TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE Ul SERGE LEBOVICI RENE DIATKINE MICHEL SOULE Prélogo ALBERTO LASA ‘Traductores ALBERTO LASA, JOSE MARIA MARCO Coleccién Psicoanilisis y Psicoterapia Director JULEN ORTIZ DE MURUA BIBLIOTECA NUEVA $120 CAPITULO 9 LAS PSICOSIS INFANTILES Reve Diarxine Y Paul DENIS 45 psicosis infantiles co I pordneos, uno de los pol bargo su unidad, como ardcter comin es su manifiesta gravedad —aunque ia para la familia— gravedad que la evolucién desaparicién en ciertas cir- cunstancias de un lenguaje ya constituido. En ocasiones, el comporta- se ve alterado: singifaridades que superan por su repeticidn y sor los frecuentes del nif pequefio, cdleras, agitacién, expre- ir i idad impenetrable hacen particular- afectos del sujeto. fe como afectados de psicosis infantil tuales muy brillantes, cuyo lenguaje oral ces con gran precocidad. A menudo, sus mente repartidos; algunos sectores de Ia ac- ica parecen investidos con pasién, mientras que otros es- tan radicalmente excluidos. La mayor parte de estos niftos, a pesar de la diversidad de su adapta- i igaciones familiares y escolares, se convierten en adultos itades para hallar su lugar en la sociedad. Sus realizaciones, =e oS 24 exull leaae TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NINO ¥ DEL ADOLESCENT son nulas 0 trégicas, y sus relaciones con los demas son también difici- idades profesionales encuentran tambic dé 0 no evolucién deficitaria, La incapacidad para © interesarse por las técticas de aproximacién, la exigencia de la lizacién inmediata del desco y la ausencia del placer de d cién de-un concepto nosoldgico, tanto més cuanto que algunos adultos que presentaron previamente una psicosis infantil han conseguido organizar una vida aparentemente normal, con éxitos pro- fesionales a veces easado y han tenido que les acen a men hijo. Ya desde la infancia es posible distinguir, més alld de la sintomato- logia manifiesta, un cierto nimero de propiedades comunes en los pro- cesos psiquicos de estos pacientes. Aclararlos deberia permitir progre- la investigacién etioldgica como en la busqueda de nuevas terapéuticas. . Pero presentan particularidades del carécter srofundamente patégenos para su pareja y sus Estudiaremos sucesivamente: — Las formas s de [a psicosis infantil en su muy diverso as- ecto manifiesto. — La psicopatologia en su diversidad y su unidad. — El estado actual de las inv gicas. — El estado actual de las intervenciones terapéuticas. igaciones etiologicas y ESTUDIO CLINICO DE LAS PSICOSIS INFANTILES Eta ismo infant precoz Descrito por primera vez por Leo Kanner en 1942, ha sido objeto de numerosos estudios psicopatoldgicos, etiolégicos y terapéuticos a los ‘que nos refériremos en este cay zable en diversos movimientos evolutivos, durante los cuales se consti- a que comprende pocas variaciones; el hecho de que durante una fase relativamente breve 0 por el con- y que pede tomar forma en diferentes contextos. | LAs PSICOSIS IFANTILES El sindrome de! autismo infant Se caracteriza esencialmente por la ausencia de comunicacién del nifio ‘personas vivas que le rodean’y en particular con su madre y su mas préxima. Este defecto evidente se traduce en todos los re- |. Esta mirada ausente recuerda a veces la amaurosi 2. - No aparecen ni la mimica ni los gestos de tlamada, y el nifio no responde Tas soliciaciones trapniares de Tos adultos ni de otros niflos. it jible a las estimulaciones auditivas en general, y no se interesa tampoco por la voz de 3 madre mi por lade los desconoci- dos. En esta fase, los ruidos, incluso si son bruscos ¢ intensos, no desen- galvénicos son a menudo atipicos. 4, Las reacciones emocionales det nino son en su conjunto extra- fas. Lo mas a menudo, jacer habituales a esta ed de los nifios de su misma edad. No sélo jacién entre madre y no madre, y entre fa gue elnino no parece concederimportancia ala distin: ibn entre lo vivo y lo inerte, fo animado y To Ti “Tnypiho autiste habierstto Tabi RUNaOT POSE SUS padTes cuando se i conducfa a la sala de estar del piso, y esto se habia conv ‘ido en un despiazarse, >, se agarraba a la mano de cualquier paseante. Un ter- remor alguno ante los animales de una granja, durante rada parece una fuga activa. ‘awrde Uneratsencta de toma en consideracién, de una no construc- cién de la «gestalt» perceptiva «madi liga a imaginar otrosue TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENT rocedimientos de intercambio con ¢l entorno, al no pod: - dos sino ¢s con cierta circunspeccién los conceptos de jcacion cen sus diferentes formas. Claro esta que esta posicién critica no es tenible si se elige la hipdtesis segin la cual se trata de un rechazo acti a oir 0 ver al otro, hipdtesis que debe discutirse cuando se trata de autis- ‘mos secundarios: E! nifio autista mueve objetos y juguetes pequefios que hhan sido puestos en su cuna o en su parque. También mueve sus manos en su campo visual, en movimientos repetitivos cuya finalidad no resul- ta evidente para el observador. Mas tarde, coge la mano del otro en un movimiento mas i, y se dirfa que la utiliza como instrumento. Deducir de aqui que toma las partes de su cuerpo o as manos del otro por objetos inanimados no nos permite adelantar demasiado, puesto que jprimir movimientos de rotacién a los ol ue manipula y a su propio cuerpo. Se describiran otros rasgos en su comportamiento motor a propésito de motor es bastante variable. Algunos nifios pre- ico; otros adquieren rdpidam » ¥ demuestran una gran agilidad tanto en su motricidad global advierte entonces con claridad que <1 aspecto formal del espacio es tan importante para estos Senciar To que ete en Tht 6 fuera de /. ‘aI ser humano bueno o malo, «come «diferente de mi», etc.). investimiento de las oposiciones formales puede reconocerse de formas, en las modulaciones 9s nifios istas pueden, algunos afios més tarde, familiarizarse inmediatamen- nuevos lugares (e formas geométricas (semejantes a la tabla de Seguin) y para completar las piedas de un purdled) Aleunos desarrollan una ha- bilidad manuaTextraordinaria y son capaces de desmontar rdpidamente los objetos que han suscitado su interés. El conjunto de estos elementos permite postular que en los nifios autis- ‘as se pone en marcha un tipo distinto de construccién de las represen- in Ho distinto de construcci6n de las repres wd 143 PSICOStS INPANTILES os taciones del mundo, y que ciertos criterios formales son més pertinentes ‘en estos casos que las cualidades agradables « desagradables concedi- das desde los primeros meses de la vida a la madre y a otras personas en contacto con el nifio, El nifio autista resulta por ello incomprensible ara el otro, no es mas que una pantalla para las proyecciones masivas de tos adultos que deben organizarse frente a él, padres, educadores, y psicoterapeutas. 7. Enel cuadro tipico que acabamos de descrit el lenguaje, puesto que los campos noéticos del nifio y de los demas son radicalmente diferentes. Sélo cuando este cuadro se modifica y el cuencia a los padres y les lleva a consultar a los especialistas. El autismo infantil precoz plantea, en el primer contacto con un equipo psiquidtri- co, el problema del diagnéstico, que no hay que confundir con el de las encefalopatias, otras formas de ak esar de este aparenté desorden, no es infrecuente constatar bitos de limpieza se adquieren normalmente, si bien se dan id para adquirir ciertos auto- de explicar, sobre todo porque tal vez se vea sada cuando el nifio entra en relacié ro, y en particular durante los intentos de aproximacién psicoterapéutica. Un nino observado por uno de no: que los hi contrariamente a presencia de una ma desaparezca, 9. Numerosos autores subrayan la ausencia de actividad ca. Margaret Mabiler (1) ex; erdgenas. A veces se at tuna resistencia a los sufrimientos psiquicos, como si la piel estuviera: nos investida que en los nifios normales, Se han descrito conductas autoa- sresivas mutilantes. Pero no creemos que éstas sean especificas del autismo infantil precoz. Tal vez sean consecuencia del desinvestimiento de los adul tos y de las condiciones de vida de estos niflos —en particular la hospitalizacion— que juegan un gran papel en su aparicidn. Descripcién de Ins formas evoh No seguimos aqui I cidn proy por F Tustin en su obra de referencia sobre este tema (2). En efecto, Tustin distingue: el autismo20 TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NIRO Y DEL ADOLESCENTE: primario normal, el autismo primario anormal, el autismo secundario con caparazény y el a , yes en funcién de cstas categorias como compara ¢l autisto infantil precoz y la esquizo- frenia del nifo. Esta clasificacién es muy estimulante, pero supone, pa- ra ser adoptada en una exposicién general, que se comparte el sistema de referencia teérica del autor, lo cual no'es imposible pero tampoco obvio. Las vias de entrada El autinno infantil presée primar, cénsituye Ja forma mas ti jones, ya que eficaz. Des- lamente, todo se conjuga para retrasar el diagnéstico, y para que los signos precoces no sean observadios, como no sea retrospectivamen- te. En esquema, resul allar dos tipos de situaciones Puede tratarse de un lactante flamativamente obediente y tranquilo, {que no intercambia ni miradas, ni sonris de afecto responde a una di . pero de graves consecuenci viven mal su embarazo, a pesar de di tas y de una encarnizada voluntad para que todo sal- parto, a menudo penoso, la madre se recupera mal de la depresién habitual del postparto, pero lo bastante como para no ha- r ella sola los cuidados materiales -gria, sin Ia exube~ jevan a cabo sin de esta actividad, con una discret Joperadon, contaba retrospectivamente la madre de un trata de estados depresivos discretos, no reconacidos por. gonzada de no disfrutar cuando deberia sentirse feliz. El percata de nada, puesto que cl humor de la madre no ha caml decida in- to a los demés, se dio cuenta tras telefoneaba menos a menudo a sus padres y no parecia desear las de éstos. Un tanto perp! {AS PSICOSIS INFANTILES 251 Winnicott (3) ha descrito muy bien la evolucién en dos tiempos de tas madres de nifios psicoticos; su descripcién es aplicable a lo que suele cocurrir con los nifios autistas. Después de haber fallado en lo que deno- mina la «preocupacién maternal primarian, las madres a el desarrollo del ran de su depresi inicial de inves di, resulta a veces doloroso €l placer en su contacto con ella; ei dolor de la madre puede entonces con- vertirse en una prueba terrible para la estabilidad de la pareja