PSYKHE- Vol. 3,N*2, 1994 Caminos en la biisqueda de ayuda psicolégica MARIANE KRAUSE J.* RODRIGO URIBE B.* MARIA INES WINKLER M.*** CECILIA AVENDANO B.**** Resumen En este articulo se presenta un andlisistedrico-empirico de los procesos decisionales y de bisqueda previos al comienzo de una relacién de ayuda psicolégica. Los elementos tedri- cos provienen de diversas fuentes, como son los modelos de bisqueda de ayuda, el concepto de crisis y el andlisis de la “socializacién de pacientes”. Entre los antecedentes empiricos se incluyen datos sobre primeras consultas y derivaciones, ademas de fos resultados de dos inyestigaciones cualitativas, una realicada en Berlin-Alemania! y otra en Santiago de Chi- le2. Dichos estudios cualtativos recogen la perspectiva de personas que estén buscando ayuda, las cuales fueron entrevistadas. La organizacién del presente trabajo en diferentes tapas de la bisqueda de ayuda y la estructuracién interna de cada una de estas etapas std dada primordialmente por los hallazgos de los estudios empiricos cualitativos. Abstract This paper presents an analysis of the help-seeking and decisional processes of individuals previous to their engagement in a psychological helping relationship. The analysis is both theoretical and empirical. The theoretical elements are drawn from models of help-seeking behavior, crisis theory and the analysis of “patients socialization”. The empirical data analyzed include information of the first consultation and referrals, as well as the results of two qualitative studies; one carried out in Berlin-Germany! and the other in Santiago-Chi- Ie. These studies analyzed the perspective of those who are seeking help, and the data were collected through personal interviews. The organization of this paper follows the different stages of the help-seeking process. The the structure of these stages is mainly due to the findings of the qualitative empirical studies analyzed. INTRODUCCION: Fonts Universidad Casi de Chie, Duce: FASES EN LA BUSQUEDA DE WVieut ackenna 4860, Saniago-Chile. Fax: 562: ‘AYUDA PSICOLOGICA SS5u0e2 Email mance ase pact Fela: mee as Amc 5, 1 Pa Sango. La psicoterapia podria entenderse como un ces (pola en Imaginera Afeiva Guia) Pee eats icaisein Gomveridea de Sex, proceso dialéctico en el cual, por un lado, se en- Digan Eeador 2080, Sepo.Sen- cuentran modelos y paradigmas de carécter ge- Paetloge (MA en Ciencias de Psicologia cia) Pro. "eFal ys por otro, Ia préctica terapéutica y la vi- {erora Excucls de Psologin, Ponti Universidad Vencia particular de los implicados en ella. Como Gatlica de Chie Diecciy:Viewta Macken 4860. ha mostrado la investigacién en psicoterapia gach ‘financiada por el D.A.A.D. y realizada (Tschuschke & Czogalik, 1990), cada uno de es- faire fs anos 1988 9 1681 con e pauoea dela (0s aspectos interacluantes se rige por su propia Unlversad Ute de Bet, sveridad ibe de Bete cyt, proyecto l6eiea, en el sentido que uno no es unfvocamente Nr To20700,acaente on cao. inferible a partir del otro. anKRAUSE, URIBE, WINKLER y AVENDARO Una de las consecuencias de esta situacién es que los modelos tedricos no han podido dar cuen- ta en forma acabada de lo que acontece en el Ambito de la préctica. Asi, los resultados de la préctica no se pueden entender suficientemente a Ja luz de tos planteamientos de las teorias tera- péuticas. Ello ha significado que, a pesar que se supone una interacciGn, los mbitos implicados no se han podido nutrir mutuamente, egéndose al conocido impasse de Ia investigacién en psicoterapia (Grawe, 1988). Como una alternativa de superacién de este ditema, han surgido intentos por construir mode- os te6ricos a partir de la experiencia préctica de Jos involucrados, con la esperanza de iluminar las. especificidades del proceso terapéutico y de sus