Declaracin de Importacin

500
1. Ao 2 0 1 7
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario 5007300585198

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 11. Apellidos y nombres o razn social
Importador

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0- 0
12. Cd. Direccin 16. Cd. 17. Cd. Ciudad
13. Direccin 15. Telfono seccional Dpto. /Municipio

24. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 25. DV. 26. Razn social del declarante autorizado 27. Tipo 28. Cd. Usuario
usuario
Declarantes

29. Nmero documento de identificacin 30. Apellidos y nombres

32. Tipo declaracin 33. Cd. 34. No. Formulario anterior 36. Cd. Dir. 37. Declaracin de exportacin 39. Cd. Dir.
Seccional Seccional

40. Cd. Lugar ingreso 41. Cd. Depsito 42. Manifiesto de carga No. 44. No. Documento de transporte
de las mercancas

46. Nombre exportador o proveedor en el exterior 47. Ciudad 48. Cd. Pas
exportador

49. Direccin exportador o proveedor en el exterior 50. E-mail

51. No. de factura 54. Cd. Modo 55. Cd. 56. Cd. destino 57. Empresa transportadora 58. Tasa de cambio $ cvs.
de transporte de bandera mercanca

60. Cd. 61. Cd. 62. Cd. Modalidad 63. No. Cuotas 64. Valor cuota USD 65. Periodicidad del 66. Cd. Pas 67. Cd. Acuerdo
complementario suplementario o meses pago de la cuota origen

S
59. Subpartida
68. Forma de pago 69. Tipo de 70. Cd. 73. Cdigo 76. Cd. Unidad 77. Cantidad
de la importacin importacin Pas compra 71. Peso bruto kgs. dcms. 72. Peso neto kgs. dcms. Embalaje 74. No. Bultos 75. Subpartidas fsica dcms.

78. Valor FOB USD 79. Valor fletes USD

Concepto % Base $ Total liquidado $

Arancel
Autoliquidacin

80. Valor seguros USD 81. Valor otros gastos USD 92 93 94 95 96

I. V. A. 97 98 99 100 101
82. Sumatoria de fletes, Salvaguardia
seguros y otros gastos USD 83. Ajuste valor USD 102 103 104 105 106

151.600 Derechos
compensatorios 107 108 109 110 111

84. Valor aduana USD 85. Cd. Reg. 86. Nmero Derechos 112 113 114 115 116
o licencia antidumping
Sancin 117 118 119 120
87. Cd. 88. Ao 89. Programa No. 90. Cd. Interno Rescate 121 122 123 124
Oficina del producto
Total 125 126
91. Descripcin de las mercancas (No inicie la descripcin de las mercancas a importar con lo sealado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros). Si el campo es
insuficiente, contine en la siguiente hoja de este formulario.

128. Recibo oficial de pago anterior No. 129. Fecha

130. Espacio reservado DIAN - Actuacin aduanera 131. Espacio reservado para uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132. No. Aceptacin declaracin

133. Fecha
Firma funcionario responsable
134. Levante No. 135. Fecha 136. Nombre

137. C.C. No.

Firma declarante

996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora (Nmero del adhesivo)

20126090058519
 1. Ao 2 0 1 7
Declaracin de Importacin 500
Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario 5007300585198

91. Continuacin descripcin de las mercancas (NO inicie la descripcin de las mercancas a importar con lo sealado en el arancel de aduanas de la subpartida arancelaria - Incluya, marcas, seriales y otros).

Espacio para uso exclusivo de la entidad recaudadora

20126090058519