parental. Padre y madze no viven este traumatismo al unisono. su padre) y declaraba en cada entrevista que no podia ser maternal con 41, En otro caso de nifio autista, era evidente el desacuerdo en! y madre. Mientras que la madre permanecfa angustiada ante el nin el padre no cesaba de repetir que s perfecto, que Je a hablar sin estropearlo, es decir, sin hacerle semejante a los nifios vulgares y detestables que él veia alrededor. Mostraba de este modo st: incapacidad para construir la representacién de su hijo, incapacidad que era efecto de las dificultades psiquicas que habian desesperado profun- damente a su mujer mucho antes del nacimiento del Ocurre a menudo que, en una segunda etapa, uno u otro-de los pa- dies desarrolla un extraio 0; minima diferencia de comportai (0 como si constituyera un progre- dora es estructurante para mnstituir, retrospectivamente, los primeros ti fa y desus padres, hasta tal pul to de Ia patologia del nifio constituye una exp. tir de la cual se reorganizan los recuerdos de que Ia ausencia de demands del Bebé haya sido iar bien en los primeros meses de vida. Entre los casos de autismo infantil precoz publicados en 1958 por J.de Ajuriaguerra, D. Kalmanson y uno de nosotros (4), as{ como entre22 TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE los que hemos seguido més tarde, la desviacién de algunos de entre ellos fa inexplicable, hasta tal punto los relatos sucesivos de los padres mencionaban la certeza de que el comienzo de la vida habia sido nor- ‘que, por tanto, era imposible localizar ningun incidente como factor etiolégico. Tan sdlo después de diez aftos de entrevistas regulares con una madre, é yomento del parto y el asco vergonzoso con el que habia prestado dos al bebé, un recuerdo borrado que jams habia aflorado en sus pesquisas por conocer las causas de! autismo de su hija. Hay otra via de entrada radicalmente tales como anorexias inmediatas, trastornos graves en el ri ral del sue, infecciones =n servicios de cuidados intensivos (5-G. Raimbault y cols.) ha apor- tado materiales de comparacion esenciales para comprender tos de las fantasias parental en fui 2. Elautismo precoz se organiza secundariamente tras una fase de algunos meses durante la cual el desarrollo ha sido normal, Se producen entonices algunos incidentes importantes que perturban del todo la evolucién. Lo que se ha dicho més arriba acerca de la reorganizacién de los re- cuerdos de los padres nos infunde un cierto escepticismo acerca de su ‘estimonio cuando afirman que el ha debido funcionar bien, no habiamos notado nada», y los recuerdos dolorasos y precisos de un bebé sonriente que tiende sus brazos, y que luego se hunde en la lejania y en la indiferencia. {LAS PSICOSIS INFANTILES 2 para Igazamntento y Ta precariedai neral. A los nueve meses, una febritya fe quela audicion esultaraTgucimente afectada durante esta infeccién subaguda prolongada de la rinofaringe, a afiadir, en ‘momento, un trastorno aferencial 0 al malestar general y a la perturbacidn de las relaciones alin » del estado del nino ant sobre las disposiciones psiquicas de los padres, n Las pres- cripciones del oftalmélogo por mucho que se percataran, como no po- dia ser de otra forma, de la depresion del A veces, Ia entrada en el autismo infantil resulta atin més dificil de captar, en la medida en que tal vez haya preexistido una organizacion psicética de otra naturaleza, desconocida de los padres. Margaret Mah- Tery Frances Tustin han dereito muy bien estos casos, pero un ejemplo permitira captar mejor este mn. Un neuropediatra muy psiquiatrica a un nifio de cuatro afios cn las siguientes circunstancias. Después de una crisis epiléptica, qué so- breviene al epi le, pero se ha equilibrado rapidamente con un tratamiento ade- Jos cuatro afios el trazado encefalogréfico era totalmente nor- |. El estado mental, por el contrario, no ha mejorado y el autismo resulta evidente en Ja exploracién, Ante la perplejidad del psiquiatra, el relato de la madre se modifica en las sucesivas consultas y aparece otra historia del nifio. La madre habia siva durante los dos primeros aitos wesado una larga fase depre- ida del nino. Este habia sidoa . TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NIRO Y DEL ADOLESCENTS confiado a tna criada, instalada con él en una habitacién alejada, en la mansién en la que vivia la familia. Cuando tuyo dos afios.y medio, la madre, que iba mejor, descubre que el nifio no puede separarse ni un solo instante de esta criada y, en particular, que no puede dormir mas in, y de- fera como una viciosa. E} niflo soporta muy mal esta separacién, se encierra en si mismo y comunica cada vez menos con su - Se le aconseja entonces a la madre que leve al nifio al parvula- rio para «socializarley. El nifio se deprime cada 1ueva prueba se produce una crisis Las vias de salida del autismo infantil precoz “os precedentes permiten considerar el sindrome jan destinado cién dotada.de una gran esta con las que tropiezan los diversos intentos terapéuticos. El niflo se 01 niza de este modo, o bien porque no ha sido suficientemente desestat zado en los primeros intercat dre, o bien porque sus ex- periencias posteriores le han sumido en contradiccior Gremos ocasién de volver sobre estos puntos durant tran en aceion con mayor nocido por los padres resul el mismo petiodo, otras fuerzas contribuyen a su es Se considera hoy en dia que las actitudes de los padres y de la estruc- juegan un papel fa red contradictoria, pe~ probablemente, en ciertos nifios, factores en , factores que sin embargo resultan di Ja toma en consideracién del otro, la aparicién de la angustia da a la pérdida objetal y el establecimiento de un sistema de comut cién. — Latoma en consideracién del otro se establece lentamente. Viene seftalada por diferencias del comportamiento segtin que el nifio sea ob- jeto de solicitacién por parte de personajes més 0 menos familiares. Una LAS PSICOSIS INFANTILE as madre que adopta la posicién de «cuidadora» tiene tal necesidad de des- cubrir tardiamente los signos de reconocimiento, que a. menudo logra instaurarlos, y con tal eficacia que resiste bastante bien a la constata- cidn cruel.y repetida de que el nifio sigue décilmente a cualqui fto y en particular a quien va a exami de la madre va demasiado deseo de posesién como un ‘— La aparicién de la angustia de separacién va emparejada con es- te movimiento de reconocimiento, justamente en la medida en que no est4 muy matizado, permanece poco elaborado y, por tanto, dificilmen- realice el gesto deseado por Este gesto implica la indiferencia cién de esta mano respecto de un instrumento inerte. Pero ademés, resul- gesto impuesto al otro es dar un objeto), analdgico, en el sent tucién de una representaci En un grado superior cces en Ia aparicién de mas 0 menos largas, lo que el acceso al lenguaje de todos los se trata del comienzo de una apropi: ‘cho, aunque nunca le habia visto hasta entonces. Una vez cerrada la puer- io parece bastante perdido, y el examinador, automaticamente, irige un «buenos dias, Domi nifio, como si descubriera, por est de Ia situacién. Quiere entonces « sr con sus padres. Coge la aporte de la puerta mi mento en sefial terlocutar como un El segundo ejemplo se refiere a un nifto autista de doce afios, que6 TRATADO DE PSIQUIATRLA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE: ‘cutraba en el despacho de su psicoterapeuta repitiendo con jut nuimero de enunciados oidos al entrar alli durante los aflos precedentes, en una acumulacién bastante significativa de su funcionamiento men. tal. Un dia su padre le habia ensefiado a unos albafil bre un andainio. Elnifio habia entrado en la habitacién diciendo «obre- 10s trabajan» lo cual habria podido pasar por un elemento banal de con- vefsacidn. Pero durante afios y afios salud6 al psicoterapeuta con estas mismas palabras, que venian a afiadirse a las ya recogidas en aftos pre- cedentes. Sin embargo, a partir de la ecolaflia, la evolucién del lenguaje es muy variable, Leo Kanner (7, 8) considera que si el lenguaje no se ha adquiri- do antes de los cinco afios, las probabilidades de! nifto autista de utili- zar realmente el lenguaje son remotas, y esta regla, por relativa que sea, suele ser verificada por todos aquellos que se ocupan de nifios autistas, lico ocurre lentamente, y el ni- fio pasa del lenguaje global a icién de un muimero creciente de signos més diferenciados, con lo que se aproxima poco a poco al ‘ma semantico de la lengua. Uno de los aspectos mai i estas transformaciones a veces laboriosas es Ja utilizacién de los pronombres. El nil layada durante meses pot nal indiferentiado que sustituye a w ‘otro pronombre. A. vece in transitoria de pronombres es una solucidn. El nifio at sin transformarfo el enunciado percibide. Como el interlocutor le desig- ¢ designa a si mismo de la misma manera, Esta manera de hablar de si mismo en segunda persona es particular de los nifios autis- le su aislamiento primero, y proporciona a los nsacién de verdadera locura, lenguaje se pone en marcha en forma bastante brusca, imientos particulares, El nifio citado anteriormente, cuyo autismo habia aparecido en el transcurso de una infeccién rinofa. ringea, se interesé primero por el aspecto més formal de todo 10 que fe rodeaba. Sus primeras palabras fueron las cifras, Se puso a contar los objetos idénticos, tales como los escalones de una escalera o sus propios lenguaje quedé constituido sin trazas de es- ia, con un vocabulario muy extenso y una sintaxis correcta. Al mis- ‘mo tiempo, dibujaba con gran destreza figuras geométricas. Primero fue~ ron espirales, antes de que hablara, después poligonos y estrellas de las ue numeraba los elementos; también las agrupaba en series ascenden- tes 0 descendentes, y repetia «una estrella con cinco puntas a la cual se te quita una punta, esto hace unaestrella de cuatro puntas», etc. Esta arritmomania habfa adquirido indiscutiblemente un cierto va- I niflo se veia afectado por una manifiesta id cuando constataba la desaparicién de la figura por debajo de tres elementos para ones y de dos para las estrellas. La tranqui- ilo comenzaba de nuevo una serie ascendente. i del lenguaje estaba destinada, predominante- mente, a evitar Ta angustia. Cualquier expresion de afecto le parecia te- ible y se seFViE Ce fos nr 3s para soslayar tal dificultad, Un dia luna carta que empezaba por: «Mi lenguaje codificado en form: to postal del departamento de Cher. Cursé estudios primarios y secundarios atipicos, con excelentes resultados en