Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Reumatologia para Medicos de Atencion Primaria PDF
Reumatologia para Medicos de Atencion Primaria PDF
SECCIN I
Bases para el diagnstico de enfermedades
reumatolgicas en atencin primaria
Dr. Daniel Pacheco R.
No articular
localizado generalizado
tiples sitios de dolor. Muchas veces en estos claudicacin mandibular (dolor mandibular
casos el paciente dice que le duele todo. al masticar), la enfermedad de Paget, la
osteomielitis, celulitis y los tumores pueden
Dolor no articular localizado presentarse tambin con dolor localizado se-
gn donde se encuentre el problema.
En el caso de los dolores no articulares locali- El dolor no articular localizado debe di-
zados nos referimos especialmente a los lla- ferenciarse siempre del dolor monoarticular ver-
mados Reumatismos de Partes Blandas (RPB). dadero. Este diagnstico diferencial ser distinto
Estos cuadros se producen por dao de ori- segn donde se encuentre el dolor (Tabla 2).
gen degenerativo o inflamatorio local en ten-
dones o bursas periarticulares o por Dolor no articular generalizado
atrapamiento de un nervio perifrico. En el
ltimo caso el dolor se acompaa de parestesias En este caso el paciente consulta por dolor en
y compromete una regin anatmica. Por ms de una regin y con cierta frecuencia por
ejemplo mano y antebrazo en el sndrome del dolor en todo el cuerpo, puede agregarse a las
tnel carpiano; pie en el sndrome del tnel molestias la debilidad o disminucin de la fuerza
del tarso o cadera y muslo en la meralgia muscular. Es muy importante diferenciar el do-
parestsica. Adems de los RPB existen otros lor no articular generalizado del dolor poliarticular
cuadros que pueden provocar dolores locali- porque tienen un estudio y tratamiento absolu-
zados, es as como la arteritis de clulas gigan- tamente distinto. Si el clnico est ante un pa-
tes (temporal) puede presentarse con una ciente con dolor no articular generalizado tiene
Tabla 2. Problemas no articulares que pueden confundirse con artropatas. Diagnsticos dife-
renciales ms comunes segn localizacin del dolor
Frecuentes Infrecuentes
Dolor musculoesqueltico
no articular articular
no inflamatorio inflamatorio
perifrico axial
su comienzo axial, especialmente de sacroilacas guna forma de artritis, se presenta adems con
y columna vertebral. Se acompaan de dolor compromiso del estado general, baja de peso,
lumbar. Al igual que en la AR el dolor y la rigi- sudoracin y fiebre tenemos que pensar en:
dez se atenan con los movimientos. Artritis infecciosa (bacteriana o viral)
Artritis reactiva (fiebre reumtica, sndrome
Artritis psoritica. Tiene varias presentaciones de Reiter, enfermedad inflamatoria intesti-
pero tpicamente es oligoarticular con com- nal)
promiso de interfalngicas distales (diagns- Artritis reumatoidea
tico diferencial con artrosis). El compromiso Otras ETC como LES, Vasculitis
de la piel o uas es caracterstico pero a veces Enfermedad de Still
no es evidente en un examen superficial. Artritis por cristales
Otras enfermedades como cncer,
Artritis crnica juvenil (enfermedad de Still). sarcoidosis
Se presenta como una poliartritis acompaa-
da de signos sistmicos que asemejan una en-
fermedad infecciosa como fiebre en espculas Evaluacin clnica inicial de un paciente
y leucocitosis. Puede haber dolor farngeo, con EME
visceromegalias y un eritema evanescente. En
muchos casos se desarrolla una artritis persis- Los siguientes elementos clnicos nos pueden
tente y crnica. Se puede presentar en el adulto orientar hacia el diagnstico y son indicativos
(enfermedad de Still del adulto). de un estudio y manejo rpido (Tabla 9).
Tabla 10. Manifestaciones extraarticulares que deben buscarse en todo paciente con EME
Compromiso drmico
Fotosensibilidad, eritema malar (alas de mariposa),
eritema en manos (palma lpica) LES
Eritema heliotropo, ppulas de Gottron (manos) PM/DM
Prpura palpable, equimosis, livedo reticularis Vasculitis primaria o secundaria
Esclerodactilia, engrosamiento piel,
hipo e hiperpigmentacin, boca pequea ESP
Paniculitis Eritema nodoso
Compromiso de mucosas
Ulceras orales, nasales LES, enfermedad de Behet, G de Wegener.
Ulceras genitales Enfermedad de Behet.
Xeroftalma, xerostoma Sndrome de Sjgren primario o secundario.
Compromiso de origen vascular
Fenmeno de Raynaud Enfermedad de Raynaud, ESP, LES, otras ETC.
Isquemia o necrosis distal Vasculitis primaria o secundaria
26 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Lectura sugerida
SECCIN II
El objetivo de esta seccin es brindar, al mdico no especialista, los elementos necesarios para
realizar en la prctica clnica diaria un buen examen fsico osteoarticular y algunas tcnicas
diagnsticas y teraputicas simples.
Aun cuando parezca redundante es necesario sealar previamente que la historia clnica se
basa en dos pilares semiolgicos: la anamnesis, sobre la cual no nos referiremos en esta seccin,
y el examen fsico. El examen fsico de un paciente con patologa reumatolgica, as como con
cualquier otra patologa, debe ser siempre completo y no se limita al examen osteoarticular, o
del rgano enfermo. Es as como la clave de un correcto diagnstico reumatolgico se encuentra
muchas veces en el examen ocular, en el examen neurolgico o en la piel de los pies. As enten-
dido, el examen fsico osteoarticular es una parte importante, pero slo una parte de la evalua-
cin de un paciente con patologa reumatolgica.
El problema ahora es: cmo hacer una cuidadosa y completa anamnesis y un completo y
detallado examen fsico general y segmentario en los 15 minutos que tenemos para cada pacien-
te? Pareciera difcil, o imposible, pero la verdad es que con ese promedio de 15 minutos, que
pueden ser 20 25 minutos para un paciente nuevo y complejo, es posible con un poco de
entrenamiento y voluntad. Por ltimo, siempre es posible hacer una segunda citacin que per-
mita completar adecuadamente una historia compleja.
El examen fsico osteoarticular realmente comienza cuando observamos al paciente entrar
a la consulta, al caminar, mientras gesticula y nos cuenta su historia, cuando se quita la ropa y
los zapatos. Puede ser innecesario explorar la flexin de columna o la existencia de Lasgue en
un paciente que se flect perfectamente y sin evidencia de dolor al desabrochar sus zapatos.
28 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Existe una gran cantidad de bursas en el El dolor cervical es una causa frecuente de
organismo, las que con ms frecuencia produ- consultas y de confusin. Una cervicalgia
cen patologa en la prctica clnica son, en hom- contractural con frecuencia tiene algn grado de
bro: la bursa subacromiodeltoidea; en codo: la irradiacin braquial, en estos pacientes el examen
bursa olecraneana; en cadera: las bursas gltea revela habitualmente una limitacin a los rangos
y trocantrea; en rodilla: las bursas prerrotuliana mximos de movilidad por dolor, el que se repro-
y la bursa anserina en la regin inferomedial; duce bien a la palpacin de estas estructuras mus-
en el pie: las bursas subaquiliana y subcalcnea. culares y no hay signos clnicos de una radiculitis.
La existencia de una verdadera
cervicobraquialgia radicular, en cambio, es
Examen de columna mucho menos frecuente y requiere la eviden-
cia de un dficit sensitivo, motor o de reflejos
El examen de columna se inicia con la obser- osteotendneos en relacin a los metmeros C5
vacin del paciente en posicin de pie. En la a C8, correspondientes a columna cervical (ver
inspeccin lateral podremos observar, en pri- captulo cervicalgia-cervicobraquialgia).
mer lugar, las curvaturas fisiolgicas: lordosis La movilidad de la columna dorsal es
cervical, xifosis dorsal y lordosis lumbar. bastante ms restringida, sin embargo con el
Una prdida global de estas curvaturas, paciente sentado para fijar la pelvis es posible
con rectificacin de la columna debe alertarnos explorar la rotacin hacia ambos lados.
sobre la existencia de una espondiloartropata. La movilidad de columna lumbar la ex-
Un aumento de la xifosis dorsal en un adoles- ploraremos con el paciente de pie, evaluando
cente es sugerente de una enfermedad de flexin, extensin y flexin lateral bilateral.
Scheuerman, en cambio, en una mujer ma- Un dolor de intensidad extrema con
yor sugiere una osteoporosis con gran limitacin funcional y movimiento en
aplastamientos vertebrales en cua. Un deta- bloque de columna lumbar puede deberse e
lle de gran importancia clnica es la evidencia un lumbago mecnico, pero debe orientarnos
de hiperlordosis lumbar como factor a pensar en cuadros de mayor gravedad como
patognico en un paciente que consulta reite- es una espondilitis infecciosa o una metsta-
radamente por lumbago. sis lumbar.
La inspeccin del alineamiento de las Un lumbago mecnico traumtico se
apfisis espinosas nos permitir observar la expresar por una limitacin dolorosa prefe-
existencia de una escoliosis. Comparando el rentemente a la flexin, en cambio, una ex-
nivel de ambas crestas ilacas podremos des- tensin dolorosa debe orientarnos hacia un
cubrir si hay una asimetra de nivel pelviano sndrome facetario, dolor originado en las ar-
ya sea por una escoliosis o por diferencia de ticulaciones interapofisiarias.
longitud de extremidades inferiores. Con frecuencia el dolor sacroilaco es
El examen dinmico de columna per- mal interpretado por los pacientes como un
mite evaluar limitaciones de movilidad o la lumbago crnico, por tal razn, es conveniente
aparicin de dolor al explorar los rangos de preguntar dirigidamente a todo paciente con
movimiento de sus diferentes segmentos. lumbago si hay dolor a nivel glteo y debe
En columna cervical investigaremos la explorarse la existencia de sacroiletis, palpan-
flexin y extensin, rotacin derecha e izquier- do las articulaciones sacroilacas.
da y flexin lateral hacia ambos lados.
34 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
mune, como ocurre por ejemplo en una La articulacin que con ms frecuencia
polimiositis. requiere de una artrocentesis diagnstica es la
En tales casos es importante establecer si rodilla, y sta debiera ser realizada por todo
la prdida de fuerza muscular es monorregional mdico que trabaje en la atencin primaria.
como ocurre en una neuropata por Con el paciente en decbito dorsal y su
atrapamiento, o difusa y si sta es predominan- extremidad inferior extendida debe realizarse una
temente proximal o distal. Asimismo, debe es- adecuada asepsia local con alcohol; posterior-
tablecerse una graduacin de la cuanta de esta mente debe puncionarse la articulacin, prefi-
paresia, una cuantificacin de uso clnico ha- riendo el abordaje suprarrotuliano medial (tercio
bitual de la debilidad muscular es la siguiente: superior interno) con una aguja 21G y una je-
1. No hay contraccin muscular ringa de 10 20 ml. Debe intentarse retirar todo
2. Hay contraccin muscular sin movimiento el lquido que es posible (Figura 3).
3. Hay movimiento activo sin vencer gravedad
4. Hay movimiento activo venciendo grave-
dad y resistencia
5. Hay una fuerza muscular normal
Artrocentesis e infiltracin
de tejidos blandos
articular debe ser examinado en el laborato- El paciente debe estar en una posicin
rio para realizar al menos: cmoda, debe realizarse un prolija desinfec-
Recuento de leucocitos y frmula diferen- cin de la piel con alcohol o alcohol yodado;
cial debe identificarse por palpacin cuidadosa la
Examen citoqumico estructura a infiltrar o los puntos de reparo
Examen con luz polarizada en bsqueda anatmico, los que pueden adems marcarse
de cristales con un lpiz.
Cultivos La infiltracin se realiza habitualmente
con un corticoide de depsito de accin in-
El lquido debe ser enviado de inmedia- termedia, el que puede mezclarse con
to al laboratorio para su anlisis. Para el exa- lidocana al 1% 2%. Los sitios de ms fre-
men citoqumico y cristales en un tubo de cuentes infiltracin y las dosis a usar de dos
muestra al vaco tapa verde (heparina sdica), diferentes tipos de corticoides son las siguien-
y para su cultivo en un tubo de muestra al tes.
vaco tapa roja (sin anticoagulante). De no Metilprednisolona Betametasona
contar con este tipo de tubos, es preferible
enviar el lquido en la misma jeringa de ex- Rodilla 20 a 40 mg 3 a 6 mg
traccin, sin aire, sellada con una aguja estril Peritendneo 10 a 20 mg 1 a 3 mg
y convenientemente etiquetada. Bursas 10 a 20 mg 1 a 3 mg
El tratamiento de algunas patologas
osteoarticulares puede beneficiarse de la infil-
tracin con corticosteroides, u otros produc- Posterior a una infiltracin, debe indi-
tos de uso local, intraarticular o en la vecindad carse al paciente mantener en reposo la arti-
de bursas y tendones. culacin o el segmento infiltrado por unos
Estas tcnicas no son difciles de realizar, tres das y debe instrursele de consultar en el
pero requieren de un cuidadoso procedimien- caso de una aparente complicacin relacio-
to a fin de evitar complicaciones en el sitio de nada con el procedimiento.
infiltracin: infecciones, ruptura tendnea y
atrofia cutnea por corticoides. Por otra parte,
no es conveniente realizar ms de dos Lectura sugerida
infiltraciones repetidas en un mismo sitio, dado
que es poco probable que mejoren los resulta- Rheumatology. John Klippel, Paul
dos teraputicos y s aumenta el riesgo de efec- Dieppe. Evaluation of musculoskeletal
tos adversos locales. Debe tenerse adems en Symptoms. Section 2: 1-11.
cuenta de que aun cuando el efecto sistmico Textbook of Rheumatology. 5 Edition.
de una infiltracin esteroidal es pequeo, pue- Chapter 22. Examination of the Joints
de ser relevante en un paciente con una diabe- 353-370.
tes mellitus descompensada, una cardiopata o
una hipertensin arterial severa.
37
SECCIN III
Sndromes dolorosos regionales. Cmo enfrentarlos
del punto de vista del diagnstico diferencial
En reumatologa llamamos dolor regional a aquel que se ubica sobre una zona anatmica fun-
cional y estructuralmente independiente. Tenemos as dolores del hombro o cervicales, que
pueden involucrar ms de una articulacin, pero que funcionalmente se comportan como una
sola entidad. Este hecho hace que el paciente refiera los cuadros dolorosos a toda la estructura y
no a una parte de ella. Los Sndromes de Dolor Regional (SDR) son una de las causas ms
frecuentes de consulta en la atencin primaria, siendo slo superados por la patologa respirato-
ria alta.
Ante un dolor regional lo primero que debemos evaluar es si el dolor es genuinamente
local o es parte de un cuadro doloroso generalizado, con una zona que destaca por tener un
dolor ms intenso. Esto puede ser vlido tanto para el dolor cervical en el contexto de una
fibromialgia, como para el compromiso de la cadera en una espondiloartritis anquilosante. Por
otro lado no debemos olvidar tambin que puede existir una lesin regional por sobre un cua-
dro ms general, como puede ser un hombro doloroso en un paciente con artritis reumatoidea.
La diferencia de uno y otro caso lo darn las caractersticas del dolor, su evolucin temporal y los
hallazgos del examen fsico.
Siempre recordar: frente a un dolor regional se debe averiguar por dolores en otros
territorios para descartar que sea parte de un cuadro doloroso generalizado.
38 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Dolor cervical
Dolor en la regin del hombro
En general nos referimos con dolor cervical a
aquel originado en la zona posterior del cue- La articulacin del hombro es la ms mvil del
llo. Los trastornos mecnicos que originan cuerpo, pero esta movilidad se acompaa a su
dolor a nivel de la columna cervical son fre- vez de cierta inestabilidad, lo cual puede
cuentes, aunque menos que los de origen lum- traducirse en ciertos problemas. Los dolores en
bar. En general no son incapacitantes, pero s el hombro pueden ser propios o irradiados.
resultan en trastornos en la calidad de vida de Puede haber dolor irradiado desde di-
los pacientes. versas estructuras vecinas:
Las causas ms frecuentes de dolor a ni- - Irradiado desde el cuello por espondilosis
vel cervical son por un trastorno mecnico, si cervical: generalmente va acompaado de
bien siempre debe recordarse la posibilidad de algn dolor al movilizar el cuello y en la
alguna otra causa, como pueden ser: palpacin de sus estructuras.
- Infecciosas: osteomielitis, meningitis, - El dolor coronario puede sentirse en la re-
discitis, herpes zoster, etc gin del hombro. Algunos pacientes in-
- Neoplasias: tumores benignos, metstasis, cluso pueden sentir impotencia funcional
mieloma, etc. del hombro durante el episodio del dolor.
tomar ambos antebrazos y agitarlos. En caso pada en la vaina al extender el dedo. Al hacer
de artritis habr dolor intenso a la moviliza- ms fuerza el dedo salta como resorte.
cin de la mueca correspondiente y el pa- Finalmente otra lesin de importancia
ciente la pondr rgida. En casos de la constituye el sndrome del tnel o canal
fibromialgia, en que el paciente relata el do- carpiano (STC). En ella el nervio mediano es
lor y el aumento de volumen, ste no ser per- atrapado a nivel del ligamento transverso del
cibido por el mdico y las maniobras descritas carpo (mueca). Esto se manifiesta como
sern normales. parestesias y dolor en el territorio inervado por
ese nervio: cara palmar de 1 al 4 dedo. En
Siempre recordar que la AR no casos muy intensos se puede irradiar hacia el
compromete las articulaciones antebrazo. Caractersticamente el cuadro se
interfalngicas distales. Eso es ca- manifiesta durante la noche y al amanecer. Son
racterstico de la artrosis. Recor- factores de riesgo la diabetes, la AR, el
dar siempre que la artrosis no hipotiroidismo y el embarazo.
compromete las metacarpo-
falngicas, eso es caracterstico de Se debe dudar del diagnstico de
la AR. STC si las parestesias no siguen
el territorio del nervio mediano,
Debido a su naturaleza la mano est ex- si se presentan en otras condicio-
puesta a una serie de lesiones de partes blan- nes o si se acompaan de snto-
das. Dentro de ellas destacan en forma muy mas difusos. Algunos pacientes se
importante las tendinitis, tanto de extensores quejan de que el tratamiento del
como de los flexores. STC, especialmente la ciruga, no
La tendinitis de los extensores se mani- les sirvi. Lo ms probable es que
fiestan por dolor al extender los dedos y, oca- el diagnstico estuvo malo, no el
sionalmente, por aumento de volumen en tratamiento.
relacin con tendn comprometido. Un caso
de especial importancia lo constituye la
tendinitis del extensor del pulgar (tendinitis Cadera
de De Quervain), que se presenta con frecuen-
cia durante el embarazo y en el puerperio. Al En la regin de la cadera confluyen numero-
examen lo que destaca es el dolor al extender sos cuadros clnicos cuya principal manifesta-
el dedo contra resistencia. cin es el dolor a ese nivel. Puede ser
La tendinitis de los flexores de los de- manifestacin de patologa de la articulacin
dos es frecuente y se percibe como dolor en la de la cadera como de las estructuras adyacen-
zona palmar de la mano. Al tocar la zona del tes o irradiado tanto de la regin lumbar como
tendn y flectar el dedo se podr percibir un de la rodilla.
aumento de volumen nodular, a veces sensi- Por otro lado es muy importante hacer
ble, que se desplaza contra el dedo del exami- notar que lesiones propias de la cadera pue-
nador. En los casos ms intensos esta tendinitis den originar dolor a nivel glteo o a nivel de
puede llegar a provocar el llamado dedo en la rodilla.
resorte, en que esta nodulacin se queda atra-
Sndromes dolorosos regionales. Diagnstico diferencial 43
Ante la consulta por un cuadro de do- en un contexto clnico adecuado. Lo mismo vale
lor lumbar de tipo mecnico es til para el para los exmenes imagenolgicos. Se debe re-
diagnstico diferencial basarse en la Tabla 2. cordar que pasado cierta edad la gran mayora
de los pacientes va a tener lesiones degenerativas
en las radiografas y eso no implica que tenga
Exmenes de apoyo relacin con el cuadro clnico del paciente.
Frente a los SDR en la gran mayora de los Cundo pedir exmenes complementarios?
casos basta el diagnstico clnico para estable-
cer una terapia. Slo en algunos casos va a ser - Ante la sospecha de una infeccin.
necesario el apoyo de exmenes. - Ante la sospecha que se trate de una enferme-
Todos los exmenes que se pidan deben dad sistmica, con manifestaciones de SDR.
estar orientados a buscar algn resultado, espe- - Ante la sospecha o necesidad de descartar
cialmente los de imgenes. Es probable que en un dao articular pedir el estudio
este campo de la medicina es donde con mayor radiolgico correspondiente.
frecuencia se pidan exmenes innecesarios, que - Ante la sospecha de una compresin ner-
luego presentan resultados equvocos y slo con- viosa como un STC o citica.
tribuyen a desorientar al mdico. Los exmenes - Ante la necesidad de evaluar el estado de
en reumatologa en su gran mayora no hacen los tendones o bursas, especialmente si no
diagnstico, como por ejemplo, tener un factor responden al tratamiento inicial. En este
reumatoide positivo puede no significar absolu- caso se puede usar la ecografa o la reso-
tamente nada. Su presencia slo tiene utilidad nancia nuclear magntica.
46 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
ayudar no slo a mejorar al paciente, sino que realizar un tratamiento de prueba al paciente.
a establecer el diagnstico, en general no se lo Deben ser tratamientos de corta duracin, con
aconseja a nivel de atencin primaria. Pero en un objetivo preciso y elementos claros de eva-
el caso en que se plante realizarlo se deben luacin de sus resultados. En estos casos siem-
tomar en cuenta todas estas variables: pre se debe tomar en cuenta la opinin del
Grado de certeza o incerteza en la aproxi- paciente y realizar un tratamiento en que los
macin diagnstica. potenciales riesgos sean mucho menores a los
Tiempo de evolucin de la lesin. potenciales beneficios a obtener. Si falla no
Intensidad del dolor. deben hacerse otros intentos, sino que deri-
Facilidad para derivar al paciente a un cen- var al especialista.
tro especializado.
Disponibilidad de mtodos de apoyo. Lecturas sugeridas
Haber descartado un proceso infeccioso.
Necesidad de realizar un tratamiento ur- 1. Klippel JH. Primer on the Rheumatic
gente. Diseases. 11 Edicin.
Eventuales beneficios del tratamiento. 2. Kelley WN. Textbook of Rheumatology.
Eventuales efectos secundarios del trata- Seccin III. 6 Edicin.
miento. 3. Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. 2
Habiendo tomado en consideracin to- Edicin.
dos estos elementos en algunos casos se podr
49
SECCIN IV
Utilidad del laboratorio
en las enfermedades reumatolgicas
Introduccin
Laboratorio general
rresponde a la edad dividida en dos, y para las Entre los muchos auto-Acs identifica-
mujeres, a la edad +10 dividido en dos. Las in- dos slo unos pocos son importantes en el
fecciones bacterianas, neoplasias hematolgicas campo clnico. Algunos orientan a diagnsti-
y vasculitis sistmicas primarias se reportan como co de enfermedad, como los anti-DNA nati-
las causas ms frecuentes de marcada elevacin vo y anti-Sm en LES, y los anticitoplasma de
de VHS 100 mm/h. Es importante en el diag- neutrfilos en vasculitis de pequeo vaso.
nstico de Arteritis de Clulas Gigantes (tem- Otros delimitan sndromes, como los
poral) (ACG) y Polimialgia Reumtica (PMR) anticuerpos antifosfolpidos en pacientes con
por ser un criterio diagnstico. manifestaciones trombticas y prdidas fetales
PCR y VHS son dos parmetros tiles recurrentes; y otros apuntan a manifestacio-
para monitorizar la actividad de enfermedad nes especficas de enfermedad, como los anti-
y respuesta a la terapia en pacientes con ACG, Ro en recin nacidos con lupus neonatal.
PMR, Artritis Reumatoidea (AR), y otras en- Los principales auto-Acs en clnica son
fermedades autoinmunes. los FR, los AAN, los Ac anticitoplasma de
neutrfilos, y los Ac antifosfolpidos.
Los anlisis qumicos de sangre, enzimas
hepticas, enzimas musculares, parmetros de Factores Reumatoideos (FR)
funcin renal permiten establecer y evaluar el
compromiso rgano especfico, particular- Los FR son auto-Acs dirigidos contra deter-
mente tiles en condiciones de diagnstico di- minantes antignicos localizados en el frag-
ferencial complejo. mento Fc de la IgG.
El Ac puede ser de cualquier clase de Ig:
El examen de orina, especialmente el se- isotipos IgM, IgG, IgA o IgE.
dimento urinario es tambin muy importan- Los FR pueden determinarse por prue-
te, es as como la proteinuria, aparicin de bas de aglutinacin (test de Ltex y Waaler
cilindros celulares, hematuria microscpica, Rose), nefelometra, tcnica de enzimoin-
leucocituria (sedimento telescopado) son sig- munoensayo (ELISA), y radioinmunoanlisis
nos de compromiso glomerular de frecuente (RIA). Los mtodos de deteccin en labora-
observacin en el LES y en las vasculitis de torio clnico ms difundidos son el test de
vaso pequeo. Ltex, que mide FR-IgM con ttulo lmite
positivo en 1:80 y nefelometra que tiene la
ventaja de detectar todos los isotipos de
Laboratorio inmunolgico inmunoglobulinas y ser ms sensible que las
pruebas de aglutinacin con valor lmite po-
Autoanticuerpos (auto-Acs) sitivo de 20 UI/ml.
Los FR han sido generalmente asocia-
Las enfermedades autoinmunes se caracteri- dos a AR pero pueden estar presentes en otras
zan por la produccin de auto-Acs dirigidos enfermedades autoinmunes, en infecciones
contra estructuras intracelulares y pueden bacterianas, virales, parasitarias, en trastornos
agruparse, de acuerdo a su especificidad por hepticos y pulmonares crnicos, en
determinados compartimentos celulares en neoplasias, y en poblacin sana 2-5% por test
Anticuerpos Antinucleares (AAN), anti- de Ltex, prevalencia que aumenta con la edad
nucleolares, y anticitoplasmticos.
52 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Las variaciones en los ttulos no siem- muchas de ellas con actividad enzimtica. Pue-
pre se correlacionan con cambios en la activi- den clasificarse de acuerdo a su especificidad
dad de la enfermedad, por lo que no tiene antignica en anticuerpos (Tabla 2) dirigidos
ninguna utilidad su control peridico, siendo contra:
parmetros ms confiables las determinacio-
nes de VHS y PCR, y la evaluacin clnica. 1. Componentes del nucleosoma, unidad
repetitiva fundamental de la cromatina:
Anticuerpos antinucleares DNA doble hebra o nativo (ds DNA),
DNA hebra simple o denaturado (ss
Los AAN son auto-Acs dirigidos contra DNA), histonas, complejos DNA/
antgenos presentes en el ncleo o localizados histonas, y Ag(s) nucleosomales especfi-
en el citoplasma que derivan del ncleo, e in- cos no DNA-no histonas.
cluyen cidos nucleicos y protenas asociadas,
fermedad. En enfermos con terapia o en re- te de la presencia de aFL lo que se debe con-
misin pueden disminuir, mantenerse esta- firmar pidiendo AL o aCL. Por esta razn el
bles, o bien, desaparecer. VDRL falso positivo es uno de los criterios
No existe consenso entre los diferentes es- de clasificacin del LES.
tudios respecto a la capacidad de los test para Ac
anti-ds-DNA en predecir exacerbacin de LES.
