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ARTICLE IN PRESS
An Pediatr (Barc). 2010;72(5):317323

www.elsevier.es/anpediatr

ORIGINAL

Evolucio
n a largo plazo de la nefritis lu
pica de inicio
en la edad pediatrica
na,, J. Lumbreras Ferna
R. Casado Pico ndezb, R. Muley Alonsob y J. Vara Martnb

a
Seccio
n de Reumatologa Infantil, Departamento de Pediatra, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana
b
Seccio
n de Nefrologa Infantil, Departamento de Pediatra, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espan
a

Recibido el 10 de octubre de 2009; aceptado el 1 de febrero de 2010

Disponible en Internet el 13 de abril de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Nefritis lu
pica; Introduccio n: El rino
n es uno de los o rganos ma s frecuentemente afectados por el lupus
Enfermedad renal eritematoso sistemico. Recientemente se ha indicado que el prono stico renal en esta
cro
nica; enfermedad ha mejorado con un diagno stico y tratamiento especco ma s precoz e
Ciclofosfamida intenso. A menudo, los estudios en edad pedia trica carecen de un tiempo de seguimiento
suciente para conocer la evolucio n a largo plazo.
Pacientes y metodos: Estudio descriptivo retrospectivo desde 1986 hasta 2009 basado en la
revisio
n de historias clnicas de pacientes diagnosticados de nefritis lu pica en la seccion de
Nefrologa Infantil de un hospital terciario. Se incluye a pacientes menores de 18 an os de
edad al diagno stico y se excluye a pacientes con seguimiento menor de 3 meses o datos
incompletos. Recogida y descripcio n evolutiva de variables clnicas, analticas de funcio n
renal y actividad de la enfermedad as como anatoma patolo gica y tratamientos empleados.
Analisis de variables de riesgo para existencia de afectacio n renal en el u ltimo control.
Resultados: Recuperamos datos de 16 pacientes (3 varones y 13 mujeres) con una edad al
inicio del lupus eritematoso sistemico de 10,672,9 an os y al diagno
stico de nefritis lu
pica de
12,673,5 an os. Se obtuvo biopsia renal en 14 de ellos, en 11 de estos (78,6%) 3 meses o menos
tras el diagno stico. En 9 casos (64,3%) se encontro una clase IV de la OMS (3 casos clase III y 2
casos clase II). En el ultimo control (10,776,7 an os de evolucio n), 7/16 (43,8%) presentaban
enfermedad renal cro nica: 5 casos con proteinuria (uno en rango nefro tico), un caso en estadio
2 y un caso en hemodia lisis tras fracaso de injerto renal. Entre los seguidos ma s de 10 an
os,
4/9 (44,4%) tenan alteraciones: 3 pacientes presentaban proteinuria ma s el paciente en
hemodia lisis. La mayora (15/16) recibieron tratamiento con bolos de ciclofosfamida
intravenosa en nu mero variable tras el diagno stico. Solamente se encontro asociacio
n de la
afectacio n renal con una mayor proteinuria a los 3 meses, al an o y a los 3 anos de evolucio
n.
Conclusiones: Consideramos la evolucio n de nuestros pacientes a largo plazo como muy
satisfactoria. Aunque un 44,4% de aquellos con ma s de 10 an os de seguimiento presentaba
alguna alteracio n renal, solamente uno (11,1%) ha evolucionado a insuciencia renal

Autor para correspondencia.

Correo electro
nico: rocapi@telefonica.net (R. Casado Pico
n).

1695-4033/$ - see front matter & 2009 Asociacio

n Espan
ola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.anpedi.2010.02.001
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n et al

terminal. Estos pacientes presentaban una mayor proteinuria desde los primeros controles.
& 2009 Asociacio n Espan
ola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los
derechos reservados.