resultados. Los estudios que abordan el problema desde Ia perspectiva sefialada (Marmar, 1990; Krause Jacob, 1992a), con frecuencia enfocan la psicoterapia como un proceso que comprende di- ferentes momentos o etapas, incluyéndose on esta secuencia la situacién que antecede el momento de la consulta misma. Esta iltima, conceptualiza- da como “busqueda de ayuda”, es el t6pico abor- dado en el presente trabajo. En la bdsqueda y en la utilizacién de ayuda profesional se pueden distinguir bésicamente dos fases. La primera de ellas se refiere a la decisi¢n de pedir ayuda profesional, en la cual el ee cen- tral es la conffontacién del futuro paciente con sus propios Ifmites, confrontacién que desemboca cen el reconocimiento de su necesidad de ayuda. La segunda fase es la biisqueda de una institu: cin o persona “competente” (que se haga cargo © responsable de la atencidn), que comprende el proceso de bisqueda de ayuda hasta e! momento fen que el usuario llega a tomar contacto con un profesional que “lo tome a su cargo”, es decir, que se declare competente y dispuesto a asumir su tratamiento (Krause Jacob, 1992b). Estas dos fases dan Ia estructura basica al presente trabajo, presentndose para cada una de ella los resulta- dos empiticos de los estudios realizados en Ale- mania y Chile. METODOLOGIA DE LOS ESTUDIOS EMPIRICOS PRESENTADOS. En ambos estudios se utilizé una metodologta de investigacién cualitativa, tanto en la recolec- ccién como en el anilisis de los datos. En el estu- ‘Marinar (1990) se refiee al proceso terapéutico y Krause Jacob (19922), a estudio cualtavo sobre el cambio, 212 ‘OCTUBRE 1994 dio Hlevado a cabo en Alemania se realizaron 41 enirevistas a 19 personas que habfan tenido expe- riencia psicoterapéutica o bien habsan tomado la decisién de pedir ayuda psicol6gica, més un total de 16 entrevistas a sus respectivos terapeutas. En el estudio chileno se ha entrevistado a la fecha a 14 personas en forma individual y a 13 en forma sgrupal. Ademés, se han realizado dos reuniones de intercambio de informacién con siete de los terapeutas implicados, Las muestras de Ios estudios difieren en cuan- to.a su amplitud, En el estudio realizado en Ale- ‘mania se incluy6 a personas de diferentes niveles socioeconsmicos (bajo, medio y medio-alto); en cambio, en el estudio que se realiza en Chile Ia muestra incluye exclusivamente personas de ni vel sociaeconémico bajo. Esta diferencia se plas- ‘ma en algunos resultados y seré discutida en rela- cidn a éstos. En ambos estudios se realizaron entrevistas semiestructuradas de 30 a 120 minutos de dura- cién, dependiendo Ia duracién sobre todo de la experiencia del entrevistado en relacién a Ja ayu- da psicol6gica. Las entrevistas se llevaron a cabo en forma tal que garantizaran un méximo de “contenidos narrativos” (Schitze, 1983), espe- cialmente en las teméticas referidas a experien- cias pasadas. Estos contenidos narrativos presen- tan el menor grado de distorsién posible dentro de las posibilidades que ofrecen entrevistas re- trospectivas (op. cit). En algunos casos, la bis- ‘queda de ayuda tuvo que ser reconstruida retros- pectivamente por los entrevistados; en otros, ccorrespondia a la etapa actualmente vivida, Las entrevistas fueron grabadas y luego trans- critas en forma textual. Los andlisis se reatizaron siguiendo las procedimientos de la escuela meto- dolégica denominada Grounded Theory (Glaser & Strauss, 1967; Strauss & Corbin, 1991). Du- ante esta etapa se “triangularon” (Flick, 1990) los datos retrospectivos sobre busqueda de ayuda con los correspondientes a bisquedas de ayuda actuales, a fin de considerar los diferentes tipos de “sesgo reconstructivo” en el anlisis. Los resultados obtenidos son de tipo descripti ‘o-interpretativo y, en ambos casos, correspon den s6lo a una de las