Los Ac anti-ss DNA, frecuentes en LES, Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos
son menos especficos y pueden estar presen-
tes en lupus inducido por drogas, AR, otras Los Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrfilos
enfermedades del tejido conectivo, (ANCA) son un grupo de autoanticuerpos di-
mononucleosis infecciosa, hepatitis crnica rigidos contra diversos antgenos contenidos en
activa, o individuos sanos. los grnulos citoplasmticos de neutrfilos y
monocitos humanos.
Si bien descritos en la dcada de los aos
Anticuerpos antifosfolpidos sesenta, slo a partir de 1985 fueron asocia-
dos estrechamente a tres categoras principa-
El Sndrome Antifosfolpidos (SAF) es reco- les de vasculitis sistmicas primarias de
nocido como la principal causa de trombofilia pequeo vaso: Granulomatosis de Wegener
adquirida y morbilidad recurrente en el em- (GW), Poliangetis Microscpica (PAM) y
barazo. Se caracteriza por trombosis arterial Sndrome de Churg-Strauss (SCS).
y/o venosa, prdidas fetales recurrentes aso- Desde entonces, sin embargo, los
ciadas a ttulo persistentemente elevados de ANCA han sido reportados en mltiples otros
anticuerpos antifosfolpidos (aPL). trastornos inflamatorios crnicos (AR, LES),
Los aPL son un grupo heterogneo de enfermedades inflamatorias intestinales, en-
Acs que unen fosfolpidos de membrana de fermedades hepatobiliares autoinmunes e in-
carga negativa, habitualmente asociados con fecciones crnicas como la endocarditis
protenas. Estos fosfolpidos incluyen infecciosa.
cardiolipinas, fosfatidilinositol, cido Originalmente detectados por IFI sobre
fosfatdico, fosfatidilserina y otros. Los aPL neutrfilos y monocitos, su estudio posterior en
son detectados de rutina en el laboratorio cl- la identificacin de los antgenos blanco, basa-
nico por una batera de pruebas que incluyen dos principalmente en tcnicas de ELISA, per-
test ELISA para anticuerpos anticardiolipinas miti establecer que la especificidad antignica
(aCL) y pruebas funcionales de coagulacin de los ANCA para diversos antgenos, princi-
que reconocen aPL con actividad anticoagu- palmente Proteinasa 3 (PR3), Mieloperoxidasa
lante lpico (AL). El nombre anticoagulante (MPO), Lactoferrina, Elastasa, otras enzimas y
lpico es doblemente desafortunado porque protenas antimicrobianas, aumentaba su ren-
rara vez se deben a LES (<35%) y su presen- dimiento como herramienta de apoyo diagns-
cia en vivo se asocia a fenmenos trombticos tico de vasculitis sistmicas y otras condiciones
y no hemorrgicos. relacionadas a ANCA.
Una forma menos sensible de detectar El mtodo de deteccin inicial debe ser
los aPL es mediante el VDRL que tambin realizado por IFI sobre neutrfilos humanos
usa como sustrato la cardiolipina. Un VDRL fijados con etanol. Dependiendo de las carac-
falso positivo (FTA-ABS negativo) es sugeren- tersticas del antgeno reconocido pueden
58 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Tabla 5. Auto Antgenos reconocidos por ANCA en IFI en vasculitis sistmicas primarias de
pequeo vaso
Debe asumirse que un LS altamente in- comprometido obliga a descartar infeccin aun
flamatorio (leucocitos >100.000/mm3) es de- cuando no corresponda a los hallazgos clsicos
bido a una artritis infecciosa hasta probar lo descritos en artritis sptica.
contrario, aun en presencia de cristales por Leucocitos mononucleares se encuen-
eventual coexistencia de ambas etiologas. tran en mayor proporcin en procesos no
Un LS con recuento de leucocitos entre 50.000/ inflamatorios, mecnicos, osteoartritis, artri-
mm3 y 100.000/mm3 ofrecen mayores dificul- tis virales, tuberculosis.
tades para el diagnstico pudiendo encontrar-
se en pacientes con artritis infec-ciosa, artritis Estudio de cristales
por cristales, y trastornos inflamatorios
sistmicos como AR y artritis reactiva. El mtodo estndar para evaluar la presencia
El recuento diferencial frecuentemente de cristales es el estudio con microscopio de
aporta informacin til. El porcentaje de luz polarizada. La deteccin de un cristal de-
Leucocitos Polimorfonucleolares (PMN) es pende de su propiedad de birrefringencia y
proporcional a la severidad del proceso infla- de acuerdo a su orientacin en relacin al
matorio. Un lquido no inflamatorio usual- eje del filtro compensador rojo toma color
mente tiene <50% de neutrfilos. Lquidos amarillo o azul contra el fondo rojizo. Por
de artritis infecciosa habitualmente tienen convencin, la direccin de la birrefringencia
>95% de PMN, pero igualmente puede en- es designada positiva cuando el cristal alinea-
contrarse en artritis aguda por cristales. En do en forma paralela al eje del compensador
pacientes con AR el recuento de PMN es ge- toma color azul, y negativa cuando el cristal
neralmente <90% (50-80%) aun con recuen- alineado en forma paralela al eje
to total elevado, similar a los hallazgos en compensador toma color amarillo y dispuesto
artritis reactiva y artritis psoritica. en forma perpendicular al eje cambia a azul
Un recuento de leucocitos <50.000/mm3 (Tabla 8).
con 98% de PMN en un paciente inmuno-
Gota Pseudogota
Lectura sugerida
Artrosis
Definicin
Ms que una enfermedad, se trata de un sndrome compuesto por un grupo de afecciones con
diversos mecanismos etiopatognicos que terminan en un deterioro de la articulacin, debili-
tando el cartlago que entonces no puede soportar las cargas normales. No es una afeccin slo
del cartlago hialino articular, sino que un compromiso de toda la articulacin incluyendo el
hueso subcondral, ligamentos, cpsula, membrana sinovial y msculos periarticulares.
Clnicamente se manifiesta como una enfermedad de desarrollo lento que ocasiona dolor
con rigidez y limitacin de la movilidad de las articulaciones afectadas.
Etiologa
La artrosis es una entidad patolgica heterognea, que clsicamente se divide en dos categoras:
- idioptica (de causa desconocida), y
- secundaria (consecuencia de otra enfermedad o situacin patolgica).
66 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
La artrosis idioptica se divide en loca- cin del resto de la articulacin (Figura 1).
lizada y generalizada. La generalizada se ca- Aunque lo ms llamativo es el dao del cart-
racteriza por afectar 3 o ms grupos articulares, lago articular, la artrosis no es una enferme-
por ejemplo, si se trata de artrosis de manos dad de un solo tejido, sino que de un rgano
estn afectadas una o ms interfalngicas la articulacin diartrodial en la que todos
distales, una o ms interfalngicas proximales sus componentes se afectan originando una
y alguna carpometacarpiana del pulgar. Los insuficiencia de la articulacin.
principales factores de riesgos estn enumera- El cartlago hialino contiene escasas c-
dos en la Tabla 1, algunos de ellos pueden ser lulas (condrocitos), que se albergan en celdas
modificables. ovaladas en el seno de una sustancia funda-
mental abundante. En el cartlago se distin-
Tabla 1. Factores de riesgo de artrosis guen cuatro capas:
- superficial: fina, con abundantes clulas;
Edad - media: espesa y con voluminosos con-
Sexo drocitos;
Raza - profunda o radial: con sus clulas dispues-
Predisposicin gentica tas en columna, y
Obesidad*
- calcificada: con escasos condrocitos.
Estrs mecnico*
Traumatismos articulares*
Anomalas congnitas y del desarrollo seo y ar- La sustancia intercelular o fundamental
ticular* est constituida por fibras colgenas y agrega-
Artropata inflamatoria previa* dos de proteoglicanos. El colgeno representa
Enfermedades endocrinas y metablicas* ms del 50% del peso en seco del cartlago y
* Factores potencialmente modificables o tratables. forma una red de pequeas mallas que contie-
nen a tensin los agregados de proteoglicanos.
Las molculas de tropocolgeno de es-
Patogenia tas fibras estn compuestas por tres cadenas
idnticas alfa-1 tipo II. Las fibras colgenas
La patogenia de la artrosis se refiere tanto al confieren al cartlago su resistencia a las fuer-
dao del cartlago articular, como a la reac- zas de traccin. La sustancia interfibrilar es
Esclerosis sea
subcondral
un gel formado por complejos proteino- enlace tiende a fragmentarse y aparecen focos
polisacridos y gran cantidad de agua. de necrosis dispersos. El cartlago senil pre-
Existen al menos tres tipos de senta en ciertas zonas de no contacto (espe-
glicosaminoglicanos: condroitn-4-sulfato, cialmente en la cadera) una fibrilacin y
condroitn-6-sulfato y queratansulfato. Los deslustrado similar a los observados en los
proteoglicanos estn constituidos por una ca- bordes de las lesiones artrsicas, pero a dife-
dena polipeptdica de 250 nm a la cual se unen rencia de stas, no son evolutivos.
en ngulo recto unos cien glicosamino- Todo indica que las alteraciones del car-
glicanos. A su vez, numerosos proteoglicanos tlago senil no explican la aparicin de una
se unen de manera no covalente por una pro- artrosis, aunque puedan representar un papel
tena de enlace a una larga molcula de cido favorecedor o un requisito para la degrada-
hialurnico. De esta manera, se forman nu- cin artrsica. En modelos animales de
merosos y enormes polmeros cuyo peso artrosis, lo primero que se aprecia es un au-
molecular puede alcanzar los 200 millones D mento en el contenido de agua; luego sobre-
que impregnados de agua rellenan a presin viene la reduccin de proteoglicanos y por un
los espacios del armazn tridimensional de defecto en el acoplamiento de stos al cido
fibras colgenas, dando al cartlago una gran hialurnico, los agregados son ms pequeos
capacidad de resistencia a las fuerzas de com- y escasos. Disminuye el queratansulfato y au-
presin. Sin embargo, debido a su delgadez menta el condroitn-4-sulfato con respecto al
(5 mm, como mximo) el cartlago necesita condroitn-6-sulfato. Sin embargo, los
para amortiguar las fuerzas impulsivas la soli- condrocitos proliferan y sintetizan mayor can-
dez del hueso subcondral y el aparato muscu- tidad de glicosaminoglicanos, colgeno y otras
lar. El recambio de los proteoglicanos es ms protenas que en el cartlago normal, pero el
rpido que el del colgeno, sumamente esta- material fabricado es defectuoso y accesible a
ble en el cartlago normal, aunque hay evi- las enzimas (tambin fabricadas en exceso por
dencias de la existencia de un inhibidor de la el condrocito artrsico) que degradarn el car-
colagenasa que puede regular la actividad tlago lentamente. Todas estas alteraciones
colagenoltica normal y patolgica. bioqumicas y metablicas preceden a las al-
Aunque la prevalencia de artrosis au- teraciones macroscpicas.
menta con la edad, ello no quiere decir que La secuencia patognica de la artrosis
sea slo consecuencia del envejecimiento o de puede ser concebida de la siguiente manera:
un desgaste pasivo del cartlago. Existen alte- una agresin inicial (mecnica, gentica,
raciones dependientes de la edad en el cartla- inflamatoria, hormonal o de otro tipo) aumen-
go senil, pero son diferentes de las que se ta la liberacin de enzimas condrocitarias que
observan en el cartlago artrsico. degradan la matriz circundante. Sigue un in-
Con la edad disminuye el contenido en tento reparador con proliferacin de
agua, la concentracin de glicosamino- condrocitos y mayor sntesis de componentes
glicanos, el tamao de los proteoglicanos y su de la matriz cartilaginosa, pero con material
capacidad de agregacin, y el nmero y la ac- cualitativamente defectuoso. A pesar de la
tividad de los condrocitos. Aumentan el co- hiperactividad del cartlago artrsico, el pro-
ciente queratansulfato/condroitn-sulfato, el ceso degradador, en el que intervienen
dimetro de las fibras colgenas y el conteni- proteasas, interleuquina 1 y otras citoquinas,
do en lpidos intercelulares; la protena de supera al reparador. El hueso subcondral res-
68 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
de artrosis, son respetados los hombros, mue- das. En algunos casos la articulacin puede pre-
cas, tobillos y codos. sentar signos inflamatorios que son la expresin
clnica de una sinovitis reactiva a la fagocitosis
Sntomas de fragmentos de cartlago desprendidos a la
cavidad articular o inducida por microcristales
Los sntomas locales son dolor, rigidez, limita- de apatita o de pirofosfato de calcio. Los derra-
cin de la movilidad y prdida de funcin. Es mes articulares no son infrecuentes y en ocasio-
importante tener presente que no hay snto- nes junto a las articulaciones interfalngicas
mas ni signos de compromiso sistmico. Aun- distales (IFD) se observan pequeos quistes sub-
que hay formas poliarticulares, en general, la cutneos que contienen un material mucinoso
artrosis es oligoarticular, el comienzo es tpica- de alta viscosidad.
mente insidioso. No es infrecuente una falta El origen del dolor es muy diverso e in-
de correlacin entre la intensidad de los snto- cluye las proliferaciones seas, la presin so-
mas y el estadio radiolgico de la afeccin. bre hueso expuesto, la contractura y la
El dolor suele ser la primera y principal inflamacin secundaria de los ligamentos, cp-
manifestacin. Es un dolor mecnico que sula y otros tejidos con liberacin de
empeora con la movilizacin y la actividad, y prostaglandinas, citoquinas y otros mediado-
mejora con el reposo. Inicialmente puede res desde la sinovial inflamada, el incremento
mejorar despus de un tiempo de ejercicio de la presin intrasea y la compresin de los
(dolor de puesta en marcha), pero ms tarde nervios perifricos. La limitacin de la movi-
el dolor aumenta cuanto ms se utiliza la arti- lidad articular, cuando aparece, es secundaria
culacin afectada. El dolor nocturno o en re- a alteraciones de la superficie articular, fibrosis
poso es raro y se asocia con etapas avanzadas capsular, contractura muscular o a topes seos
de la enfermedad o con brotes inflamatorios, producidos por osteofitos o cuerpos libres.
especialmente en la artrosis de cadera.
La rigidez dura unos minutos, menos Formas clnicas
de media hora, y aparece tras un perodo de
inactividad para remitir rpidamente con el Se pueden diferenciar varios subgrupos de
ejercicio. Los crujidos al mover las articula- artrosis basndose en sus peculiaridades clni-
ciones traducen, cuando son finos, la prdida cas o su localizacin.
de la regularidad de la superficie del cartlago
artrsico; cuando la abrasin articular es ms Artrosis de las articulaciones interfalngicas
importante, son ms gruesos. Movilizando y distales o ndulos de Heberden. Predomina en
palpando la articulacin es posible medir la mujeres, habitualmente con clara historia fa-
amplitud de los movimientos y localizar las miliar. Comienza en torno a la cuarta dcada,
reas de mayor dolor. El aumento de volu- a veces en forma aguda, con signos
men de algunas articulaciones artrsicas pue- inflamatorios y formacin de quistes gelati-
de deberse a los osteofitos y al engrosamiento nosos en el dorso de los dedos. Progresa len-
de la cpsula, a un derrame sinovial (rodilla) tamente y termina por afectar todas las
o a quistes mucoides en el dorso de las interfalngicas distales; se desarrollan ndulos
interfalngicas de los dedos. en el dorso de los dedos que pueden limitar la
Las deformidades, las contracturas y la extensin y ocasionar desviaciones laterales de
inestabilidad articular son complicaciones tar- las falanges distales. A menudo los ndulos
70 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
bascula y desplaza lateralmente la rtula. Al gltea inferior o en la cara anterior del muslo;
desplazar la rtula sobre los cndilos se perci- algunos consultan por dolor en la rodilla.
be un roce como de cepillo. El dolor, de tipo mecnico, puede hacer-
Para el estudio radiolgico de esta arti- se continuo e intenso en la coxartrosis acen-
culacin es conveniente solicitar placas axiales tuada. A causa del dolor y la limitacin de los
de la rtula a 30, 60 y 90 de flexin, adems movimientos, la marcha puede ser penosa, con
de las proyecciones habituales anteroposterior la extremidad en posicin antilgica, en rota-
y lateral. En la artrosis femorotibial es dolo- cin externa y flexin, con cojera ostensible.
rosa la palpacin de la interlnea y, a menudo, Se va manifestando una atrofia de los mscu-
de la zona de insercin del tendn de la pata los de la raz del muslo y los movimientos se
de ganso. La amplitud de la flexoextensin se limitan progresivamente, en particular la ex-
va limitando muy lentamente, con la consi- tensin y la rotacin interna. Subir escaleras,
guiente disminucin de la funcin de la arti- ponerse los calcetines o cruzar las piernas re-
culacin. sulta cada vez ms difcil. Radiolgicamente se
pueden distinguir tres variedades de coxartrosis
Condromalacia rotuliana. Con este nombre se segn la localizacin del pinzamiento en la in-
describe un reblandecimiento del cartlago terlnea
rotuliano de diversa etiologa traumatismos, - superoexterna (con mayor frecuencia se-
malposicin rotuliana que puede ser cundaria a defectos anatmicos, de pro-
asintomtico (de hecho se encuentra en el gresin ms rpida),
100% de los mayores de 40 aos en estudios - concntrica,
post mortem) o bien causar dolor, especial- - inferointerna (de progresin ms lenta)
mente en las situaciones que aumentan la in-
tensidad del contacto entre la rtula y los Es importante el diagnstico diferencial
cndilos: bajar las escaleras, esquiar, estar sen- con la bursitis trocantrica (Tabla 2)
tado largo rato con las rodillas en flexin (cine,
automvil); estos sntomas se manifiestan a Tabla 2. Caractersticas de bursitis trocantrica
edades tempranas. En ausencia de subluxacin
o hiperpresin rotuliana y displasias, la ma- - Condicin frecuente en adultos, ms frecuen-
yora de los pacientes se curan espontneamen- te en sexo femenino
te; otros casos evolucionan hacia una artrosis - Causa dolor profundo, a veces urente en cara
femoropatelar. lateral cadera, empeora con ejercicio, a veces
peor en la noche, alivia con reposo.
- Algunos pacientes pueden cojear
Artrosis de cadera o coxartrosis. Es consecuen- - Existe sensibilidad sobre trocnter mayor
cia frecuente de una alteracin estructural de
la cabeza femoral o del acetbulo displasia,
subluxacin, enfermedad de Perthes, Artrosis de la primera metatarsofalngica. Causa
epifisiolisis, protrusin acetabular o por de dolor y rigidez del primer dedo (Hallux
necrosis avascular de la cabeza del fmur, as rigidus). Las plantillas de descarga
como de la enfermedad de Paget, hiperostosis retrometatarsiana son muy tiles en el trata-
idioptica difusa, traumatismos o artropatas miento, pero a veces esta artrosis requiere in-
inflamatorias previas. El paciente siente el tervencin quirrgica.
dolor en la ingle, en la regin trocantrica o
72 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
pirofosfato de calcio) puede oscurecer y difi- nen signos radiolgicos de artrosis estn
cultar el diagnstico de artrosis. asintomticos.
El diagnstico estar basado principal-
mente en el cuadro clnico compatible y la Pruebas de laboratorio
radiologa.
En la artrosis son negativos los exmenes de
Radiologa laboratorio habituales en las enfermedades
musculoesquelticas. Su realizacin es nece-
Los signos radiolgicos cardinales son: saria slo ocasionalmente para el diagnstico
- estrechamiento de la interlnea, por prdi- diferencial.
da de cartlago El lquido sinovial artrsico es de tipo
- osteofitos marginales no inflamatorio: viscosidad normal, claro, con
- esclerosis del hueso subcondral, y menos de 2.000 clulas/mm3, de las cuales ms
- geodas o quistes yuxtaarticulares, frecuen- del 75% son mononucleadas. En ocasiones el
tes en la coxartrosis. lquido articular puede ser de tipo II (infla-
matorio), generalmente durante brotes
No existe desmineralizacin sea inflamatorios inducidos por cristales clcicos.
yuxtaarticular como en la artritis reumatodea.
En estadios tempranos, la radiografa puede Diferencias con artritis reumatoidea
ser normal. En la artrosis avanzada son co-
munes las subluxaciones, las grandes defor- La artrosis en pacientes de edad media o en
midades y una importante remodelacin sea. ancianos suele ser confundida con artritis
Se ha de tener en cuenta que en ciertos indi- reumatoidea cuando compromete las articu-
viduos asintomticos pueden manifestarse sig- laciones de las manos, pero el diferente pa-
nos radiolgicos artrsicos, en particular trn clnico de compromiso nos puede
osteofitos, y que ms del 40% de los que tie- orientar al diagnstico correcto (Tabla 3).
Diagnstico diferencial con otras enferme- Al extender el dedo el paciente puede sentir un
dades resalte
La palpacin puede revelar un engrosamiento del
Otras enfermedades que pueden causar dolor tendn, la formacin de un ndulo o crpitos
en manos y llevar a confusin son las deno- Se puede tratar con disminucin actividades y
minadas reumatismos de partes blandas o no frulas
articulares, de las cuales los ms frecuentes son Suelen responder bien a corticoide local
los siguientes:
- Tendinitis de De Quervain (Tabla 4)
- Dedo en resorte (gatillo) (Tabla 5) Tabla 6. Caractersticas enfermedad de
- Enfermedad de Dupuytren (Tabla 6) Dupuytren
- Sndrome del tnel carpiano (Tabla 7)
Engrosamiento nodular de la fascia palmar, que
lleva a uno o ms dedos a contractura en flexin
Tabla 4. Tendinitis de De Quervain Ms frecuente en hombres en el lado cubital de
la mano, a menudo bilateral
Afecta los tendones de abductor largo y extensor
corto del pulgar Se pueden palpar ndulos fibrosos en la fascia
Tienen un componente gentico, su incidencia
Frecuente, especialmente en mujeres entre los 30
aumenta a mayor edad
a 50 aos edad
La causa es desconocida, se han sugerido varias
Generalmente relacionado con uso excesivo o asociaciones (alcoholismo, epilepsia), pero la
trauma repetitivo mayora de los casos es idioptica
Se presenta con dolor al movimiento en el borde
Tienen un curso variable
radial de la mueca
A menudo no requieren tratamiento aparte de
Dolor y algunas veces aumento de volumen de
traccin de los dedos para disminuir la veloci-
los tendones
dad de progresin
Puede responder a disminucin de la actividad y La enfermedad avanzada puede tratarse
uso de frulas quirrgicamente, pero puede recurrir.
Buena respuesta a a infiltracin local de
corticoides
Tabla 7. Caractersticas del sndrome tnel
carpiano
Tabla 5. Caractersticas del dedo en resorte
Es la neuropata de atrapamiento ms frecuente
Tendinitis estenosante de cualquiera de los 5 de-
Es causada por presin sobre el nervio mediano
dos
en la cara anterior de la mueca
Afeccin frecuente, suele estar relacionada con
Ms frecuente en mujeres de edad media y en la
sobreuso, especialmente actividades con mano
mano dominante
empuada
Las causas son numerosas, en general lesiones en
Se presenta con malestar en la palma de la mano
la mueca, incluyendo diversas artritis, enfer-
A medida que la afeccin progresa, el dedo afec- medades metablicas y algunas condiciones
tado comienza a atascarse en posicin flectada como el embarazo
Artrosis 75
Frecuentemente relacionadas con uso excesivo, agravamiento repentino, toxicidad por me-
como en msicos y digitadores dicamentos, para tratarlos o referirlos r-
Causa disconfort en la mueca y mano que pue- pidamente.
de extenderse hasta el antebrazo
Los pacientes suelen presentar parestesias y ador- Educacin y apoyo
mecimiento de predominio nocturno en la zona
de distribucin del nervio mediano La educacin de los pacientes es esencial, es
Puede haber prdida de sensibilidad en el rea importante darles un enfoque optimista, re-
del nervio y en casos avanzados, puede haber calcarles que slo una minora de los pacien-
atrofia de los msculos tenares. tes llega a la ciruga o se incapacita en forma
Signos de Tinel y maniobra de Phalen son posi- importante. Un aumento de la actividad, a
tivos cualquier edad, es ventajoso tanto para el cuer-
po como la mente y a los pacientes se les debe
aclarar que al contrario de lo que muchos pien-
La artrosis debe diferenciarse san, las articulaciones no van a empeorar con
clnicamente y desde el inicio de su uso.
los reumatismos no articulares o
de partes blandas, y por otro lado Medidas no farmacolgicas
de las artropatas inflamatorias.
Se considerar adems el empleo de frmacos,
la descarga articular, la adaptacin del modo
de vida del paciente a su enfermedad, la die-
Tratamiento de la artrosis en atencin
ta, el reposo y el ejercicio, los problemas labo-
primaria
rales o sexuales (coxartrosis) que puedan
presentarse, as como las indicaciones del tra-
La prevencin slo es posible en algunas de
tamiento quirrgico. La sobrecarga de una
las artrosis secundarias. Es crucial informar al
articulacin artrsica es desaconsejable, pero
paciente sobre su enfermedad y su curso osci-
el paciente debe mantenerse activo, dentro de
lante, destacando que no lo conducir a la
sus posibilidades.
invalidez inexorablemente. El dolor, la rigi-
Son muy tiles los ejercicios de movili-
dez y la limitacin funcional ocasionados por
zacin articular en descarga. Estos ejercicios
la artrosis son tratables.
se aconsejan aunque aumenten moderada-
Los objetivos sern:
mente el dolor hasta una hora, pero si el do-
1. Aliviar el dolor y rigidez articular lo mxi-
lor durase 2 horas o ms, o fuese intenso, hay
mo posible con un mnimo de riesgos;
que disminuirlos o suprimirlos. La actividad
2. Tratar cualquier problema psicolgico aso-
de una articulacin artrsica debe ser la sufi-
ciado como ansiedad o depresin
ciente para mantener un margen de movili-
3. Mejorar la funcin articular y general tan-
dad y un tono muscular lo ms cercanos a la
to como sea posible
normalidad, pero sin pretender actuar como
4. Alentar al paciente, a travs de educacin
si fuese normal. Existen folletos que indican
y apoyo a llevar una vida tan plena como
los ejercicios apropiados para cada articula-
sea posible.
cin; en las artrosis importantes es aconseja-
5. Estar atentos a cualquier complicacin,
ble la ayuda de un fisioterapeuta. Es mejor
como destruccin articular importante,
76 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
hacer varios paseos cortos que uno muy lar- El paracetamol en dosis de 500
go. Se evitarn la inmovilizacin prolongada, mg por 4 veces al da o 1.000 mg
las escaleras y correr. Es recomendable efec- por 3 veces al da, usado en for-
tuar pausas cortas de reposo escalonadas a lo ma prolongada es un tratamien-
largo del da, corregir la obesidad y el uso de to adecuado para la mayora de
un bastn en las artrosis de los miembros in- las artrosis.
feriores. En la coxartrosis el paciente debe re-
posar unos 30 minutos por da en decbito Las inyecciones intraarticulares de
prono. El calor local puede ser de ayuda como corticoides de depsito estn indicadas nica-
norma general. Existen numerosos artefactos mente en los brotes agudos de la enfermedad,
para facilitar las tareas domsticas y el cuida- siempre que no se apliquen ms de 1 2 al ao
do personal. En artrosis avanzadas puede es- en una articulacin y nunca en la cadera, son
tar indicado el cambio de trabajo. resorte del especialista. Existen una serie de
medicamentos que se ofrecen como
Tratamiento farmacolgico condroprotectores, pero su valor sigue siendo
incierto dada la falta de estudios controlados a
El tratamiento farmacolgico es solamente largo plazo en el hombre. Por ahora slo se
sintomtico. consideran como medicamentos sintomticos
Se prescribir paracetamol como analg- de accin lenta en la artrosis, no han demos-
sico, la dosis recomendada es hasta 4 g/da, debe trado regeneracin del cartlago y dado su alto
ser administrada con horario y no slo cuando costo, al indicarlos debe evaluarse su relacin
el paciente sienta dolor y cuando no sea sufi- costo-beneficio. En modelos experimentales, la
ciente, se utilizarn antiinflamatorios no hormona de crecimiento y otras
esteroides (AINE), a dosis generalmente infe- somatomedinas favorecen la reparacin del car-
riores a las empleadas en la artritis reumatoide. tlago artrsico, lo mismo que el antiestrgeno
En mayor o menor grado, todos los AINEs tamoxifeno.
inhiben las prostaglandinas y stas desempe-
an un papel importante en el mantenimiento Ciruga
del flujo renal y en la proteccin de la mucosa
gstrica. Su inhibicin provoca la erosin de La ciruga est indicada cuando el dolor y la
esta ltima y puede desencadenar una insufi- alteracin de la funcin articular se acentan,
ciencia renal en individuos con nefropata sub- a pesar del tratamiento mdico. Las
yacente (frecuente en el anciano), insuficiencia osteotomas siguen teniendo sus indicaciones,
cardaca, heptica o deshidratacin. Los pero en los ltimos aos se han producido
artrsicos suelen ser personas de edad avanza- avances importantes en el campo de las
da, con alteraciones en la absorcin, distribu- artroplastias (prtesis articular). Las artrodesis
cin, metabolismo y eliminacin de numerosos estn indicadas slo excepcionalmente en la
frmacos, entre ellos los AINEs, y se favorecen artrosis. Las prtesis se reservan para los casos
sus efectos txicos. Cuando se administren con dolor y limitacin funcional importan-
AINEs, especialmente en pacientes de edad tes. La artroplastia total de cadera da buenos
avanzada debe monitorearse la funcin renal y resultados en el 85% de los casos, aunque con
heptica y adems vigilar posibles reacciones el transcurso del tiempo pueden aumentar las
adversas en tracto gastrointestinal. complicaciones (movilizacin de la prtesis en
Artrosis 77
Lectura sugerida
Criterios de derivacin
- C Lackington. En: Reumatologa. Ed H
Salvo excepciones, los pacientes portadores de Aris, F Valenzuela. Artrosis 1995; 319-30.
artrosis pueden ser controlados en atencin - Kelley WN Harris Ed. Textbook of
primaria. Se derivar el paciente al especialis- Rheumatology. Fifth edition. Philadelphia:
ta reumatlogo u otro segn corresponda WB Saunders.
en alguna de las siguientes situaciones: - Primer on Rheumatic Diseases. Klippel
- Desarrollo rpido de dolor intenso o inca- Ed. Pg. 250-56.
pacidad, estos sntomas cuando son debi-
79
Cervicalgia y cervicobraquialgia
El dolor percibido en la regin del cuello se denomina Cervicalgia (C). Cuando este dolor se
irradia al brazo, antebrazo o mano, se denomina Cervicobraquialgia (CB).