Long-term outcome of paediatric lupus nephritis

KEYWORDS
Lupus nephritis;
Abstract
Chronic kidney
Introduction: Kidney is frequently affected in patients with systemic lupus erythematosus
disease;
(SLE). It has been recently suggested that the renal outcome in this disease has improved
Cyclophosphamide
with an earlier diagnosis and intensive specic treatment. Quite often, articles with
paediatric patients lack a prolonged follow-up which could help to predict long term
outcome.
Methods: This is a retrospective descriptive study based on the review of clinical records
from patients with a diagnosis of lupus nephritis in a Paediatric Nephrology unit of a
tertiary care centre, between 1987 and 2009. Patients were included with an age up to 18
at diagnosis. They were excluded if follow-up period was shorter than 3 months or if data
lacked about it. It includes descriptive evolution of clinical parameters, kidney function,
lupus activity as well as pathology and treatment. Several variables were tested for
association with chronic kidney disease (CKD) in the last checkpoint.
Results: Data were obtained from 16 patients, 3 men and 13 women. Age at the beginning
of SLE was 10.672.9 years and 12.673.5 years at debut of lupus nephritis. Biopsy was
obtained in 14 of them, in 11 cases (78.6 %), 3 or less months following diagnosis. In 9 cases
(64.3 per cent), biopsy showed WHO class IV, 3 cases, class III and 2 cases, class II. In the
last control (10.776.7 years of follow-up), 7/16 (43.8 %) had developed CKD: 5 cases with
proteinuria (one in nephrotic range), one in stage 2 and one patient in haemodialysis after
renal graft loss. Among those with a follow-up longer than 10 years, 4/9 (44.4 %) of them
showed some sign of renal disease: 3/9 with proteinuria, and the one needing
haemodialysis. Most of the patients (15/16) received treatment with intravenous
cyclophosphamide boluses in a variable number after diagnosis. Only a more intense
proteinuria at 3 months, 1 year and 3 years of evolution was related to CKD in the last visit.
Conclusions: We consider the long term evolution of our patients to have been very
satisfactory. Although 44.4 % of them developed renal anomalies after 10 or more years,
only one (11.1%) reached an end-stage renal disease. These patients presented a higher
grade of proteinuria from the rst visits.
& 2009 Asociacio n Espan
ola de Pediatra. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights
reserved.

Introduccio
n En cuanto al prono stico de la nefritis lu
pica, el uso del
tratamiento inmunosupresor lo ha mejorado signicativa-
La incidencia media anual de lupus eritematoso sistemico (LES) mente. Se han llevado a cabo varios estudios a largo plazo
en edad pedia trica es de 0,360,9/100.000, y es mucho ma s sobre este prono stico en adultos con LES. Sin embargo, so lo
frecuente en mujeres que en varones (relacio n 5:1), sobre se han publicado unos pocos estudios clnicos de nin os con
todo a partir de los 5 anos de edad, y aumenta su prevalencia nefritis lupica y los resultados de ana lisis histolo
gicos
despues de la primera decada de la vida1. A diferencia de otras renales todava ma s raramente8. Los factores que se
enfermedades reumatolo gicas, el LES es fundamentalmente consideran claves para una mejor evolucio n son un
similar en adultos y nin
os. Sin embargo, el cuidado en los nin os diagno stico y un tratamiento precoces912.
es muy distinto dado el impacto de la enfermedad y su El objetivo de este estudio es describir la evolucio n
tratamiento en el desarrollo fsico y psicologico2. clnica y analtica de 16 ninos con diagno stico de nefritis
Con respecto a la afectacio n renal en el LES, esta esta lu
pica y determinar posibles para metros predictores de
presente en distinto grado en dos tercios de los nin os con LES. desarrollo de afectacio n renal a largo plazo.
Establecer un diagnostico especco del tipo de afectacio
n renal
es muy importante dado el diferente tratamiento requerido.
Por este motivo, la realizacion de una biopsia renal representa Pacientes y me
todos
el primer paso antes de tomar una decisio n terapeutica.
El objetivo del tratamiento de la nefritis lu pica es Se trata de un estudio observacional de cara cter retrospec-
conseguir la remision clnica. Aunque existe mucha variedad tivo basado en la revision de historias clnicas. El criterio de
de criterios a la hora de denir la respuesta terapeutica inclusio
n era gurar en el registro de la Consulta de
(tabla 1) segu n diferentes autores, lo ma s importante del Nefrologa Infantil del Hospital 12 de Octubre con el
tratamiento es conseguir inactividad16. diagnostico de nefritis lu
pica antes de los 18 an os de edad.
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Evolucio
n a largo plazo de la nefritis lu
pica de inicio en la edad pedia
trica 319