das las actividades matematicas, pero rechazando la menor actividad Jaias et emguaje: Su reco- nocimiento del otro permanece muy rudimentartoTrasuna fase de ri- de crisis de angus se produce una minima estabiliza- ida por nuevas retiradas de investimiento, Se trata de la va en el interior de su fami reparadora de uno de los autonomia real. laa 1dres, sin que se produzca la mas ‘a su psicoterapeuta con la acu ia hacia la consulta aprendié a leer y a es clas a la ayuda de un profesor particular, je oral, al margen del un texto en voz alta sin transformacién notoria y escribir al dictado, con una escritura gruesa, poco habil y con simplificaciones ortograficas, No comprendta nada del texto escrito, como tampoco se interesaba por el sentido de lo oral, pero esta actividad provocaba en él una gran alegria, * Bn francés «Cher» designa un deparamento administrative y ala ve representa of veable uadecibie al castellano por squecida» 0 uquersion2s IRATADO DE FSIQUIATELA DEL NIRO Y DEL ADOLESCENTE Mas tarde aprendié a esquiar, a cuidar el jardin ¢ incluso a conducit un coche (sin salir del terreno de su propia casa). El placer mi ‘que sentfa con estas actividades es un buen tema de reflexién para psicopat6logo, y plantea en particular todo el problema de la justifi idm y de los limites de las terapias de comportamiento. — El tercer grupo estd representado por el desgraciado matemitico 1aje aparecié de pronto entre los cuatro y cinco aftos. Aunque su evolucién parece i precedentes, a pesar de la adaptacién escolar relativa absolutamente in concebible para los demds, estos nifios siguen siendo atipicos, incapa ces de negociar sus deseos. En los adultos, estas antiguas psico: fantiles pueden fécilmente ser distinguidas de laslpbefrenias, cuyo dest ‘no suelen compart — Finalmente, algunos autistas, después de encuentros o combina- ciones felices pero del todo imprevisibles, hallan una edaptacién social relativa, y a veces llegan a ser geniales. Nosotros mismos habiamos es- perado que éste fuera el caso de nuestro matematico, que habia podido triunfar brillantemente en la época en que se estudiaban matematicas ppuras, y que habria podido casarse y tener hijos cuando los matrimo- nios eran arreglados por las far Las psicosis simbidticas tica se encuentran en muchos nifios cteres clinicos pen lar en la psicosis —i Ss simbidia= En sus formas més puras, estas psicosis se caracterizan por: — un primer desarrollo relativamente normal o por lo menos satis- factorio para Ja madre, — una regresiOn o una desorganizacién acaecida durante el segun- do 0 tercer afto, por lo general a consecuencia de un acon veces minimo, pero traumatizante. Puede tratarse de una separacién, in- cluso breve, que sobreviene durante el segundo semestre del primer afio, ‘ode los dos afios siguientes, de una enfermedad con dolores 0 sensa nes corporales inesperadas, 0 de variaciones del estado de consciencia Las PSICOUS INFANCTILES 2 6 vigilancia, y a menudo de la combinacién de ambas, es decir una en- fermedad somitica que exigié una hospitalizacién, ‘con frecuencia vivi- adres perciben de inmediato la transformacién del estado psf- auoo, Pease cratierza or la pérdida de las adquisiciones anteriores, un aparente desinterés, a veces una impresionante hipotonia acompana: da de una regresin motriz y la desaparicién de elementos de comunica- Gin proerbales o verbales. Sin embargo, le que ditingue a estos ea ds secundario Cilarmenteintensa ycatastica cuando la ma | Mien- tras que el niflo autista resulta, en este estadio, radicalmente indiferente ala presencia o a la ausencia de adultos, familiares o desconocidos, los nifios que presentan una simbiosissimbiética instauran una persona —pot lo general, la madre— como objeto contrafébico, y todo lo demés, s0- bre todo los seres humanos, resultan, de golpe, masivamente investidos como objetos fobégenos, a menudo poco diferenciados. El contraste entre estos dos comportamientos leva a Margaret Mahler a considerar que se trata de regresiones a diferentes niveles. Se puede considerar que el recién nacido vive en un sistema cerrado comparable al universo del ni- fio que, algunas semanas més tarde establece relaciones duales equilibradas con su madre, alcanza un nivel evolutivo compara- ble a un sistema simbidtico a partir dl cual se desarrollardn los proce- 8 este nivel estructural al que regresa, en el sis- que volveremos @ tratar con ocasién de la érito el dar cuenta de variacio- comienzo, y del paso de una | discusién psicopatologic nes en ambos cuadro se produce un estado de repliegue que recuerda por la pérdida de comunicacion y la mirada periida. Se ca- in embargo por su componente de padre, educador o terapeuta, se deprimen cuando se les separa de éstos; los mismos términos pueden entonces ser utilizados en la descripcién de esta depresién, Sin embargo, en su conjunto, los nifios autistas estén durante mi~ Y¥ que nos resulta dificilmente comprensible, En apariencia, son frigiles fervericiones exteriores que los nifios, ‘08». Si esta oposicién se impone en un cierto niimero de ca- sos contrastados, es mucho mds indefinida para muchos de los casos“0 TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE debe ser tenido en cuenta en cualquier discusién ica. Es necesario preguntarse qué parte la reaccién de la familia y a las de l ciones terapéuticas, Al estudiar la historia de los padres, se advierte que las familias de unos y otros no han vivido el mismo drama, que tienen una historia diferente, pero también que no se han enfrentado al mismo nifio, todo lo cual induce una evolucién distinta en cada caso. no se considera a prioti el autismo infantil precoz y la psicosis «simbiéticay como dos enfermedades que seria importante distinguir, sino como dos polaridades en el conjunto de las psicosis infantiles, un signo clinico resulta interesante. Se refiere a la capacidad del nifo para sacar provecho de una experiencia, es decir, confrontar el pasado reciente con los productos del automatismo de repeticién y modificarlos mediante esta comparacién. Margaret Mahler cita el caso de un nifio que durante ‘meses deja de andar tras una caida. Kubie e Israel (9) relatan la historia de otro nifio que, habiendo comenzado a llorar tras una caida, no paré de llorar hasta volver a casa, gracias a lo cual prosiguid luego el paseo. Estas historias —a pesar de su contenido negativo— se oponen a la for- i € jubilosa del nifto mayor autista, aludido mas arri- las frases oidas al entrar cn el despacho su psicoterapeu- ta, en un ritual de saludo que no parecia modificar en nada su funcio- namiento mental. intermedios, patogénica 0 GExisten otros estados psic6ticos del nifio menor de cinco afios capaces de reorganizacidn, o de curacién, ya sea espontineamente o bien tras Ademés de estas dos grand. tatan en el nifio pequefio un ci jas de entrada en la psicos nimero de estados mani in problemas diagnd: La soluci6n més ficil consistiria en con linicas de los estados precedentes, pero esto resulta muy. aclara nada, Las disfasias aparece a la edad normal (4-Ajuriaguerra et al R. Di mismo Tratado, cap. 44), apareven dos polarida: nifios que hablan tarde y mal, pero que han constituido un sistema ob- Jetal con atribuciones iferenciadas de valores a los objetos reco- nocidos, se oponen aquellos otros que tienen in sistema proyectivo par- nguaje no ie en este en este grupo. A los {LAS PSIcosIs IANTILES ea ticularmente activo, que transforma sin cesar las ligazones establecidas entre representaciones y afectos.’Un estudio minucioso del lenguaje, aun- que sea informe, de los primeros; demuestra que la comunicacién esti constituida, incluso si es de momento dificilmente comprensible para los demas, ya que existen las dos caras del signo lingtiistico y que el campo 3, noético y el campo patico, para recoger los términos de Luis Prieto, es- t4n organizados en u's mentario que parezca. Por el contrario, la debilidad de las elaboracio- hes secundarias, a incapacidad de organizarse en forma constructiva ante la frustracién, conducen a considerar a los otros como indiscuti- blemente psi estando su campo noético trastornado sin cesar por el juego directo del proceso primario. ia relatada por los padres Por el contrario, las «buen: Parecen continuar, incluso cuando se ha confiado al nino de calidad dudosa, cen formas diversas, se aferraba Pos, su ropa, sus mano: Jamis lo que podia resi ma estaba muy ligada a su madre, ya mayor, y varias veces por semana la visitaba con sus tres hijos, alegando su buena suerte por tenerla ain a.una curiosa distancia, Artesano, tra- ia muy Tuidosa, y, ta- truendo mecénico. Y por su comportami su manera en una defensa ps tes repetitivas’ provocadas por De entre la fratria, el nio'qute parecta mas psicético fue capaz de iniciar algunos cambios. A partir de la expresin de fantasmas persecu- S€ puso en marcha una reorganizacién, con una redistribucién ren lenguaje se constituyé con re pidez hacia los seis aos, y parecié salir de este estado psi formé en un alumno con un ligero retraso esc: rcter pla- ido bastante sorprendente. Si bien el psicoanélisis emprendido con este flo parecié jugar un papel en esta ev les ‘no jugé un papel tras que, por el contrario, Ia posi ry claborar fanta- sias-en las que se hallaban representadas persecuciones y agresiones tu- a ‘ema de oposicién innegable, por muy rudi- » “°Koa TRAYADO DE PSIQUIATRIA DEL NIRO Y DEL ADOLESCENTE vo un efecto ciertamente progresivo; 2) que otras evoluciones igualmen- te positivas se observan en en falta informaciones sufi tos. En los esquizofré tes de disarmonia evolutiva del mismo orden, sin que sea posible por ello evaluar correctamente, hoy en dia, el riesgo que correrdn estos ni- fios cuando leguen a la edad adulta. =< La agitaciéa \ ———— Al entrar en el parvulario, algunos nifios padecen una a dificulta su adaptacién a este nuevo m do durante mucho tiempo a los psiquiatras y alos imprestonante ya en los primeros aftos de adolescencia en cont. dedicé un estudio que seftala una fecha importante en ia de la psicopatologia ises anglosajores. La anfetaminas, y se ima, Pero si se est pequefios muy agi an su discusién en el marco de las psicesis infant No siempre Tw ugitacion es constante: puede atenuarse o, por el con~ trario, ser mas intensa en casa e incluso desaparecer en ciertas circuns- tancias. Durante el examen, el qspecto manjaco de esta agitacién apare- ce bien a menudo. porta familiarmente con él, su ropa, pasa de un tema a otro, de una actividad a otra e induce a me- ‘nudo, segiin