y al despertar, aunque es posible observarlos
en fases ms profundas del sueo.
Somniloquia
La somniloquia o parlamento durante el sueo es otra parasomnia
de la transicin vigilia-sueo. Es un fenmeno frecuente y gene-
ralmente banal, aunque se ha relacionado con la tensin emocio-
nal del paciente. A veces se desencadena por un proceso febril y
puede asociarse a otras parasomnias. Se diferenciar del terror
nocturno y, si existe ansiedad, debe tratarse, pero habitualmente
no suele requerir medidas teraputicas.
Sobresalto nocturno
Tambin conocido como mioclono predormital o sacudida hpni-
ca se caracteriza por una contraccin muscular simple, frecuente-
mente asimtrica, de una extremidad o de la totalidad del cuerpo.
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alucinacin hipnaggica. A veces el paciente puede llegar a gritar,
pero si no se despierta inmediatamente no suele recordar el sobre-
salto observado por el compaero de cama. En ocasiones pueden
suceder varios sobresaltos sucesivamente [1].
Calambre nocturno
Se denomina calambre nocturno a la sensacin dolorosa de aga-
rrotamiento o tensin, habitualmente en la pantorrilla, pero oca-
sionalmente en el pie, que ocurre durante el sueo [1]. Esta sen-
sacin puede durar segundos o excepcionalmente minutos y
provoca el despertar del paciente si estaba ya dormido, pero su-
cede con mayor frecuencia en fases de adormecimiento e incluso
estando el paciente an despierto. Suele aliviarse con masaje,
calor, fro o movimientos de las piernas y, si no es muy frecuente,
no suele alterar de forma significativa la continuidad del sueo.
Si ocurre varias veces por noche puede repercutir sobre el man-
tenimiento del sueo y asociarse a somnolencia diurna [1].
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