Tabla 1 n el American College of Rheumatology 20067

Criterios para denir respuesta terapeutica segu

Criterio Denicio
n

Funcio
n renal Mejora si aumenta 425% el ltrado glomerular respecto al basal
Empeora si disminuye 425%
Proteinuria (ndice proteinuria/ Respuesta parcial: 0,22
creatinina) Respuesta total: o0,2
Empeora si aumenta 4100%
Sedimento urinario Mejora si pasa de sedimento activo (cilindros celulares y hematuria macrosco
pica) a
inactivo

Se encontraron 19 pacientes registrados con este diag-
no stico. El an
o de diagnostico abarca desde 1986 hasta 2007.
En 3 casos el seguimiento era menor de 3 meses o los datos
eran incompletos y se descartaron para el estudio.
Se recogieron variables demogra cas (edad al inicio de
sntomas y al diagno stico, sexo y raza) y variables clnicas y
analticas que reejan la actividad de la enfermedad y el
grado de afectacio n renal en diversos momentos del
seguimiento, esto es, al inicio de la nefritis lu pica, en el
momento de la biopsia y a los 3 meses, al an o, a los 3, a los 5
y a los 10 an os y en la u
ltima revision. Estas variables son la
existencia de sntomas extrarrenales, el diagno stico de
hipertensio n arterial, el ltrado glomerular estimado por
formula de Schwartz u otras en la edad adulta, la
proteinuria horaria cuanticada y ajustada por supercie
corporal (mg/m2/h), las cifras bajas o no de factores 3 y 4
del complemento, la positividad o no de autoanticuerpos
ANA y anti-ADN, la existencia de sedimento urinario activo
(denido como leucocituria en recuento patolo gico o
cilindruria, excluidos cilindros hialinos) y la existencia de
hematuria macrosco pica, microscopica o ausencia de esta
en los puntos de corte mencionados anteriormente. Segu
las guas de pra ctica clnica KDOQI en enfermedad renal
cro nica (ERC) de la National Kidney Foundation (disponibles
en su pa gina web), se denio ERC como la existencia de
disminucio n del ltrado glomerular, proteinuria u otras
alteraciones funcionales o estructurales renales de ma s de
3 meses de duracio n. Los estadios se clasicaron en ERC 1 o
ltrado conservado; ERC 2 con ltrado entre 6089 ml/min/
1,73 m2; ERC 3 con ltrado entre 3059 ml/min/1,73 m2; ERC
4 con ltrado entre 1529 ml/min/1,73 m2, y ERC 5 o
terminal con ltrado menor de 15 ml/min/1,73 m2.
Se recogieron datos clnicos y anatomopatolo gicos del
inicio: tiempo desde el inicio de sntomas extrarrenales
hasta el inicio de sntomas o alteraciones analticas renales,
tiempo desde el inicio de alteraciones renales hasta la
realizacio n de biopsia y hasta el inicio de tratamiento
farmacolo gico especco para la nefritis lu pica y la clase
histolo gica al diagno
stico (si se haba realizado biopsia) y en
posibles biopsias posteriores segu n la clasicacio n de la
Sociedad Internacional de Nefrologa de 20025 con el ndice
de actividad y cronicidad si era posible calcularlo con el
informe anatomopatolo gico correspondiente.
Se registraron las posibles complicaciones asociadas a la
propia enfermedad o al tratamiento, y se excluyo la ERC,
que se registro aparte.
Se recogio la pauta de tratamiento farmacolo gico
instaurado especcamente para el tratamiento de la
nefritis lupica, que poda ser distinto del previo para otras
manifestaciones de la enfermedad. Se recogio el tiempo
transcurrido desde el inicio de la alteracio n renal hasta
el comienzo del tratamiento as como el tratamiento con el
que se encontraba el paciente en cada momento
del seguimiento.
El procesamiento estadstico se llevo a cabo con el
programa SPSS versio n 15.0. Se realizo
estadstica descrip-
tiva de las variables demogra cas, clnicas, anatomopato-
lo
gicas, complicaciones, seguimiento y pautas de
tratamiento. Se denio la existencia de afectacio n renal
en la u
ltima revisio
n como deterioro del ltrado glomerular
estimado por debajo de 90 ml/min/1,73 m2, hipertensio n
arterial o proteinuria en rango patolo gico. Se intento
establecer asociacio n estadstica entre la existencia o no
de afectacion renal en la ultima revision con las variables
mencionadas anteriormente mediante el uso de los test de
w2 o test exacto de Fischer para variables cualitativas y el
test de Mann-Whitney para variables cuantitativas.
Resultados
n
Variables demogra
cas y tiempo de seguimiento
No podemos hacer un ca lculo de incidencia por no tratarse de
un estudio prospectivo ni tener una poblacio n de referencia
denida. En el periodo del estudio, la media de diagno sticos
de nefritis lu
pica en nuestra consulta fue de 0,79 casos
nuevos/an o. De los 16 casos incluidos, 13 eran mujeres
(81,3%) y 3 eran varones (18,7%), en una proporcio n de
4,33:1. El inicio de sntomas de LES se produjo a los
10,672,9 an os de edad (entre 514). Todos los pacientes
eran de raza cauca sica y origen espan ol, excepto una
paciente de origen hispanoamericano. El hallazgo de
sntomas o alteraciones analticas compatibles con nefritis
lu
pica tuvo lugar a la edad de 12,673,5 an os (entre 517).
El tiempo de evolucio n desde el diagno stico de nefritis
lu
pica hasta la u
ltima revisio
n en alguna consulta de nuestro
hospital, bien de Nefrologa Infantil o de adultos, es
variable, entre uno y 23 an os (10,776,7). La edad media
en el u
ltimo control era de 22,477,6 an os. Nueve pacientes
(56,3%) se siguieron 12 o ma s an
os.
Variables clnicas e histolo
gicas
Todos los pacientes presentaban sntomas extrarrenales
acompan antes en el momento del inicio de la afectacio n
renal. La descripcio
n detallada de estos sntomas no entra
entre los propo
sitos de nuestro estudio. El inicio de sntomas
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320 R. Casado Pico
n et al

