CONSEJO DE RECTORES POR LA INTEGRACIN DE LA SUBREGIN

CENTRO OESTE DE SUDAMRICA

Programa de Movilidad Estudiantil

FORMULARIO DE POSTULACINDE ESTUDIANTES PARA PARTICIPAR EN EL

PROGRAMA DE MOVILIDAD ESTUDIANTIL - CRISCOS

AO:____________ SEMESTRE:__________
1- DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: _________________________________
__________________________________________________
Sexo: ______________________________________________ Fotografa
Nacionalidad: _______________________________________
Edad: ______________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Direccin: ____________________________________________________________
Tipo de Documento de Identidad: _______________ N:_______________________
Telfono: _______________________ Celular:________________________
E-Mail:__________________________Facebook:____________________________
Datos de contacto del Padre/Madre/tutor____________________________________

2- DATOS ACADMICOS DEL ESTUDIANTE:

Nombre de la Universidad de Origen: ____________________________________

Direccin: __________________________________________________________
Unidad Acadmica: __________________________________________________
Carrera que est cursando: _____________________________________________
Ao o semestre que cursa: __________________________ ___________________
Coordinador Institucional local: _________________________________________
Celular:______________________________ Skype:_________________________
Promedio del alumno: _____% (ver certificado analtico adjunto.)

Firma de estudiante: __________________________________________________

Aclaracin: _________________________________________________________
Lugar y fecha: _______________________________________________________

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Programa de Movilidad
3- DATOS DE LAS INSTITUCIONES DE DESTINOEstudiantil
DEL POSTULANTE:

Opcin Carrera Universidad Pas

1
2
3
4

4- DECLARACIN DE COMPROMISO:
Acepto las condiciones del Programa de Movilidad Estudiantil del Consejo de Rectores por la Integracin de la Subregin
Centro Oeste de Sudamrica, y me comprometo a cumplir las siguientes clusulas en el caso que sea seleccionado:
Clusula 1. El alumno beneficiario (por s o por medio de su Coordinador Institucional local) deber comunicar en forma expresa
(email), la aceptacin de la beca a la Universidad de Destino, dentro del plazo que se indique en cada convocatoria.
Clusula 2. El becario deber realizar las actividades acadmicas que en el marco del plan de estudios, recomiende el Coordinador
de la carrera correspondiente, y aceptar todas las actuaciones de seguimiento, control, y evaluacin establecidas por la Universidad
de Destino.
Clusula 3. A su arribo a la ciudad de Destino, el becario deber presentarse en la oficina del Coordinador del Programa de
Movilidad de la Universidad de destino.
Clusula 4. A su llegada a la Universidad de destino, el becario deber presentar toda la documentacin requerida para su
inscripcin como alumno de la misma.
Clusula 5. El becario no podr realizar viajes al interior o fuera de la regin/provincia/pas, sin la debida comunicacin formal y
autorizacin del Coordinador Responsable de la Universidad de destino.
Clusula 6. El becario debe llegar a la Universidad de destino con un seguro mdico internacional para cubrir los costos de
cualquier inconveniente que pudiera surgir.
Clusula 7. El becario asumir la responsabilidad de los daos que pudieran sufrir y de los perjuicios que pudieran causar durante el
periodo de movilidad que no estuvieren cubiertos por el seguro contratado.
Clusula 8. El becario deber asumir todos los gastos que comporte su participacin en el Programa de Movilidad Estudiantil no
cubiertos por las Universidades participantes.
Clusula 9. En caso de un cambio en el contrato acadmico original, el becario debe enviar por correo electrnico al coordinador de
la Universidad de Origen, los programas de las nuevas materias que cursar en dicha Universidad para que los Directores de Carrera
consideren su convalidacin. Se establece para este trmite un plazo no mayor a 20 das corridos.
Clusula 10. El becario deber respetar las reglas de convivencia y buenas costumbres que rijan en los lugares donde se les asigne
como vivienda, no pudiendo utilizarla ms que para alojamiento y estudio personal.
Clusula 11. El becario debe adecuarse y respetar las normas establecidas en la universidad de destino.
Clausula12. Una vez completado el compromiso sealado en el contrato acadmico el becario deber presentar un informe escrito y
regresar al pas de origen en los plazos legales establecidos.

Firma del becario: _______________________________________________

Aclaracin de Firma: _____________________________________________
Fecha: ____/____/_____

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Programa de Movilidad Estudiantil

5. AVAL INSTITUCIONAL1
La autoridad abajo firmante avala la postulacin del/la estudiante
___________________________________________________________________ a la
convocatoria N_______ del Programa de Movilidad Estudiantil CRISCOS.
Lugar y fecha: ____________________________________________

__________________________
Firma SELLO

1
Decano o Secretario Acadmico o Coordinador Acadmico de Facultad o Escuela.

6. OBSERVACIN: Slo para estudiantes menores de edad.

De acuerdo a las leyes internacionales vigentes los menores de edad no pueden salir del
pas sin la autorizacin de los padres. Esta autorizacin debe estar realizada ante
escribano pblico.
Yo, ___________________________________________________, con Documento de
Identidad N________________________, apoderado legal del (la) postulante
_______________________________________________ al Programa de Movilidad
Estudiantil del Consejo de Rectores por la Integracin de la Subregin Centro Oeste de
Sudamrica, habiendo tomado conocimiento absoluto de todas las condiciones del
mencionado Programa, OTORGO MI PLENA AUTORIZACIN Y
CONSENTIMIENTO para que el/la citado/a postulante pueda participar en la ____
Convocatoria del PME CRISCOS, en todos sus efectos.
Firma del Autorizante: __________________________________________
Aclaracin:___________________________________________________
Lugar y Fecha:____/____/____

7- DOCUMENTACIN SOLICITADA:

Copia del Pasaporte o Cedula de Identidad

Historial Acadmico
Currculum Vitae
Carta de Intencin y Motivacin