C1: llamada tambin atlas. Es un anillo seo que articula arriba con la base del crneo y hacia
abajo, con dos carillas articulares de C2 o axis. Adems hay una tercera articulacin, muy im-
portante en afecciones inflamatorias, entre la apofisis odontoides de C2 y la parte anterior de
C1: la articulacin atlantoaxoidea. Estas estructuras estn unidas por un ligamento transverso y
otros, que hacen que ambas vrtebras se muevan juntas con los movimientos del crneo. En
estas estructuras puede haber dao secundario a inflamacin articular lo que resulta a veces en
movilidad independiente entre C1 y C2 con el riesgo de compresin medular secundaria.
C3 a C7 (Figura 1): todas tienen una estructura semejante, con un cuerpo vertebral que se une
a los cuerpos de arriba y abajo por medio de un disco intervertebral. El disco est formado por
un anillo fibroso, perifrico, y en el centro, el ncleo pulposo, que frente a un esfuerzo efectua-
do puede herniarse a travs del anillo fibroso (Figura 1, n 3) y causar C o CB.
Los elementos posteriores de C2 a C7 forman un arco neural donde se encuentra la mdula
espinal.
El dolor cervical puede deberse a:
En ms del 90% de los casos a trastornos musculoesquelticos que se deben a exceso de uso,
traumatismos, distensin muscular, posiciones viciosas mantenidas por perodos prolonga-
80 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Figura 1.
dos, o a deformacin fsica de una estruc- en personas jvenes puede deberse con ma-
tura anatmica, que en la gran mayora de yor frecuencia a una Hernia del Ncleo Pul-
los casos se debe a procesos degenerativos. poso (HNP) (Figura 1, n 3) y en la poblacin
Ejemplos de esto son las discopatas, que mayor a procesos artrticos con osteofitos que
llevan a espondilosis, con osteofitos en los estenosan las reas por donde pasa la raz ner-
bordes vertebrales (Figura 1, n 6 y n 7). viosa (Figura 1, n 1 y n 5).
La uncoartrosis es el mismo proceso de tipo
artrtico en las articulaciones unciformes
(Figura 1, n 5) y la espondiloartrosis que Anamnesis
ocurre en las articulaciones interapofisiarias
(Figura 1, n1). Caractersticas del dolor
Dolor referido de zonas no cervicales.
Ejemplo: absceso subdiafragmtico, infarto Inicio del dolor. Preguntar por las actividades
miocrdico. anteriores al inicio del cuadro: traumatismos,
Afecciones mdicas graves como infeccio- deportes o levantar objetos pesados, que pue-
sas, tumorales o inflamatorias. den asociarse a HNP. Otro antecedente im-
portante son los accidentes de trnsito con
La CB en gran medida es debida a com- efecto de aceleracin-desaceleracin o de lati-
promiso de una raz nerviosa cervical, lo que gazo cervical.
Cervicalgia y cervicobraquialgia 81
Tabla 1. Signos fsicos que permiten identificar el nivel aproximado de lesin radicular cervical
Lectura sugerida
Lumbago
Con estos tres conceptos en mente, analizaremos la clnica del dolor lumbar, cmo reco-
nocer los signos que obligan a un estudio y manejo ms complejo y luego revisaremos elementos
de la terapia del lumbago desde una perspectiva de la medicina basada en evidencia.
Clnica
La primera pregunta que debemos hacernos al enfrentar a un paciente con lumbago es si ste es
agudo o crnico. Se define lumbago agudo como aquel de hasta seis meses de evolucin y
lumbago crnico aquel que dura ms tiempo que eso.
88 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
lla. Esto no debe considerarse un TEPE posi- fsico de sensibilidad en cara interna de mus-
tivo ya que slo traduce estiramiento los y regin perineal. Ciertamente no es obli-
msculotendinoso y no radicular. Cuando se gatorio de realizar en pacientes sin sntomas
constata un TEPE (+) debe anotarse los gra- radiculares o debilidad muscular, pero es obli-
dos a los que se evoc el test para usar ste gatorio en pacientes con incontinencia,
como control de la evolucin. Un signo que hipoestesia perineal, parestesias o TEPE en
aunque es infrecuente es bastante especfico ambas extremidades. La razn de ser exhaus-
de radiculopata es la aparicin de TEPE tivo en este aspecto es que tal vez la nica de-
contralateral, esto es la aparicin de sntomas rivacin quirrgica de emergencia en el
radiculares en el lado enfermo con la eleva- manejo de un lumbago es la presencia de un
cin de la pierna asintomtica. El signo de sndrome de cola de caballo, el cual habitual-
OConnel es esencialmente igual al TEPE mente ocurre por una hernia discal masiva
pero se realiza con el paciente en decbito con compresin del saco dural o por masas
prono, se flecta la rodilla y se eleva la extremi- infecciosas o neoplsicas que compriman el
dad. Se considera (+) la aparicin de dolor en saco dural. La recuperabilidad de la lesin
el trayecto de distribucin del nervio crural neurolgica se correlaciona con el tiempo de
(cara anterior del muslo hasta la rodilla). compresin. Por esto debe integrarse en el
Los reflejos deben ser explorados con esquema de evaluacin el interrogatorio y exa-
regularidad en el examen fsico, incluyendo men de sta regin ya que los sntomas pue-
el reflejo patelar (el cual habitualmente refle- den pasar inadvertidos en su inicio, o los
ja las races L3-L4) y el reflejo aquiliano (el pacientes asumir que la incontinencia es por
cual refleja las races L5-S1). La fuerza mus- el dolor.
cular es un elemento de fundamental impor- La sensibilidad superficial distal tambin
tancia en la exploracin clnica de los pacientes debe investigarse, aunque la interpretacin de
con lumbago y sntomas radiculares, ya que los hallazgos tienden a ser ms difciles por
la presencia de debilidad muscular es uno de factores subjetivos o presencia de neuropatas
elementos claves en la decisin teraputica en de otro origen y pueden llevar a confusin
pacientes con radiculopata. diagnstica.
La fuerza se explora pidiendo al pacien- Si hemos seguido las normas de inte-
te que haga una dorsiflexin contra resisten- rrogatorio y examen sealado es improbable
cia ejercida por el examinador, del pie o del que no se detecte una patologa seria de co-
primer ortejo, una inversin del pie y flexin lumna y por lo tanto podemos manejar con-
de cadera contra resistencia. Otra forma de fiadamente al paciente de acuerdo a las pautas
explorar la fuerza, aunque es un poco menos expuestas ms adelante.
sensible que los mtodos anteriores es pidien-
do al paciente que camine en puntillas y talo- Siempre que estemos frente a un
nes y pedirle que se encuclille, con lo cual dolor lumbar debemos asegurarnos
tambin exploramos fuerza distal y proximal. de que su causa no sea un dolor
Aunque con frecuencia no se realiza en forma referido desde otro sitio, tales como,
rutinaria, es importante recordar que en la clico renal, pielonefritis, colon irri-
evaluacin de un paciente con lumbago se table, pancreatitis, patologa
debe incluir un interrogatorio de sntomas de ginecolgica, aorta, etc
incontinencia rectal y urinaria y un examen
90 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
importante durante el reposo) y el dficit una raz y cuando aparecen los sntomas
neurolgico ser detectable despus de hacer un radiculares, el dolor lumbar habitualmen-
esfuerzo, momento en el cual se puede demos- te ha disminuido de manera que predo-
trar dficit motor, parestesias y dolor En las mina lo neurolgico.
raquiestenosis foraminales o extraforaminales La aparicin de dolor axial y escoliosis de
el sntoma cardinal es la aparicin de una reciente comienzo debe hacer sospechar un
radiculopata, la cual puede ocurrir en ms de tumor, especialmente en individuos jve-
una raz simultneamente o en forma progre- nes con dolor nocturno, sospechar un
siva. Los sntomas empeoran con la extensin osteoma osteoide.
de columna. En las raquiestenosis cervicales 3. Un individuo con dolor lumbar (o dorsal)
pueden demostrarse la existencia de una de reposo y movimiento, asociado a fiebre
mielopata compresiva con signos de va larga debe hacer sospechar una espondilits infec-
(Babinsky, clonus, hiperreflexia, vejiga ciosa. Igualmente la aparicin de dolor lum-
neurognica). Frecuentemente hay dolor cer- bar con las caractersticas anteriores en un
vical y puede haber una radiculopata cervical. paciente HIV(+), usuario de drogas
intravenosas o inmunosuprimido, debe ha-
Cundo sospechar patologa seria de columna? cer sospechar la posibilidad de infeccin.
4. En un paciente aoso o potencialmente
En la anamnesis y examen fsico generalmente osteoportico (usuarios de corticoides por
se puede encontrar la clave para el diagnstico ejemplo) con un dolor lumbar o dorsal de
de patologa serias. Veamos algunas de ellas: inicio reciente, con o sin traumatismo de
1. Enfermedad inflamatoria (pelviespon- importancia como antecedente, el cual no
dilopatas): debe sospecharse en pacientes cede completamente con el reposo, pero
jvenes, con dolor lumbar de predominio es de mayor intensidad con los movimien-
matinal, nocturno y que disminuye con el tos, debemos sospechar una fractura ver-
ejercicio. Generalmente despierta al pa- tebral. Por lo habitual no hay sntomas
ciente en la noche. Por lo general es de apa- neurolgicos y el dolor es localizado y en
ricin insidiosa, por lo que habitualmente la lnea media. La percusin de las apfisis
no se presenta como un lumbago agudo. espinosas es dolorosa en relacin con la o
2. Tumor primario o metastsico de colum- las vrtebras fracturadas.
na: el dolor puede ser de inicio brusco o
insidioso, habitualmente duele en la no-
che, despierta al paciente, pero no se alivia Evaluacin y tratamiento
durante el da. Casi siempre se encuentra
rigidez de columna durante el examen, La evaluacin de un paciente debe ser guiada
aunque ste puede ser completamente nor- por la clnica. En un paciente con dolor lumbar
mal. Sntomas radiculares pueden existir inespecfico (sin banderas rojas) no est indica-
si existen masas que compriman los ner- do realizar ningn examen complementario (ni
vios en su emergencia. Debe sospecharse radiografas, ni exmenes de laboratorio) hasta
un tumor en un paciente con dolor inten- la cuarta semana de evolucin. Despus de la
so de columna y sntomas radiculares, so- cuarta semana, si el dolor no tiende a la mejora
bre todo si existe ms de una raz debe evaluarse con imgenes y otros exmenes
involucrada. Las hernias comprometen de acuerdo a la clnica del dolor.
92 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Lectura sugerida
Hombro doloroso
Introduccin
El hombro es una articulacin nica que permite excelente movimiento en todos los planos.
Estos movimientos son necesarios para llevar la mano y la extremidad superior a posiciones
funcionales. Para permitir este amplio rango de movimientos la articulacin est relativamente
poco contenida y depende de estructuras de tejidos blandos para su estabilidad y funcin. El
dao de estas estructuras lleva al desarrollo de problemas que pueden ser difciles de aclarar.
Anatoma
El hombro est constituido por elementos seos y tejidos blandos. Los huesos son: la escpula,
el hmero y la clavcula. La escpula es el hueso ms complejo, formado por un cuerpo con
varias extensiones: acromion, apfisis coracoides y glenoides. La glenoides sirve de base para la
articulacin del hombro, es de tipo bola y cavidad, y se encuentra profundizado por el arco
coracoacromial, constituido por acromion, coracoides y ligamento coracoacromial.
La mayora de los movimientos del hombro se deben a la articulacin glenohumeral, que se
encarga de dos tercios de la abduccin del hombro, correspondiendo a la estructura escapulotorxica
el otro tercio. Las articulaciones Acromioclavicular (AC) y esternoclavicular juegan un papel en el
movimiento del hombro, pero su funcin primaria es sostener la cintura escapular.
Los tejidos blandos alrededor del hombro pueden ser divididos en cuatro capas. La capa
ms superficial constituida por msculos deltoides y pectoral mayor. Estos msculos son los
98 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
motores primarios del hombro y le dan su as- luxacin glenohumeral; o procesos idiopticos
pecto redondeado. La capa siguiente es la bursa como la capsulitis adhesiva. Se debe precisar
que separa el manguito rotador del deltoides la localizacin, modo de inicio y duracin de
y el acromion, y es el sitio donde ocurren los los sntomas y las actividades que los gatillan.
trastornos inflamatorios ms precoces del sn- Pacientes con problemas por sobreuso y
drome de pinzamiento. La tercera capa con- los idiopticos rara vez sealan una lesin espe-
siste en los msculos del manguito rotador y cfica y en general consultan porque su hombro
el tendn de la porcin larga del bceps. El duele. El mdico deber examinar qu movi-
manguito rotador est compuesto por cuatro mientos reproducen los sntomas, como aque-
msculos que rodean la articulacin llos sobre la cabeza en el caso del sndrome de
glenohumeral y actan como estabilizadores pinzamiento. El dolor en reposo o nocturno se
dinmicos de la articulacin. Los msculos observa en lesiones repetidas, particularmente
son: subescapular (rotador interno) ubicado en la patologa del manguito rotador.
en posicin anterior, supraespinoso (elevador), En pacientes que presentan dolor sin cau-
en posicin superior, y el infraespinoso y re- sa aparente, ste puede representar una fase pre-
dondo menor (rotadores externos) en posicin coz de capsulitis adhesiva o tendinitis clcica.
posterior. Los tendones de msculos En toda evaluacin de un paciente se
supraespinoso e infraespinoso corren por de- debe precisar cul es el sntoma primario: do-
bajo del arco coracoacromial y estn expues- lor, debilidad o restriccin de movilidad, y
tos a pinzamiento y desgarro. La cuarta capa adems debe excluirse causas extrnsecas de
consiste en la cpsula articular y los ligamen- dolor del hombro como neuropata de plexo
tos glenohumerales. La estabilidad primaria braquial o trastornos de columna cervical.
de la articulacin glenohumeral es soportada
por estas ltimas estructuras. Examen fsico
El manguito rotador tiene por funcin
servir como depresor de la cabeza humeral en El examen fsico del hombro debe estar acom-
el momento en que el msculo deltoides, prin- paado del examen fsico completo. Ambos
cipal abductor del hombro, produce traslacin hombros deben ser examinados, para que el
superior de sta. Al estar inflamado se vuelve hombro no comprometido sirva de control. El
relativamente ineficaz en su papel de depre- examen se inicia con la inspeccin visual para
sor y permite el pinzamiento. evaluar deformidades evidentes, y posteriormen-
te buscar signos de atrofia muscular en el
deltoides o en el rea del msculo supraespinoso
Evaluacin del paciente que sugiera desuso o dficit neurolgico. De-
formidad de la cintura escapular puede ayudar
Historia a determinar lesiones traumticas. Sitios frecuen-
tes de deformidad despus de traumatismo son
Cuando se evala a un paciente con sntomas la clavcula y la articulacin acromioclavicular.
del hombro es imperativa una historia com- La presencia de equimosis sugiere traumatismo
pleta. Las lesiones del hombro pueden origi- grave, y se observa despus de fracturas alrede-
narse de diversos modos como sobreuso, que dor del hombro, luxaciones acromioclaviculares
se observa en algunos casos de pinzamiento y con menor frecuencia luxaciones
del manguito rotador; traumatismos como glenohumerales.
Hombro doloroso 99
El examen sigue con la palpacin del cin de la estructura escpulo-torxica para au-
hombro que debe ser realizada en forma siste- mentar la abduccin. La asimetra en el rango
mtica. El examen comienza con la articula- articular activo obliga a evaluar el rango articu-
cin esternoclavicular extendindose lar pasivo. De este modo al llevar pasivamente
lateralmente siguiendo la clavcula hasta la ar- el hombro a 90 de abduccin, las rotaciones
ticulacin AC. A continuacin la bursa late- interna y externa se examinan llevando la mano
ral y la insercin del manguito rotador en el hacia abajo y hacia arriba respectivamente.
hmero proximal. El tendn del bceps se eva- La evaluacin de la fuerza es el paso si-
la en busca de sensibilidad con ligera palpa- guiente. Se requiere un examen cuidadoso de
cin de la cara anterior de la cabeza humeral los msculos del manguito rotador. El msculo
con el brazo en 10 de rotacin interna. La supraespinoso se evala con la resistencia a una
palpacin profunda produce dolor en ausen- fuerza aplicada hacia abajo por el mdico, mien-
cia de patologa, por lo que el hombro tras el paciente tiene su hombro en rotacin in-
contralateral se utiliza para comparar. terna, abduccin entre 60 y 80 y el codo
El rango articular se evala en forma acti- completamente extendido. (Figura 2). Las fuer-
va y pasiva. Se evalan inicialmente los rangos zas de las rotaciones externa e interna se evalan
activos de abduccin (Figura 1-A) y de rotacin observando la capacidad del paciente con el bra-
externa (Figura 1-B) a 0 de abduccin. La ro- zo en abduccin neutral con codo flectado a 90
tacin interna se examina haciendo que el pa- para resistir fuerzas aplicadas hacia adentro y
ciente lleve su pulgar al punto ms alto posible hacia afuera respectivamente. El mtodo para
en la zona dorsal (Figura 1-C). El examinador evaluar el msculo subescapular consiste en co-
debe prestar especial atencin a la calidad del locar el dorso de la mano apoyado sobre el rea
movimiento durante el examen y a la utiliza- sacra, entonces se solicita al paciente dirija su
Figura 4. Signos de pinzamiento del manguito rotador. 4-A: Flexin anterior pasiva mxima del hombro. El
signo es positivo si el paciente presenta dolor antes de completar el movimiento. 4-B: Con el hombro a 90 de
flexin anterior y rotacin neutra, el examinador lleva el hombro a rotacin interna pasiva. La aparicin de
dolor con esta movilizacin sugiere pinzamiento.
Sntomas leves son manejados con repo- funda, no relacionada con los movimientos que
so, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y es desconcertante para el paciente. Los snto-
un programa de terapia supervisado para pre- mas pueden durar entre pocos das y hasta tres
servar el rango articular y fortalecer los mscu- meses. Los pacientes tambin pueden referir
los del manguito rotador que incluye: compresas dolor con los movimientos sobre la cabeza por
calientes, ultrasonido o aplicaciones de fro y pinzamiento de la tendinitis clcica y la bursa
ejercicios de rango articular tan pronto como se inflamada por el arco coracoacromial.
toleren. La inmovilizacin prolongada debe ser El estudio radiogrfico revela depsito de
evitada para prevenir capsulitis adhesiva. Snto- calcio en los tendones del manguito rotador.
mas persistentes pueden requerir infiltracin con En la visin anteroposterior con el hombro en
corticoesteroides de depsito para ayudar en el rotacin neutral se puede observar el depsito
proceso de rehabilitacin; esta infiltracin debe en el tendn supraespinoso, mientras que en
incluir lidocana para evaluar el inmediato efec- rotaciones interna y externa se evalan depsi-
to sobre el dolor (test de pinzamiento). tos en los tendones infraespinoso y subescapular
La ciruga tambin puede cumplir un pa- respectivamente.
pel en el tratamiento. En casos de pacientes j- El tratamiento consiste en hielo en su fase
venes quienes han sufrido desgarro confirmado aguda, calor, terapia fsica y AINEs. Si la rotu-
del manguito rotador derivado de traumatismo ra del depsito no ocurre dentro de la primera
requieren ciruga precoz para reparar el tendn semana y el paciente se mantiene sintomtico,
daado. En los pacientes de edad que presentan puede intentarse la disrupcin de ste con una
desgarros masivos del manguito de larga evolu- puncin a travs de la bursa subacromial. Se
cin que han fracasado con terapia convencio- plantea evacuacin artroscpica del depsito
nal pueden responder a acromioplastia anterior clcico en aquellos en que las medidas conser-
y debridacin por va artroscpica. vadoras no son efectivas.
bro contra resistencia con el codo completa- pinzamiento (secundaria). Es importante dis-
mente extendido (prueba de Speed, Figura 5). tinguir entre estos dos subtipos dado que su
El tratamiento consiste en reposo, AINEs, tratamiento es distinto. La capsulitis adhesiva
compresas calientes y ultrasonido. Al dismi- primaria puede separarse en tres fases: dolo-
nuir el dolor estn indicados ejercicios pasi- rosa, rigidez y restitucin (descongelamiento).
vos y luego activos. La fase dolorosa dura semanas a meses y es en
El tendn bicipital puede subluxarse del este perodo que el paciente consulta mdico.
surco bicipital y se pone en evidencia cuando Durante esta fase los pacientes reportan ini-
se lleva el hombro en forma pasiva a abduc- cio del dolor sin evento desencadenante. Fre-
cin a 90 y luego de rotacin interna a exter- cuentemente refieren que despiertan durante
na sucesivamente. El desgarro del tendn la noche o en la maana con dolor que ocurre
ocurre en el borde superior del surco bicipital slo al movilizar el hombro. Durante la fase
y produce crecimiento bulboso caracterstico dolorosa los pacientes evitan utilizar la extre-
del vientre muscular (signo de Popeye). midad, lo que lleva a la fase de rigidez.
Durante la fase de rigidez el agudo do-
La subluxacin y la rotura del ten- lor del hombro tiende a ceder, aunque puede
dn bicipital pueden causar alar- permanecer un dolor sordo y constante. Cuan-
ma al paciente, pero si se le explica do el paciente usa su extremidad nota dismi-
su naturaleza, generalmente son nucin del rango articular, como inhabilidad
bien tolerados y slo requieren para vestirse o dificultad para alcanzar un ob-
manejo conservador. jeto situado por detrs de l.
Durante la fase descongelamiento el
paciente comienza a ganar movilidad, se ca-
Capsulitis adhesiva racteriza por ser lenta, tomando con frecuen-
cia varios meses en resolver el dolor y mejorar
Conocida tambin como hombro congelado. el rango articular.
Es un proceso nico del hombro que se ca- La capsulitis adhesiva secundaria puede
racteriza por restriccin dolorosa de la movi- ser causada por problemas intrnsecos del
lidad activa y pasiva del hombro. Ms hombro como sndrome de pinzamiento, pro-
frecuentemente afecta a mujeres en la sexta blemas extrnsecos como radiculopata cervi-
dcada de la vida y es bilateral hasta en 34% cal, o problemas no relacionados al hombro
de los pacientes. Muchos casos son asociados como fracturas de codo en las que el paciente
a diabetes mellitus. La etiologa est aparen- evita movilizar la extremidad afectada. La
temente relacionada a la reaccin inflamatoria duracin de la capsulitis adhesiva es variable
de la cpsula, que aumenta de espesor y se y puede ser tan corto como varias semanas
contrae. El dolor del hombro determina re- pero frecuentemente dura varios meses e in-
duccin en el uso e inmovilizacin de la ex- cluso aos.
tremidad. Si la inmovilizacin contina la El hallazgo ms importante al examen
contractura se exacerba y el ciclo vicioso co- fsico es la prdida de la movilizacin pasiva
mienza. del hombro. La restriccin articular ms ma-
La capsulitis adhesiva puede ser nifiesta ocurre en la rotacin externa a 0 y 90
idioptica (primaria), o relacionada a otra de abduccin, aunque en todos los planos la
entidad patolgica como sndrome de movilidad est restringida en algn grado.
Hombro doloroso 105
El estudio radiogrfico suele ser negati- estrechamiento del espacio articular y for-
vo. Si hay sospechas de patologa del mangui- macin de osteofitos en las visiones
to rotador como causa de capsulitis adhesiva anteroposterior y axilar. La atrofia muscular
se puede realizar una artrografa. Este examen puede determinar migracin hacia arriba de
sirve por dos propsitos: el primero documen- la cabeza humeral.
tar disminucin del volumen capsular, hallaz- El tratamiento inicialmente consiste en
go consistente con capsulitis adhesiva y reposo, AINEs, hielo o calor local y terapia para
patologa del manguito rotador; y segundo, restablecer o mantener el rango articular. Se
inyeccin de corticoesteroides con certeza de debe evitar la inmovilizacin prolongada para
infiltracin intraarticular. prevenir rigidez. En casos avanzados con limi-
El hombro congelado se trata con un pro- tacin en las actividades de vida diaria puede
grama integral que incluye AINEs, fisioterapia indicarse ciruga de reemplazo articular.
e infiltraciones de corticoesteroides. El trata-
miento inicial de la capsulitis adhesiva se dirige Artritis reumatoidea
a la movilizacin de la articulacin
glenohumeral, que se realiza mejor en un pro- La AR frecuentemente afecta al hombro como
grama supervisado de terapia fsica. parte del compromiso poliarticular y rara vez
lo hace en forma exclusiva. A diferencia de
La terapia fsica incluye compre- los pacientes con artrosis estos pacientes tie-
sas heladas y ejercicios de rango nen con frecuencia compromiso ms difuso
de movimientos suaves. Son ti- del hombro con atrofia del manguito rotador,
les los ejercicios pendulares con dolor y prdida de movilidad. Las radiogra-
el brazo colgando relajado y un fas muestran irregularidad y estrechamiento
peso moderado en la mano (una del espacio articular, adems la osteopenia es
plancha). Tambin sirve elevar los notoria. El control de la enfermedad sistmica
brazos subiendo con los dedos en ms la fisioterapia se indican para preservar el
la pared, los ejercicios activos y rango articular y son de eleccin en las fases
los de fortalecimiento muscular. precoces. Al igual que en artrosis, el compro-
miso avanzado requiere ciruga de reemplazo
Artrosis glenohumeral articular.
teriores incluyen restriccin articular y crepi- evaluado por dolor y debilidad de la extremi-
tacin. dad superior. Comnmente, los sntomas del
La radiografa precoz es normal, y con hombro que se originan por patologa extrn-
posterioridad mostrar cambios subcondrales seca son ms difusos y sobreponen sus lmites
y disminucin del espacio articular. Tcnicas anatmicos. El dolor que se irradia por deba-
como TAC y resonancia magntica nuclear jo del codo debe hacer sospechar patologa
son ms sensibles en fase precoz. extrnseca, siendo con mayor probabilidad
El dolor responde bien al reposo, AINEs dolor referido de radiculopata cervical,
y terapia para mantener rango articular. La plexopata braquial y neoplasia.
ciruga de reemplazo est indicada en casos La sensacin de plenitud supraclavicular
en que el dolor no remite y hay deformidad puede indicar neoplasia, especialmente cncer
articular. pulmonar. El sndrome de Horner tambin
puede estar presente por compromiso de gan-
Artritis infecciosa glio estrellado. En este caso deben incluirse ra-
diografas de trax en la evaluacin inicial.