extrarrenales se haba producido en un periodo entre 0139 hemorragico secundario a una metrorragia masiva en el seno
meses antes del inicio de la nefritis y en un 81% de los de un brote lu
pico.
pacientes dentro del an o previo al inicio de esta.
Se realizo biopsia renal para el diagnostico de nefritis lu
pica Seguimiento y evolucio
n de la funcio
n renal
en 14 pacientes (87,5%). En los 2 pacientes en los que no se
realizo, el motivo fue la afectacio n multiorga nica por la La evolucio n de la funcio n renal queda recogida en las
enfermedad con riesgo de complicaciones, y se desecho guras 2 y 3. En ellas se puede ver que 3 de los pacientes
posteriormente la biopsia por la evolucio n favorable y rechazo presentaban insuciencia renal aguda al inicio de la nefritis,
por una paciente. La histologa queda reejada en la gura 1. y todos recuperaron un ltrado glomerular normal, si bien
No reejamos los datos sobre ndices
de actividad y cronicidad uno de ellos mostro una proteinuria persistente en rango
por ser incompletos. Solamente se repitio la biopsia en algu n casi nefrotico y resistente a tratamiento con bolos de
momento posterior de la evolucio n en 4 pacientes: en uno de ciclofosfamida con persistencia de lesiones clase III en
ellos con persistencia de hipocomplementemia y proteinuria segunda biopsia. Sin embargo, 2 de los pacientes con un
nefrotica hubo un cambio de clase III a II; uno presentaba ltrado inicial normal (12,5%) presentaron un deterioro
persistencia de proteinuria resistente a tratamiento, casi en posterior: uno de ellos entro a los 5 an
os de evolucio n en
rango nefro tico a los 13 anos de evolucio n, y mostro paso de estadio 2 de ERC, si bien haba presentado ya un episodio de
clase IV a III; otro presento
recuperacion de ltrado glomerular y insuciencia renal aguda a los 2 meses del diagno stico, y el
desaparicio n de actividad bioqumica, se biopsia nuevamente otro comenzo el deterioro al an
o de evolucio n, y entro en
antes de suspender ciclofosfamida, y muestra paso de clase IV a insuciencia renal terminal a los 4 an
os de seguimiento. Esta
II, y otro siguio catalogado de clase IV con evolucio n a ERC evolucion se interpreto como progresio n del dan o renal
terminal. inicial en el primero de ellos, dado que remitio el brote
Solamente 2 pacientes presentaron infecciones graves, y lu
pico y no hubo recadas. En el segundo se asocio a la
se registro un total de 3 episodios, que consistieron en una persistencia de actividad.
reactivacio n de infeccio n por citomegalovirus y una bacte- Encontramos registradas 4 recadas de actividad del lupus a
riemia por Staphylococcus aureus en la misma paciente al nivel renal, que se controlaron con aumento de dosis de
inicio de la enfermedad y una infeccio n respiratoria con corticoides.
broncoespasmo en otro paciente, que preciso ingreso.
Ningu n paciente presento neoplasias. En ningu n paciente
Tratamiento
se encuentra recogida la existencia de amenorrea ni de
La descripcio n sistematica de las pautas de tratamiento
infertilidad, aunque muchos de ellos probablemente no
resulta compleja debido a las diferencias en funcio n de la
haban intentado todava tener descendencia por su edad.
situacion clnica de cada paciente y a la afectacio
n funcional
Dos pacientes se diagnosticaron de osteoporosis u osteope-
e histologica del rin o
n as como a la aparicio
n sucesiva de
nia. Otras complicaciones destacables fueron hipocreci-
nuevos inmunosupresores. En todos los pacientes se inicio o
miento (3 casos, uno de ellos transitorio al disminuir dosis de
se modico el tratamiento para orientarlo especcamente a
corticoide), cataratas subcapsulares bilaterales (3 casos),
la nefritis lupica en un plazo ma ximo de 2 meses.
crisis convulsiva (un caso), leucocitopenia grave (un caso),
El tratamiento con corticoides estaba presente o se inicio
neutropenia grave (2 casos, incluyendo el anterior),
en todos los pacientes al diagno stico de nefritis lu
pica. La
trombocitopenia grave asintoma tica (un caso), herpes
dosis inicial fue de 4060 mg/m2/da, excepto en un
genital en contexto de neutropenia (un caso), sndrome de
paciente con clase II y microhematuria, en el que no se
Guillain-Barre (un caso), trombosis femoral (un caso),
sndrome antifosfolipdico (un caso), tromboembolia pulmo-
Evolucin del filtrado glomerular 1
nar con hipertensio n pulmonar secundaria (un caso),
FGE (ml/min/1,73 m2)