una cadena asociativa que puede parecer incoherent, el sen ti Este se muestra muy sensible a detalles pequeftos, y este particul aumerables puntos del espacio que le rodea se aclara si se admite que es resultado del efecto de la identificacién proyectiva presentan para el nifio partes malas de si mismo, que que le rodea y que es importante para él conservar en su poder, con el "nel presente volumen, capitulo 40, dedicado a Melanie Kein por Jean Bégoln. tt LAS PSICOSIS INFANTILES % fin de evitar la persecucién por parte de estos objetos que se convierten en tetrorifices por su misma construccién. La desvalorizacién entrafia ‘una distanciacién de tos objetos tan pronto como son im Jno la necesidad de pasar al objeto siguiente, sin que se produzca por ello el menor trabajo elaborativo, En cada una de las breves etapas que marcan esta a apenas hay modificacién de la depresign interna ni de la necesidad de repetir las proyecciones. La descarga mottiz deter- mina algunos de los sintomas més ruidoso: plano las disposiciones psiquicas més: tomar en consideracién el discurso del 80 propuesto por el otro, asi como propio juego, aceptando las convenciones principales. El nifio puede ser sensible a Ordenes enérgicas, pero sélo juega a su manera, es decir; de forma maniaca. Seria pues totalmente arbitrario no clasficar estos estados en el matco infantiles. Sin embargo su evolucién general es muy va- rable: Las vias de erirada son diversas, aunque los datos anamnésticos sean a menudo imprecisos. Son frecuentes las malas condiciones de crian- za: a veces la agitacién aparece con una brusca reaccién a una escolari- zacién que coge al nifo falto-de preparacién. {a exploracién clinica repetida en forma éSpaciada muestra sidad de organizaciones que se Sculian (ras un a ni UeTeisas mvanfacas han eliminad. en precede del exaim lo, en el mejor I examinador, que no habia suscitado nin- lad con el examinador se vuelve fa desde el punto de las defensas maniacas, una iica mantiene sin modificacién in temible de la organizacion psi depresién y la angusti n ponerse en marcha rapidamente 3s adecuados; en el segundo caso, en cambio, 1o més probable es una evolucién esponténca favorable. El fracaso de las organizaciones Tieuréticas y el polo psicético de Ins disarmonias evolutivas ‘ademas, en los primetos aflos de la vida, estados polimorfos icaciGn no es inmediatamente evidente. Puede tratarse dé n>me ‘TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE frafébieo, lo cual impide el desarrollo de lo que Winnicott Hamaba «la capacidad de! nifio para quedarse solo en presencia de su madre». El ‘examen suele mostrar la ineficacia de los procesos de ligazén y de sim- bolizacién como procesos de defensa. Los procesos defensivos mas pri- mitivos (proyecci6n, introyeccién, desplazamientos repetidos sin cesar) reorganizan las representaciones del nifio, Estos estados jus lauti- lizacién del concepto de El recurso a procesos primarios para mantener el equilibrio placer- displacer se encuentra en el examen clinico de numerosos nifios disar- tia y psicosis debe ser considerada de una forma mds cuantitativa ‘que cualite . Tal punto de vista se ve confirmado por cidad de los adolescentes deficitarios para vol 08 en cuanto uno deja de 0 de vista de la deficiencia, Hay que citar mentales de-R. Mises sobre las disarmonias evol estudio de Jean-Louis Lang acerca de las fronterz tiles Las psicosis del nitio mayor y del preadolescente Entre la edad de comienzo de k formaciones fisicas de la pubertac n ido por los ninios afectados su evolucién mds arriba, Bl segundo grupo incluye los estados psicdticos evidentes que acac- cen en nifios que no han causado ninguna preocupacién a su entorno en los primeros aos de han presentado dificultades cuya significacon no resuitaba evidente(ficukades del suo, dstasis, tras- a trasplantada de Ta psiqul nolégica de los adultos se revela a menud 6 para estos nifios para quienes se han utilizado los tén cia precocisima (Sancte de Sanctis) 0 de esquizofrenia infantil (L. Ben- der, Louise Despert). Los términos de yas no resultan muy adecuados cuidar o simplemente soportar ¥ no ayudan en nada a quienes | . | { ‘ 4 “ “EAS PSICOSIS INFANTILE ms 1a prescripcién de medicamentos cuyas indicaciones deben ser discutidas con el mayor cuidado. ‘Un solo sintoma es comiin'a las psicosis del nif "Su frecuencia es dificil de apreciar, ya que parece va~ iar segn la poblacién y los modos de atencién. L. Bis en el Manual de psiquiatria infantil de 3. de inaciones a partir de los ocho afios, en los ni- ios psicéticos hospitalizados en su servicio. En nuestra Casuistica per- sonal, los casos son raros y no superan algunas unidades. Las situacio- nes en. que han aparecido jas alucinaciones son muy diversas. Una nifia de cinco afios, cuyo primer desarrollo habfa sido muy satisfactorio y que habia hablado desde muy temprano, presentaba alucinaciones auditivo- verbales manifiestas. En su observacién, no habfa nada comparable con la historia’de'un nifio de once afios cuyos primeros suefios se habfan desarrollado en condiciones particularmente desfavorables, en un am- biente marginalizado. El nifio, mediante un cuestionamiento incesante, hacia la vida imposit ala gente que le rodeaba. Soportaba cada vez. i -mpo un estado de- resivo y ansioso bastante impresionante, y después la aparicion de alu- cinaciones auditivas y probablemente visuales, exteriorizacién del ma- lestar precedente. Fuera de este sintoma fami posiciones no son incompatibles. Los compaeros de clase perciben bien la diferencia, ya sea porque el nifio psicdtico no se int Con frecuencia, esta singularidad rocete d de to particular de las representaciones, de los penisamientos Todo ocurre como si ciertos productos consci constituyeran el objeto principal de Alo. Puede que sea para acceder a la posesidn de objets y en este caso los demas nifis y las personas mayores tan hen secundariamente, como medios de ayuda complement molestia. Pero puede también ser un instrumento que permite seducir los compafieros y a las otras personas de su entorno,6 TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NISO ¥ DEL ADOLESCENTE Los adultos se muestran desconcertados ante este investimiento par- ticular de los contenidos conscientes. Sus categorias habrtrates Tallan “{Se trata de un juego? Muchos nifios en el periodo de latencia se sumer- gewen faniasias Gue pueden transformarse en verdaderos juegos prosegui- dos dia tras dia. Pero estos juegos —de los que las aventuras de Snoopy aviadorson una buena ilusiracin— cesan en cuanto se molesta al nifio. ‘con un primer psiquiatra, porque le habia atribuido un papel en su no- vela de espionaje. Otra vez, atravesd, a rastras, el patio del hospital para matizade? Tampoco, pues el nifio dades imaginarias y se sentia orgul tary nos parece’ veces adecuado ?. Un nifo psicéti do, con gran exactitud, el horario de y les daba mentalmente la seftal de s: le I: izacién no ¢s compulsive, y no se en- fel retorno de lo reprimido. niflos que 1 evoh tre dos formas de pi May emprano, un nifo es capaz de distinguirel objeto deseado del ob- ipio més que una des- in objeto es percibido, es porque . pero Ia expe- ia 0 ausencia no depende totalmente d ‘mundo imaginario, producto de su propio funcionami ‘oposicién entre el adentro y el afuera (del aps ta distincién, 1o que equivale a 0} a las defi > N, del Ts Taducios por «mentary la palabra fancies «mentsmen. Aveusia ogek das wa couwibeites as psicsis ipanves » de ser absoluta y rigida. El descubrimiento, ta invencién, la creacién ar- tistica y las relaciones amorosas necesitan de la ilusién, zona en la que, jJustamente, se borra la frontera entre el adentro y Mediante la introducsién de un nuevo punto de vista sobre el juego con el concepto de objeto transicional 4, Winnicott precisa que, en cuan- to a este objeto, no se plantea la cuestién de si es externo 0 apropiaicion, 7 de ahi la importancia de la constancia de la apariencia del objeto transicional y de la tepeticién de gestos y actitudes del (0. A decir verdad, todo esto falta en los «juegos» de los nifios céticos, y podria decitse que carecen totalmente de actividades transi cionales. Hay un solo punto comtin y, sin embargo, esencial: en lo que se refiere a estas actividades hiperinvestidas y tomadas muy en serio, la ccuestion de saber si de trata de un producto imaginario 0 no, de un ob- i alguno para el sujeto. En esto pacientes. Esta di tos contribuye indiscu- tiblemente a apartar los afectos desagradables asi como a una transfor- macién de los brotes pulsionales cuya equivalencia con la represién se- cundaria plantea problemas muy dificiles a Ia hora de emprender, con ‘almentereprimido.ae. TRATADO DE PSIQUIATAIA DEL NINO Y DEL. ADOLESCENTS: Formas particulares de psicosis infantiles tardias Las inhibiciones y las formas aisladas de ansiedad psicética Algurias psicosis infantiles se manifiestan largo tiempo mediante in- hibiciones'aisladas, a menudo espectaculares. Entre las formas ‘uni etapa importante en la historia del psicoa- nalisis infantil en, Francia, puesto que fue objeto de la comunica- cién princeps de Sophie Morgenstern. En esa época la analogia con los ‘mutismos histéricos parecia evidente, y Sophie Morgenstern pens6 que el nifto curado de su sintoma, gracias a la expresidn de su angustia de castracién, no planteaba problemas. Poco a poco, se advirtié el cardcter inhibiciones; el rechazo de comunicar estaba trabado ema de investimiento masivo que transformabs rece a veces en una organizacién ps “a evidente, Una nifia pequefia Preocupaba a su familia por'su inadaptacién escolar, su rechazo de cual- quier obligacién y sus grandes cdleras, que desencadenaban las inevita- bles frustraciones de la vida familiar. Pronto, sus comunicaciones ver. bales se-empobrecieron, No hablaba mas que a algunas personas, y da- ba nombres en cédigo a mi familia. Después se volvio ab- solutamente muda. uso de la palabra mas que en el transcurso de una psicoterapia an: buscando cé- digos complicados, en forma de ret signar a las persor nombre — Algunas formas de torpeza se presentan también en estos nifios, ya sea como malestar difuso en todo el cuerpo, como una actitud torpe incluso extrafia, 0 como rpeza particularmente espectacular en los movimientos finos de manos y dedos. Resulté tentador ver en las dispraxias un trastorno primario que daba cuenta de la disarmonia psi- quica. Se organizan en un conjunto de inhibiciones, de malestar corpo- tal y de reacciones catastri ‘| cuerpo aparece