etapas abordadas por las Investigaciones, puesto que en éstas se abarca todo el proceso terapéutico y, ademas, se estu- dian las representaciones de la ayuda psicol6gica en personas que no han recibido dicha ayuda. + Bae estudio avou.3 2 LA DECISION DE BUSCAR AYUDA PROFESIONAL Antecedentes teéricos y empiricos Se ha intentado explicar el proceso decisional involucrado en la basqueda de ayuda a través de Ia construecién de modelos que incluyen diferen- tes fases. Uno de estos modelos es el de Siegrist (21984), quien distingue cuatro etapas de la toma de decisién frente a un sintoma percibido: la pri- mera, en la cual se buscarfa mantener el transcur- so de Ia vida en forma inalterada y que probable- mente leve a la automedicacién; la segunda, en Ja que se toma la decisi6n de comunicar el pro- blema a personas cercanas; la tercera, en la que se busca ayuda no-profesional; y la cuarta, en la que se decide pedir ayuda profesional (mnédica 0 psicol6gica). Otro modelo de biésqueda de ayuda es el for- mulado por Dorner (1975), quien describe cinco cstadios para “llegar a convertirse en paciente”. El primero, denominado “algo anda mal” o la ex- periencia del sintoma, y el segundo, al que Hamé “estoy enfermo” o la aceptacién del rol de enfer~ ‘mo, corresponden espectficamente a lo que en el presente trabajo se entiende por decision de pedir ayuda. En el tercer estadio (“tengo que ir al médi- co” 0 el diagnéstico médico como definicién) esta decision ya esta tomada, Los estadios cuarto 'y quinto corresponden a diferentes momentos de Ta relacién de ayuda ya comenzada. Resulta evidente que ambos modelos descritos provienen de una perspectiva médica, por 1o cual su aplicacién al tema aquf tratado, “la baisqueda de ayuda psicolégica”, ser necesariamente s6lo parcial. Una perspectiva distinta sobre 1a decisi6n de pedir ayuda profesional la constituye el concepto de crisis. Este concepto, desarrollado inicialmen- te por Caplan (1964), pone un mayor énfasis en Ja relacign de la persona con su medio ambiente, ‘Sin embargo, enfoca més la necesidad de ayuda ‘que Ta busqueda de ésta, por Io que su ajuste al tema analizado también resulta sélo parcial. Dicho autor describe cuatro fases en el desa- rrollo de una crisis. La primera, caracterizada por tuna abrupta pérdida del equilibrio y aumento de Ia tensi6n, se debe a uno 0 varios acontecimien- tos estresantes vividos por la persona, que la lle- ‘van a ensayar las tScnicas habituales de solucién de problemas. En Ia segunda fase la persona per- ‘eibe Ia imposibilidad de superar Ia situacidn debi- do a que el estimulo persiste. En la tervera fase se ponen en movimiento las reservas internas, pu- diendo la persona redefinir el problema, resignar- CCAMIOS EN LA BUSQUEDA DE AYUDA PSICOLOGICA ‘se 0 abandonar ciertos aspectos de las metas tra~ zadas, por considerarlos inaleanzables. Si el pro- blema persiste, se llega a la cuarta etapa, en la ‘cual aumenta Ta tensidn y se produce una desor- ganizaciGn més grave o crisis. Resultados de los estudios cualitativos La decisién de buscar ayuda profesional, ana- lizada a partir de la experiencia de las personas centrevistadas en Ios estudios que se presentan, es zgatillada -en todos los casos chilenos y 1a mayor roporcién de los alemanes— por una situacién de crisis. Sin embargo, en algunos casos ~exclusiva- mente alemanes~ la decisiOn surgi6 de una situa- ‘cidn que no presentaba estas caracteristicas. A fin de dar cuenta de ambas situaciones, se concep- tualizé el momento previo a la buisqueda de ayu- da del modo descrito a continuacién Los datos empiricos acerca de la decisién de buscar ayuda profesional muestran que ésta es procedida por una carga psicol6gica creciente, que se plasma en el aumento de los problemas, ‘rastornos o sintomas. Dicha carga, por una