estimado (FGE) 2
polineuritis (un caso) y u lcera ga
strica (un caso). Por u ltimo, 250 3
mencionar que una paciente fallecio con 33 anos por shock 200 4
5
150 6
100 7
Clase histolgica diagnstico 8
50
9
II 0 10
III 11
v.
ut
3m

1a

3a

5a

re

2 2
eb

10

IV 12
a
D

12,50% 12,50%
m

13
lti

Sin biopsia 14

Puntos de corte 15
16
3
18,75% Figura 2 Se puede observar que 3 de los pacientes (6, 8 y 13)
iniciaron en situacio n de insuciencia renal con evolucio n
9 favorable. Por el contrario, los 2 pacientes que presentaban
56,25% disminucion del ltrado glomerular en la u ltima revisio
n (4 y 14)
tenan un ltrado normal al inicio. La lnea de puntos representa
un FGE de 90 ml/min/1,73 m2. U ltima revision: FGE en el u
ltimo
control en consulta (no hay proporcionalidad en la escala
Figura 1 Clasicacio n histolo
gica de la primera biopsia segun temporal entre este punto de control y el resto dado que
los criterios de la Sociedad Internacional de Nefrologa de 2002. depende del tiempo de seguimiento total de cada paciente).
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ARTICLE IN PRESS
Evolucio
n a largo plazo de la nefritis lu
pica de inicio en la edad pedia
trica 321