entonces como el lhe LAs psrcosis ivranrives Pa tonalidad se vueh 1a 0 quejosa, lo que seftala la invasion del dis- curso por afectos incontrolados. z — Lainhibicién intelectual es en ocasiones el inico signo en llamar a atenci6n'de los paidres 0 de los maestros sobre estos nifios, cuyo fun- cionamiento psicético aparece, durante la explora la incapaci- dad de otorgar un sentido a las representaciones, en el juego S@Te ai “Bajo. Concerta tmeremento de la tensidn, los personajes y los demas ele- ‘mentos simbélicos utilizades cambian de cualidad (amigo, enemigo, bue- ‘nos © malos) pero también de identidad. Confrontados con una tarca intelectual, trabajan del mismo modo, o bien modificando sin cesar el valor de las representaciones, o bien invistiendo negativamente los pro- ductos de su reflexién. Esta elaboraci6n permanente, durante la cual pro- i6n, introyeccién, desplazamiento y escisién no de bucién de sentido suficientement terminar un ni in de examen proporciona da- | nifio puede rechazar glabalmente one. Cuando acepta, en apariencia, las cues- amente gratuitas que le son propuestas, a me- nudo les atribuye ido personal gracias a la puesta en marcha de procesos de iden proyectiva. Se debe a L. Bender el ejemplo mds sorprendente de esto. Propuso a los nifios la reproduccidn de figu- Fas peométricas. Estas sélo interesan al niio psicdtico si puede transfor~ Cmarlas en figuras sign ~ Gisminuiria evidentemente en forma de: tuara en relacidn con los resultados di ctuales de estos nifios en situacién escolar. La utiliza- cién de conceptos matemiticos es a veces imposible, ya que supoveirm ‘ual se opone la permanente ruptura de los investi- mientos ligados. La actividad metalingitistica (ortografia, gramitica) esta sometida a las mismas contradicciones. Por el contrario, un sobreinves- timiento de las palabras y de los conceptos conduce a veces a una esta- bilizacién excesiva que transforma los representantes de objetos en ob- 9s. Bl afio vive entonces en un mundo consti- ‘Ye se ha mencionado el peculiar investimiento ‘en las formas de salida del autismo, pero existen psi- tuido por si de las matem:TRATADO DE PSIQUIATRLA DEL MIRO ¥ DEL ADOLESCENTE céticos capaces de realizar eéleulos prodigiosos, y cuya anomalia psi- quica apareci6 tardiamente. L.-Bender (10) y J. L. Despert (11) utilizaron el concepto de esquizo- fantil desde el comienzo de las primeras investigaciones sobre infantis, y, en este contexto, Kanner utilizé el término de autismo para describir un trastorno primario del desarrollo. La posicién comportamentalista que predoinina actualmiente en los paises anglosajones ha reintroducido este concepto, definido en térmi- nos de conductas y de adaptacién, y tomando de Chomsky el concepto de competencia (12-Garmezy). Este término designa la capacidad del sujeto para adquirir aptitudes cognitivas, ingisticas 0 sociales, perma neciendo la adquisicién sometida a las condiciones de vida o del entor- no del sujeto, Con este aparato tedrico, Goldfarb (13) describe la evohi cién de un grupo de 46 nifios considerados como esquizotrénicos e in- ternados en una institucién en su séptimo afio, Se trata por supuesto de una aproximacién muy diferente de la que hhemos descrito en este capitulo. El défcit de competencia, deducido ex: perimentalm. dos de diversos tests, no se debe confundir con, Sus propios deseos, soportan- do a la ver las exigen: wapacidad que se halla también ‘en las psicosis infar pseudoadaptacion bargo, el concepto de competencia pe de vista, el mismo objeto de conoc EL problema de tos estados limite en el niio® bende bye Las paginas precedentes tratan de Jos nifios cuya or cética €s obvia para cualquier especialista con experienc veces se hallan en niftos mucho menos gravemente atipicos 0 formas de descarga o de angustia bastante cercanas el diagnéstico de psicosis infantil basado en el equili Y como se manifiestan durante la exploraci ta a ciertas dificultades a la hora de sefalar los li Muchos de los niftos que acuden igaz6n que permiten primero una cieria elaboracién ro que ceden en un segundo tiempo, bartidos por la rocesos defensivos que incluyen las desligazones més de- Son nifios a menudo criados en malas con +. N- eT:Tradveimos por westados limite» la expesin tance tats limiesy que cores: onder a rmino inglés sorter linen. y queen ona aducsiones TATRSMETSSARS ck ‘ominase «estos fonterzasn— —~_ {AS PSICOSIS INEANTILES a1 hhan conocido separaciones y frustraciones materiales. Preocupan a su entorno a causa de su comportamiento agitado, sus actuaciones agresi- vvas ¥ su fracaso escolar. : Las conclusiones dell exploracién cliniea permiten no confundit ta- les nifios con estén organizados en una dimensién ieurética, sin ue por ello resulte razonable considerarlos como psicéticos. Ningtn cii- rico atento puede ignorar la importancia de la depresién mal elaborada que subyace a su funcionamiento mental. Otra dimensién importante consiste en su dificultad para organizar mentalmente su propia conti. nuidad en el tiempo. Estos nifios no parecen tener historia: ni pasado contrasta violentamente con su biografia, a menudo accidenta i porvenir. Esta triste particularidad les acerca i los psicdticos que parecen escapar a toda experiencia. Constitu- ilo conductor importante en la intervencién terapéutica imagi- nable para ellos. D. Marcel (14) ha dedicado recientemente un estudio muy intere- sante a estos Inspirandose en los trabajos de Kernberg sobre el en el desarrollo, muestra con gran viveza Tas par es de le escisiGn acttantes en su psiquismo. estan globalmente constituidos, pero al precio de un: fre buenas y malas imagenes del self y del objeto.» En esta concepcion, las tinicas relaciones objetales posibles son relaciones entre fragmentos de objeto y fragmentos del yo, fSrmula que sin duda se presta a discu sién. F eso se puede considerar que forman parte de las disarmor descritas por Roger Mists (véase cap. 53, dedicado a la de estide pésito de estos nios. El primero esté calcado de la psiq tos. Tan sdlo ¢s valido desde un punto de vista estrictam ee ysconis erin ze PRLAS bsIcOSIs INEANTILES mm TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL ISO ¥ DEL ADOLESCENTE Evolucida en Ia edad adulta de los nifios que han presentado una psi- | tun delirio, a pesar de lo cual no se asemejan mas que muy remotamente cosis infantil a los esquizofrénicos cuya psicosis se hace patente mas tarde. Las dife- rencias residen en su aspecto menos disociadi ingenuidad, una ier intonia con sus sintor 2 veots el carter ids suave de su angustia, “Otros sujetos vuelven, mas simplemente, cada vez més desinsertadas de su finalidad de los sujetos afectados de psicosis infantiles y que iuevo agrupamiento ia del paciente o anteriores actitudes, iva, con un matiz de- icapacidad para organizar su propia existencia, a imer grupo incluye tanto a los nifios autistas que no han adqui- Presivo que no puede dejar indiferente al clinico, Fido una utilizacién social del lenguaje, como a todos aquéllos cada vez ‘Tal fue el caso de un paciente que, al salir del autismo, habia adqui- mas obstaculizados por inhibiciones psicsticas masivas, Su aspecto de~ : ‘ido el lenguaje y habia logrado integrarse en una escolaridad lenta has- ficitario se ve mas o menos acentuado por demandas sociales inelucta- ta finalizar los estudios secundarios y entrar asi en una escuela pri- bles pero que carecen de cualquier sentido para ellos. Las transforma vada de diseiio industrial. Durante todo este periodo, resulté lamativo, ciones de la pubertad afectan poco a su comportamiento y a veces no Primero, su interés preferente por los mapas gcogréfico: ‘modifican apenas sus précticas masturbatorias. La estancia prolongads si6n por los paises frios, el norte canadiense o siberi de estos pacientes en hospitales psiquidtricos les plantea problemas difi_ sus estudios técnicos, un feliz azar permitié que fuera adi 8 los equipos terapéuticos. E} autismo provoca a menudo falta de in y de estimulacién, lo que determina el desarrollo d ductas automutiladoras a veces impresionantes, cuando estos pac se convierten en adolescentes o adultos (15-A. Eberents et a Poussin). {que le trataran, sino que le presentaran chicas. Al cabo de al Algunos permaneven largo tiempo con sus familias, que logran equi- o soporté mds las bromas y las agresiones a menudo brutal librarse en torno a ellos. De cualquier manera, jetos 30 i ‘otros compaiteros y la ausencia de toda promocidn le result den vivir gracias al i ft con un col dan asumir esta tarea, pedido y se beneficid de una pensién d 2. Continué buscando ciaciones de padres, hospitales psiq ‘un trabajo y una mujer, y proyectando viajes al Polo Norte (a donde, Un segundo grupo incluye las p | Por otro lado, habia ido de vacaciones varias veces) do mds favorablemente (en Como se ha dicho antes, es probable que otras ci jas, mas las psicosis de apari ‘an a paciet en cables, a este gruy | te més satisfactoria. Pero ning °0 tendria nunca la pretensiér ‘mente injusta, A consecuencia de una di «que por fo general no su de desear no permits, en la adolescencia, una actual de la sexualidad infant A veces la preadolescenci resulta menos accidentada que la fase an- terior, y es posible negociar una readaptacién escolar relativa. Por des. Un estudio psicopatol files debe constituir sracia, es mas frecuente que se trate Ge un eaetion, Ja primera etapa de cualquier investiga sgica, aunque-no sea | PSICOPATOLOGIA DE LAS PSICOSIS INFANTILES, resiste ni a la emergencia de deseos sexuales, ni ala necesidad de transt- mas que para definir su objeto. {Constituye el extremo polimorfismo | | ideal del yo para aceptar una actividad profesional que con- clinico la prueba de qus rio bus duce al sujeto a asumir su destino en un planteamiento desarrollade 2° Subriimiento Tevaria a un desmembram lo largo del tiempo. 7 La sali ‘imumes @ las diversas formas ismos seria necesario comprender? sicopatolégica, que hoy resulta esen- de ninguna opcién psicogenética. implica el complicado encuentro ientosen siempre perdedor. Ante la herida que este fraca- 50 comporta, las reacciones son variables. Algunos pacientes organizan La epigénesis de las psicosis infane ‘TRATADO DE PSIQUIATRLA DEL. NIRO Y DEL ADOLESCENTE te dado, Io cual no exclu- de un organismo en formacién y de un ambi iva de este organismo. yeel estudio de ninguna particularidad si Los puntos de vista psicoanalitics acerca de las psicosis infantles Entre los trabajos d psicoanalistas que més han contribuido al iTuminado con originalidad este problema dificil. Todos estos trabajos son producto de una elaboracidn a partir de tratamientos psicoanaliti- rcos en enseflanzas para la psicopa- que constituyen modos de elaboracién pri- 3s, Pero Seguros. Se trata entonces de puntos de fijacion hacia los que regresa parte o todo el psiquismo. y luego una de indivi- El desarrollo afectivo en los estadios primitivos jens totalmente andlogos a los que aparecen en la es recoge una }on esquizoparanoide, pero es el punto de partida de una refle- oltitamente personal sobre el componente psicbtico del desarrollo .ormal y sobre la interaccin del bebé con su entorno. 