parte, pone cn juego la resistencia emocional ~sub- jetivamente vivenciada~ y, por otra, Heva a la bisqueda de recursos de superacién del proble- ‘ma, tanto propios como externos. Es posible, entonces, distinguir entre dos procesos inter factuantes que corren paralelos pero cuyo entrela- zamiento se diferencia en el nivel individual. La decisién de recurrir a la ayuda profesional impli- cca haber alcanzado los Ifmites de los recursos de autoayuda, Esto mismo, sin embargo, no es vali do para Ia carga emocional, pues no toda baisque- da de ayuda implica haber egado a los limites subjetivos~ de resistencia personal. Es decir, luna persona puede recurrir a la ayuda externa an- tes de llegar a los limites de su “resistencia”, otra lo hard en el momento culminante de una crisis y ‘una tercera no Io har nunca y quizés llegue a un intento de suicidio’. ‘Cuando la confrontaci6n con los propios Iimi- tes acontece simultdneamente en ambos procesos arriba descritos, podemos hablar de etisis y esta- ‘mos frente a una situacién antecedente tipica de [Ente eatrelazamiento diferenciado de ambos ‘ed relacionado con muchas condiciones generaes. Al funas de Estas son conocidas, como cl género sexual: ls Inujeres busean ayuda extema "nds temprano™ gue Tos hombres Zit Wiegland, Schmidt-Maushar, Lesner & Cooper, 1978), 0 la pertenencia 2 un nivel social: 1s personas pertenccientes ala close media buscan ayuda Ener que lat pertenocience a las clases bajas (Krause Sacob, 19826). 213KRAUSE, URIBE, WINKLER y AVENDANO Ja baisqueda de ayuda. Esto se observa tanto en el estudio chileno como en el alemén, Definida desde su propia perspectiva, una per- sona en crisis es alguien que ya no sabe qué ha- cer. Es quien ha Ilegado a los ifmites de su “capa- cidad de resistencia emocional”. Pero, ademas, tione tras de sf varios intentos de autoayuda y ha Megado al limite de sus propios recursos. Se en- Cuentra, por lo tanto, en un estado agudo de nece- sidad de ayuda, tanto en relacién con su capaci- dad de resistencia como respecto de sus recursos para la superacién del problema, El caso del Sr. F ~del estudio en Alemania puede ejemplificar esta situacién: EI Se. F no tenfa experiencia previa con ayuda profesional. Unos meses antes de la entrevista ccay6 en una crisis. Fue tratado en forma ambulatoria en un “Centro de Intervencidn en Crisis" (C.LS.C) y a continuacién comenz6 una terapia. En la entrevista relata Ia crisis gue lo Nev6 al CLS, *Y buenola cosa duraba ya..dos meses y..me sent muy mal..en la noche, .y fui alos prime- 10s ausilis..Jo pensé que me moria. Tenia el ulso muy rdpido, yo..pensé, quizds no muero, ero perderé el conocimiento, 0 perderé la razén..j.vella me revisé y..y0 siempre tenia miedo que me pudiera pasar algo..y entonces ‘me dio esta direccién del centro de intervencién en crisis”. (Extracto de la primera enteevista ‘cone! Sr. F, Alemania, p. 19). La Sra. M, perteneciente a 1a muestra del estu- dio chileno, quien tampoco habja tenido expe- riencia de ayuda profesional previa, también con- sulta a rafz.de una situacién de crisis, Su problema habfa comenzado a los 17 aftos de edad pero entonces lo habia solucionado a trae vés de la automedicacién, Sin embargo, legé a ‘un momento en el cual Sus problemas -y la ‘carga implicada por éstos~ se acumlaron, Me gando al exiremo de gatillar una crisis por la ‘cual leg6 a un centro de atencién médica de curgencia: “Bueno, yo como que de repente ast (..) empe- € con un ardor al estémago, igual cuando te estan quemando, ast: y de repente me dio mie: do, dije, a 10 mejor por esto me voy a mori, () y empecé a pensar en eso, que yo me iba a ‘morir,y ahi me vino, mejor dicho, fue pura ten- sién nerviosa, porque los mismos nervios, me~ jor dicho, me hacian saltar en ta cama, no me podia calmar, y me lievaron al