Afectacin renal en la ltima revisin prednisona y tacrolimus. En el u ltimo control, solo un

paciente se encontraba libre tanto de corticoides como de
1 1
6,25% 6,25%
Funcin renal normal inmunosupresores. Otros tratamientos empleados fueron
Proteinuria metotrexato y adalimumab.
IRC E.2
IRT
Analisis estadstico de factores de riesgo para afectacion
5 renal en la ultima revisio n
31,25%
No se pudo establecer asociacio n estadsticamente signi-
9 cativa de la existencia de afectacio n renal en la ultima
56,25%
revisio
n con ninguna de las siguientes variables:

 Edad de inicio del lupus ni de la nefritis.

IRC E.2: enfermedad renal crnica estadio 2;IRT: enfermedad  Sexo.
renal terminal.
 Tiempo de seguimiento.
Figura 3 Un 43,8% de los pacientes tena algu n grado de  Tiempo desde el inicio de signos de nefritis hasta biopsia
enfermedad renal cronica, si bien la mayora en estadio uno (sin y hasta tratamiento.
deterioro del ltrado glomerular).  Clase histolo
gica al diagnostico.
 Filtrado glomerular al inicio ni ninguno de los puntos de
modico la pauta previa y presento buena evolucio n. corte del seguimiento.
En 2 casos se asociaron 3 bolos de metilprednisolona a  Sedimento patolo gico en el seguimiento.
2030 mg/kg/dosis al inicio y en otros 2 casos se asociaron  Hematuria en el seguimiento.
hasta 6 bolos en contexto de recadas. Se realizo un  Hipocomplementemia en el seguimiento.
descenso progresivo aunque sin una pauta establecida. Al  Positividad de ANA ni de anti-ADN en el seguimiento.
ano de evolucio n, en los casos con normalizacio n clnica,  Hipertension arterial en el seguimiento.
bioqumica y sin lesion renal residual, la dosis se encontraba  Sntomas extrarrenales en el seguimiento.
entre 315 mg/m2/da. Todos los pacientes, excepto uno,
mantenan tratamiento con corticoides en el u ltimo control. Se observa asociacion estadsticamente signicativa con
En este momento, la dosis se encontraba entre 14 mg/m2/ el grado de proteinuria a los 3 meses, al an
o y a los 3 an
os de
da. Solo se suspendio el tratamiento con corticoides en un seguimiento. En la gura 4 se puede ver la diferencia entre
paciente, y se reanudo a los 10 an os por aumento de el grado de proteinuria de aquellos pacientes con afectacio n
proteinuria. Dentro de los efectos secundarios descritos, renal en la u
ltima revisio
n y de los que no la presentaban en
podemos relacionar con esta medicacio n el hipocrecimien- cada uno de los puntos de corte antes mencionados. Esto no
to, las cataratas subcapsulares y el ulcus ga strico as como debe interpretarse como una relacio n causal, sino mas bien
un papel en las infecciones como factor inmunosupresor. un marcador asociado a la afectacio n renal a largo plazo,
Como tratamiento de induccio n de remisio n de la enferme- dado que la proteinuria es, en s misma, un para metro de
dad, en 13 de los casos (81,3%) se opto por una pauta de 6 bolos
de ciclofosfamida intravenosos mensuales a 0,51 g/m2/dosis, 3 meses evolucin 1 ao evolucin
* 300
segun respuesta clnica y tolerancia, asociados a prednisona 300 *
Proteinuria al ao
Proteinuria a los 3
meses mg/m /h