La artritis infecciosa es una urgencia mdica que
requiere drenaje quirrgico, debridacin y tera- Trastornos de columna cervical
pia intravenosa con antibiticos. Puede presen-
tarse con dolor, inflamacin y calor local, Son sugeridos al existir dolor a la moviliza-
asociado a fiebre, calofros, leucocitosis y veloci- cin de la nuca, irradiacin del dolor bajo el
dad de sedimentacin elevada. El lquido aspi- codo. Frecuentemente existen cambios
rado por puncin articular puede mostrar ms neurolgicos distales, como debilidad y pr-
de 50.000 leucocitos por mm 3 con dida de sensibilidad.
predominancia de polimorfonucleares. En hus-
ped inmunocomprometido el cuadro puede pre- Neuropata supraescapular
sentarse en forma ms subrepticia requiriendo
aspiracin, cultivo y TAC para confirmar diag- El nervio supraescapular que inerva los ms-
nstico. Especies de Staphylococcus aureus pre- culos supraespinoso e infraespinoso puede le-
dominan como agentes causantes. Los sionarse por traumatismos, exceso de uso del
mediadores inflamatorios y las enzimas libera- hombro, gangliones o fractura de escpula. El
das por la respuesta del husped a la infeccin trastorno se caracteriza por debilidad a la ab-
rpidamente destruyen el cartlago articular. Es duccin y rotacin externa. En casos crnicos
imperiosa la derivacin precoz para intervencin puede existir atrofia de msculos inervados.
quirrgica a fin de disminuir los efectos de la Estudios electrofisiolgicos ayudan a confir-
cascada inflamatoria y el riesgo de cambios mar el diagnstico. Su tratamiento consiste
degenerativos en el largo plazo. en fisioterapia y puede incluir infiltracin con
corticoesteroides. En algunos casos crnicos
se realiza descompresin quirrgica.
Trastornos especficos extrnsecos
del hombro Parlisis del nervio torxico largo
Causas extrnsecas de dolor de hombro de- El compromiso de este nervio produce debili-
ben ser excluidas toda vez que un paciente sea dad en el msculo serrato anterior y tiene como
Hombro doloroso 107
resultado escpula alada. El dolor puede sentir- neurolgicos los que predominan en la ma-
se a lo largo de la base del cuello y hacia abajo yora de los pacientes. El dolor y las parestesias
sobre la escpula y la regin deltoidea, junto con se irradian desde el cuello y el hombro hacia
fatiga al levantar el brazo. La escpula alada se el brazo y la mano, especialmente al dedo anu-
hace evidente cuando el paciente empuja con- lar y meique. Los sntomas se agravan por la
tra la pared con los brazos extendidos hacia ade- actividad. La debilidad y atrofia de los ms-
lante. Traumatismos y diabetes mellitus pueden culos intrnsecos puede ser un hallazgo tar-
ser su causa, pero frecuentemente es idioptico do. Los sntomas vasculares consisten en
y autolimitado. cambios de coloracin y de temperatura, do-
lor con el uso y fenmeno de Raynaud.
Plexopata braquial Se debe realizar una evaluacin
neurolgica cuidadosa y evaluar signos de in-
Se presenta como dolor agudo y profundo del suficiencia arterial y venosa, as como tam-
hombro de inicio rpido, que se agrava con la bin anormalidades de la postura.
abduccin y rotacin y es seguido por debili- Para su estudio debe realizarse radiografa
dad de la cintura escapular. Se asocia a de trax en busca de costilla cervical, elongacin
traumatismos, tumor, radiacin, diabetes, in- de apfisis transversa de C7, fracturas consoli-
feccin y esternotoma mediana para ciruga dadas y exostosis. Si la situacin lo requiere pue-
cardaca, o ser idioptica. La electromiografa den realizarse estudios angiogrficos y
ayuda a confirmar el diagnstico. La recupe- flebogrficos. Su manejo es conservador y debe
racin puede ser variable en el plazo entre un dar nfasis en postura adecuada. La reseccin de
mes y varios aos. la primera costilla y el msculo escaleno se re-
serva para casos resistentes.
Sndrome de oprculo torxico
Definicin
Hay 640 msculos en el cuerpo humano y en el adulto de peso normal la masa muscular
constituye el 40% del peso total.
Los reumatismos de partes blandas (extraarticulares) son un conjunto de dolencias caracterizadas
por dolor de intensidad variable en las regiones periarticulares y musculares del cuerpo. El dolor general-
mente se asocia con la presencia de inflamacin en bursas serosas, tendones, ligamentos, fascias, vainas
sinoviales e inserciones musculares. Dentro de ellos se incluyen cuadros localizados o regionales, como
el sndrome de hombro doloroso y cuadros generalizados como la fibromialgia (fibrositis).
Son extremadamente comunes no siendo graves. Constituyen una de las mayores causas
de morbilidad, prdida de tiempo productivo de trabajo, licencias mdicas, variados exmenes
y tratamientos. Igualmente, es una de las patologas ms comunes de la consulta mdica de
atencin primaria y de reumatologa. Por tal motivo debemos estar familiarizados con su reco-
nocimiento y tratamiento, en general sencillo, que permite la rpida mejora de la mayora de
los pacientes.
Factores de riesgo
Se sabe que el microtrauma predispone para la ocurrencia de cuadros regionales. Por ejemplo,
ciertos trabajos que requieren ejecucin de movimientos repetitivos pueden producir elongacin,
compresin, o simplemente irritacin de una estructura ya sea sta, bursa, vaina tendinosa o
insercin muscular. En otros casos sin embargo, el cuadro se presenta sin que haya ocurrido nin-
gn evento traumtico evidente.
110 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
con esteroides de depsito. Una opcin en por cristales, laboral, fractura huesos del
casos crnicos refractarios es la bursectoma. carpo, diabetes mellitus, amiloidosis,
mixedema, tumores, acromegalia, AR,
LES, artropata psoritica.
Regin de la mueca Cuadro clnico. Es ms comn en el sexo
femenino, en la edad media de la vida, se
Tendosinovitis de De Quervain caracteriza por dolor y parestesias en los
cuatro primeros dedos de la mano, gene-
Es una tendinitis del abductor largo y exten- ralmente bilateral, empeora con las activi-
sor corto del pulgar. dades (pelar papas, estrujar ropa, costura,
Etiologa. Es la ms frecuente en mujeres conducir un automvil, sostener un
jvenes y es producida por procesos diario o un libro), los sntomas varan en
traumticos repetidos (mujeres con nios intensidad segn los casos y caracterstica-
recin nacidos). mente empeoran en la noche. El paciente
Cuadro clnico. Dolor en regin radial de puede tener la sensacin de una mano hin-
la mueca que se intensifica por los movi- chada. Si la compresin es intensa puede
mientos de la mueca y el pulgar. haber dolor retrgado al antebrazo o in-
Diagnstico. Maniobra de Finkelstein, que cluso hasta el hombro o cuello, lo que pue-
consiste en flectar el pulgar y aprisionarlo con de confundir con una radiculopata
los dems dedos contra la palma de la mano, C6-C7. En etapas tardas puede haber atro-
para luego flexionar la mueca hacia cubital, fia de la eminencia tenar y debilidad de la
es positiva cuando desencadena intenso dolor fuerza del oponente del pulgar. La percu-
en los tendones a nivel de la estiliodes radial. sin del canal carpiano (signo de Tinel) y
Tratamiento. Reposo relativo y anti- la flexin forzada de la mueca durante
inflamatorios no esteroidales (AINEs), inmo- un minuto (signo de Phalen) reproducen
vilizar con frula (terapia ocupacional), los sntomas.
kinesiterapia (KNT), infiltracin con esteroides Diagnstico. El diagnstico es eminente-
de depsito. Ciruga es infrecuente, pero se re- mente clnico y la prueba de conduccin
curre en caso de fracaso a los anteriores. nerviosa slo es necesaria en casos dudo-
sos o para evaluar su intensidad.
Sndrome del tnel del carpo Tratamiento. Corregir o suprimir la causa
desencadenante, uso de frulas de reposo
Es la ms frecuente de las neuropatas de nocturno en posicin neutra, AINEs. La
atrapamiento, el tnel del carpo est delimi- infiltracin con esteroides de depsito (una
tado dorsal y lateralmente por los huesos del vez) es til para la tendosinovitis
carpo y en la superficie palmar, por el liga- inespecfica o inflamatoria, pero el benefi-
mento transverso del carpo. Es atravesado por cio puede ser temporal. La ciruga con el
el nervio mediano y por los tendones flexores propsito de liberar el ligamento transverso
con sus vainas. Cualquier proceso que invada del carpo y eliminar el tejido que compri-
este tnel comprime el nervio mediano. me el nervio es el tratamiento definitivo
Etiologa. Idioptica (frecuentemente), en un gran nmero de casos.
embarazo, perodo premenstrual, sinovitis
114 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Regin de la mano
Regin de la cadera
movilidad de la cadera. El dolor se exacer- ral es sencillo. El dolor es leve a menos que se
ba con la rotacin externa y la abduccin aplique presin directa sobre la bursa.
contra resistencia, sta ltima sugiere ade- La bursitis traumtica tiende a ser
ms una tendinitis. subaguda o crnica, mientras que la sptica o
Diagnstico diferencial. Dolor irradiado de gotosa es aguda o subaguda. La diabetes y el
columna lumbar, fibromialgia, necrosis sea alcoholismo son factores asociados a la bursitis
asptica de la cabeza femoral, herpes zoster, sptica, por este motivo esta bursitis debe
adiposis dolorosa, neoplasia primaria o puncionarse, aspirar y cultivar el contenido.
metastsica de partes blandas de la regin.
Tratamiento. Corregir los factores mec- Bursitis anserina
nicos que pudieran estar desencadenando
la bursitis, AINEs, KNT, con ultrasonido, La bursa anserina se ubica a 5 cm por debajo de
masoterapia, ejercicios de estiramiento, in- la lnea articular entre el ligamento lateral inter-
filtracin con esteroides de depsito, si no de la rodilla, cara interna, y el tendn de la
todas las anteriores medidas fallan (rara- pata de ganso este ltimo formado por los ten-
mente) se recurrir a la ciruga. dones conjuntos de los msculos sartorio,
semimembranoso, y semitendinoso. Esta bursitis
Bursitis isquitica se observa predominantemente en mujeres de
edad media o avanzada con sobrepeso, genu val-
Es la bursitis ms frecuente vista en pacientes go, artrosis de rodillas con dolor en la cara inter-
que estn mucho tiempo sentados en superfi- na de la rodilla que aumenta al subir las escaleras,
cies duras. El dolor es intenso al sentarse o al es siempre secundaria, el diagnstico se estable-
acostarse, ya que la bursa isquiogltea es su- ce induciendo dolor a la palpacin.
perficial a la tuberosidad isquitica y separa a El tratamiento en general es el reposo,
esta del glteo mayor. El dolor puede irradiarse medidas generales que incluyen tratamiento
hacia abajo a la regin posterior del muslo si- del sobrepeso, genu valgo, AINEs, KNT eje-
mulando citica. Al examen se encuentra do- cutando un estiramiento del abductor y del
lor exquisito sobre la tuberosidad isquitica. cuadriceps, la infiltracin con esteroides
El tratamiento consiste en sentarse sobre un intrabursal es otra alternativa cierta.
cojn o infiltrar con esteroide de depsito.
Lectura sugerida
Fibromialgia
Dra. Irene Castro E.
Definicin
Etiologa
Los investigadores especulan que muchos factores, aislados o combinados, pueden causar o
precipitar la FM. Como factores gatillantes se han descrito.
- Susceptibilidad biolgica de base
- Cambios hormonales
- Neurotransmisores
- Enfermedades infecciosas
- Trauma fsico
120 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
nados. Esto puede explicar en parte, por qu el sos mecanismos, incluyendo el metabolismo de
ejercicio aerbico reduce el dolor y el nmero los msculos, el neurohormonal y el estado
de puntos dolorosos en pacientes con FM. psicolgico. Aunque los primeros estudios de
los msculos no demostraron anormalidades,
el peso de evidencias sugiere como nico ha-
Alteraciones neuroendocrinas y musculares llazgo el desacondicionamiento muscular.
Complejos estudios musculares usando tcni-
Algunos trabajos han demostrado relacin cas tales como RNM-espectroscopia han
entre la FM y los desrdenes emocionales que fracasado en encontrar alteraciones. Reciente-
tan frecuentemente estn asociados, todos mente el inters se ha centrado en el sistema
involucran disrregulacin central de varios ejes nervioso central, y particularmente en el eje
de la respuesta al estrs, alteracin de los ni- HHS, con algunos hallazgos que sugieren po-
veles de hormona del crecimiento y de mlti- sible hipofuncin en pacientes con FM com-
ples neuropptidos. Adems se ha descrito parados con los controles. La relacin de cul
disminucin del flujo sanguneo de reas del de estos mecanismos reflejan la hiptesis cau-
cerebro que controlan el dolor, tales como sa-efecto permanece incierto.
ncleo caudado y el tlamo.
Un interesante modelo que une la res-
puesta al estrs y el dolor es el siguiente (Fi- Trauma emocional
gura 1):
La mayora de los estudios han examinado el
rol de los disturbios psicolgicos en la FM. El
Estrs crnico hallazgo ms consistente es la fuerte asocia-
cin con la depresin.
Disfuncin eje HHS Aunque la etiologa es desconocida, la
FM est estrechamente ligada a desrdenes
Disminucin de betaendorfinas y encefalinas afectivos. El Colegio Americano de
Reumatologa (ACR) public los resultados de
Disminucin de receptores de opiodes
un gran estudio multicntrico para identificar
en barorrececeptores
criterios de clasificacin que mostraron la ms
Disminucin umbral del dolor alta sensibilidad y especificidad para este sn-
drome. As se ha logrado estimar la prevalencia
Dolor en aproximadamente 2% en poblacin adulta.
Esto hace indicar que la FM es al menos dos
Figura 1. Estrs, disfuncin de barorreceptores y veces ms frecuente que la AR.
dolor La FM es una enfermedad de mujeres,
casi el 75% de los pacientes son del sexo fe-
menino, la ms alta incidencia es entre los 20-
60 aos de edad y es la segunda o tercera causa
Etiopatogenia ms comn de diagnstico en la prctica
reumatolgica.
La etiopatogenia de la FM permanece incierta. La presentacin clnica es generalmente
Investigadores han examinado el rol de diver- de dolor musculoesqueltico crnico, tpica-
122 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
mente acompaado de fatiga y disturbios del e) Trastornos psicolgicos. Los pacientes pue-
sueo, al realizar el examen fsico, ste est den tener frecuentemente depresin, irri-
caracterizado por reas de aumento de sensi- tabilidad y ansiedad. Varios estudios han
bilidad predominantemente en los sitios de demostrado altas tasas de depresin en pa-
insercin muscular. Aunque recientes estudios rientes de primer grado de pacientes con
epidemiolgicos han mostrado que la fibromialgia sugiriendo que la depresin
fibromialgia es muy comn, es tambin claro es constitutiva.
que los sntomas de FM en la comunidad re- f ) Dificultades cognitivas. Sensacin de con-
presentan un continuo ms que una enfer- fusin, disminucin de memoria, dificul-
medad. tad en la concentracin, lapsus linguae.
g) La cefalea es comn as como el dolor ab-
dominal difuso, alternando diarrea o cons-
Clnica tipacin.
h) Miscelneos. Parestesias, sensibilidad, in-
a) El dolor es el sntoma ms importante. flamacin de manos y pies, palpitaciones,
Caracterizado por algias difusas, rigidez y vulvodinia.
fatiga, acompaado por puntos dolorosos i) Sndromes asociados. Tubo digestivo irri-
mltiples y simtricos en reas especficas, table (35% a 65%), sndrome de reflejo sim-
que se describen en el examen fsico. ptico (1-10%), sndrome de irritacin
As tambin la palpacin de estos puntos uretral espasmo uretral con disuria y ur-
caractersticos de la FM no originan irra- gencia (12%), sndrome de piernas in-
diacin del dolor, como sucede en el sn- quietas, disfuncin temporomandibular. El
drome miofascial. fenmeno de Raynaud ha sido reportado
Hay a menudo discordancia entre los sn- en 30-40% de los pacientes, una mayor
tomas y hallazgos objetivos. prevalencia que en la poblacin general.
b) El dolor es a menudo agravado por estrs,
fro y la actividad fsica, el dolor es descrito
como intenso, extenuante, insoportable, Examen fsico
crnico y persistente aunque generalmente
vara en intensidad en el tiempo. Los pa- Lo ms claro en el examen fsico de estos pa-
cientes a menudo refieren inflamacin sub- cientes es la excesiva sensibilidad muscular.
jetiva de las manos y pies, pero al examen Esta sensibilidad se determina por palpacin
es normal. Tambin aparecen parestesias y en sitios de insercin tendinosas y msculos
disestesias de manos y pies. bien definidos, los as llamados puntos
c) Fatigabilidad. Es a menudo intensa, la que hipersensibles o tender points que son 18,
ocurre despus de ejercicio mnimo. Es un deben hallarse en los planos superior e infe-
sntoma muy frecuente, casi el 90% de los rior de la cintura y persistir al menos 3 meses
pacientes lo presenta. (Figura 2). Estos puntos dolorosos son regio-
d) Alteraciones del sueo. Sntoma muy fre- nes especficas de la anatoma superficial muy
cuente, 75-90% de los casos, presenta un sensibles cuando se les aplica presin
sueo no reparador, con un despertar can- puntiforme (4 kg/cm2) con un dolormetro.
sado o apaleado. (en la prctica clnica la presin es la adecua-
Fibromialgia 123
En ambos lados:
Zona ms baja del esternocleidomastoideo
Insercin msculo occipital
Zona media del trapezio
Segunda unin condrocostal
Zona origen supraespinoso
Regin del epicndilo
Cuadrante superoexterno nalgas
Prominencia trocnter mayor
Zona medial interna rodilla
Figura 2. Puntos dolorosos de fibromialgia.
da cuando se presionan por unos pocos se- a menudo luce sana y no tiene signos exter-
gundos hasta que la ua del pulgar del exami- nos de dolor o fatiga.
nador blanquea). As, la FM se diagnostica por la identi-
Debemos eso s diferenciarlos de otros ficacin de los sntomas ya mencionados y la
sitios no hipersensibles en la fibromialgia, tam- exclusin de otras condiciones, por lo tanto
bin llamados puntos de control, se locali- es un diagnstico de exclusin.
zan en la lnea media de la frente, ua del La ACR public los resultados del ma-
pulgar, porcin media del antebrazo, cara an- yor estudio multicntrico que identific los
terior de la porcin media del muslo, los cua- criterios de clasificacin que mostraron gran
les no son hipersensibles y si as fuera se ve en sensibilidad y especificidad para este sndro-
sujetos con trastornos de somatizacin. me, al reclutar 293 pacientes con fibromialgia
El examen fsico debe ser completo ya y 265 pacientes con enfermedades reumti-
que ayudar en el diagnstico diferencial y cas tales como lumbago, dolor brazos y cue-
para evaluar si hay una fibromialgia conco- llo, artrosis y AR.
mitante con otra enfermedad reumtica.
El diagnstico de la FM es clni-
Diagnstico co. Un hemograma y VHS nor-
mal lo avala.
La mayor dificultad en el diagnstico de la
FM es que no hay un test nico o regla de oro
de laboratorio ni radiolgico para determinar Los pacientes deben cumplir los crite-
fibromialgia. Adems la gente con fibromialgia rios de clasificacin de ACR:
124 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
dolor difuso de 3 meses de duracin, ms Aquellos pacientes que no han sido pre-
presencia de al menos 11 de 18 puntos viamente evaluados, sugerimos realizar un m-
dolorosos especificados (Figura 2). nimo de estudios de laboratorio que incluyen
hemograma, velocidad de sedimentacin (VHS),
Estos hallazgos tienen una especificidad test de funcin tiroidea y enzimas musculares.
y sensibilidad de 80%. Ningn criterio de Una mayor cantidad de exmenes es
exclusin fue propuesto. innecesario y contraproducente ya que a me-
La visin de la Organizacin Mundial de nudo llevan a confusin tanto al paciente
la Salud (OMS) sobre los criterios de la ACR lo como al mdico. Por ejemplo, realizar
valida slo como propsito de investigacin y anticuerpos antinucleares en un paciente sin
determina que los pacientes tienen FM basados sntomas ni signos de enfermedad del tejido
en la historia y los hallazgos de un nmero no conectivo tiene una sensibilidad muy baja.
especificado de puntos dolorosos.
cesario que comprendan las posibles etiologas, Agentes tricclicos y otros antidepresivos. No hay
lo que lleva a una mayor racionalidad de la te- an un tratamiento uniformemente efectivo
rapia, y por supuesto es fundamental enfatizar de FM y los estudios de mayor duracin di-
el carcter benigno de ella. Adems, cuando es cen que la historia natural es que pocos pa-
posible, hay que instarlos a tomar una actitud cientes logran remisin. Sin embargo un
activa, orientada a la autoayuda ms que una nmero de estudios en la ltima dcada ha
actitud pasiva en su tratamiento. enfatizado favorables resultados a corto plazo
La base del tratamiento es controlar los con varias terapias antidepresivas. Los
sntomas dolorosos y restaurar un sueo ade- antidepresivos han emergido como los prin-
cuado. cipales frmacos en los pacientes con FM.
Los agentes tricclicos como amitrip-
La FM duele de verdad, el pacien- tilina y ciclobenzaprina y otros recaptadores
te debe tener claro que su mdi- de serotonina han probado ser de alguna efi-
co le cree su dolor, pero tambin cacia en estudios controlados. El uso de la
que su enfermedad es de buen medicacin tricclica es limitada por la ausen-
pronstico y diferente a los reu- cia de la efectividad uniforme y la relativa-
matismos articulares, es decir, que mente alta frecuencia de efectos adversos.
no sufrir de deformidades o in- Estudios han demostrado que la mejora cl-
validez por su causa. nica importante ocurre en slo 25-45% de los
pacientes tratados con estos medicamentos,
Farmacolgico disminuyendo su eficacia en el tiempo, ya a
los 6 meses de terapia.
Medicacin analgsica y antiinflamatoria. Los Dado que inicialmente la FM fue cata-
antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) no logada como un trastorno del sueo y del
estn indicados en la FM debido a que no dolor, la serotonina ha sido implicada como
existe inflamacin. Los corticoesteroides tam- un posible mediador. Se han usado medica-
poco tienen indicacin en el tratamiento de mentos como amitriptilina, imipramina y
la FM y su uso es un error grave que puede otros recaptadores de serotonina neuronal. Los
tener consecuencias en retardar otro diagns- tricclicos, como inhibidores de la recaptacin
tico y en provocar los efectos adversos. de serotonina, han sido usados en forma te-
Otros analgsicos, tal como acetami- rica en estos pacientes. A bajas dosis, la
nofeno y tramadol, pueden ser tiles; pero el amitriptilina parece ser causa de supresin de
uso prolongado de analgsicos narcticos de- la etapa REM del sueo y prolongacin de la
ben ser evitados. etapa III y IV no REM.
Se usan bajas dosis de amitriptilina, 25-
Terapia corticoidal local. No tiene indicacin 75 mg por da, u otros tricclicos tomados
clara. La inyeccin de los puntos dolorosos antes de ir a la cama. Su uso a veces se limita
con corticoides slo debe usarse en casos por las reacciones adversas lo que lleva a
muy seleccionados. Hay pocos estudios con- discontinuar la terapia en un 30% de los pa-
trolados que avalen este proceder. Estas in- cientes, las molestias ms frecuentes son se-
yecciones pueden ser ms efectivas cuando quedad oral, constipacin, retencin lquidos,
se combinan con manipulacin o masaje ganancia de peso y dificultad en la concentra-
muscular. cin.
126 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Osteoporosis
Dr. Carlos Fuentealba P.
Qu es la osteoporosis?
dirse por medios no invasivos (densitometra minuir el riesgo de fractura. Actualmente exis-
de columna y femoral por rayos X de doble ten una amplia gama de opciones teraputi-
energa, densitometra del radio por fotn sim- cas, varias de ellas efectivas y seguras, de accin
ple, tomografa vertebral computada cuanti- rpida (dentro de un ao) que reducen el ries-
tativa, ultrasonido). Las mediciones de masa go de fractura en alrededor de 50%.
sea se correlacionan bien con el riesgo de frac- Deben identificarse causas tratables de
tura. osteoporosis secundaria:
Mieloma mltiple
Criterios diagnsticos osteoporosis. OMS Cncer metastsico
Hipertiroidismo
Normal T-score hasta -1 DE Hiperparatiroidismo
Osteopenia T-score entre -1 y -2,5 DE Osteodistrofia renal
Osteoporosis T-score menor a -2,5 DE Malabsorcin intestinal
Osteoporosis severa T-score menor a -2,5 DE
+ fractura
Tipos de Terapia
DE: desviacin estndar.
Basado en la medicin del Contenido Mineral Oseo Drogas antirreabsortivas. Disponibles en
(CMO) o de la Densidad Mineral Osea (DMO). la actualidad, enlentecen el adelgazamien-
Pueden aplicarse a mediciones axiales o perifricas. to seo progresivo.
Agentes formadores seos. Ayudan a recons-
truir el esqueleto (actualmente comienzan
a estar disponibles o estn en desarrollo).
Intervenciones no farmacolgicas. Son
tambin muy importantes en reducir el
riesgo de fractura.
Drogas antirreabsortivas
Terapia reemplazo hormonal (TRH). La TRH es
el mtodo de eleccin para la prevencin de la
OP en mujeres postmenopusicas en riesgo de
OP si se evidencia alguna prdida de densidad
sea. Adems de los efectos beneficiosos sobre los
sntomas menopusicos, reducen notablemente
el ndice de prdida sea en la postmenopusica.
Figura 3. Densitometra sea. Los estrgenos estn disponibles en tabletas, par-
ches transdrmicos y cremas. Para las mujeres con
tero se recomienda terapia combinada de
Tratamiento osteopenia-osteoporosis estrgeno+progesterona para prevenir la posibili-
dad de cncer de endometrio como resultado de
El principal objetivo del tratamiento debe ser estrogenoterapia sola.
prevenir el desarrollo de OP y en los casos de Los estrgenos pueden tener beneficios
osteoporosis instaurada, impedir el desarrollo adicionales como posible proteccin de de-
de prdida sea nueva con el propsito de dis- mencia senil.