consultorio. A imi me dio esa sensacin, que yo me tha a mori, ¥ fue es0 lo que a mf me tomé los nervios. ¥ ‘mucha acumulacién, muchos afios pasando, me- Jor dicho, rabias, eh, cosas asi". ( Sra. M, Chi- le, pérrafo 7) 24 ‘ocTuaRE 1984 Los ejemplos anteriores se pueden comparar ‘con otras situaciones en las que la persona ha tomado la decisién de pedir ayuda, habiendo lle- ‘gado a los limites de sus recursos propios pero no Jos limites de su resistencia emocional. Quizés desee cambiar y sabe que sola no puede y que necesita de ayuda externa; también se encuentra ‘en un estado de tensién emocional pero no ha Hegado al limite de su resistencia, Tal situacién se puede observar en algunos de los entrevistados del estudio realizado en Alemania, los que, sin estar en una situacién de crisis aguda, han decidi- do pedir ayuda profesional. Este es el caso de la Sra. A: La Sra. A no tiene experiencia previa con ayuda profesional, pero hace poco decidié someterse a una terapia’ En la entrevista se le pregunta acer- cea de esta decisin, la cual es fundamentada por ella a través de la exposicién de sus objetivos Estos incluyen la modificacién de sus reaceio- nies emocionales y el desarrollo de mayor auto- ‘noma y asertividad: ‘Hmnm..st, la esperanza que yo tengo eo ser dominada tan fuertemente por mis miedos,.. que yo en ciertas sitaciones- aprenda a per ‘manecer tranguila, a no caer tan fécilmente en anico”. "Y que aprenda a satisfacer mis nece- sidades y mis deseos de vivir realmente. Yo ten- 0 a veces la sensaciOn que mi vida es maneja- dda desde fuera y que en absoluto vivo por mi misma. Que yo, muy a menudo, reacciono en vez de accionar. Todo .. siempre se me escapa entre los dedos, y yo de alguna manera nunca ogro controlar ias cosas ni realmente realizar ‘mis metas personales”. (Sra. A, Alemania, 7.25), Al comparar estos casos, se puede apreciar ‘que estas tres personas buscan ayuda profesional Porque han legado a los Ifmites de sus propias posibilidades de superacién del problema. No obstante, as dos primeras se diferencian de la tercera en relacién al momento ~dentro del proce- 80 de creciente tensién emocional- en que se en- cuentran. El Sr. Fy Ja Sra, M han legado al Imite de su resistencia emocional (ellos creen que podrfan incluso morir o perder el sentido de realidad). La Sra, A, en cambio, no llega a este limite. Este hecho tiene varias consecuencias: Ia ‘Sra. A adn tiene tiempo para buscar; el St. F y Ia ‘Sra, M perciben que no lo tienen. Ello significa que la primera de estas personas puede proceder més selectivamente que las otras dos en su bus- queda de ayuda. La aguda emergencia que viven el Sr. F y la Sra. M desemboca en una busqueda de ayuda relativamente inespecifica: van a un servicio de primeros auxilios. La Sra A, en cam-vous N'2 bio, tione tiempo para buscar un terapeuta que se adecue a sus concepciones, expectativas y posibi- lidades econdmicas. Ademis, le es posible desa- rrollar objetivos més diferenciados para cl trata- miento que los que pueden generar el Sr. F y la ‘Sra. M, quienes han legado al limite de su resis- tencia emocional. En esta fase de su bisqueda de ayuda, Io imperativo de su agobio les ha impedi- do desarrollar objetivos diferenciados para el tra- tamiento. De este modo, Ia sensacién subjetiva de cerea- nia al propio limite de resistencia emocional con- diciona la selectividad y la precisién en la bis- queda de ayuda y se asocia con la posibilidad de desarrollar objetivos mds o menos diferenciados para la ayuda psicol6gica. En sfntesis, se observa que la situaci6n de cri- es decir, la confrontacién simultdnea con los mites de resistencia emocional y los de auto- ayuda, os un elemento antecedente habitual de la decisién de buscar ayuda profesional, Sin embar- g0, esta situacién presenta excepciones, las