oral. Otros 2 pacientes ma s se trataron con esta pauta ma s

2

mg/m2/h

tardamente, tras ma s de un ano de seguimiento, por ausencia 200 200

de mejora de la actividad bioqumica del lupus y de las
alteraciones renales del primer brote; uno de ellos es el 100 100
* *
paciente que entro en insuciencia renal terminal. As, pues,
0 0
hasta en 15 pacientes (93,8%) se opto por este tratamiento en
S No S No
algun momento de su evolucio n. En una paciente con deterioro
Afectacin renal en la Afectacin renal en la
leve del ltrado glomerular se opto de inicio por el micofenolato ltima revisin ltima revisin
con buena respuesta. En su evolucio n ha presentado una recada
a los 2 anos y medio con proteinuria y sedimento patolo gico en 3 aos de evolucin
60
relacion con mal cumplimiento terape utico, resuelta con
Proteinuria a los 3
aos mg/m /h

aumento de dosis de prednisona y mejora de la adherencia al

2

40
tratamiento.
Como tratamiento de mantenimiento, en 2 pacientes
20
(entre los ma s recientes) se paso a micofenolato mofetilo, y
se mantuvo la prednisona. En 9 pacientes se mantuvieron los
0
bolos de ciclofosfamida con periodicidad trimestral y en un S No
numero variable una vez conseguida la remisio n (nu mero Afectacin renal en la
total entre 1524 bolos). De los 9 pacientes seguidos con 10 ltima revisin
anos de evolucio n, todos, excepto uno, estaban recibiendo
corticoides o inmunosupresores en ese momento: 3 de ellos Figura 4 Comparacion de la proteinuria cuanticada entre el
reciban prednisona oral, 2 prednisona y micofenolato, uno grupo de pacientes con y sin afectacion renal en la u
ltima
prednisona y azatioprina, uno micofenolato solo y uno revisio
n.
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ARTICLE IN PRESS
322 R. Casado Pico
n et al