2. Lo impor- tante es la capacidad del bebé para vivir la depresién, Io cual continia en la linea'de las posiciones de Melanie Klein. Esta capacidad esté de- 7 Ver en el presente volume el capitulo 4, deicado por B. Kramer a a obra de Margaret, Mable Tver en el presente volume o capitulo 2, dedcado por C. Chand aa bra de Winn, {LAS PSICOSIS INFANTILES ms terminada por las experiencias anteriores, y ¢s en este punto donde Wit i6n de objetos transicionales «primera posesiin del bebén. El concepto de objeto transicional sirve de hilo con- ductor al pensamiento de Winnicott y a menudo ha constituido mite captar en qué condiciones la reaccién alu- fre 0 no, en su encuentro con los fantasmas de la nnsformaciones que alejan al psiquismo del bebé de la or- ganizacién psicdtica psicoanalista de la escuela de Melanie Klein, realiz6 sus primeros trabajos sobre el autismo al mism Mahler y Wi » en un segundo subraya la ilusiOn cruzada del bebé, para quien el pez6n forma pa si mismo, y de la madre, para quien el bebé es igualmente parte de el misma, El descubrimiento de que no es asi constituye un momento cru- cial, que no puede ser soportado por el nifio como no sea gracias al ternal. Este concepto significa, a la vez, soporte y protec ye un sistema que protege de las excitaci Taexcitaciones). Sélo con esta condicién, la pér ‘compensada por la producci del bebé, y es precisamente eso .6n perdido se convierte en el Timipresin de tener algo seco ett la boca) como el fendmeno de la segunda piel, cuya descripeién estd inspirada~ por el trabajo de Esther Bick (18). Se trata de niftos que que pueden ser tanto partes del cuerpo del nifio, como partes det mun-iil TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NIRO Y DEL ADOLESCENTE do exterior vividas por el nifto como pertenecientes a su propio cuerpo. Donald Meltzer (19) publicé en 1975 una obra colectiva de un grupo i mos que trataban nifios autistas fan con istingue claramente el estado auilstico del esta- ico. Blestado mental autistico se caracteriza en par- ular por la supresi6n temporal del reconocimiento del transcurso del tempo. Los nifios autistas viven «acontecimientos sucesivos, que no cons- iyen experiencias». Los acontecimientos son discontinuos, imposibles i dente inadecuados para ser memorizados. Meltzer dad con un proceso de desmantelamiento, que proceso de escisién que suele organizar las prime. as contradicciones psiquicas. El nifio autista «puede dejar pasivamen- te que su organizacion mental se caiga en pedazos, Parece seguro que no resulta de esta especie de repliegue del mundo ninguna angustia per. secutoria, ni ninguna desesperanza, ya que no se emprende violencia al- guna contra ningtin self ni ningiin objeton. Meltzer utiliza en esta linea el concepto de atencién, como fuerza que permite a los «pedazos» per- manecer cohesionados 0 volver a hallar sui coherencia. Este concepto, aparentemente tomado dela psicologia tradicional, adquiere todo su sen. tido cuando Meltzer escribe: «Es necesario que el terapeut de movilizar la atencién del nin pa. ra llevs origen de estas variaciones d modo: «Es el seno el que reagrupa zat, incluso se podria decir al requi- sar fa ate 1¢ todos los psicoanalistas que se han ocu- » Meltzer subraya su incapacidad para diferenciar cl exterior y el interior de su propio aparato psiquico —self— asi como de los objetos, fo que conduce a la imposibilidad de organizar el proce- so de identificacién proyectiva. El uso del objeto maternal (0 del objeto !) como una simple extensién del self deriva de padre y madre no the del descontento Po por la bidimensionalidad, es ie (volvemos a encontrar el «yo- cacién adhesiva, que hay que dis esencialmente.tridimensional, Al resumir de esta forma las opiniones de Tustin y Meltzer, nos ve- mos obligados a empobrecerlas, sobre todo porque desentl sarrollos que afectan a cualquier teoria general del psicoa LAS sicosis iNFavTLES » » @ 0 ser que se sittie en el estrcto registro del comportamiento— debe reconstruir sin cesar tanto el inconsciente de su paciente, como sus pensamientos de Fepresentaciones conscientes, que el sujeto le oftece con mucha parsi- monia. En este iktimo registro, el psicoterapeuta utiliza su experiencia ¥ sobre todo sus propios recuerdos infantiles, para imaginar lo que el nifio en tratamiento puede pensar en tan ins6lita situacién. Ante un ni- fio autista, no s6lo los pardmetros utilizados por el sujeto son diferentes de los del terapeuta, sino que los recuerdos, si es que existen, se sittian en un registro totalmente dist vez que describimos lo que el La mayor parte de los est io la forma de agen tes de agresién 0 bajo la forma de carencia. Freud no se desmarca clara- mente de esta forma de razonamiento, aun concebir las cosas de los concep- de estos postulados ales del bebé, inseparables, y es a como Winnicott y Tustin reconstruyen las autista o no, con el pezén en tanto qui Igualmente, la teoria del desmantelami tun comienzo existe esta atencién capaz locarse, Margaret Mahler bbe, como hace también is de nifios psicdticos, Pero es posible abordar este problema de otra forma. Al tratar a nifios reintegra en su hu- caracteres eviden- los procedimientos —descon- tes 0 desagradables para el observador— puestos en prdctica por Festablecer su homeostasis son constantes y eficaces; 2. se sin gran variacién, lo cual permite postular, como D. Meltzer, 10 constituyen una verdadera experiencia, Cuando el nifio muevene TRATADO DE PSIQUIATRLA DEL NIRO Y DEL ADOLESCENTE sus manos de una cierta manera —las obras ya citadas contienen multi- tud de ejemplos de comportamientos de esta naturaleza, que los tera- peutas de autistas conocen muy bien esta actividad le conduce a un estado de equilibrio suficiente como para que nada modifique esta acti- vidad cuando ’se repita més tarde. No se trata por tanto de una estructura fragil, inacabada, abierta a cualquier influencia, Salvo que nos situemos desde el punto de vista dal adulto que considera su propio estado como terminado —o casi— y sa- tisfactorio, Pero probabiemente interesa pensar también que, en el niflo autista, se produce un funcionamiento psiquico particular, caracteriza- do por su regularidad y su cficacia, y que a causa de ello ha perdido buena parte de su capacidad de evolucionar. Las crisis de agitacion y angustia pueden entonces ser consideradas como desorganizaciones ca- tastrOficas, testimonios de la rigidez del sistema y no de su no existen- cia. Desde esta perspectiva, lo que se designa con el nombre de «norma- lidad», tanto en’el nino como en el adulto, puede ser considerado como el estado que realiza el mas alto grado de improbabilidad, a pesar de tun gran niimero de procesos endopsiqueios y social ista es la real 3n muchos los Factores qu ie bebés se conviertan en ai idtico. Han sido ampliamente roduccion de este volumen y tan s6lo aludiremos a para una teoria coherente de las psicosis infantiles. La alucinacion de la experiencia de satis yen a impedir que fa mayc © se desorganicen segiin un mode expuestos en la it/objeto, rye un dat de los nifios privados de cuidados maternales y de a formular una hipdtesis distinta: de ido, de satisfaccién y quietud, lo que contradi en los primerisimos momentos un estado narci- fuera por los cuidados maternales; 2. la alucina- in de ia experiencia de satisfaccién no desemboca en una organiza ‘mas estructurada que cuando encuentra la actividad maternal incluye no sélo la respuesta material adecuada que ocurre a tiempo, no también la compleja actividad psiquica de fa madre; 3. didlogo comienza a organizarse la oposicién yo/no-yo, que precisamen~ Ie falta al nifio con un autismo primar nifio normal entra en- locura bastante peculiar, que consiste en atribuir mas sen- de oposicién que a la regulacién de sus necesidades. La biel y todo el resto del cuerpo son investidos como representacién sim- ee {AS PSICOSIS INFANTILES a bolica de estos limites —y la alucinacién del objeto de satisfaccién sera desviada en diferentes direcciones—: percepcién de un objeto exterior al que el sujeto atribuye un sentido pero que no controla, objeto mental. de deseo y capacidad de representacién, como recuerdo 0 como objeto i Tepreseniacién del, sueio. La locura alcanza su paroxismo reacciona negativamente a la ausencia de la madre. El to de la madre como objeto de deseo continuo liga det vamente la biisqueda de este objeto, a lo largo de todos sus avat con la salvaguardia narcisista del sujeto. El estado autistico primario, desde este punto de vista, supone que se ha evitado este estado de locura y que la sucesién de los estados ini- ciales (necesidad, satisfaccién, calma) ha desencadenado un sistema de regulaciéa placer/displacer més directo, es decir, menos desequilibrado Por las intervenciones exteriores. Desde este punto de vista, hay que di icalmente el autismo del estado psiquic idados maternales. Mientras que el autismo infantil precoz, sobre todo en su forma primaria, es de una temible cronicidad tanto en sus formas aparentemente més favorables como en las mas desespera- das, los nifios que han suftido frustraciones precoces se transforman ra- dicalmente en cuanto cambi i do encuentran buenas condi elas persisten —dificultades i nel sentido de la psiquiatria en dia, existen otras explicaciones mas interesantes. Hay qui r0, las condiciones de vida de los primeros meses de los autistas. Si bien sus madres estan afectadas por esa particular de- presidn que les impide responder con alegria a las conductas de: ci6n del bebé, no se encuentran aus ven dolorosamente su ausencia de dar més y a menudo estén agradeci particular distribuci cuidados mate jfio por no pedir nada. Esta maternales subyace bajo los Los terapeutas de autistas deberén desmantelar mas tarde el orden ast instaurado, Jo cual no ¢s tarea a familias que acogen nifios con carencias no deben st a organi- zar lo desorganizado, lo