que ‘iuestran que el momento de la decisién de bus- car ayuda profesional debe ser conceptualizado como Ia confrontacién con los limites de la autoayuda, que puede 0 no estar asociada a la vivencia de limite de la resistencia emocional ‘Ahora bien, el hecho que muchas personas acu- dan a la ayuda profesional recién cuando su situacién se ha agudizado en ambos sentidos se- falados, se puede interpretar en relaciGn a los re- cursos disponibles en su medio social ~y a sus representaciones sobre éstos-. Esta interpretacién se apoya en el hecho que aquellas personas para las que la biisqueda de ayuda no fue gatillada por una situacién de crisis pertenecen al estrato socioeconémico medio 0 medio-alt, LA BUSQUEDA DE AYUDA PROFESIONAL COMPETENTE Vistos algunos elementos acerca del creciente proceso de agobio en que una persona busca ayu- da profesional, se puede dar paso a la pregunta dénde busca la gente ayuda profesional. Para ello se establecera una distincién entre los sistemas atencionales psicosocial y médico. Antecedentes tedricos y empiricos No es casual que en Jos ejemplos anteriores las personas en crisis acudieran a un servicio de pri- meros auxilios. Buscar ayuda profesional en el sistema atencional médico es habitual, tanto para Tos casos chilenos como los alemanes, en especial ‘CAMINO EN LA BUSQUEDA DE AYUDA PSICOLOGICA ‘cuando estin en una situacién de crisis (aun con problemas definidos como psicoldgicos). Esto coincide con hallazgos de estudios empiricos pre~ En 1967 Guri er al. (en Bergold, 1990) lleva- ron a cabo una investigacién en la que fueron centrevistadas 345 personas que habfan buscado ayuda profesional por problemas personales. A la ‘pregunta referente a dGnde se dirigen las personas que creen estar frente a una “crisis nerviosa”, el 88% de los entrevistados contest6 que ellos irfan al médico, y el 12%, a servicios psicol6gicos 0 no psicolégicos. En un estudio mds actual, Faust (1981) confirma la funci6n de los médicos gene rales como primer Iugar de consulta en caso de problemas psicol6gicos, on especial en estratos socioecon6micos bajos (en estratos medios y al- tos se recurrirfa algo més al neurélogo"). Participan de este fenémeno tanto aspectos in- dividuales como sociales. La conceptualizacién subjetiva individual de los trastornos influye en Ja orientacién de la bisqueda de ayuda pero, igualmonte, existen condiciones sociales que la cenmarcan, En Ias conceptualizaciones individua- les estén contenidas las representaciones sociales do la ayuda profesional construidas hist6rico- culturalmente, La bisqueda de ayuda, por su par- le, se rige por normas sociales compartidas. La asistencia médica tiene una tradici6n histérica ‘mucho més larga que la psicosocial y, por ende, esté més presente como “fuente de ayuda” en las representaciones de las personas que la buscan. Por otra parte, “son més aceptadas socialment las enfermedades corporales que las psiquicas’ (Bergold, 1990, p. 6). Asf, un trastomno psicoléai co con alteraciones somaticas asociadas puede le- gitimar més al consultante que aquel que perma- rece en la esfera de lo psiquico. ‘Todo esto se plasma en las situaciones de eri sis 0 de urgencia: la persona recurre en primer lugar a los recursos sociales més familiares para ella: el médico de urgencia y el servicio de pri- ‘meros auxilios. Pero en situaciones menos agu- das, también son los médicos en estos casos los médicos generales 0 aquellos que se encuentran fen los consultorios~ los profesionales de ayuda is frecuentemente requeridos. No obstante lo anterior, 1os médicos, si bien atienden una proporcién nada despreciable de tastornos psicol6gicos (ZintI-Wiegland ef al, 1978), para muchos futuros pacientes no son el © Los datos de Faust se refiren a “enfermedades psiguicas rts graves" (p. 76), 218