ERC. El analisis de la asociacion de esta proteinuria, as en el tratamiento de la nefritis lu pica, debera considerarse
como el del resto de las variables antes mencionadas, con el el micofenolato mofetilo como tratamiento de induccio n
deterioro del ltrado glomerular en el u ltimo control no en pacientes de reciente diagno stico con nefritis
muestra ningun resultado signicativo, probablemente por lu
pica y funcio n renal normal o con escaso deterioro,
el pequeno taman o muestral as como por la presencia de cuando el cumplimiento terapeutico pueda asegurarse
solo 2 pacientes en el subgrupo con disminucion del ltrado razonablemente16.
glomerular. Es importante destacar que el u nico caso de fallecimiento
en nuestra serie esta relacionado con una complicacio n no
renal de LES, lo que coincide con lo referido por Ataei et al8.
Discusio
n Nos parece adecuado sen alar las principales limitaciones
de este estudio. Por una parte, se trata de un ana lisis
A pesar de las recientes mejoras en cuanto al diagno stico y retrospectivo con los inconvenientes inherentes a este
al pronostico del LES, la nefritis lupica sigue suponiendo una tipo de estudios. Aunque en la mayora de los casos los
causa importante de morbimortalidad en los nin os que la tiempos de diagno stico y el tratamiento fueron similares, la
presentan1. Como en otros artculos recientes13,14, la falta de estandarizacio n prospectiva del tratamiento de los
mayora de nuestros pacientes presentan una nefritis clase pacientes puede haber afectado a los resultados de la
IV o proliferativa difusa (56,25%). Esta forma entran a un evolucio n. Por u ltimo, conviene indicar que aunque el
peor prono stico y exige mayor intensividad en el tratamien- tiempo de seguimiento sea destacable, este es muy variable
to. En artculos previos se describa una prevalencia de clase de unos casos a otros, y el pequen o nu mero de
IV del 20%, independientemente de que presenten o no pacientes limita la capacidad para obtener resultados
enfermedad activa15. Adema s, el 18,75% (3/16) de nuestros signicativos.
pacientes presentaba una enfermedad clase III, tambien en Consideramos la evolucio n de los pacientes estudiados
concordancia con otros estudios recientes8,16. muy satisfactoria, ya que la supervivencia renal supera la
Sobre la base de los resultados de este estudio retros- descrita en la literatura me dica: si bien un 43% presentaba
pectivo, la preservacio n de la funcio n renal de nuestros ERC, solo un 12,5% tena disminucio n del ltrado glomerular
pacientes con nefritis lu pica es mejor que la publicada hasta y un 6,3% estaba en insuciencia renal terminal. Si
el momento: la literatura medica muestra un 1850% de consideramos solamente aquellos con una evolucio n superior
deterioro del ltrado glomerular8. a 10 an os (9 pacientes), los resultados se mantienen: el
Por otro lado, ni la histologa renal ni otros sntomas, 44,4% (4 pacientes) con ERC y el 11,1% (un paciente en
signos o variables analticas se han correlacionado con la hemodia lisis tras fracaso de injerto renal) con disminucio n
afectacion renal a largo plazo. Aunque la nefritis lu pica del ltrado glomerular. Creemos que la evolucio n favorable
clase IV es altamente prevalente en nuestros pacientes, de nuestros pacientes se debe a un diagno stico y trata-
nuestros resultados esta n de acuerdo con los de otros miento precoz e intensivo. Seran necesarios ensayos
estudios, en los que no hay un mayor riesgo renal asociado al clnicos apropiados en edad pedia trica para establecer
sexo masculino ni al inicio de la enfermedad a menor el tratamiento adecuado segu n la histologa y la
edad13. No obstante, cabe destacar que nuestro estudio afectacio n renal.
aporta seguimiento a mayor largo plazo (ma s de la mitad de No hemos podido establecer factores prono sticos para una
los pacientes tienen tiempo de seguimiento superior a peor evolucio n, excepto una asociacio n estadsticamente
10 anos), mientras que la mayora se reere a evoluciones signicativa como marcador entre una mayor proteinuria en
de entre 510 an os8,13. Hemos encontrado asociacio n los primeros 3 an os de seguimiento y la existencia de ERC en
estadsticamente signicativa entre el grado de proteinuria la ultima revision. Se necesitaran estudios pedia tricos con
en los primeros 3 an os de evolucio n con enfermedad renal en mayor nu mero de pacientes para poder establecer factores
la u
ltima revisio n, al igual que otros artculos recientes4,13. prono sticos en esta edad.
Aunque no es objeto de este estudio comparar los
distintos regmenes de tratamiento, merece la pena
Conicto de intereses
destacar algunos aspectos. Por una parte, hay bastante
homogeneidad en el tratamiento inicial o de induccio n, y
Los autores declaran no tener ningu
n conicto de intereses.
una gran mayora de pacientes recibe bolos de ciclofosfa-
mida intravenosa mensuales en un nu mero aproximado de 6;
esto se siguio de un tratamiento de mantenimiento variable Bibliografa
segun los inmunosupresores y la evidencia cientca dispo-
nibles en cada momento. Por otra parte, conviene sen alar 1. Perfumo F, Martn A. Lupus nephritis in children. Lupus.
que el u nico caso que se ha tratado de inicio con 2005;14:838.
micofenolato mofetilo en lugar de bolos de ciclofosfamida 2. Lehman TJ. Systemic lupus erythematosus in children and
intravenosa evoluciona favorablemente a los 2 an os de adolescents. En: Wallace DA, Hahn B, editores. Duboissystemic
seguimiento hasta que se produce el incumplimiento lupus erythematosus, 5.a Philadelphia: WB Saunders; 1996.
3. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rotheld NF,
terapeutico. Por otro lado, los pacientes con clase II, que
et al. The 1982 revised criteria for the diagnosis of systemic
inicialmente no se trataron con bolos de ciclofosfamida ni lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982;25:1271.
con micofenolato, nalmente tuvieron que recibir aquella 4. Kasitanon N, Petri M, Haas M, Magder LS, Fine DM. Mycophe-
por empeoramiento de los para metros analticos. Por esto, nolate mofetil as the primary treatment of membranous lupus
pese a la buena evolucio n de nuestros pacientes y a que 20 nephritis with and without concurrent proliferative disease: A
an
os de experiencia avalan la ecacia de la ciclofosfamida retrospective study of 29 cases. Lupus. 2008;17:405.
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Evolucio
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