Osteoporosis 133
Pie doloroso
Generalidades
Las patologas del pie son causantes de una de cada cinco consultas por trastornos msculo
esquelticos. Adems constituyen motivo significativo de morbilidad, dado que el pie doloroso
dificulta la marcha, las actividades laborales y de esparcimiento.
La funcin fundamental del pie es soportar el peso total del cuerpo en posicin vertical y estar
capacitado para transportar al sujeto sobre cualquier tipo de terreno. Para ello utiliza 26 huesos
unidos entre s por tendones, articulaciones, msculos, ligamentos y cpsulas perfectamente
distribuidos.
El pie puede dividirse en 3 segmentos funcionales:
- El segmento posterior que se encuentra en contacto directo con la tibia por intermedio del
hueso astrgalo y con el piso por el hueso calcneo.
- El segmento medio que contiene cinco huesos tarsianos: tres cuas, el cuboides y el escafoides.
- El segmento anterior constituido por cinco huesos metatarsianos y catorce falanges (Figura 1).
El astrgalo es clave al articularse entre los malolos tibial y peroneo formando la mortaja
del tobillo cuya estabilidad es mantenida por el ligamento y membrana intersea y los ligamen-
138 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
tos colaterales internos y externos. Esta arti- des unidos por sus ligamentos interseos. Este
culacin es responsable de los movimientos arco es rgido pero mediante el movimiento
de dorsiflexin y flexin plantar del pie (Fi- rotatorio del tercero, cuarto y quinto metatar-
gura 2). siano aumenta su altura.
La articulacin subastragalina (astrga- El arco longitudinal, en direccin pstero-
lo-calcnea) permite movimientos por su con- anterior, est formado por los huesos calcneo, as-
figuracin en diferentes direcciones. Estos trgalo, escafoides, cuneiforme y las cabezas meta-
movimientos se describen como de inversin tarsianas unidas por fuertes ligamentos interseos.
y eversin si el desplazamiento del pie es ha- El pie como estructura dinmica, requie-
cia la lnea media o lateral respectivamente. re de un correcto funcionamiento de la mus-
El calcneo es responsable de este movimien- culatura intrnseca (msculos que se originan
to debido a la relativa inmovilidad del astr- e insertan en el mismo pie) y aquella muscu-
galo en la mortaja. Adems esta articulacin latura considerada extrnseca (originada fue-
permite los movimientos en abduccin, aduc- ra del pie pero que acta sobre ste). El primer
cin, dorsiflexin y flexin plantar del pie. grupo es responsable de mantener la estabili-
La articulacin transversa tarsiana est dad de los arcos plantares y el segundo pro-
compuesta por la unin articular astra- duce desplazamiento del pie en distintas
galoescafoidea y calcaneocuboidea, Se la co- direcciones: dorsiflexin con participacin de
noce como articulacin de Chopart, sitio tibial anterior y extensores de ortejos; eversin
frecuente para amputacin del pie. Brinda por grupo peroneo, inversin por msculo
elasticidad al pie y permite con el resto de ar- tibial anterior, tibial posterior y flexores de
ticulaciones tarsianas su adaptacin a las di- ortejos y por ltimo, flexin plantar con la
versas superficies de contacto. participacin del gastrosleo.
En el tarso se forma un arco transverso Finalmente, se requiere de una inervacin
del que forman parte las tres cuas y el cuboi- motora y sensitiva normal dependiente, en este
Figura 1. Figura 2.
Pie doloroso 139
caso, del nervio citico que se divide en rama mento en que el paciente ingresa a la sala de
tibial y peronea (nervio citico poplteo exter- consulta, examinar su calzado y modificacio-
no) y de una irrigacin adecuada de las estruc- nes que ste presenta; simetra y longitud de
turas mencionadas a cargo de la arteria popltea las extremidades inferiores, alineamientos
que se divide en la rama tibial anterior y poste- femorales y tibiales, desequilibrio plvico, va-
rior que a su vez dan origen a la arteria pedia y riaciones de la arquitectura del pie, estabili-
dos arterias plantares respectivamente. dad de la articulacin subastragalina,
anomalas vasculares superficiales, edema,
cambios en la piel y sus anexos, arcos y estabi-
Aspectos clnicos lidad ligamentosa, pulsos arteriales, funcin
muscular e inervacin tanto motora como
Cmo podemos orientar el estudio? sensitiva.
El dolor del pie puede ser localizado o prima- Una buena historia clnica nos ayudar
rio como por ejemplo, una necrosis sea de a orientarnos entre las mltiples causas de pie
algn hueso tarsiano, enfermedad de Morton, doloroso (Tabla 1).
distrofia refleja, etc, o ser la manifestacin de
alguna enfermedad sistmica que compromete Analizaremos a continuacin, las pato-
los pies, tal como, la Artritis Reumatoidea logas ms frecuentes segn el segmento com-
(AR), Espondiloartropata (EAP), gota, etc. prometido:
Por lo anterior, es fundamental realizar
una anamnesis muy completa en la que figu-
ren antecedentes mrbidos personales y fami- Dolor del antepie
liares intentando obtener respuesta a las
siguientes preguntas: Hallux valgus
Debemos realizar un examen fsico cuida- Es el nombre comn asignado a los cambios
doso que incluya idealmente examen neurolgico. artrsicos de la primera articulacin
Es importante observar cualquier tipo metatarsofalngica. Los osteofitos se desarro-
de claudicacin de la marcha ya desde el mo- llan principalmente en la superficie dorsal de
140 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
ms graves y resistentes se recurre a ciruga con traumatismos, degeneracin crnica del tendn
realineacin de las cabezas metatarsianas, o AR. Al examen se detecta deformacin uni-
condilectomas, ostotomas metatarsianas y co- lateral en valgo de la parte posterior del pie con
rreccin de los dedos en garra. abduccin del antepie. La abduccin del
La metatarsalgia asociada a callosidades se antepie se observa mejor desde atrs. El paciente
debe generalmente a alteraciones mecnicas y est es incapaz de elevar el taln comprometido si
asociada a dedo en martillo y AR. Las verrugas el pie contralateral no pisa el suelo. Debe ser
plantares pueden presentarse como callosidades derivado a traumatlogo quien decidir entre
en la planta del pie, aunque se diferencian por la tratamiento conservador o ciruga.
presencia de sangrado en napa o puntos negros
cuando se elimina la capa de queratina.
Alteraciones de estructuras neurolgicas
Pie plano
Neuroma de Morton
El pie plano es a menudo sintomtico y pue-
de causar fatiga y dolor en los msculos del Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de
pie, con intolerancia a estar de pie o caminar mediana edad. Consiste en una neuropata por
un tiempo prolongado. Hay prdida del arco atrapamiento del nervio interdigital que ocurre
longitudinal en el lado interno y prominen- especialmente entre el tercero y cuarto dedos de
cia del navicular y cabeza del astrgalo. El cal- los pies. Los sntomas consisten en parestesias y
cneo est evertido (valgo) y se puede observar un dolor quemante en el cuarto dedo. Los sn-
como los dedos se dirigen hacia fuera al cami- tomas se agravan caminando sobre superficies
nar. Muchas veces se trata de un trastorno duras y usando zapatos apretados o tacones al-
hereditario o forma parte de un sndrome de tos. Puede inducirse el dolor con la palpacin
hipermovilidad. Se trata slo si es sintomti- entre la tercera y cuarta cabeza de los
co con zapatos firmes, plantillas y ejercicios. metatarsianos. Ocasionalmente se observa un
neuroma entre el segundo y tercer dedos. La
Pie cavo
compresin del nervio interdigital por el liga-
Se caracteriza por un arco interno anormal- mento metatarsiano transverso y posiblemente
mente alto. Puede producir fatiga y dolor del por una bursa intermetatarsofalngica o un quiste
pie as como dolor a la presin sobre las cabe- sinovial pueden ser responsables del
zas de los metatarsianos con formacin de atrapamiento. El tratamiento generalmente in-
callosidades sobre el dorso de los dedos (as- cluye una barra metatarsiana o inyeccin local
pecto de dedos en garra). Hereditario, puede de esteroides en el espacio interdigital. Puede ser
verse asociado a un trastorno neurolgico sub- necesaria la escisin quirrgica del neuroma y
yacente como tambin ser asintomtico. Es de una porcin del nervio.
til el uso de cojinetes o barra metatarsiana y
ejercicios de estiramiento de los extensores del Sndrome del tnel del tarso
pie. Ciruga slo en casos severos.
Puede producir dolor quemante y parestesia
Ruptura del tibial posterior en la planta del pie especialmente en la noche
y alivia ocasionalmente dejando caer las pier-
Generalmente no se reconoce como una causa nas al borde de la cama. Se produce por la
de pie plano progresivo. Puede producirse por compresin del nervio tibial posterior en el
142 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
tnel del tarso, situado en la zona cuadas. Las articulaciones neuropticas se presen-
posteroinferior del malolo interno o medial. tan con dolor, calor, rubor y tumefaccin en los
Su diagnstico se sospecha por el carcter primeros estadios, con destruccin sea posterior.
urente del dolor como quemadura y por la La deformacin puede evitarse mediante la pro-
prolongacin del tiempo de conduccin ner- teccin de las estructuras que sostienen peso o en
viosa motora en la electromiografa. Su trata- ciertos casos con estabilizacin quirrgica.
miento consiste en mejorar la desviacin en
valgo del pie, cuando sta existe con un pro-
grama de ejercicios bien dirigidos. Infiltra- Dolor del retropi
ciones con corticoides y descompresin
quirrgica son requeridas si no hay respuesta Las causas inflamatorias sealadas en antepi
al tratamiento anterior. tambin pueden comprometer el retropi en es-
La rama profunda del nervio citico pecial las EAP que caractersticamente se acom-
poplteo externo puede lesionarse cuando ste paan de talalgia o tendinitis aquiliana en caso
alcanza el retinculum, causando parestesia e de entesopata. Artritis reactivas y la artritis
hipoestesia entre el primer y segundo ortejo psoritica pueden comprometer en forma seme-
en su porcin dorsal. Esta condicin es cono- jante al retropi. Importantes son los anteceden-
cida como Sndrome del tunel tarsiano ante- tes de lesiones psoriticas en piel y pitting
rior. La suspensin del trauma causante e (puntos como hechos con alfiler) en uas, de-
infiltraciones con corticoides suele ser suficien- dos en salchicha que hacen sospechar esta pato-
te tratamiento para esta condicin. loga. Antecedentes familiares y de lumbago
La patologa lumbosacra puede dar ori- inflamatorio, algn proceso infeccioso en las l-
gen a sntomas dolorosos referidos al pie y timas semanas, especialmente si se trata de un
formar parte de un sndrome radicular el cual cuadro diarreico o de una uretritis o de algn
se debe descartar con una correcta evaluacin tipo de inflamacin ocular son orientadores. Un
neurolgica y exmenes de laboratorio com- cuadro muy agudo doloroso con eritema e in-
plementarios. Su tratamiento se dirige a co- flamacin nos harn sospechar infeccin o gota,
rregir la causa etiolgica. aunque sta ltima tiene especial predileccin
por el primer ortejo (podagra).
Pie diabtico Una vez descartada una enfermedad sis-
tmica revisaremos las patologas locales ms
Especial cuidado debe darse al pie diabtico. frecuentes.
El compromiso circulatorio es muy frecuente
y se asocia a compromiso nervioso y cutneo. Fascitis plantar
La gangrena, ulceraciones y la artropata de
Charcot son complicaciones temibles que con- El dolor en el taln es causado por inflama-
dicionan hospitalizaciones a estos pacientes cin de la fascia plantar, entidad que puede
que en algunos casos terminan amputados a asociarse a la presencia de un espoln calc-
diferentes niveles anatmicos. neo (que es slo secundario y no causante del
El tratamiento debe ser preventivo extre- dolor). El dolor y la sensibilidad a la palpa-
mando los cuidados de la piel y de sus anexos. cin se localiza en la porcin anterointerna
Los pacientes con neuropata y callosidades de- del hueso calcneo. Su tratamiento consiste
ben eliminar estas ltimas y utilizar plantillas ade- en aliviar la presin sobre esta rea. Esto se
Pie doloroso 143
obtiene elevando el tacn del zapato 8 mm o debe generalmente a traumas por saltos o ca-
utilizando un bajo relieve en el zapato para das en deportistas. Los pacientes con infla-
aliviar el contacto directo. Las infiltraciones macin del tendn o infiltrados con
son tiles y slo casos aislados requieren de corticoides estn ms expuestos a esta com-
ciruga. Este mismo tratamiento puede em- plicacin. Rara vez los usuarios de quinolonas
plearse en casos de dolor originado en el teji- presentan esta complicacin.
do blando que rodea al taln. Otras causas de dolor en el taln incluyen
las bursitis retrocalcnea que puede ser secunda-
Apofisitis plantar (Enfermedad de Sever) ria a las enfermedades inflamatorias descritas o
traumas. Se puede manifestar con dolor a la pre-
Es causa frecuente de talalgia en adolescentes sin del rea anterior al tendn de Aquiles y a la
activos como consecuencia de traumatismos dorsiflexin. Se encuentra aumento de volumen
sobre la apfisis del calcneo que an no se ha local en la regin interna y externa del tendn
fusionado. La radiografa es de utilidad cuan- siendo difcil a veces distinguirla de la tendinitis
do muestra fragmentacin unilateral. Se tra- del aquiliano. El tratamiento consiste en admi-
ta sintomticamente utilizando un tacn nistracin de AINEs, reposo e infiltracin
esponjoso, elevndolo 8 mm para disminuir esteroidea dirigida especficamente a la bursa.
la tensin sobre el aquiles y en casos rebeldes La inflamacin de la bursa subcutnea del
deber derivarse a ortopedista. Aquiles es predominante en mujeres debido al
uso de zapatos apretados o exostosis seas. Su tra-
Tendinitis aquiliana tamiento consiste en el uso de calzado adecuado.
Artritis subastragalina, fracturas, luxa-
Generalmente secundaria a traumatismos, ciones, neoplasias e infecciones son condicio-
actividad fsica excesiva o zapatos mal ajusta- nes que pueden manifestarse como talalgia
dos con taco rgido. Como se hizo mencin siendo su tratamiento especfico a cada una
anteriormente puede ser causada por trastor- de estas patologas.
nos inflamatorios como espondiloartritis
anquilosante, enfermedad de Reiter, gota,
pseudogota y AR. Se presenta con dolor a la Cmo hacer el diagnstico en atencin
presin en el rea proximal de insercin del primaria?
tendn. Crepitacin con el movimiento y
dolor a la dorsiflexin son caractersticos. El Con una buena anamnesis y examen fsico
tratamiento consiste en AINEs, reposo, co- descartando una enfermedad sistmica y en
rrecciones en los zapatos, taloneras, ejercicios especial un proceso infeccioso que aunque no
suaves y frula con ligera flexin plantar. El es causa frecuente de pie doloroso puede lle-
tendn de Aquiles es frgil por lo que no debe gar a constituir una emergencia mdica si no
inyectarse un corticoide en el tendn por el es detectado a tiempo.
riesgo de su ruptura. Tambin ocurren ruptu- Exmenes generales disponibles como
ras espontneas del tendn que se presentan hemograma, VHS, glicemia, uricemia, creati-
con dolor de inicio sbito durante la ninemia, hemocultivos u otros cultivos pue-
dorsiflexin forzada. Puede acompaarse de den resultar de utilidad segn sospecha clnica.
chasquido seguido de limitacin para cami- En el caso de duda de cuadro infeccio-
nar y pararse sobre los dedos de los pies. Se so, especialmente de artritis sptica es aconse-
144 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
jable hospitalizar al paciente y tomar los cul- mario, segn hemos detallado anteriormen-
tivos pertinentes antes de iniciar tratamiento te, con medidas simples tales como el manejo
antibitico el que no deber dilatarse. En el de la obesidad con el apoyo de nutricionista,
caso de no contar con los medios necesarios, la ayuda del kinesilogo y la recomendacin
deber trasladarse al paciente a un centro se- del uso del zapato adecuado.
cundario o terciario segn sea el caso.
En el caso de sospechar artritis por cris- Puede ser difcil definir lo que se
tales recordar que en la crisis de gota puede considera un calzado adecuado, en
aparecer la uricemia falsamente como nor- ocasiones requiere mediciones
mal llegando a su nivel real una vez que se complejas, pero en trminos gene-
inactiva el proceso inflamatorio. rales un zapato cmodo, blando y
El estudio radiolgico del pie alto en la parte dorsal para evitar
anteroposterior y lateral incluyendo la articu- roce, de punta redonda y ancho
lacin del tobillo muestran al pie en diferen- para evitar compresin de ortejos,
tes proyecciones de la arquitectura sea. con suela gruesa para evitar impac-
Resulta de gran ayuda para el diagnstico de to y con algo de taco para evitar
calcificaciones, fracturas, osteopenia (en par- estiramiento de la fascia plantar, se
ches por ejemplo en la distrofia refleja), etc. A puede considerar como adecuado.
nivel secundario o terciario se podrn realizar
estudios complementarios slo indicados en En los casos en que el paciente requiera
el caso de que persista la duda diagnstica ta- ser derivado por su complejidad a un especia-
les como la ecografa en ubicaciones en que el lista, ste sealar las directrices de su tratamien-
ultrasonido puede resultar de gran apoyo to el que deber ser efectuado y controlado en
como es el caso de deteccin de derrames ar- un trabajo de equipo conjuntamente con el
ticulares, quistes, desgarros en tendones como mdico de atencin primaria o secundaria uti-
el aquiliano. La tomografa axial computada lizando todo el apoyo del personal paramdico
y la resonancia nuclear magntica se reservan existente en el centro de salud.
para casos muy especiales de comn acuerdo
con el especialista reumatlogo o traumat-
logo segn sea el caso. Lectura sugerida
En el caso de sospechar una enferme-
dad del tejido conectivo puede derivarse al 1. John H Klippel. Principios de las Enferme-
especialista reumatlogo con un hemograma dades Reumticas. Tomo 1 Edicin 11.
y sedimento urinario donde se puede encon- 1997.
trar anemia, leucopenia o trombocitopenia y 2. Saludpublica.com. Diciembre 2001. Fuen-
proteinuria, en el caso por ejemplo de un lupus te informativa: The Practitioner 245 (Lon-
eritematoso sistmico, VHS elevada en sta y dres, Reino Unido).
otras enfermedades sistmicas. De ser posible, 3. Pie Inflamatorio. Dra. Cecilia Rojas
con factor reumatoideo y estudio radiolgico Seplveda. Reumatologa 1999; 15(1): 18-27.
ante la sospecha de una AR. 4. Dr. Hernn Ars Rojas y Fernando
La mayor parte de las causas mecnicas Valenzuela. Texto de Reumatologa 1995;
de pie doloroso pueden tratarse a nivel pri- 495-96.
145
Gota
Definicin
Enfermedad metablica de prevalencia familiar caracterizada por crisis aguda de artritis en las
que se demuestra la presencia de cristales de monohidrato de urato monosdico (MUM) en los
leucocitos del lquido sinovial o en acmulos cristalinos en las articulaciones de las extremidades
o en sitios vecinos como cartlagos, bolsas serosas, tendones y tejido celular subcutneo, conoci-
dos como tofos (del latn tophus=piedra porosa). En los casos crnicos puede causar compromi-
so de la funcin renal con precipitacin de cristales de MUM en los tbulos colectores y urteres.
El 28%-30% de los gotosos presentan adems urolitiasis.
Antecedentes histricos
Aristteles describi la gota segn su localizacin anatmica en el primer dedo del pie, mueca
o rodilla como podagra, cheiagra o gonagra. Hipcrates se refiri a los aforismos
hipocrticos, como por ejemplo la mujer no tiene gota hasta que inicia la menopausia, luego
Galeno (131 a 200 dC) describi los tofos y en su teraputica planteaba, que en las enfermeda-
des agudas, el organismo se esfuerza por obtener la evacuacin de una materia mrbida.
Los mdicos bizantinos en el siglo V conocan bajo el nombre de hermadctilo (dedo de
Hermes) -una droga probablemente similar a la colchicina- descrita en el papiro de Ebers 1500
aC; el colchicum autumnale o azafrn de las praderas, que fue trado a Europa en 1763 por el
barn Anton von Storch.
En Europa, Thomas Sydenham, luego de sufrir la enfermedad por 34 aos, describe ad-
mirablemente el cuadro clnico. En 1776, un qumico sueco, Scheele, descubri el cido rico
146 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Sintomticas Tratamiento
Espondiloartropatas
Dra. Carmen Hernndez V.
Se diferencian del grupo de las artritis reumatoides y de las artritis de otras enfermedades del
tejido conectivo por tener algunos hechos en comn, que es lo que les ha permitido agruparse.
Se caracterizan por:
1. Ausencia de factor reumatoide y de ndulos reumatoideos.
2. Compromiso de columna en forma ascendente y presencia de lumbago inflamatorio.
3. Compromiso de articulaciones sacroilacas uni o bilateral.
4. Artritis perifrica y entesitis.
5. Fuerte relacin con el antgeno HLA-B27.
6. Agregacin familiar en una misma enfermedad, as como agregacin entre las diferentes
enfermedades del grupo.
152 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
7. Mayor frecuencia en sexo masculino. de los casos, agregacin familiar muy impor-
8. Compromiso ocular que se manifiesta prin- tante, 10-20% de los pacientes tienen algn
cipalmente como uvetis uni o bilateral. familiar de primer grado relativo con EAA.
Se caracteriza porque cuando compro-
mete sacroilacas lo hace en forma bilateral
Criterio de clasificacin que es su marcador diagnstico. En el 90%
de los pacientes hay compromiso ascendente
Grupo de Estudio Europeo de las de columna y este compromiso es regular y
Espondiloartropatas 1991. Este es un crite- simtrico con entesitis de los ligamentos ver-
rio que sirve para clasificar a cualquiera de las tebrales, discos intervertebrales segn severi-
espondiloartropatas. dad del cuadro. Con frecuencia presentan
1. Dolor lumbar inflamatorio o sinovitis tendinitis aquiliana; cuando compromete ar-
asimtrica. ticulaciones perifricas lo hace de preferencia
2. Ms uno de los siguientes hechos: en caderas y rodillas.
Historia familiar positiva El proceso fisiopatolgico se caracteriza
Psoriasis por iniciar como un proceso inflamatorio que
Enfermedad inflamatoria intestinal es seguido por etapas de reparacin con tejido
Dolor lumbar bajo alternante de granulacin, luego se calcifican y osifican,
Entesopata esto explica, por lo tanto, que en etapas avan-
Sensibilidad 77% y especificidad 89% zadas haya calcificacin de ligamentos y for-
3. Al agregar Sacroiletis sensibilidad 86%, macin de columna en caa de bamb. Las
especificidad 87%. articulaciones sacroilacas (Figura 1) que en
etapas iniciales se ven ms anchas e irregulares
con el avance de proceso terminan
Espondiloartritis Anquilosante calcificndose y desaparecen, se cierran.
Nivel
de la
cresta
ilaca
Artritis reactiva
Dra. Marta Aliste S.
Qu es la artritis reactiva?
Artritis estril que se desarrolla despus de una infeccin a distancia. La deteccin de DNA y
RNA microbianos por tcnica de reaccin de cadena de polimerasa (PCR) en la articulacin, ha
llevado a reconsiderar esta definicin, pero por otro lado se sabe que se pueden encontrar DNA
y RNA microbianos en articulaciones de individuos sanos.
La artritis reactiva se puede clasificar en dos formas:
1. Asociada a HLA B27
2. No asociada a HLA B27
bre las de origen genitourinario, pero no exis- fecciones por Yersinia. A nivel mucoso pue-
te diferencia en las de origen respiratorio o de haber compromiso caracterizado por pla-
gastrointestinal. Se afectan individuos jvenes cas eritematosas ulceradas localizadas en la
entre 20-40 aos. lengua y el paladar. El compromiso balano-
Varias semanas despus de la infeccin prepucial se denomina balanitis circinada y
desencadenante (genitourinario, gastrointes- se describe en la cuarta parte de los casos.
tinal, o respiratorio) clnica o subclnica, se pre- Vara desde una simple inflamacin del
sentan los siguientes sntomas: meato urinario a erosiones sobre el glande
que con el tiempo se hacen queratsicas,
Artritis habitualmente son indoloras y pueden o no
acompaarse de uretritis.
Habitualmente aguda, mono u oligoartritis, Compromiso intestinal. Se caracteriza por
con signos inflamatorios intensos, afecta prin- diarrea previa, durante o despus del epi-
cipalmente grandes articulaciones de extremi- sodio de artritis
dades inferiores en forma asimtrica (rodillas,
tobillos), puede ser migratoria. En el caso de Con las siguientes tradas se debe
afectar articulaciones interfalngicas de manos sospechar el diagnstico de artritis
o pies, es caracterstica la dactilitis de los reactiva:
ortejos o de los dedos (aspecto de salchicha). Artritis, uretritis, conjuntivitis
Puede haber dolor y/o sensibilidad en relacin Artritis, diarrea, conjuntivitis
a una o ambas sacroilacas y en columna. Artritis, uretritis o balanitis y
entesitis
Entesitis Lo ms frecuente es que sea una
mono u oligoartritis de comienzo
Inflamacin de tendones en sus puntos de inser- agudo y febril.
cin, que es ms frecuente de ver en la regin del
calcneo en relacin a tendones aquilianos, dolo-
res glteos y lumbares (en zonas de insercin).
Exmenes complementarios
Manifestaciones extrarticulares
Hemograma. Puede mostrar VHS elevada,
Compromiso ocular. Se puede encontrar que en ocasiones sobrepasa los 100 mm/hr.
conjuntivitis en un 50%, iritis en un 30%, Examen de orina. Puede demostrar
puede tambin encontrarse ocasionalmen- leucocituria y piuria
te epiescleritis y queratitis. Cultivos. Segn los datos obtenidos en la
Compromiso mucocutneo. Se denomina anamnesis. Es importante considerar que
queratodermia blenorrgica y afecta la re- muchas veces las infecciones por Chlamydia
gin palmoplantar. Se caracterizan por ps- son asintomticas y hay estudios que evi-
tulas que evolucionan hacia formaciones dencian Chlamydia no diagnosticadas en
crneas, a veces formando placas y otras ad- 36% de pacientes con oligoartritis de ori-
quiriendo un aspecto psoriatiforme; tam- gen no precisado versus controles.
bin se puede encontrar eritema nodoso, Serologa y estudio de inmunoglobulinas.
ms frecuente e los casos asociados con in- En busca de demostracin de un aumento
162 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
de anticuerpos hacia determinados com- confundir con psoriasis cutnea, pero ayu-
ponentes bacterianos, que se sospechen. da a hacer la diferencia la biopsia de piel y
Antiestreptolisina O . Se encuentra aumen- las alteraciones radiolgicas caractersticas
tado en pacientes con infeccin respirato- de la artritis psoritica.
ria alta, previo al cuadro de artritis reactiva. Artritis reumatoidea. Mayor incidencia en
Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos mujeres, compromiso simtrico de gran-
antinucleares. Son negativos. Se pide slo des y pequeas articulaciones y la
en casos en que se desee descartar otras en- positividad del FR ayudan a diferenciar.
fermedades reumticas. Enfermedad reumtica. Puede ser difcil
Determinacin del HLA B27. Se encuen- diferenciar de artritis reactiva post-
tra en un 57% a un 85% de los casos de estreptoccica, pero en general la enferme-
artritis reactiva, su presencia tiene inciden- dad reumtica da poliartralgias migratorias
cia pronstica, ya que estos pacientes tie- y no artritis oligoarticular como la artritis
nen ms tendencia a desarrollar una reactiva postestreptoccica. Adems los pa-
enfermedad crnica tipo pelviespon- cientes con enfermedad reumtica cum-
dilopata. No es un elemento diagnstico. plen con los criterios diagnsticos de Jones.
