HISTORIA CLNICA INFANTIL

Nombres y
apellidos_____________________________________________________________
Lugar y fecha de
nacimiento______________________________________________________
Edad (en aos y meses)
__________________________________________________________
Direccin de residencia
__________________________________________________________
Telfono de contacto
___________________________________________________________
Fecha de evaluacin
____________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES. (Dirigido a la madre)

Nmero de embarazos_______ Partos_________

Abortos: si________ no________
Edad de la madre en el embarazo _______
Estado emocional durante el embarazo__________
Duracin del embarazo: ______________ (En meses)
Tipo de Parto: Natural _____ Cesrea_____
Talla________
Peso al nacer: ______________________
Necesit estar en incubadora? Si____ No____ Duracin: ________
Lactancia Materna: si_________ no________ Duracin _______ Si contesto no,
porque______________________________________________________________________
_
Bibern: si_______ no ______ Duracin___________

DESARROLLO MOTOR.
A qu edad sostuvo el cuello?: (sostener la cabeza) _______
A qu edad se sent? _______
A qu edad se sent solo? ________
El nio(a) gateo?: si_____ no______ edad____
A qu edad pudo ponerse de pie?: _______
A qu edad empez a caminar?: __________
El nio(a) se cae con frecuencia? si_________ no_________

LENGUAJE

Primeras
palabras______________________________________________________________
Alguna dificultad para hablar (mencionar)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

LATERALIDAD.

Que mano utiliza el nio(a) para

escribir____________________________________________
El nio(a) realiza alguna actividad con la mano diferente a la que escribe?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Hay algn(os) familiares zurdos en la familia si__ no__ parentesco?

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CONTROL DE ESFNTERES.

Edad de control:
El nio(a) va al bao solo(a): (orina) si______ no_______ En el da: si _ no___
en la noche. Si____No ___ De da y de noche. Si ____ No_____ A qu edad?
___________
Fecal: si______ no_______ en el da____ en la noche? De da y de noche.
Si____ No_____ a qu edad? ____________

HBITOS DEL SUEO

Generalmente cuntas horas duerme el/la nio/a? __________________

A qu hora se acuesta el/la nio/a? ___________________
A qu hora se levanta el/la nio/a? ____________________
Duerme solo? si___ no_______
Tiene pesadillas?: si______ No______
Habla dormido? si_______ no _________
Sonambulismo (se levanta dormido) si __________ no _________

HBITOS DE ALIMENTACIN

Come solo: si__ no____

Come muy rpido si ____ no____
Come muy despacio si___ no____
Se atora con frecuencia?: si ________ no _____________
Come mucho?: si___ no_____ tiene sobrepeso?_____________
Come muy poco? si___ no____ est bajo de peso? ______________
Tiene la estatura y el peso de acuerdo a su edad. Si____ no_______
Tiene dolores de estmago? Si ____No_____ con qu frecuencia?
_______________
Ha presentado Vomito? Si __no____ Con que frecuencia?
_______________________

ESCOLARIZACIN

A qu edad el nio(a) inici su escolaridad? ________________

Se adapt fcilmente al colegio si ____ no____ Si contesta no por qu?
________________________________________________
Cmo es la relacin del nio(a) con los compaeros del curso?
___________________________________
Cmo es el rendimiento escolar del El nio(a)?
_____________________________
Ha perdido algn curso: si _______ no______ por
qu______________________________
Ha cambiado el nio(a) de colegio: si _____ no ___________ si contesta si, por
qu ?________
_____________________________________________________________________________
Ha necesitado o necesita ayuda para realizar sus tareas? Si___ no___ Si
contesta si, por qu?
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CONDUCTA Y PERSONALIDAD (del nio(a))

Tiene algn temor si ______ no _______ cul?

______________________________________
Es difcil de manejar si ______ no ________ por qu razn?
____________________________
Cul es el estado de nimo ms frecuente
___________________________________________
Cmo lo corrigen?
_____________________________________________________________
Cmo lo premia cuando hace bien las cosas?
________________________________________
Cmo reacciona cuando lo premia?
_______________________________________________
Cmo reacciona cuando es castigado?
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ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas con las que vive el nio:

Parentesco. Edad Escolaridad Ocupacin

_________________ __________ ______________ ____________
_________________ __________ ______________ ____________
_________________ __________ ______________ ____________
_________________ __________ ______________ ____________
_________________ __________ ______________ ____________
_________________ __________ ______________ ____________

Nmero de hermanos ______ Hombres____ mujeres_____

Edades _______________________________
Es hijo(a) nico(a) ____
Qu lugar ocupa l nio(a) dentro de los hermanos?_______________
Existe alguna dificultad o antecedente importante en algn miembro de la
familia? (Retardo Mental, depresin, dficit de atencin, problemas de
aprendizaje, trastornos del lenguaje, otro.)
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Alguna enfermedad de importancia?
_______________________________________________
Ha sido intervenido Quirrgicamente? Si __ no __ cul?
____________________ A qu edad?
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Tiene todas las vacunas?
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Padece alguna alergia?
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Ha convulsionado alguna vez? si __ no___
OBSERVACIONES. Por favor registre la informacin que considere importante
en relacin a su hijo(a) que no aparezca citada.
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Muchas gracias.