cual no resulta fécil, pero se sittia en un plano de los padres juega también un papel importante. Los padres de nifios autistas tienen que cerrar una brecha en su propia his- toria. Los padres adoy jenen sus problemas, pero otro es.el drama que han vivido, sin relacién directa con el estado del nifio que han reco-NOISE OSEAN TEL ADOLESCENTE = LAS PSICOSIS INFANTILES m ‘ido, Los otros estados psicéticos tienen como cardcter comin el hecho @ Giminada por el programa madurativo, o debe ser considerado como de haber organizado ou relacién con un objeto externa peenanene’ > : efecto del encuentro creativo entre competencias innatas y estimulacio. el de no haber podido construr un sistema defensive gee we nen a fs Fespuestas y proteccién del medio exterior? Es probable que ho soportar su pérdida. Las defensas efectivas en ese thom s 70, en la prictica'e en la investi- preparadas en la fase precedente, pero su utilizacién es dist = transferencia esté fuertemente condicionada por el interés de los © durante su primers intereambios om el bebe i bien es cierto que in sin elaboracién es uno de los as- 3 ‘ : estos mas temibles de orden autstice ea horton cualidad de fun- : - ada una de las «instancias» no tiene sentido mas que en su 0 Gionamiento mental se encuentra en grado variable en la mayor parte, 2 otras (inconsciente, preconsciente y consciente; yo, ello y super- 3s. Estd directamente relacionada con la impor. va de los investimientos ligados y no ligados, es decit, con el giro particular que dan los procesos primarios a las expe riencias sucesivas del sujeto. En tanto que el placer de descar y el placer del funcionamiento mental no alcanzan tuna «cantidad» sufictente para izacién it bis ¥9),¥ es precisamente esto lo que quiere significar la metAfora espacial introducida con el concepto de t6pica. Las formas de funcionamiento ‘mental se explican por sus investi nes que las engendran. Pero es indispensable interesarse por lo que pueda des- cubrirse a partir de si distintos del nuestro. Muchos fen prevalencia de la alucinacién, lades propias del ot cuyos trabajos prosiguen des- idad en la materia. 2Existe un trastorno cog- recoz? 2. Si se aisla tal trastorno, afectada? M. Rute n remite ala facultad mental or las que el cerebro recibe, lesa sobi cognicién es por ‘como la percep ue s 0 renunciar, es d deficiente triste que no proves ningtin escindalo, la siguiente hipot de conocer. Es di almacena y trata la inform: na misma. De manera an rico que describe procesos Numerosas investigaciones contemporineas parten de hip dizaje, la memoria, el y el pensamiento. dicalmente diferentes, Se refieren sobre todo al autismo cognicién det afecto y de la «conacién» (voluntad, deseo, buena volun- y se sitan en una direc 6 rn tad) distincidn bien antigua que le parece tener valor heuristico. 3. Es is la perturbacién de esta funcién Ia causa del trastorno? M. Rutter concluia en 19° Las teorias cognitivas y el déficit cognitivo de base to un término gené- la atencidr tor genético; cada vez que esto rest se realizan estudios comparativos de gemelos mono y dizigéticos, Po que se intenta tener en cuenta la transmisién educativa inverso al nuestro, y perfectamente Ie- lad a menudo desesperante del sindro- mn de Ios factores relacionales a los que nosotros hemos atribuido un valor etiolégico, Estas opciones tedricas tienen un alcance general que desborda totalmente el marco di cosis infani ‘efecto, se plantean las puede est adamente’el funci viera directamente producido por la de un sindrome autistico, 5 to pslquico, como si estu. : 2. Igualmente, M. Rutter climina la hipotesis de un défi idad cerebral, en simisma de- limitado a las funciones lingiiwa TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL MIRO Y DEL ADOLESCENTE nitivo parcial que «implica una afectacién del lenguaje y de las funcio- iciacién, de abstraccién y de codificacién en general». 43. . Partiendo del hecho poco discutible de que los niiios autistas «tra~ tan la informacién» referida a los rostros de manera diferente de los nor- males, M. Ri apoya sobre un estudio experimental de T. Laugdel! (1978) para postular que aquéllos no se interesan por la parte superior del rostro del otro para identificarle. EI interés de estas ESTADO ACTUAL DE LAS INVESTIGACIONES ETIOLOGICAS Y FISIOPATOLOGICAS biisqueda del determinismo de estados tan particulares como las ‘sis infantites deberia tener en cuenta las diversas situaciones des- critas hasta ahora. Es posible imaginar que son varias las vias que con. ducen al funcionamiento mental del autismo primario, 0 a ese equili- ario_y secundario que caracteriza a Es igualmente posibi i@ permita la busqueda de nuevas correl En el estudio psicopatolégico anterior, se ha subrayado la interac- ci6n entre el nino y su entorno, lo que no excluye la accion de predispo- siciones cuya naturaleza deberia aclararse. Probablemente, no todos los nifios cuyas madres se deprimen durante los primeros meses se convier. ten en autistas, y muchos contribuyen, por la vivacidad de su llamada de atencién, a la curacién de sus madres. Tener un de sino reforzar las tendencias depresivas o proyectivas de los padres (23-Soule, 1978), lo que debe incitar a una cierta prudencia en la bis. queda del determinismo de los estados psi Las investigaciones genéticas son totalmente legitimas. Por lo general, no se centran en las psic , sino en el riesgo que corren los hijos de esquizofrénicos. Dado el mimero restringido de nits clasificados como afectados de psicosis infantiles, y la utilizacién relativamente recien~ te de este diagnéstico, es explicable la poca precisién que les caracteriza, ‘Muchos autores subrayan el predor un fenémeno ger igera superioridad a favor de las mu ‘es, si se tienen en cuenta las psicosis puerperales y las demencias seni- les. Se han propuesto diversas LAS psICOSIS NFANTILES 26 Es posible que, en los medios educativos tradicionales, exista mayor tolerancia en las chicas que en los chicos ante el desarrollo de un falso self que conduce a la boberia psicética. Pero este factor deberia desapa- recer con la evolucién de la condicién femenina. Hay otra explicacion mas interesante, Tiene en cuenta la mayor fragilidad de los nifios en ge- neral, fragilidad que se traduce por una mayor capacidad para desorga- nizarse en condiciones de crianza dificil y reorganizarse en un registro ico. Quienes practican la observacién directa de las primeras inte- Facciones del bebé con su entorno deberian profundizar en esta hipote- sis. Para E. X- Deykin y B. Mac Mahon, el autismo infantil seria mas freene con las compl M. Rutter y 8, Folstein tudiado 21 pares de gemelo: tcos y 10 pares dizigg- 05). En cuatro pares de ger Ios dos nitio Por otra parte, cinco gemelos (monozigéticos) de psic estaban afectados de retraso mental o de disfasia. Por R, Hauson y I 1. Gotterman (ibid, bilidad de establecer una La existencia de varios nifios lun argumento decisivo en favor de una transmisién genética, puesto que puede ser interpretada, por el contrario, como demast del investimiento maternal en la desviaci6n evolutiva. Ei naci previsto de gemelos y la gran semejanza fisica de los gemelos w nos llegan a desorganizar cot en y Golse) han és- eresantisima, de Paul E, Me ascendencia familiar, se encuentran tendencias depresivas, ia_y alcoholismo en ambos padres. Se trata de une intrincacion de i en Ia cual es impo: la interaccidn entre gemelos, sin dejar de >. Debray- M. Carlier y P. Roubertoux (26), han realizado un estudio critico muy completo del vonjuntd de trabajos actuales sobre la cuestidn y muestran, hhasta qué punto es dificil concluir hoy por hoy de forma categérica, «Ein algunas familias», escribe P. Roubertoux (27), «la etiologia invocada no puede ser genética... En otras familias, es probablemente gerom TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NISO Y DEL ADOLESCENTE unas se invoca un modo de transmisién autosémico, en otras, vin modo de transmisién ligado al cromosoma X.»'<" ” . Resulta casi inimaginable que las formas de funcionamienté rental de fas psicosis infantiles vayan parejas con particularidades del metabo- lismo, Sin embargo, es dificil distinguir lo que es funcionamiento sub- normal, a partir de datos y referer les diferentes, y 10 que es un funcionamiento globalmente at Las investigaciones metabdlicas son particularmente dificiles. Segin Debray-Ritzen y Golse, las investigaciones enzimdticas se han centrado en la mono-amino-oxidasa (no existiria ninguna diferencia significativa centre Ia actividad MAO plaquetaria de los niffos autistas y la de los ni- la dopamina-beta-hidroxidasa (los resultados pare- ios). Los autores han realizado investigaciones perso- ios superdxidos dismutasas y la glutato peroxidasa. Aun- que los resultados sean atin dificiles de interpretar, parece existir en las psicosis infantiles un trastorno de la proteccién celular ante los ra les oxidantes, ya sea este trastorno causa 0 consecuencia del disfur namiento cerebral. ESTADO ACTUAL DE LAS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS. Todos quienes trabajan en el marco de la cuentran hoy en dia muy infantiles. Pero las experie conocimientos no han progresado tanto, A pesar de 6 ida de que todo sigue izg0s. Modificar la evolu- de tas decep- leja indiferen- te, y constituye ademds el caso més impresionante para los programas de prevenciénen materia de salud mental. deinvestigaciones y de hi in de unos nifos tan profundamente al Abordaje medicamentoso 20s, sea cual sea su forma de psicosis. No obst ituaciones en las que el nifio se encuentra muy agit le un tratamiento medicamentoso puede ser concebible. Por su- constituye una ayuda para superar én capaz de modificar un comportat g0 de suspender la activi ico y acelerar la evolucién hacia un proceso deficita- rio. Sin embargo, es posible que, en un lapso bastante corto, una di ble en la acti- ss de alcanzar tos debe dis- nucién de la agitacién maniaca produzca un efecto vidad psiquica general, pero se trata de equilibrios di yy sobre todo de conservar.. La prescripcién de mé ‘ctirse en funcién del medio en el que vive el niflo y de la capacidad del terapeuta para actuar sobre este entorno. Si se trata de una institu- cidn debe estudiarse la oposicién del equipo terapéutico hacia la medi- 10 cuando se exige tal solucién —o por el contra~ Iquier medicacién, que significaria para todos una insoportable agresién—), Suele ocurrir que una reflexién comtin en pro- fundidad implique un cambio en la actitud inconsciente de cada ¥y que