Lquido sinovial. Si es posible puncionar, Artritis sptica. Es preferentemente
es til para hacer el diagnstico diferen- monoarticular y tiene cultivos de lquido
cial con artritis sptica. En casos de artri- articular positivos.
tis reactivas febriles, el lquido sinovial es Artritis por cristales. Se diferencian al en-
inflamatorio, entre 5.000 y 20.000 clu- contrar cristales de pirofosfato de calcio o
las de predominio PMN, pero a veces pue- urato en el lquido.
de llegar a tener 50.000 clulas, muy Enfermedad de Behet. Se diferencia por
similar a la artritis spticas. Es importante su mayor compromiso ocular (cmara an-
medir glucosa, Gram y cultivos negativos. terior y posterior) con corioretinitis, des-
Biopsia sinovial. Se puede requerir para hacer prendimiento retinal y edema de papila,
el diagnstico diferencial con artritis sptica, en general el sndrome de Behet se asocia
si bien en ambas hay infiltrado PMN, en la a artralgia y no a artritis, tiene compromi-
artritis reactiva la estructura de la membrana so vascular arterial y venoso.
sinovial est conservada y en la artritis sptica
la membrana sinovial est destruida. Uno de los diagnsticos diferen-
Radiologa. Habitualmente es normal, ciales ms importantes es la artri-
pero puede demostrar reas de periostitis. tis gonoccica, que se puede
Cintigrama seo. Puede ser til por su pre- presentar en pacientes jvenes,
cocidad, principalmente demostrar altera- con fiebre, monoartritis,
ciones axiales columna y sacroilacas poliartralgias, tendosinovitis y
(pedir adems el Indice Sacroilaco). puede estar acompaada de ure-
tritis. Siempre en el estudio de
una artritis reactiva con uretritis
Diagnstico diferencial deben hacerse cultivos para
gonococo en lquido sinovial y
Artritis psoritica. Las lesiones de la uretra.
queratodermia blenorrgica, se pueden
Artritis reactiva 163
Artritis reumatoidea
Dra. Vernica Aguirre H.
Epidemiologa
La AR tiene una distribucin mundial y afecta a todos los grupos tnicos, con una incidencia
anual de 2 a 4 casos por 10.000 personas por ao y una prevalencia estimada de 0,5 a 1% de la
poblacin.
166 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
de larga evolucin. Ocasionalmente pueden pre- eosinofilia pueden observarse en pacientes con
sentarse al comienzo de la afeccin y excepcio- AR activa. Otros hallazgos suelen asociarse a
nalmente anteceder al compromiso articular. otras condiciones como supresin de la m-
Tambin se ha descrito una mayor frecuen- dula sea y prdida de sangre inducida por
cia de Anticuerpos Antinucleares (ANA) positi- frmacos.
vos en estos pacientes lo que hace difcil el Valores moderadamente elevados de ve-
diagnstico diferencial con el Lupus Eritemato- locidad de sedimentacin (VHS) y de Prote-
so Sistmico (LES) u otras mesenquimopatas. na C Reactiva (PCR) se correlacionan con el
A continuacin se adjunta un listado de grado de inflamacin articular en la mayora
las manifestaciones extraarticulares ms fre- de los pacientes.
cuentes en la AR y su prevalencia.
Cutneas Factor reumatoideo
- Ndulos reumatoideos 20-50%
Oculares El FR IgM puede ser detectado por di-
- Sndrome de Sjgren 30-40% ferentes tcnicas en el suero de muchos pa-
- Episcleritis y/o escleromalacia cientes con AR, sin embargo el hecho que
Cardacas aproximadamente 20% de los pacientes sean
- Pericarditis y/o derrame pericrdico 10-30% seronegativos pone de manifiesto que el diag-
- Miocarditis y/o endocarditis nstico de AR est basado fundamentalmen-
Pulmonares te en hallazgos clnicos y no de laboratorio.
- Pleuritis y/o derrame pleural 2-5% Su valor en el seguimiento de la enfermedad
- Ndulos reumatoideos pulmonares y como factor de mal pronstico es limitado
- Sndrome de Caplan ya que presenta una amplia variabilidad entre
- Alveolitis fibrosante los pacientes. Un pequeo porcentaje de pa-
- Bronqueolitis obliterante cientes inicialmente seronegativos se vuelven
Vasculares seropositivos durante la evolucin.
- Sndrome de Raynaud 5-10%
- Crioglobulinemia Lquido sinovial y/o biopsia sinovial
- Vasculitis leucocitoclstica
- Livedo reticularis Son mtodos invasivos que no tienen
Neurolgicas una indicacin rutinaria en los pacientes con
- Mononeuritis mltiple AR. Su utilidad radica en descartar otras cau-
Hematolgicas sas de artritis especialmente las infecciosas y
- Sndrome de Felty (leucopenia, espleno- por cristales. Requiere un conocimiento de la
megalia, adenopatas) 0,5-1% tcnica y contar con un personal de laborato-
rio entrenado en el procesamiento de las mues-
tras. El lquido sinovial es inflamatorio
Exmenes de laboratorio generalmente con recuentos de leucocitos en-
tre 2.000 y 50.000 por mm3, con predomi-
Hemograma nio de polimorfonucleares (PMN).
Sndrome de Sjgren
Dra. Carmen Rojas C.
Introduccin
Prevalencia e incidencia
entre la tercera y cuarta dcada de la vida, aun- dirigidos hacia antgenos inespecficos como
que se puede producir a cualquier edad. La pro- inmunoglobulinas, antgenos citoplasmticos
porcin entre mujeres y hombres es 9:1. como anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B que son
los ms importantes y mejor caracterizados
clnicamente en el SS primario. Los
Patogenia anticuerpos anti-Ro estn presentes en aproxi-
madamente 60-75% de pacientes con SS pri-
El SS es una enfermedad de patogenia mario y tambin se observan en casos de SS
multifactorial y de etiologa desconocida. Los secundarios. Anti-La se encuentran en 40%
factores involucrados en la patogenia son facto- de pacientes con SS primario. La asociacin
res genticos, virus, citoquinas y autoanticuerpos. de autoanticuerpos a Ro La con sntomas
Los factores genticos interactan con los am- de ojo seco, xerostoma y una tincin positiva
bientales a travs del complejo trimolecular: el de rosa de bengala o Test de Schirmer tiene
antgeno (Ag) exgeno o propio, los Ag de una sensibilidad y una especificidad de 94%
histocompatibilidad (HLA) y el receptor de lin- para pacientes con SS primario.
focito T.
La activacin desencadena la respuesta
inmune contra el antgeno, posiblemente vrico. Anatoma patolgica
En apoyo a la teora viral estn los hallazgos de
antgenos y anticuerpos para el virus de Epstein- Las alteraciones ms caractersticas se encuen-
Barr en glndulas y en sangre perifrica as como tran en las glndulas salivales mayores y meno-
frente a retrovirus, como pueden ser los res. Las alteraciones morfolgicas consisten en
anticuerpos frente a los virus VIH 1 y 2. A este infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, focal,
respecto es de inters que pacientes que tienen periductal, con atrofia de acinos glandulares,
HIV-positivo demuestran manifestaciones si- hiperplasia del epitelio conductillar y ectasia de
milares al SS. En el SS la susceptibilidad est los conductos. El infiltrado celular puede ser muy
determinada por varios genes, siendo los ms acentuado a medida que pasa el tiempo, puede
conocidos los relacionados con el HLA (HLA- constituirse en un pseudolinfoma o degenerar
DR2 y HLA-DR3). Existen adems otros genes en un linfoma B. Puede existir compromiso de
en relacin con las inmunoglobulinas y el re- otros rganos, asociado a una disminucin de la
ceptor del linfocito T, aunque son insuficien- actividad secretora, por ejemplo, del rbol bron-
tes para explicar la patogenia de esta quial con bronquiectasias secundarias, de la
enfermedad. El predominio en mujeres sugie- mucosa gstrica y del pncreas y de otras mucosas
re un rol de las hormonas sexuales. como nasal y vaginal. Pueden presentarse casos
La infiltracin linfoctica de las glndu- con infiltrados inflamatorios en el intersticio re-
las exocrinas lleva a exocrinopata autoinmune, nal, o glomerulopata extramembranosa o
uno de los principales fenmenos autoinmunes glomerulonefritis focal y segmentaria, tambin
observados en el SS. El infiltrado celular es frecuente la acidosis tubular renal y la
linfoide es de predominio de clulas T nefrocalcinosis. Puede presentarse arteritis en
auxiliadoras o helper CD4+. diversos rganos.
El suero de los pacientes con SS contie-
ne a menudo un cierto nmero de anticuerpos
Sndrome de Sjgren 177
3. Biopsia
a. Glndulas salivales menores. Una biop-
sia por incisin a travs de la mucosa
labial inferior que permita analizar de
5 a 10 glndulas menores es adecuada
para valorizacin. Un rea de 3 a 50
Figura 1. Test de Schirmer. linfocitos se define como un foco, y si
180 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una enfermedad recurrente, multisistmica, que pue-
de comprometer la piel, mucosas, serosas, pulmones, corazn, riones, articulaciones, sistema
nervioso central o perifrico y elementos sanguneos. Los exmenes de laboratorio muestran
importantes alteraciones, especialmente citopenias sanguneas as como tambin aparece una
variedad de autoanticuerpos. El hallazgo inmunolgico ms prevalente en el LES es la presencia
de anticuerpos antinucleares (AAN). En la prctica, es difcil plantear este diagnstico con AAN
negativos, ya que sobre el 95% de los enfermos lo presentan. Cuando el cuadro clnico es suge-
rente, este examen positivo es de gran ayuda, sin embargo, al ser solicitado sin mayor base
clnica, no tiene ningn valor predictivo acerca de si ese enfermo va a desarrollar lupus, sino que
por el contrario, puede ser fuente de confusin diagnstica y gasto innecesario.
Es una enfermedad predominantemente de mujeres jvenes, con una relacin 10/1 res-
pecto de los hombres. Alrededor de 2/3 de las enfermas lo presentarn durante su edad frtil y
slo 1/3 en edad peditrica o en mayores de 60 aos. Tiene una incidencia aumentada en los
individuos de raza negra y en los de origen hispnico.
No existe un consenso para fijar los elementos diagnsticos del lupus, pero el Colegio
Americano de Reumatologa ha elaborado criterios para clasificar la enfermedad, de modo que
se puedan comparar las caractersticas clnicas de los enfermos de diferentes pases o regiones
(Tabla 1). Si bien no son criterios de diagnstico, constituyen una buena gua para llegar a l.
Debe recordarse sin embargo, que si se va a esperar reunir criterios para hablar de lupus, es
posible que no se formule el diagnstico cuando es oportuno hacerlo.
184 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Tabla 1. Criterios revisados para la clasificacin del lupus eritematoso sistmico del Colegio
Americano de Reumatologa
1. Exantema malar. Eritema fijo, plano o solevantado, sobre las eminencias malares, que tien-
de a respetar los pliegues nasolabiales.
2. Exantema discoide. Manchas eritematosas solevantadas, con descamacin kerattica adhe-
rente y taponamiento folicular; las lesiones antiguas pueden presentar cicatriz atrfica.
3. Fotosensibilidad. Por historia del paciente o por observacin directa, es un exantema cut-
neo que se observa como una reaccin inhabitual a la exposicin al sol.
4. Ulceras orales. Ulceracin oral o nasofarngea, habitualmente indolora, observada por mdico.
5. Artritis. Artritis no erosiva que compromete dos o ms articulaciones perifricas y que se
caracteriza por sensibilidad, hinchazn o derrame.
6. Serositis. a) Pleuritis: historia convincente de dolor pleurtico o frotes pleurales escuchado
por mdico o evidencia de derrame pleural b) Pericarditis: documentado por ECG o
frotes pericrdicos o derrame pericrdico.
7. Alteracin renal. a) proteinuria persistente >0,5 g en 24 h >3 + si no se cuantifica b)
cilindros celulares que pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos.
8. Alteracin neurolgica. a) convulsiones, en ausencia de drogas o alteraciones metablicas
conocidas como la uremia, ketoacidosis o alteraciones electrolticas, b) psicosis, en ausen-
cia de factores desencadenantes como drogas o alteraciones metablicas.
9. Alteracin hematolgica. a) anemia hemoltica con reticulocitosis b) leucocitopenia, me-
nos de 4000/mm3 en dos o ms oportunidades c) linfopenia, menos de 1500/mm3 en dos
o ms oportunidades d) trombocitopenia, menos de 100000/mm3 en ausencia de drogas.
10. Alteracin inmunolgica. a) clula de lupus positiva b) anticuerpos anti-DNA natural
(doble hebra) en ttulos anormales c) anticuerpos anti-Sm d) prueba serolgica para la
sfilis falso positiva, conocida por lo menos por 6 meses y confirmada por la inmovilizacin
del Treponema pallidum o por la prueba fluorescente de adsorcin del treponema.
11. Anticuerpos Antinucleares. Un ttulo anormal de AAN por inmunofluorescencia o por una
prueba equivalente, detectado en cualquier momento, en ausencia de drogas que pueden
producir un sindrome de lupus inducido por drogas.
El pronstico a largo plazo de los enfer- de ser leve en algunas oportunidades y en otras
mos con LES depende de variables demogr- tener un curso devastador.
ficas, socioeconmicas y del dao de rganos Si bien las manifestaciones clnicas de la
vitales. Es peor en enfermos que son pobres, enfermedad son muy variadas, en su forma
que inician la enfermedad despus de los 50 leve de presentacin puede no cumplirse el
aos, en pacientes con dao renal o pulmonar, nmero de criterios para clasificarlo como
con trombocitopenia o que tienen una enfer- lupus. Es as como los sntomas ms frecuen-
medad muy activa. tes son fiebre baja, fatigabilidad, exantema
El pronstico ha mejorado mucho en las malar, artralgias, artritis, alopeca, Raynaud y
ltimas tres dcadas, probablemente debido a dolor de tipo pleurtico. Caractersticamente,
una deteccin precoz, al uso juicioso de la artritis del LES es oligoarticular, asimtrica,
esteroides e inmunosupresores, a nuevos episdica, migratoria, con ms dolor que
antibiticos, a la mejora de los cuidados in- sinovitis. Nunca afecta la columna vertebral.
tensivos y a los trasplantes de rganos. En nues- Al examen fsico, aparte del exantema
tra serie, la sobrevida a 10 aos ha sido del 80% malar, no es raro observar eritema palmar, a
de los pacientes. Las causas ms frecuentes de veces con lesiones vasculticas; las adenopatas
muerte han sido las infecciones y el lupus acti- son frecuentes al igual que la artritis. Hay que
vo. Se ha descrito que estos pacientes tienen destacar que la artritis en el lupus no es una
una enfermedad arterioesclertica acelerada y enfermedad erosiva, aunque s puede produ-
que el infarto del miocardio o los accidentes cir deformaciones muy notorias, similares a
vasculares cerebrales constituyen otra causa de la de la artritis reumatoidea. Tambin se pue-
muerte, ahora tarda, en el curso de la enfer- den auscultar frotes pleurales o pericrdicos y
medad. El uso de drogas potentes para tratar se puede encontrar esplenomegalia.
las manifestaciones ms graves de la enferme- Los exmenes de laboratorio suelen
dad, tienen efectos secundarios sobre los me- mostrar anemia normoctica normocrmica
canismos de defensa y es un factor importante leve, VHS moderadamente elevada,
a considerar en las infecciones en el lupus. El leucopenia, muchas veces linfopenia bajo
dao renal, que lleva a insuficiencia, suele estar 1500 linfocitos/mm3, con plaquetas norma-
subyacente en muchos episodios intercurrentes les o levemente disminuidas. La creatinina y
que eventualmente llevan a la muerte. el sedimento de orina pueden ser normales.
El LES es una enfermedad traicionera, El estudio inmunolgico muestra AAN posi-
con evoluciones impredecibles que pueden tivos, en ttulos por inmunofluorescencia ge-
hacer cambiar bruscamente la estrategia tera- neralmente de 1/160 o superiores. Hay que
putica. sealar que ttulos de 1/40 o an de 1/80 tie-
nen muchos falsos positivos. Los anticuerpos
anti DNA pueden o no estar presentes y el
Lupus leve Complemento C3 y C4 puede estar normal o
levemente disminuido. De este modo, por
Cuadro clnico definicin, el lupus leve no tiene compromi-
so renal significativo, ni compromiso
La mayora de los enfermos que consultan por pulmonar, ni del Sistema Nervioso Central
lupus tienen una enfermedad leve. No es en (SNC) ni hematolgico grave.
absoluto claro por qu esta enfermedad pue-
186 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Elementos clnicos para el diag- mos con lupus. En la forma leve del lupus se
nstico del LES de comienzo leve: puede encontrar proteinuria escasa y an algu-
1. Enfermedad general, multi- nos eritrocitos, pero sin cilindros eritrocitarios.
sistmica (fiebre, decaimiento, No se justifica pedir seriadamente AAN,
compromiso de piel, articulacio- electroforesis de protenas, factor reumatoideo
nes, pleura, adenopatas). o VDRL, pero s es bueno saber si los anticuerpos
2. AAN positivo. antiDNA se hacen positivos o si sube la
3. Considerar otras alternativas creatininemia o bajan los complementos.
diagnsticas como infecciones,
neoplasias, otras enfermedades Tratamiento
del tejido conectivo. Los
anticuerpos anti DNA son casi El mdico que trata enfermos con LES debe ser
exclusivamente del LES, el sn- conocedor del problema; sensible a las preocu-
drome de Sjgren y la hepatitis paciones del enfermo, compulsivo en la obten-
crnica activa. cin de informacin, clnica y de laboratorio para
cada control, conservador si no hay compromi-
so visceral detectable o agresivo en el caso que lo
Evolucin hubiere. El LES con compromiso de piel y arti-
culaciones habitualmente responde bien a me-
Lo ms corriente ser un curso marcado por bro- didas relativamente simples. Los mdicos de
tes de actividad alternado con remisiones. Es una atencin primaria deben pedir interconsulta
enfermedad recurrente. El aumento de la reumatolgica cada vez que sospechan el diag-
alopeca, el decaimiento, las artralgias, la eleva- nstico de LES y en los pacientes que controlan
cin de la VHS y la aparicin o aumento del en conjunto con el reumatlogo, tan pronto
exantema, pueden presentarse solos o en grupo perciban algn cambio en la evolucin esperable
y suelen ser premonitores de una exacerbacin. de estos pacientes.
A medida que el brote va pasando se recobra el
buen estado fsico de antes de la enfermedad, Recomendaciones generales
sin que se evidencie dao orgnico visceral. En
esta forma leve de LES, el curso habitual est A los enfermos con esta forma de lupus leve,
circunscrito a episodios que no son graves, aun- se les debe explicar su enfermedad,
que hay enfermos en que pueden evolucionar enfatizndoles la naturaleza relativamente be-
hacia un compromiso renal o del SNC. La pro- nigna de esta condicin, en trminos de inca-
gresin de la enfermedad se realiza generalmen- pacidad o de expectativas de vida. Es
te dentro de los tres primeros aos, de modo importante recalcarles que a diferencia de la
que los enfermos con lupus leve deben ser se- artritis reumatoidea, la artritis del lupus no es
guidos en forma regular hasta asegurarse que es- erosiva ni especialmente invalidante aunque
tn haciendo una evolucin poco agresiva y puede, ocasionalmente, ser muy deformante
estable. Los controles mdicos, que en un co- (artropata de Jaccoud).
mienzo debieran ser mensuales, deben incluir Los pacientes deben ser informados de
hemograma y VHS, creatininemia y examen de los problemas relacionados con el embarazo y
orina. Se dira que el sedimento de orina es uno de la escasa probabilidad de transmitir la en-
de los puntales en el seguimiento de los enfer- fermedad a los hijos. Aunque los AAN estn
Lupus eritematoso sistmico 187
presentes en cerca del 20% de los parientes de espontnea de transaminasas lo que puede
primer grado de los enfermos con lupus, en- aumentar por efecto de los AINEs. Tambin
fermedades autoinmunes ocurren en menos del hay que considerar el seguimiento cuidadoso
10% de ellos, incluyendo los casos con enfer- de la funcin renal y del recuento de plaquetas,
medad tiroidea. Es reconfortante para los en- de modo de no afectar la agregacin
fermos saber que la concordancia para la plaquetaria en situaciones de trombocitopenia.
enfermedad en gemelos univitelinos es slo del El uso de hidroxicloroquina (OHCl) es una
30%. Es importante estar alerta a sntomas muy buena alternativa en este tipo de lupus.
depresivos que suelen tener estos enfermos, de Se inicia con una dosis de 400 mg/d por un
modo de instaurar con prontitud las medidas mes y luego se mantiene en 200 mg/d, lo
adecuadas. Deben suspenderse los remedios que que parece tener un efecto estabilizador so-
no tienen beneficio claro. Se les debe aconsejar bre la enfermedad. El efecto teraputico es
respecto de la proteccin del sol. Aparte de los lento, comenzando a notarse despus de 6
filtros solares, medidas simples como usar man- semanas, con un efecto mximo alrededor
gas largas y sombrero con ala ancha, son tiles de los 3 a 6 meses. La OHCl es til para el
en ese sentido. Si se planea viajar a la playa, tratamiento de las manifestaciones cutneas
evitar exponerse al sol entre las 10 AM y 16 y articulares y tambin puede ayudar a ali-
hrs. La luz fluorescente sin proteccin, puede viar el decaimiento. Con la enfermedad con-
producir fotosensibilidad en individuos sensi- trolada, la suspensin de la OHCl puede ser
bles. Lo corriente es que estas lmparas tengan seguida de reactivacin en 1 a 3 meses. Si
filtros de acrlico, lo que es suficiente. En gene- bien el compromiso de la retina con estas
ral, el uso de estrgenos duplica el riesgo de dosis de OHCl es extremadamente raro, se
una mujer de tener lupus. Sin embargo, el uso recomienda control oftalmolgico una o dos
de estrgenos en mujeres peri o veces al ao. Si durante el tratamiento con
postmenopusicas no parece agravar el curso antimalricos, ocurre un embarazo, el con-
del LES. senso emergente, es que no hay riesgo de
malformaciones fetales, aunque no todos es-
Medicacin tn de acuerdo. Lo que s se recomienda, es
suspenderlo durante la lactancia. Como al-
La mayora de los tratamientos estudiados, ternativa se puede usar la cloroquina en do-
estn orientados a las manifestaciones ms sis de 250 mg/da mucho ms barata que la
graves de la enfermedad. En esta forma de OHCL, con iguales efectos beneficiosos,
lupus leve no hay muchas publicaciones, de aunque con mayor toxicidad ocular, por lo
modo que estas recomendaciones para el cui- que se debe ser ms estricto en el control
dado en atencin primaria del lupus leve, es- oftalmolgico peridico.
tn guiadas ms por el sentido comn y la Las dosis de prednisona que se usan en esta
experiencia. En estos pacientes los tratamien- forma de lupus, flucta entre los 10 y 20 mg/d.
tos deben estar orientados a controlar la in- Hay que prevenir la osteoporosis en estas con-
flamacin sin daar el enfermo. diciones, con calcio y vitamina D. Cuando se
logra el control de los sntomas, hay que co-
Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), menzar a bajar las dosis de esteroides en for-
son de uso habitual. Hay que tener presente ma muy lenta; 2,5 mg cada 1 2 meses.
que estos enfermos pueden tener elevacin Cuando predominan los sntomas articulares,
188 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
ser motivo de alarma ya que la posibilidad que do usarse dosis altas. El uso de OHCl no afecta al
el hijo tenga bloqueo cardaco u otros son muy feto y puede ser de mucha utilidad en el trata-
bajas. No todos los anti-Ro son patognicos. miento de las manifestaciones habituales del lupus.
Aparentemente slo los anti-Ro dirigidos con- Se puede agregar azatioprina en casos selecciona-
tra una protena de 52kd y los anti-La dirigidos dos de compromiso renal. Si hay hipertensin,
contra una protena de 48kd lo son. Sin embar- agregar hidralazina, metildopa o bloqueadores de
go, menos del 25% de las madres con estos canales de calcio. No usar bloqueadores de enzi-
anticuerpos tienen hijos con manifestaciones ma convertidora de angiotensina.
cutneas y menos del 3% tienen hijos con
cardiomiopata. Pero si ya ha tenido un hijo con
bloqueo cardaco, las posibilidades que un nue- Nefritis lpica
vo hijo lo vuelva a presentar, son muy altas.
Diversos estudios que han utilizado biopsias re-
Tratamiento nales de rutina, encuentran que la gran mayora
de los enfermos tienen algn tipo de compro-
Es muy importante aconsejar a las mujeres con miso renal, sin embargo ste es de tipo mesangial,
lupus, que planifiquen sus embarazos duran- sin inflamacin glomerular, en aproximadamen-
te un perodo de inactividad de la enferme- te el 50% de los casos. Cuando hay un dao
dad de por lo menos 6 meses. renal significativo se est frente a una situacin
potencialmente grave, por lo que es importante
El embarazo en mujeres con lupus la consulta reumatolgica y nefrolgica.
es de alto riesgo. Si bien es cierto que el compromiso renal,
Determinar la presencia de por ejemplo un sndrome nefrtico, puede ser la
anticuerpos aFL, anti-Ro, anti La. primera forma de presentacin de un enfermo y
El embarazo puede producir sn- que al contrario, el compromiso renal puede apa-
tomas que se confundan con ac- recer despus de muchos aos de enfermedad, lo
tividad lpica. ms corriente es que en el curso de la evaluacin
Son indicadores vlidos de acti- inicial de un enfermo con lupus existan algunas
vidad lpica en el embarazo la fie- evidencias de dao renal. Debe destacarse que la
bre, exantema, lceras orales, inexistencia de alteraciones en el examen de ori-
artritis, serositis, prpura palpa- na, an despus de muchos aos de enfermedad,
ble, cilindros hemticos en el no significa que no puedan aparecer, de ah que el
sedimento urinario, hipocomple- examen de orina debe formar parte siempre de
mentemia y el antiDNA elevado. los controles habituales de un enfermo con lupus,
Si la enferma tiene lupus inactivo an en sus formas leves.
al momento de la concepcin, es El tipo de dao renal que se desarrolle se
normotensa, con creatinina nor- correlaciona con el curso de la enfermedad. As,
mal y no tiene historia de abor- las glomrulonefritis proliferativas tienen en ge-
tos, las posibilidades de llegar a neral un peor pronstico en trminos de
un embarazo de trmino son sobrevida del rin y del paciente que las
como las de mujeres sanas. membranosas o mesangiales, aunque hay mu-
chas excepciones a esto. El mejor indicador pro-
La actividad lpica durante el embarazo se nstico de la evolucin renal, es el nivel srico
controla adecuadamente con esteroides pudien- de creatininemia. Creatininas persistentemente
190 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
elevadas, sobre 2 mg/dl, son factor pronstico Uno de los datos ms importantes que se
de peor evolucin, en trminos estadsticos, a obtienen de las biopsias renales, es una estima-
10 aos de enfermedad, lo que es psimo consi- cin sobre la reversibilidad de las lesiones de
derando que se trata de personas jvenes. modo de adecuar la agresividad de los tratamien-
El tipo de dao renal es un dato til de tos. Se ha creado un ndice de actividad y
obtener que ayuda a tomar decisiones respecto cronicidad, que ha sido muy til en ese sentido.
de cun agresivo se debe ser, en el tratamiento
de determinado enfermo. La Organizacin Tratamiento
Mundial de la Salud ha clasificado el tipo de
dao renal del modo siguiente (Tabla 2). El tratamiento de la nefritis lpica en sus formas
ms benignas, tipo II o algunas tipo III, es con
esteroides en dosis de 10 a 30 mg/da, a lo que
Tabla 2. Clasificacin de la nefritis lpica. OMS se puede agregar OHCl. Frente a nefritis grave,
tipo IV o algunas tipo III, el requerimiento de
Tipo I Normal
esteroides es alto, 1mg/kg peso/da por uno o
a) Normal por todas las tcnicas
b) Depsitos demostrables slo por dos meses. Especialmente en nefropata tipo IV,
microscopia electrnica se considera agregar inmunosupresores en bolos
Tipo II Glomerulonefritis mesangial mensuales, ciclofosfamida 0,5 g/m2 de superfi-
a) Ensanchamiento mesangial o leve cie corporal por un perodo de 6 meses y eva-
hipercelularidad luar. Se puede en adelante seguir con los mismos
b) Hipercelularidad moderada bolos mes por medio o cambiar a otro
Tipo III Glomerulonefritis proliferativa focal inmunosupresor, como la azatioprina. El uso de
a) Lesiones activas necrotizantes
b) Lesiones activas y esclerosis tratamiento esteroidal agresivo junto con
c) Lesiones esclerosantes inmunosupresores, conlleva el riesgo de infec-
Tipo IV Glomerulonefritis proliferativa difusa cin grave, con grmenes oportunistas, del pul-
a) Sin lesiones segmentarias mn o del cerebro, de modo que hay que
b) Con lesiones necrotizantes activas controlar de cerca estos enfermos. Otro proble-
c) Con lesiones activas y esclerosantes ma serio que pueden tener estos pacientes trata-
d) Con esclerosis dos con ciclofosfamida, es el de la esterilidad,
Tipo V Glomerulonefritis membranosa
a) Pura
especialmente en mujeres. En general mientras
b) Asociada con lesiones III IV de mayor edad es la enferma, mayor es el riesgo.