esto baste para modificar en forma positiva el comportami del nifio en cuestién. Siel nifio est con su fami ituacién es mas complicad: medicamentos desculpabilizan a veces a los padres, al mostrar que el ¢s- tado del nifio se encuentra determinado por disfuncionamientos que nada en que ver con ellos. Las consecuencias de este hecho no son senci- . la preseripeién corre a cargo, a veces, del ‘quien, desde su punto de dar el problema. Tal tandar aplicables segiin un procedi accién podria ser evaluada segin efectos de los medicamentos o de cual ica. PPI se afiema que, en ningin pats, e etd hoy en da en situacin de formar, mediante algunos afios de estudios especializados, psicoterapeutas ‘ficaces para nifios psicdticos, no hay mas remedio que dar por bueno tipo de intervencién quirur- tratamiento, sobre todo cuando los terapeutas no cuentan con la posibi-26 TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NISO ¥ DEL ADOLESCENTE lidad de realizar estudios catamnésticos suficientemente prolongades. Cada vez que se observa un cambio indiscutible en el transcurso de un rapéutica. Winnicott escribe que algunas psico: curables espontineamente cuando la capacidad de desear enfrentarse a frustraciones imposibles de elaborar, queda nivel muy primitive del desarrollo, bajo la proteccién de un falso self adaptado al deseo de los demas, fundamentalmente de los padres. Una exp regresiva permite al verdadero self hallar mejores condicio- hes dindmicas y sobre todo econémicas, y reemprender asi una evolu- cin més normal. Sean cuales sean las reservas que susct terapéutico determinado, Ceando los putes han revorriga el eanies que les duce a aceptar una psicoterapia para su hijo, han modificado tiempo su actitud, lo que permite un comportamiento quiza reps iando esperaban que una educacién estricta consiguiera restablecer la aplicarse adecuadamente a los paci s, que no se curan sin Ja elaboracién desarrollada en tomno a la interpretacién, pero que no tiene efecto en los psicéticos, sea cual sea su edad, puesto que estos no pue- den curar, como acaba de decirse, si no es por efecto de Ia regresién, i yiciencia. Numerosas ten” ionales se inspiran hoy en Muchos otros psicoanalistas, se refieran o no a Melanie Klein, par- ten den pincpio distin, Frances Tustin, al presenta el caso de oh, un nifio de tres aiios nto, explica que de inmediato adopté con él una posicidn psicoana- lia aetva EL nib etableia pocasdierencias entre une peonza ls partes de su cuerpo, inc cin era apasionada y ‘que debia mantenerne en un etrieto micntos activados por irio.» Formulaba las interpretaciones.con las pocas palabras que entonces comprendia. Pero aquéllas, en cambio, fueron muy frecuentes. Segiin los numerosos ejemplos oftecidos por F. Tustin, consisten en: 1. un comentario del comportamiento del nifi tuna ampliacién de! sentido en una direccién interpretativa que con: ne al interior del cuerpo de la madre (representado por una mufeca 0 LAS PSICOSES INEANTILES 7 por el cuerpo de Ta psicoanalista) y alos bebés incluidos en él y que John quiere:destruir. jovena sesién del tratamiento permit pi ‘Cogié la musieca-bebé y la puso en la cuna a la que dio la vuelta, con lo cual el bebé cay6. (Xo interpreté: entraba ‘dando vueltas en el saco de mama Tustin para molestar a sus bebés, por- que él queria ser su tinico bebé.)» | Esta técnica rigurosamente psicoanalitica, en el sentido de Melanie con los objetos fantasmaticos, y que es una experiencia particularmente angustiosa Ia que ha provocado el mado de organizacién que subyace -onscientes que caracterizan esta rel nn de la angustia hasta un umbral mas to- cia analitica, es decir se rechaza la co- laboracién con el sistema defensivo del niio. jo an expuesto antes una concepelén d- co fue capaz de representar y nombrar (e «agajero negro malo en su boca». : Esta evolucién plantea el problema de la reconstruccién fantasmati- INscUTSo del estado postautistico. El nifo autista estado autista le protegia contra una depresién preexistente? Esta hipé- tesis tan sdlo se justfica si se admite el cardcter innato de las estructuras fundamentales del aparato sefialar que el investimiento perman . ¥ que las contradicciones del aparato ividades psiquicas ces en el sistemaoe TRATADO DE PSIQUIATRLA DEL BIRO ¥ DEL ADOLESCENTE mar que las palabras tienen entonces un efecto especifico por el sentido atribuye el psicoanalista y que bastarian para hacer aparecer en iRo oposiciones entre su cuerpo, el del psicoanalista presente, el de madre ausente, y entre el adentro y el afuera de unos y otros? Otra Berspecivaconsisie en abordar la sitacion teapéutica de forma mas slobal, y pensar que el conjunto vo ha provocado el m Imiento que conduce ala construccign del fantasma retospectvo del pe. cho destruido y del agujero negro. Tal vezesta discusién parezca abstrusa, pero adquiere sentido si uno se enfrenta al gran niimero de tratamientos psicoterapéuticos 0 psicoa- naliticos de nifios autistas que no han obtenido resultados tan estimu- lantes como el de John con Frances Tustin. John se beneficiaba ademas de una familia que trabajaba de forma destacable con la psicoanalista, lo que, a decir verdad, resulta bastante excepcional. Hay que subrayar la opinién de D. Meltzer, que escribe en sus Ex- loraciones en el mundo del autismo que este libro no tiene pretencio- nes terapéuticas ni aporta una solucidn para nadie: «...nos hemos dedi- cado mas a situar los prob puede producir un cambi no juegan obligatoriamente un papel por el contenido que, se supone, iculizan, parece coherente ampli y ver en qué me- fe posibles con fa, que consideraba el yeocupacién maternal prima- 14s 0 menos exacto, de las en dia cada vez mas compartida por ambos padres— provoca una dis- torsiGn permanente, que impide af bebé estabilizarse en una homeosta- sis en cortocircuito. Es lo que falta, mas 0 menos del todo, en los nifhos autistas, y lo, que resulta intermitente o incoherente en los demas nifios Una segunda etapa se caracteriza por la toma de conciencia del tras- torno por parte de los padres; y éstos se convierten a su vez en factares {Ls PSICOSIS INFANTILES 0 de desestabilizacién por su propia angustia, y en factores de estabiliza- cién —es decir, de eronificacién— por su amor. Bfectivamente, es natu- ral que los padres no aguanten, como lo hace F. Tustin, aun nitio que les coge la mano para convertirla en instrumiento. Es frecuente también que, para calmar su inquietud, organicen rituales que entran en reso- nancia con las tendencias repetitivas del nifio (por ejemplo, hacerle nom- brar objetos 0 colores). Estas dos tendencias contradictorias existen pues en proporciones di- ferentes en los padres de nifios psicéticos, lo que sin duda juega un pa~ pel no despreciable en la diferencia de la evolucién entre unos nifios ¥ otros. Enla biisqueda de situaciones terapéuticas capaces de desestabilizar al nifio, hay.que tener en cuenta la regularidad con la que éste suscita respuestas id lo cual disminuye atin mds las probabilidades de mntecimiento se transforme en experiencia. Desde una perspec- ta, pero tras haber advertido que la actitud de los padres ence- iNo en su psicosis, a Bruno Bettelheim (28) se le ocurrié tratar sis infantiles fuera del alcance de sus padres. No es seguro a las psi que esta técnica sea la mejor, en la medida en que esto no resuelve el problema de las posteriores relaciones del nifto con su ambiente natu- ral, Ademds, el control total de las actividades de un paciente en inter~ actuar en escenarios situados fuera det conserven un valor fu que a forzar su sentido. ‘Algunas experien de Paris, 10 veces por semana, durante mas de dos horas, a tun grupo de seis nifios psicéticos con edades correspondientes a la esco- laridad primaria, y escolarizados durante el resto del dia. Los tres tera- peutas presentes responden a los indici 10 discretos, de lamada al contacto de estos nifios, sin adoptar la actitud psicoanalitica descrita por Frances Tustin. De todos modos, esta conducta ¢s radicalmente dis- ia de los padres'y maestros, puesto que se trata sobre todo de permitir que los esboz0s de deseo encuentren respuesta, incluso si éstas parecen locas en otras circunstancias, ¢ incluso si resulta necesario el con- tacto corporal, No debe esperarse ninguna respuesta definitiva en este tipo de experiencia: algunos nifios han cambiado mucho, otros no han hecho mas que los habituales progresos milimétricos 0 ilusorios, y sélo0 TRATADO DE PSIQUIATAIA DEL NINO ¥ DEL. ADOLESCENTE una reflexién sobre cada una de estas experiencia permitiré avanzar en la biisqueda de terapéuticas eficaces. ‘a veces a propésito de. terpretaci6n y de su cardcter interminable, y otras debido a que se esta- blece una ruptura ligada a la transformacién deli cia. Todas las cuestiones planteadas por las terapias psicoan: Ja esquizofrenia en los adultos vuelven a plantearse en el caso los nifios. Aparte de las psicosis autisticas, que han evolucionado hacia un fu cionamiento deficitario mas directo, existen diversos niveles de fu namiento mental en estos nifios y adolescentes. Se dan las simboli nes y las ligazones, pero apenas son eficaces, y, sin embargo, bay buscar todo aquello que sea capaz de aumentar su efecto, a veces fuera de los caminos ya cursados. ;Puede hablarse hoy en dia de una neuroti- casos demuestra la orga- ahora mas el caracter itan a las reacciones in tuctura de los intercambi relaciones del grupo f grupos. Esta organizacion ti6n, asi como es capaz de movilizar este sistema, no se debe ex- cluir nunca que este movimiento tenga repercusiones positivas en el ni- fio. ‘Todos estos tratamientos pueden mejorar el comportamiento social ¢ incluso el funcionamiento mental del nifio. También demuestran a los Padres que no estan solos. Todo el mundo admite que no es preciso de- sorganizar su vida para realizar un tratamiento que a menudo tan sélo tendré un efecto incierto e incompleto. Con demasiada frecuencia, los padres desean cambiar de residencia, o por el contrario, internar a un nifio porque no puede recibir los cuidados adecuados en casa. Estas de- cisiones suelen resultar penosas para el interesado, Las posibilidades te- {LAS PSICOSIS IWFANTILES 2 ta, de sus propias actitudes, sea cuales fueren los pri ‘cos que sostienen su trabajo. El estrechamiento de la vida del paciente, su aisla- eTesivo, refuetzan los ciclos vacfos de una busqueda cada vez F tanto, conviene también no acelerar este proceso al or- toro suyo modos de asistencia en tos que nada imprevisto se produciré nunca.