Por ltimo, la neoplasia de la vejiga y la cistitis
hemorrgica inducidas por metabolitos de
ciclofosfamida, aunque raras, son un problema
La correlacin de estos datos histolgicos mayor. Los enfermos con bolos de este medica-
con las manifestaciones clnicas es aproxima- mento, deben recibir suficiente ingesta de lqui-
da. Generalmente la microhematuria escasa, dos el da de la infusin. No damos de rutina
con bajos niveles de dismorfia, poca Mesna, aunque se aconseja en nios. Hay que
proteinuria y cilindruria y con creatininemia estar atento a la aparicin de microhematuria
normal se asociar con nefropata menos agre- sin dismorfia en estos enfermos de modo de in-
siva, pero no necesariamente ser as siempre, dicar prontamente cistoscopia para excluir o cer-
como lo hemos visto en algunas ocasiones en tificar el diagnstico. El tratamiento con dosis
nuestra experiencia nacional. altas de esteroides se asocia con la aparicin de
Lupus eritematoso sistmico 191
Patogenia
Hipertensin pulmonar poco frecuente (descar- fecciones por Pneumocistis carini, por hongos y
tar enfermedad tromboemblica) la tuberculosis.
- Disnea
- Fatigabilidad
- Dolor torxico La pleuritis lpica tiende a ser bi-
- Reforzamiento de tonos pulmonares lateral y asociarse con pericardi-
- Hipertrofia ventricular derecha tis.
- Eventual uso de cintigrama ventilacin/perfusin La broncoscopia con lavado
para descartar enfermedad tromboemblica. broncoalveolar facilita el diagns-
tico diferencial entre hemorragia
pulmonar, neumonitis lpica
Cuadro clnico aguda y neumonia bacteriana.
Pleuritis. Habitualmente con derrame, es la La hipertensin pulmonar puede
manifestacin ms frecuente y se presenta en ser el resultado de enfermedad de
poco ms de la mitad de los enfermos. La co- la microvasculatura pulmonar o
existencia con otras manifestaciones del LES de embola pulmonar crnica.
son claves para el diagnstico. El proceso es El diagnstico de disfuncin de
generalmente bilateral y puede tambin com- msculos inspiratorios requiere
prometer el pericardio. La radiografa de t- estudios fisiolgicos de funcin
rax muestra un derrame leve a moderado que pulmonar.
en la toracocentesis es caractersticamente un
exudado. Este cuadro clnico puede ser imita- Tratamiento
do por enfermedad tromboemblica, de ah
la necesidad de buscar fuentes embolgenas y La pleuritis lpicas responde bien a dosis pe-
el sndrome antifosfolpido. Si bien la respues- queas a moderadas de esteroides orales. La
ta al tratamiento de las pleuresas lpicas es neumonitis lpica y la bronquiolitis
muy bueno, hay que tener presente que a ve- obliterante responde a dosis altas de esteroides.
ces los derrames pueden aumentar en forma La hemorragia pulmonar requiere megadosis
brusca, llevando a tamponamiento cardaco, de esteroides endovenosos junto con
transformndose as en emergencias mdicas. ciclofosfamida y ocasionalmente plasmafresis.
La alveolitis intersticial suele responder a
Hemorragia pulmonar y neumonitis lpica agu- esteroides.
da. Ambas condiciones son poco frecuentes,
pero muy graves. El comienzo es brusco con
fiebre, disnea e hipoxemia con infiltrados uni Lectura sugerida
o bilaterales. En el caso de la hemorragia
pulmonar, el 50% de los enfermos presenta 1. Juan J Canoso Editor. Systemic Lupus
hemoptisis y una cada brusca de la hemoglo- Erythematosus (SLE) En: Rheumatology
bina superior a 3 g/dl. La broncoscopia con la- in Primary Care. 1997. WB Saunders: Pgs:
vado broncoalveolar es muy til para descartar 74-88.
infecciones y confirmar la hemorragia 2. M Petri. Hopkins Lupus Cohort: 1999
intrapulmonar. Hay que tener presente las in- Update. Rheum Dis Clin NA 2000; 26:
199-214.
Lupus eritematoso sistmico 195
Esclerodermia
Dr. Aurelio Carvallo V.
Qu es la esclerodermia?
Es una afeccin del tejido conectivo constituida por un grupo de enfermedades de causa desco-
nocida y caracterizada por excesiva produccin de colgeno (fibrosis) y anormalidades vasculares
que afectan tanto a la piel (induracin, engrosamiento) como a los rganos internos. Ocupa el
cuarto lugar en frecuencia entre las enfermedades del tejido conectivo, despus de la Artritis
Reumatoidea (AR), el sndrome de Sjgren y el Lupus Eritematoso Sistmico (LES). Su rango
de presentacin y evolucin es tan heterogneo que vara desde pequeas placas cutneas loca-
lizadas, hasta una afeccin difusa y rpidamente progresiva con compromiso de diversos rga-
nos y tejidos.
Su incidencia es de 4 a 15 individuos por ao por milln de habitantes. Predomina en el
sexo femenino (15 a 20: 1), se presenta a cualquier edad, en especial entre la segunda y quinta
dcada de la vida, siendo rara en nios y afectando todas las razas.
Etiopatogenia
Figura 1. Esclerodactilia. Dedos infiltrados con piel Figura 2. Esclerosis Sistmica Progresiva. Compro-
adherente y disminucin de los pliegues. miso facial - piel tersa, ausencia de pliegues, nariz
aguzada, disminucin de apertura bucal.
200 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Figura 3. Calcinosis en la piel que cubre a la rodi- Figura 4. Radiografa de manos en ESP variedad
lla con reaccin inflamatoria circulante. limitada, mostrando importante calcinosis en zo-
nas distales de los dedos.
coz es el acortamiento del frenillo lingual, el Si una mujer se presenta con fe-
que se torna blanquecino. En ocasiones pue- nmeno de Raynaud y al exami-
de haber engrosamiento del periodonto. nar sus manos observamos que es
La hiperpigmentacin y las zonas de muy difcil hacer un pliegue en la
despigmentacin pueden encontrarse con fre- piel del dorso de los dedos
cuencia. Las telangectasias (cara, labios, lengua, (esclerodactilia), debemos plan-
manos) son frecuentes al igual que la calcinosis tear la posibilidad de una ESP
(depsito de cristales de hidroxiapatita de cal- inicial: preguntar por disfagia,
cio) que puede encontrarse en los dedos, en la examinar la piel buscando escle-
superficie extensora de antebrazos, en codos, rosis, telangectasias, calcinosis y
rodillas y otras zonas periarticulares (Figura 3) examinar el pulmn buscando
Tanto las telangectasias como calcinosis son ms crpitos o crujidos (fibrosis).
frecuentes en la variedad limitada de ESP (Fi-
gura 4).
Finalmente las ulceraciones son una b) Manifestaciones musculoesquelticas
complicacin frecuente y pueden deberse a
calcinosis, isquemia, traumatismos y en algu- Articulares. Son inespecficas, predominan las
nos pocos casos a vasculitis asociada. Son te- artralgias especialmente en etapa precoz. Pue-
rreno predispuesto a infectarse, pudiendo de haber artritis, en general discreta o mode-
agregarse celulitis. rada, en especial en manos, muecas, rodillas
y tobillos. Lo habitual es que el dolor y rigi-
dez predominen sobre signos objetivos de ar-
tritis. El compromiso tendinoso se caracteriza
por infiltracin dolor, friccin y finalmente
retraccin. El compromiso muscular se ma-
Esclerodermia 201
I. Criterio mayor:
Esclerodermia proximal: engrosamiento e induracin simtrica de la piel proximal a las articula-
ciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas.
Los cambios pueden afectar cara, cuello, tronco o extremidades.
Se considera ESP definida con el criterio mayor, o bien, con al menos dos de los criterios menores. Deben
ser excluidas las formas localizadas de esclerodermia, la fascitis eosinoflica y las pseudo esclerodermias.
}
2) Medidas farmacolgicas bsicas
Nifedipino (10 a 60 mg)
AINEs Mdico de atencin primaria
Rantidina, famotidina, omeprazol
Colchicina (1 mg)
Inhibidores ECA
}
3) Medidas farmacolgicas especializadas
Corticoides
Penicilamina Mdico especialista, con apoyo de mdico de aten-
Metotrexato cin primaria si es necesario
Ciclofosfamida
Micofenolato de mofetil
Esclerodermia 207
utilizar las medidas generales con las cuales ya meses) o bien quedar en control reuma-
se va a obtener un beneficio para el paciente. tolgico frecuente, con vigilancia del mdico
En relacin al uso de frmacos se puede de atencin primaria.
considerar un grupo de medidas farmacolgicas
bsicas que pueden y deben ser utilizadas a ni- El tratamiento sintomtico del
vel primario y medidas farmacolgicas especia- fenmeno de Raynaud con
lizadas que deben ser conocidas por el mdico nifedipino y medidas generales,
de atencin primaria, pero utilizadas o al me- del reflujo esofgico con antici-
nos iniciadas a nivel de mdico especialista, lo dos o bloqueadores H2 y de la
que se ha resumido en la Tabla 3. hipertensin arterial, si existe, con
inhibidores ECA es fundamental
en todo paciente con ESP.
Cundo y con qu estudio previo derivar al
especialista? Puede tratarse en conjunto?
Lectura sugerida
El diagnstico de la ESP es eminentemente
clnico, por lo que el mdico de atencin pri- 1. Rojas S Cecilia. Esclerodermia. En: Ars
maria debe considerarlo como posibilidad H y Valenzuela F (Ed.): Reumatologa. 1
frente a todo paciente que se queje de Ed. Santiago de Chile, 1995; pp: 197 -
artralgias, mialgias y muy especialmente de 220.
fenmeno de Raynaud (debe tener las dos fa- 2. Jimnez A Sergio, Daz Arturo: Esclerosis
ses) ms an si hay signos infiltrativos en los Sistmica Progresiva. En: Tornero J (Ed.).
dedos (esclerodactilia), engrosamiento del Tratado Iberoamericano de Reumatologa.
frenillo lingual, telangectasias y rigidez facial. 1 Ed. Madrid (Espaa), 1999; pp 299 -
Tambin frente a disfagia baja y fibrosis 307.
pulmonar. 3. Medsger Jr, Thomas. A: Systemic Sclerosis
Los exmenes complementarios a nivel (Scleroderma): En: Williams J Koopman
primario sern los exmenes generales (Ed.): Arthritis and allied conditions. 13th
(hemograma, VHS, creatininemia, orina), Rx Edition. Baltimore: Williams and Wilkins,
trax y si es posible un estudio radiolgico 1997; pp: 1433 -64.
esfago gstrico. 4) Wigley Fredrick. Systemic Sclerosis. In:
En estas condiciones puede ser deriva- Klippel J and Dieppe P (Ed.):
do al especialista y confirmado el diagnstico Rheumatology 2d Ed. Condon: Mosby
y de acuerdo a su severidad usar terapia bsica International, 1998; pp: 7-9.1
con controles especializados alejados (cada 6
209
Polimiositis y dermatomiositis
Dr. Miguel Gutirrez T.
Definicin y clasificacin
Este captulo se refiere a las miopatas inflamatorias idiopticas, que corresponden a un grupo
heterogneo de entidades caracterizadas por debilidad muscular proximal e inflamacin no
supurativa de los msculos esquelticos. No se discutirn las miositis que pueden acompaar a
algunas enfermedades del tejido conectivo como Artritis Reumatoidea (AR), Lupus Eritemato-
so Sistmico (LES), sndrome de Sjgren y Esclerodermia; o la Enfermedad Mixta del Tejido
Conectivo que corresponde a una sobreposicin de polimiositis, lupus y esclerodermia.
Los criterios para el diagnstico de las Poli/Dermatomiositis (PM/DM) incluyen:
1) Debilidad muscular proximal,
2) Niveles sricos elevados de enzimas musculares (habitualmente creatinfosfokinasa (CPK),
3) Electromiografa que demuestra cambios miopticos inflamatorios, y
4) Biopsia muscular que demuestra inflamacin.
La presencia de un rash cutneo asociado permite el diagnstico de una dermatomiositis.
La tabla 1 describe la clasificacin clnica de las miopatas inflamatorias idiopticas.
Tabla 1. Clasificacin clnica de las miopatas inflamatorias idiopticas
Polimiositis (PM)
Dermatomiositis (DM)
Dermatomiositis juvenil
Miositis asociada a neoplasia
Miositis asociada a enfermedad del tejido conectivo
Miositis con cuerpos de inclusin
210 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Existe una forma clnica de PM con La DM ocurre tanto en nios como en adul-
poliartritis simtrica, fisuras en la piel en reas tos. En stos ltimos, particularmente mayo-
de contacto de los dedos (manos de mecni- res de 50 aos, se puede asociar con neoplasia.
co) y enfermedad intersticial pulmonar, aso- El cncer puede diagnosticarse antes, conco-
ciado con la presencia de anticuerpo anti Jo-1 mitante o despus del diagnstico de la DM,
o algn otro anticuerpo antisintetasa, lo que se pero tiende a concentrarse alrededor de los 2
ha denominado sndrome antisintetasa. aos del diagnstico. En general, aproximada-
Dentro de los exmenes de laboratorio mente el 20% de los pacientes adultos mayo-
de utilidad en el diagnstico destacan las res con DM tienen una neoplasia asociada. El
enzimas musculares elevadas. La CPK srica cncer de ovario parece estar sobrerrepresentado
es en general un buen indicador de la activi- en los pacientes con DM asociada a neoplasia.
dad y severidad de la enfermedad en la mayo-
ra de los pacientes. En etapas iniciales de la La DM tiene compromiso mus-
enfermedad o muy tardas con atrofia mus- cular clnicamente idntico al de
cular importante, la CPK puede ser normal. la PM, pero se agrega compromi-
Otras enzimas musculares como las so cutneo caracterizado por un
transaminasas, aldolasa y LDH estn tambin eritema violceo alrededor de los
elevadas en la mayora de los casos. La veloci- ojos (eritema heliotropo) y
dad de hemosedimentacin est elevada so- ppulas de Gottron en relacin a
bre 50 mm/h en slo el 20% de los pacientes algunas articulaciones. El eritema
y es normal en el 50% de ellos. Los anticuerpos del LES es distinto en ubicacin,
antinucleares pueden estar presentes en el 80% forma y color.
de los pacientes de manera inespecfica.
La electromiografa suele mostrar altera- La DM en el adulto tiene todas las carac-
ciones que son caractersticas sin ser absoluta- tersticas clnicas de la PM ms una variedad
212 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Lectura sugerida
Vasculitis
Dr. Sergio Palma C.
Las vasculitis son un verdadero desafo clnico dado que cuadros de presentacin
similar se pueden ver en enfermedades de gravedad y pronstico muy diferente.
Patogenia
Dao directo por un agente especfico: puede ocurrir en el curso de algunos procesos infec-
ciosos (por ejemplo el prpura vascular presente en algunas infecciones por rickettsia). Sin
embargo, est ausente en la mayora de las vasculitis.
Compromiso vascular debido a un proceso dirigido especficamente contra componentes del
tejido vascular: bsicamente es debido a la accin de anticuerpos (por ejemplo anticuerpos
216 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Arteritis de
Takayasu
Arteritis
temporal
Poliarteritis
nodosa
Arteritis de
Churg-Strauss
Granulomatosis
de Wegener, PAM
Vasculitis
asociadas a mesenquimopatas
Vasculitis leucocitoclsticas
(vasc.de hipersensibilidad,
vasc.de Schnlein Henoch. Etc.)
PAM: Poliarteritis microscpica.
Vasculitis 217
titucionales usualmente estn presentes. El nos no accesibles a biopsia, por ejemplo, arte-
compromiso cutneo se manifiesta por pr- rias mesentticas, la arteriografa mostrar
pura palpable, lceras necrticas de diverso mltiples aneurismas y reas de estrechamien-
tamao y livedo reticularis. Si bien las artralgias to (lo que puede verse tambin en otras
son comunes, la sinovitis es menos frecuente. vasculitis).
El compromiso neurolgico se manifiesta b-
sicamente por mononeuritis mltiple: dolor Enfermedad de Kawasaki
de inicio repentino o parestesias en el trayec-
to de un nervio perifrico, seguido poco des- Puede comprometer a las arterias medianas,
pus por debilidad de los msculos pero tambin grandes y pequeas, particular-
correspondientes a ese nervio, cuadro que mente las coronarias. Se presenta preferente-
puede repetirse en otros nervios. La lesin re- mente en nios, principalmente menores de 5
nal habitual es un compromiso de arterias aos. Se inicia bruscamente con fiebre alta,
medianas sin dao glomerular que produce agregndose inyeccin conjuntival, eritema de
una hipertensin arterial e insuficiencia renal. labios y mucosa bucal, eritema polimorfo del
La isquemia de vasos esplcnicos origina do- tronco, eritema de palmas y plantas y edema
lor abdominal y puede producir un abdomen indurado de manos, seguido posteriormente de
agudo si hay necrosis intestinal, o hemorragia descamacin. A veces: adenopatas cervicales.
digestiva. Puede haber isquemia miocrdica Puede haber pericarditis en etapa aguda, con
si se comprometen las arterias coronarias. galope y tonos apagados. Suelen desarrollarse
El hemograma (anemia normocrnica aneurismas de las arterias coronarias,
normoctica, leucocitosis neutroflica, evidenciables mediante ecocardiografia
trombocitosis y VHS elevada) no se diferen- bidimensional o coronariografa.
cia mayormente del de otras vasculitis
sistmicas. Un 15% de los enfermos son por- Vasculitis aislada del sistema nervioso central
tadores del antgeno de la hepatitis B. La dis-
minucin del complemento srico puede verse Afecta a arterias medianas y pequeas en un
en no ms de un 25%, sugiriendo enferme- rea difusa del sistema nervioso central sin
dad activa. Si bien las pruebas hepticas pue- compromiso sintomtico de arterias
den alterarse moderadamente, no siguen un extracraneales. Tiene un curso variable, pu-
paralelo con la severidad o actividad de la en- diendo ser fatal en semanas o seguir un curso
fermedad. El examen de orina, si hay com- crnicamente progresivo. Sntomas iniciales
promiso renal, muestra eritrocitos, cilindros son: confusin, cefalea y deterioro progresivo
eritrocitarios y proteinuria. de la funcin intelectual, pudiendo ocurrir
Es fundamental buscar agresivamente el dficits neurolgicos focales, convulsiones y
diagnstico para iniciar terapia lo ms pronto compromiso de nervios craneales. El labora-
posible, de manera de limitar el dao de los torio es inespecfico, con hemograma y VHS
rganos comprometidos (sobrevida a 5 aos normales, complemento normal, lquido
sin tratamiento: 15%; con terapia esteroidal: cefalorraqudeo con discreta leucocitosis y
ms de 60%). Una vez sospechada la enfer- proteinorraquia; la resonancia magntica pue-
medad, debe realizarse biopsia del o los rga- de mostrar mltiples lesiones. Se requiere de
nos clnicamente ms afectados (piel, angiografa y eventualmente biopsia de
msculos, nervio sural, testculos). En rga- leptomeninges para precisar diagnstico.
Vasculitis 219
Laboratorio Arteriografa
Puede ayudar a determinar el tipo de vasculitis til en vasculitis de tamao mediano y grande,
y el tipo de rgano afectado, as como su seve- poliarteritis nodosa, enfermedad de Takayasu.
ridad. Aunque los hallazgos pueden no ser patogno-
El estudio bsico (aunque inespecfi- mnicos, tiene mximo valor al combinarse con
co) debiera incluir hemograma, VHS, estu- otras manifestaciones clnicas y en pacientes don-
dio de funcin renal y heptica, enzimas de no hay un sitio obvio para biopsia (vasculitis
musculares, examen de orina, serologa para mesenttica o arteritis de Takayasu).
hepatitis, radiografa de trax.
Exmenes algo ms complejos o espe-
cficos incluyen: Algunos simuladores de vasculitis
Anticuerpos antinucleares: Si son positi-
vos pueden sugerir una mesenquimopata Debe tenerse presente que existen diversas
subyacente (como un lupus eritematoso entidades clnicas que en su presentacin pue-
sistmico) den simular una vasculitis neurotizante:
Niveles de complemento: Si estn dismi- Embolias por colesterol: El diagnstico
nuidos pueden sugerir una vasculitis por slo puede hacerse mediante documenta-
hipersensibilidad, crioglobulinemia, cin histolgica de los cristales de colesterol
vasculitis asociada a mesenquimopatas. en el rgano afectado.
222 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Embolias por mixoma cardaco: Pueden infeccioso y los simuladores de vasculitis, que
producir microneurismas similares a los de- permita prevenir en lo posible el dao orgni-
sarrollados en el curso de la PAN. Una co y definir pronstico para mejor planificar la
ecocardiografa fcilmente detecta el terapia. La agresividad de sta, sin embargo,
mixoma. depender, ms que de un diagnstico espec-
Vasculopata del sndrome antifosfolpidos: fico, de la severidad de la enfermedad, la distri-
Como las trombosis pueden ocurrir en bucin anatmica del compromiso, del grado
vasos de diversos tamaos y tipos pueden de progresin, y de la existencia de otras posi-
simular vasculitis, pero la clave para la di- bles patologas concomitantes.
ferenciacin es el hallazgo histolgico de Si no existe evidencia de compromiso
trombos sin verdadera vasculitis. visceral, la conducta puede ser solamente ex-
Displasia arterial fibromuscular: Puede pectante (como ocurre en muchos casos de
ocurrir en cualquier lecho arterial, pero vasculitis de Schnlein Henoch y otras
suele afectar mayormente a las arterias re- vasculitis leucocitoclsticas).
nales, constituyendo una importante cau- Si existe compromiso visceral, habitual-
sa de hipertensin renovascular mente deben usarse corticoides, en general,
(especialmente mujeres jvenes). Como prednisona 1 mg por kg de peso inicialmen-
tambin produce microneurismas, se pue- te, aunque en cuadros graves se utilizan pul-
de confundir con poliarteritis nodosa. sos de metilprednisolona. La excepcin la
Ergotismo crnico: Produce isquemia constituye la enfermedad de Kawasaki, en la
perifrica, visceral, carotdea coronaria y que se emplea inmunoglobulina intravenosa
es causada por sobredosis de derivados del en dosis altas y saliclicos.
ergot usados en las migraas, dato que a El uso de inmunosupresores, particular-
veces es omitido en la anamnesis. mente ciclofosfamida, est indicado en la
Arteriopata por radiacin: El dao mayora de las formas de GW y en otras
vascular puede ser una complicacin de la vasculitis sistmicas.
terapia con radiacin y las manifestacio- La forma de usar los corticoides, ya sea
nes incluyen bsicamente estenosis u oclu- por va oral, en dosis nica o dividida o en
sin arterial, ruptura arterial y formacin pulsos y la eventual necesidad de agregar
de aneurismas. Las claves para el diagns- inmunosupresores depender de cada
tico son una historia de radiacin del le- vasculitis en particular y ser determinada por
cho vascular involucrado, un perodo de el especialista.
incubacin prolongado y asintomtico y Sin embargo, el mdico de atencin pri-
la ausencia de evidencia de enfermedad maria, que tendr contacto con el paciente des-
inflamatoria sistmica. pus del alta hospitalaria, deber asegurarse de
que los controles (hematolgicos, examen de
orina, etc.) sean cumplidos adecuadamente para
Elementos bsicos de manejo de las aquellos pacientes en terapia con ciclofosfamida
vasculitis u otros inmunosupresores, vigilar posibles com-
plicaciones del tratamiento esteroidal
El tratamiento exitoso de la vasculitis necesa- (descompensacin de diabetes, aumento del
riamente requiere de un diagnstico precoz, volumen intravascular, osteoporosis) y sobre
habiendo previamente descartado un proceso todo deber recordar que estos pacientes son
Vasculitis 223
Lectura sugerida
Sndrome antifosfolpidos
Dr. Hctor A. Gatica R.
Introduccin
Definicin
Tabla 1
A pesar de que el SAF impone a la mu-
Condicin subyacente % jer un riesgo elevado de prdida fetal, el 75%
de las mujeres suele tener al menos un hijo.
Sndrome primario 53,0 Las complicaciones maternas ms frecuentes
Lupus eritematoso sistmico 36,2 son la preeclampsia (9,5%), eclampsia (4,4%)
Lupus-smil 5,0 y el desprendimiento placentario (2,0%). Las
Sndrome de Sjgren 2,2 complicaciones ms frecuentes del feto son la
Artritis reumatoide 1,8 prdida precoz (35,4% de los embarazos), y
Esclerosis sistmica 0,7 la prematurez (10,6% de los nacidos vivos).
Vasculitis sistmicas 0,7 En el SAF la prdida fetal suele ocurrir antes
Dermatomiositis 0,7
de las 10 semanas en el 66% de los casos.
Entre las manifestaciones clnicas
vasculares perifricas cabe destacar que existe
La razn mujer/hombre es de 5:1. La
predominio por la afeccin de las extremida-
edad media de inicio de las manifestaciones
des inferiores sobre las superiores y de las
atribuibles a la enfermedad es de 34 aos,
venosas sobre las arteriales (alrededor del 6%).
aunque la edad a la cual se hace el diagnstico Entre las del sistema nervioso, la migraa
suele ser de 42 aos, es decir, con un retardo
alcanza al 20%. Otras manifestaciones
de 8 aos en promedio. Cerca del 85% de los
neurolgicas son: amnesia transitoria, corea, ataxia
pacientes se encuentran entre los 15 y 50 aos
cerebelosa, hemibalismo, mielopata transversa,
al momento del diagnstico. Las manifesta-
encefalopata aguda y demencia multinfarto.
ciones clnicas ms frecuentes al inicio de la
Entra las pulmonares: hipertensin
enfermedad son: pulmonar, alveolitis fibrosante, microtrombosis
Sndrome antifosfolpidos 227
Lectura sugerida
Fiebre reumtica
Dr. Hernn Ars R.
Epidemiologa Etiologa
La FRe ataca a individuos de cualquier raza, Clnicamente se sabe desde hace ms de un siglo
sexo, edad, siendo ms frecuente entre la ado- que la FRe se presenta muy frecuentemente des-
lescencia y los 24 aos. pus de una faringitis aguda, al igual que recadas
La incidencia de la FRe ha tenido una de la enfermedad. Posteriormente se ha estableci-
disminucin sostenida a travs de las ltimas do la evidencia que el agente causal de esta
dcadas, relacionada con el desarrollo, la pre- faringitis aguda es el estreptococo grupo A, y que
vencin y el advenimiento de los antibiticos. la FRe tiene como etiologa en su relacin con la
Pero en muchas regiones del mundo la inci- faringitis aguda a este microorganismo. Este agente
dencia es an alta, particularmente en pases debe certificarse a travs de cultivo farngeo, y por
subdesarrollados y de extrema pobreza, con ttulos elevados de anticuerpos antiestreptoccicos
desnutricin, hacinamiento, carencia de ac- en el suero del paciente (antiestreptolisina O,
ciones preventivas y curativas en salud, cons- (ASLO), antihialuronidasa, antiestreptoquinasa,
tituyendo factores determinantes en esta antidesoxirribonucleasa B). El ASLO es de uso
situacin pero tambin llama la atencin que de rutina. Es bien conocido que un adecuado tra-
en algunos estados de EEUU, pas desarrolla- tamiento antibitico de faringitis estreptoccica
do por excelencia, han habido brotes de la en- reduce la incidencia de un brote de FRe poste-
fermedad. En Chile, con un buen sistema de rior. La evidencia ms convincente de la relacin
vigilancia epidemiolgica, en el rea sudeste entre estreptococo grupo A y FRe es que las
de la Regin Metropolitana, en 1985 la inci- recurrencias de sta se previenen con un trata-
dencia era de 1,3 por 100.000 habitantes y miento antibitico preventivo y mantenido.
en 1986 subi a 6,65 por 100.000 habitan-
tes. Es probable que este brote se haya debido
a cambios de la patogenicidad del Patogenia
estreptococo, a una disminucin de la preocu-
pacin de los mdicos en el tratamiento anti- Es un enigma el mecanismo patognico por
bitico de la faringitis aguda dada la misma el cual el estreptococo betahemoltico del gru-
baja incidencia de la FRe o a la falla de test de po A localizado a distancia en la faringe indu-
diagnstico rpido para detectar el ce, tardamente, 2 a 3 semanas despus, las
estreptococo en la faringe. En todo caso en lesiones que caracterizan la FRe. Para ello hay
1995, la situacin epidemiolgica en nuestro teoras, ya que es una verdad que hasta ahora
pas era muy buena, de 1,37 por 100.000 ha- el microorganismo vivo o sus toxinas
bitantes. (estreptolisina) no se han detectado directa-
En todo el mundo se estima que se pro- mente en los tejidos del husped enfermo (ar-
ducen entre 10 a 20 millones de casos nuevos ticulaciones, corazn, SNC, piel) ni que
al ao. tampoco acten como sper antgeno.
La mortalidad ha disminuido ostensi- Tal vez, hoy da, la mejor teora es que
blemente en las ltimas dcadas, sin embargo un husped genticamente susceptible tenga
su causa principal contina siendo las secue- una respuesta inmune anormal, tanto celular
las cardiolgicas. como humoral, frente a aquellos antgenos
estreptoccicos (grupo A) que tienen una reac-
cin cruzada con tejidos del husped.
Fiebre reumtica 233
Jaccoud, de rara presentacin, con deforma- cia cardaca congestiva, frotes pericrdicos, etc,
cin de las articulaciones metacarpofalngicas, constituyendo el ms grave compromiso de la
desviacin en rfaga, reductible al examen FRe aguda que segn intensidad amenaza a la
clnico. Ocasionalmente se observa lesin vida del paciente. Se presenta en el 30 a 90%
radiolgica en gancho en la cabeza de los de los pacientes con un brote agudo.
metacarpianos. Clnicamente pueden destacar la
taquicardia mantenida, tonos apagados, diver-
sos soplos (especialmente sistlico de
Artritis reactiva postestreptoccica regurgitacin de la insuficiencia mitral,
diastlico en rodada de la estenosis mitral,
Se considera que la artritis reactiva post- diastlico de regurgitacin de insuficiencia
estreptoccica es una entidad clnica diferente artica, otros), frmito y frotes pericrdicos,
a la FRe. Las bases son las siguientes: cardiomegalia, extrasstoles, otras arritmias,
1) El perodo de latencia entre la infeccin dolor precordial y todo el cortejo de sntomas
estreptoccica y el inicio de la artritis y signos que caracterizan a la insuficiencia
migratoria es ms corto, de 1 a 2 semanas, cardaca congestiva.
a diferencia de las 2 a 3 semanas de la FRe El mdico de atencin primaria debe
aguda clsica. asesorarse para una correcta interpretacin del
2) La respuesta a la Aspirina y otros AINEs electrocardiograma, de la radiologa
es pobre si se compara con la respuesta dra- cardiovascular, de la ecotomografa cardaca.
mtica en la FRe aguda.
3) En las artritis reactivas postestreptoccica Cardiopata reumtica
habitualmente no se produce carditis. La
intensidad de la artritis es marcada. Tam- Se refiere a las secuelas tardas de la FRe agu-
bin en estos casos puede haber da. Su presentacin clnica ocurre 10 a 20 aos
tendosinovitis y compromiso renal. A pe- despus del brote agudo original de FRe. Las
sar de lo enunciado, en estos casos de artri- vlvulas mitral y artica son las ms frecuen-
tis migratoria sin evidencia de otros criterios temente comprometidas. Lo habitual es que
mayores de Jones (ver ms adelante) y si es conduzcan a insuficiencia cardaca congestiva,
apoyada por 2 criterios menores, debe con- principal causa de muerte de las secuelas
siderarse como FRe aguda y tratarse como valvulares.
tal.
Corea. (Sydenham, menor o baile de San Vitto)
Dolor abdominal. En muchos casos pue- Existen otros exmenes que detectan
de simular apendicitis aguda. otros anticuerpos antiestrepccicos:
Epistaxis. antihialurodinasa, antiespreptoquinasa,
Neumonitis reumatoidea. Puede presen- antidesoxirribonucleasa B, pero que no se rea-
tarse en el curso de brote agudo de FRe. lizan en nuestro pas.
Es difcil diferenciar de edema pulmonar Los ttulos de determinacin de
o distress respiratorio. anticuerpos antiestreptococos no sirven para
establecer actividad de la FRe.
236 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Tratamiento Profilaxis
Lectura sugerida
Artritis sptica
Dra. Ana Mara Larran D.
Este trmino se aplica a la reaccin inflamatoria que se produce tras la llegada de un germen a la
cavidad articular y que en gran parte es motivada por los propios mecanismos de defensa del
husped contra el germen y sus toxinas.
La artritis infecciosa constituye una urgencia reumatolgica ya que es capaz de producir
una rpida destruccin articular, incluso la muerte, si no se reconoce en forma temprana y
correcta. (Ver Seccin Urgencias en reumatologa).
Etiopatogenia
La mayora de las infecciones articula- entrada ya que ello nos orienta a la identifica-
res de los adultos son causadas por el estafilo- cin del germen implicado.
coco, siguindole en frecuencia el La forma tpica de presentacin es
estreptococo, neumococo y meningococo. Los monoarticular no obstante puede existir un
bacilos gramnegativos se desarrollan en arti- amplio abanico de presentaciones clnicas. Los
culaciones a menudo daadas previamente o signos clnicos de inflamacin articular sern
en sujetos inmunocomprometidos. Las artri- evidentes en las articulaciones accesibles, el
tis por Haemophilus influenzae son casi exclu- dolor acostumbra a ser intenso, incluso en
sivas de los nios pequeos, los ancianos, reposo absoluto, siendo necesario el uso de
especialmente los hospitalizados por enferme- analgsicos. La articulacin estar caliente y
dades respiratorias, hacen artritis a Klebsiellas, enrojecida y con mucha limitacin funcional
E coli y enterobacter por colonizacin en todos los sentidos del movimiento articu-
orofarngea de tales grmenes. lar; se establece una atrofia muscular precoz,
Aunque la sepsis por bacilos Gram nega- hay contractura muscular importante, que
tivo son ms frecuentes, la artritis por estafilo- junto al dolor y aumento de volumen provo-
coco es ms comn. Raramente se producen can la limitacin y tienden a mantener la arti-
artritis polimicrobianas, que pueden desarro- culacin viciosa; puede existir tambin la
llarse tras heridas punzantes que comprome- presencia de adenopatas.
ten la articulacin o a partir de abscesos
contiguos o despus de prtesis articular. Una monoartritis de inicio agu-
do, febril, independientemente de
Las artritis spticas tambin pueden edad, sexo y enfermedad subya-
dividirse segn su etiologa en cente, es una artritis sptica hasta
gonoccicas y no gonoccicas. Las que se demuestre lo contrario.
primeras son producidas por una
infeccin gonoccica diseminada, Si bien la mayor parte de los pacientes
se pueden ver en pacientes jvenes presenta fiebre, en ancianos o pacientes
previamente sanos y pueden pre- carenciados o que toman corticoides sta sue-
sentarse como mono, ligo o le estar ausente. Las articulaciones que sopor-
poliartritis con compromiso de piel tan peso se afectan con mayor frecuencia, en
y tendosinovitis. Debe sospecharse los adultos la rodilla y en los nios la articula-
en poblacin de riesgo. cin coxofemoral. Puede haber poliartritis en
pacientes inmunocomprometidos. Siempre
hay que interrogar sobre los factores
Cuadro clnico predisponentes, ya que la artritis sptica es
muy rara en un individuo completamente
Dado que las artritis bacterianas se producen sano.
generalmente por va hematgena, habr fie-
bre y escalofros que preceden a la
sintomatologa articular, en muchos casos exis- Diagnstico diferencial
ten antecedentes cercanos de una infeccin
primaria; cuando esto no ocurre hay que bus- Se debe hacer diagnstico diferencial con cua-
car sistemticamente las posibles puertas de dros de monoartritis aguda, por ejemplo: ar-
242 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
mientos de 3 a 4 semanas para las artritis por del tratamiento antibitico bien conducido y
estreptococo o Haemophilus. Cuando el diag- las punciones articulares evacuadoras repeti-
nstico es precoz y el tratamiento se inicia en das, persiste el dolor y los signos inflamatorios,
las primeras 48 horas, no parece necesario debe valorarse la necesidad de un drenaje qui-
prolongarlo por ms de 6 semanas. Si a pesar rrgico.
Esquemas teraputicos
Artritis No Gonoccica
a) Comunitaria
coco Gram positivo: cefalosporina 1 G con o sin gentamicina (o rifampicina)
bacilo Gram negativo: cefalosporina 3 G + aminoglicsido (o FQ)
desconocimiento del Gram: cefalosporina 1 G + FQ (o cefalosporina 3 G)
b) Hospitalaria
Coco Gram positivo: vancomicina + aminoglicsido (o rifampicina)
bacilo Gram negativo: ceftazidima con o sin aminoglicsido
Gonoccica ceftriaxona o cefotaxima FQ
Prtesis, postoperatoria, vancomicina + FQ FQ + rifampicina
post maniobra articular
Bursitis cefalosporina 1 G + gentamicina
FQ (o vancomicina) + rifampicina
Lectura sugerida
Reumatismos infantiles
Dres. Marta Miranda A, Marisol Toso L, Luis Lira W.
En lactantes y preescolares, el tejido sidiosas, los nios van adaptndose a sus li-
clular subcutneo es prominente, particular- mitaciones sin acusar molestias; los cambios
mente en las partes acrales del cuerpo, lo que en el carcter como tristeza, mutismo u hos-
dificulta el examen de las pequeas articula- tilidad, pueden ser expresiones de dolor cr-
ciones de manos y pies. A veces el compromi- nico.
so articular est dado slo por la limitacin
de movimientos y/o dolor, sin aumento de
volumen o calor, por lo que es necesario tener Historia clnica
nocin de los rangos de movilidad normal en
la poblacin peditrica para detectar la anor- Antecedentes del nio
malidad. En general stos son mayores cuan-
to menor es el nio y mayores en el sexo Edad, sexo, crecimiento pondoestatural, de-
femenino. El dolor crnico es otro parmetro sarrollo psicomotor, desarrollo puberal; esco-
difcil de evaluar en nios pequeos. Por ser laridad.
afecciones de instalacin frecuentemente in-
Reumatismos infantiles 247
> Condrocostales
Apfisis <
espinosas <
> Crestas ilacas
Cabeza metatarsianos
Manifestaciones osteoarticulares de
leucemias y linfomas en nios Lectura sugerida
SECCIN VI
Urgencias en reumatologa
Dr. Francisco Gutirrez V.
Como ocurre en otras especialidades mdicas, las urgencias en reumatologa se relacionan direc-
tamente con la percepcin de gravedad que desarrolla el paciente cuando presenta una molestia
nueva o la exacerbacin de una antigua. No siempre este hecho coincide con las caractersticas
de una genuina atencin de urgencia, entendida sta como aquella que se justifica porque de no
producirse existe riesgo vital o de una prdida funcional significativa. Por otro lado, tambin
existen urgencias relativas que pueden no ser identificadas como tales por el paciente, pero ante
las cuales el sistema y equipo de atencin debe estar organizado para tratar o generar la deriva-
cin oportuna.
Apegados a la identificacin por problemas que el caso clnico implica, las urgencias en
reumatologa sern abordadas en este captulo segn si ellas involucran:
1. Sistema osteoarticular
2. Manifestaciones sistmicas o relativas al dao en un rgano blanco.
En cualquiera de los dos casos, se puede tratar de un paciente que est en el inicio de su
enfermedad o de un portador antiguo de una o ms enfermedades reumatolgicas.
El compromiso sistmico de las afecciones reumatolgicas no es de dominio pblico, por
lo que muchas veces el paciente se siente sorprendido de la derivacin que se plantea.
260 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
#
En otros captulos se considera oligoarticular: 2 a 3 articulaciones y poliarticular al compromiso de 4 o ms.
* El concepto se utiliza aqu para monoartropata con derrame inflamatorio o no inflamatorio.
Urgencias en reumatologa 261
tan utilidad ciertas claves clnicas que se La decisin de derivar y hacia dnde, depen-
indican ms adelante. de de las condiciones del paciente y del am-
La artritis sptica afecta cualquier articu- biente en que se realiza la primera atencin.
lacin pero la localizacin ms comn es Para resolver esta cuestin, se necesita que
la rodilla, siguiendo mueca, cadera, to- todo paciente se someta a artrocentesis con
billo. Las articulaciones de mayor volumen fines diagnstico y vaciamiento. Si el lqui-
y ubicacin hacia distal son las ms fciles do sinovial tiene leucocitos sobre 2.000 ele-
de evaluar, pero la cadera es un problema mentos por mm3 corresponde a uno de tipo
mayor. En general, no hay historia de epi- inflamatorio. Mientras ms inflamatorio
sodios previos, el paciente experimenta sea el lquido, mayor es la probabilidad de
gran dolor e impotencia funcional y suele infeccin en una monoartritis, ms todava
tener fiebre. No olvidar que la artritis sp- si el recuento diferencial da valores sobre 95%
tica habitualmente se desarrolla por dise- de PMN. En estos casos, adems, el lquido
minacin hematgena de infecciones a sinovial presenta pH bajo, alto contenido en
distancia, por lo que el cuadro clnico ar- cido lctico y bajo en glucosa. Pueden verse
ticular se aade al de base (neumonia, en- placas de pus y grmenes al examen micros-
docarditis, tifoidea, etc). cpico de tincin de Gram. La presencia de
Grupos de alto riesgo de diseminacin cristales detectado por personal con experien-
hematgena son: cia es un dato de gran utilidad si el cuadro
- Drogadictos. Sospechar en compromi- clnico es concordante.
so de articulaciones del eje medio Si la sospecha clnica es alta y/o no es po-
(como la esternoclavicular) sible realizar la artrocentesis y exmenes
- Portadores de catteres y prtesis de laboratorio asociados, todo paciente con
venosas, monoartritis debe ser derivado al Servicio
- Diabticos, de Urgencia ms accesible. En este sitio se
- Recin nacidos y senescentes, deber que tomar las muestras ya seala-
- Portadores de SIDA y otras inmuno- das, hacer hemocultivos, administrar
deficiencias antibiticos por va endovenosa y realizar
- Portadores de artropatas crnicas, es- el vaciamiento de la articulacin segn sea
pecialmente artritis reumatoide. la evolucin clnica (al menos una pun-
Si por otro lado, el paciente es mayor de 40 cin al da). En ningn caso corresponde
aos, ha tenido episodios articulares simila- la inyeccin intraarticular de antibiticos.
res y stos se han resuelto con tratamiento o La necesidad de artrocentesis en una loca-
espontneamente en pocos das, cabe pensar lizacin de difcil acceso, como la cadera,
en artritis por cristales: gota clsica en el hom- hace ms perentoria la derivacin. Lo mis-
bre o gota por pirofosfato en la mujer, es- mo, si se trata de un nio, ya que en ellos
pecialmente si es mayor de 60 aos. La se requiere drenaje quirrgico de la arti-
deteccin de una segunda articulacin com- culacin por el riesgo incrementado de
prometida hace menos probable el diagns- extensin de la infeccin hacia el hueso.
tico de artritis sptica, pero no la descarta, Por otro parte, si la sospecha clnica es baja
especialmente si hay compromiso del esta- y el contexto de la atencin permite la prc-
do general o el paciente es un diabtico o tica de exmenes con resultados confiables
alcohlico. y el seguimiento seguro del paciente; a la
262 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
alto grado de sospecha para no pasar por alto dolor asociado a fiebre o baja de peso, ante
una artritis sptica. Por ello, es esencial reali- el cual es necesario considerar la presencia
zar artrocentesis. Si el lquido es claro, filante, de tumor o infeccin
transparente y de baja celularidad, se descarta dolor con irradiacin bilateral como es pro-
la urgencia. Mientras ms inflamatorio el l- pio de hernias centrales (excepcionales),
quido, ms probable la infeccin, cuyo grado tumor o espondilitis
de sospecha clnica comanda la decisin de dficit asimtrico en lo neuromotor, que
una derivacin inmediata. tambin sugiere compresin radicular
dficit neuromotor progresivo, asociado a
B) Afecciones relacionadas al eje axial manifestaciones de piramidalismo (clonus,
espasticidad, signo Babinski), que tradu-
Una parte importante de la consulta que llega cen el curso de una mielopata.
al mdico general es relativa a problemas de la
columna vertebral. La mayor parte de las veces En estos casos, se requiere estudio
se trata de problemas mecnicos que pueden secuencial y expedito, por lo que es razonable
manejarse con reposo, analgsicos y relajantes hospitalizar al paciente, lo que se justifica por
musculares, sin derivacin. Para evaluar correc- la participacin de diversos especialistas en la
tamente la situacin se debe tener muy presen- definicin del diagnstico.
te los detalles de la anamnesis y examen fsico
que pueden ser de gran relevancia para decidir
y justificar una derivacin de urgencia. Un lis- 2. Urgencias por manifestaciones
tado de tales situaciones incluye las siguientes: sistmicas o relacionadas
dolor dorsolumbar o lumbosacro que no a un rgano blanco
alivia en decbito supino y con las caderas
en flexin, presentacin que sugiere infec- La segunda parte de este captulo se refiere a
cin o lesin sea. un conjunto de manifestaciones clnicas pro-
dolor que se acenta al caminar y que tien- pias de enfermedades sistmicas, como son el
de aliviarse si se deambula inclinado hacia LES, AR, Esclerosis Sistmica Progresiva (ESP),
delante, agachado, dato que sugiere este- arteritis de Clulas Gigantes (ACG) y otras
nosis del canal raqudeo (raquiestenosis). vasculitis, las cuales se superponen entre s y
dolor y rigidez axial matinal y/o dolor que afectan a pacientes an sin diagnstico o a
torcico difuso, que cede con la actividad individuos con diagnstico conocido. La falta
fsica, hechos que son sugerentes de de un nmero suficiente de especialistas y su
espondiloartritis irregular distribucin geogrfica y social, hace
dolor dorsolumbar agudo y severo, sin fac- necesario que el mdico general deba tener co-
tor precipitante evidente, lo que hace sos- nocimientos y destrezas suficientes para el con-
pechar aneurisma abdominal o accidente trol y seguimiento de los pacientes con
vascular espinal dolencias reumticas crnicas. Muchas veces su
dolor que aumenta al toser o defecar, o que rol ser crucial para una derivacin oportuna,
se refiere como parestesia u hormigueos, la que debe tener como objetivo que el pacien-
caractersticas que pueden traducir com- te reciba la atencin del especialista cuando an
presin radicular. tenga posibilidad de respuesta al tratamiento y
que ste sea de alta efectividad.
266 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
orales, etc, rara vez requiere derivacin como cervical y la pronta derivacin hacia un
urgencia y puede, en primera instancia, reci- centro con experiencia en esta clase de ci-
bir tratamiento basado en AINEs mientras se ruga. Dado que la afeccin puede ser
gestiona la atencin especializada. oligosintomtica, debe solicitarse estudio
El LES tiene una mortalidad de distri- radiolgico en todo paciente con AR que
bucin bimodal. El primer incremento en la vaya a someterse a anestesia general dado
mortalidad se asocia a la severidad de la afec- el riesgo que representa la intubacin
cin y el ltimo, a una serie de complicacio- orotraqueal.
nes del tratamiento a largo plazo. En nuestro Mononeuritis mltiple. Esta manifestacin
medio es frecuente el abandono de los con- es caracterstica de la vasculitis sistmica
troles y la mantencin de tratamientos poten- asociada a AR o a otra enfermedad del te-
cialmente peligrosos. Por ello, es necesario que jido conectivo. El patrn de compromiso
el mdico de atencin primaria reevale el tra- es el dficit funcional de nervios mixtos
tamiento cada vez que ste aparezca desmedi- en territorios bien definidos, pero con una
do. Este es un motivo plenamente justificado distribucin asimtrica. La mononeuritis
de derivacin aunque sin carcter de urgen- puede ocurrir en cualquier localizacin,
cia. pero de modo preferente se presenta como:
a. deficiencia para la extensin del ortejo
Artritis reumatoidea mayor o dorsiflexin del pie, asociados
a parestesia o hipoestesias de la regin
La AR es una enfermedad sistmica con com- anterolateral de la pierna.
promiso articular que en muchos casos llega a b. dficit de la flexin plantar con
ser erosivo y destructivo de las articulaciones. hipoestesia del mismo territorio y del
Sus manifestaciones generales son menos va- dorso de los cuatro ltimos ortejos.
riadas que las del LES, pero al igual que en c. dificultad para oponer el dedo pulgar
ste pueden hacer necesaria la derivacin opor- contra el meique, que sugiere com-
tuna. En este aspecto hay que resaltar: promiso del nervio mediano.
Subluxacin atlantoaxoidea con compre- d. debilidad en la aduccin del dedo me-
sin medular secundaria. Trastorno ique, que corresponde a afeccin del
neurolgico con debilidad y espasticidad nervio cubital.
de extremidades superiores e inferiores, a Una de las manifestaciones ms omi-
veces asociados a trastornos esfinterianos. nosas de vasculitis es la asociacin de le-
Esta anormalidad se presenta en el 30 a siones del tipo infartos periungueales
40% de los pacientes con AR que requie- con mononeuropata sensitivomotora.
ren hospitalizacin, pero es clnicamente La rpida progresin de estas manifes-
significativa en uno de cada 8 a 10 de ellos. taciones evidencia su carcter sistmico,
Tpicamente, presentan dolor neurtico el que frecuentemente comprende arte-
irradiado hacia el occipucio y parestesias rias mesentricas, cerebrales y coronarias.
dependientes de determinados movimien-
tos del cuello. Esta condicin se objetiva En ausencia de artritis y/o de LES la
mediante Rx de columna cervical lateral mononeuritis mltiple es propia de
con flexin y extensin mximas. De con- vasculitis primarias como la granulomatosis
firmarse, lo pertinente es indicar un collar de Wegener o la poliarteritis nodosa, cuya
268 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
sospecha debe motivar tambin una deri- te progresivo sea el compromiso, ms agresiva la
vacin urgente. enfermedad. Entre las manifestaciones sistmicas
Compromiso ocular. El compromiso del ojo de mayor relevancia pronstica estn los com-
es frecuente en AR y a veces constituye una promisos del pulmn, corazn y rin, aunque
urgencia. Lo ms comn es la es ms corriente el compromiso del tubo diges-
keratoconjuntivitis sicca como parte del sn- tivo o la presencia de fenmeno de Raynaud que
drome de Sjgren que se presenta en ms causa importante discapacidad. El pronstico de
de un tercio de los casos. La molestia es la la afeccin habitualmente se resuelve en los pri-
sensacin de cuerpo extrao y sequedad meros tres aos. Hasta hace pocos aos, la lla-
habitual. No guarda relacin con la severi- mada crisis renal pona el sello lapidario a corto
dad de la artritis. Ocasionalmente, hay plazo a esta enfermedad. (90% de mortalidad a
epiescleritis, la que s se correlaciona con la un ao plazo), situacin que se ha modificado
actividad general de la enfermedad. Cursa sustancialmente desde que se cuenta con
de manera aguda y puede ser difusa o inhibidores de la enzima convertidora de
nodular; el globo ocular aparece intensa- angiotensina (iECA). En general, la crisis re-
mente inflamado, con inyeccin generali- nal se presenta con hipertensin de difcil ma-
zada o circunscrita en ndulos de ubicacin nejo, anemia hemoltica microangioptica,
en la vecindad de la cornea. Sntoma eje es esquistocitos en el frotis sanguneo,
el dolor ocular pero sin afectar la agudeza trombocitopenia y falla renal progresiva. Es fun-
visual. Menos frecuentemente hay escleritis, damental iniciar precozmente iECA y mante-
frecuentemente en el contexto de vasculitis nerlos pese a los valores de la creatinina
sistmica en AR de larga data y con enfer- plasmtica. Debe procederse a la derivacin in-
medad activa. Si no es tratado puede evo- mediata por la rapidez de la falla renal y la nece-
lucionar hacia escleromalacia con sidad de apoyo dialtico.
herniacin del contenido del globo.
En virtud de la potencial gravedad de es- Vasculitis
tas lesiones, es imperativo recordar siem-
pre que el ojo es un rgano blanco en AR Este grupo de afecciones tiene manifestacio-
y que en caso de dudas se impone la inme- nes extraordinariamente polimorfas y pueden
diata derivacin hacia oftalmologa y simular diversas enfermedades. No es raro, por
reumatologa para una pronta iniciacin otro lado, que inicialmente se hagan extensas
de tratamiento inmunosupresor. consideraciones respecto a cuadros infeccio-
Finalmente, cabe recordar que los pacien- sos como parte del diagnstico diferencial ya
tes usuarios de esteroides, habitualmente que suele cursar con fiebre. Clsicamente, el
por enfermedades diferentes a la AR pue- diagnstico de vasculitis se basa en los hallaz-
den desarrollar glaucoma, que habitual- gos de biopsias o en la demostracin
mente perciben como deterioro de la angiogrfica del vaso inflamado y la conse-
agudeza visual. cuente oclusin e isquemia del territorio
afectado. En aos recientes, se ha logrado iden-
Esclerosis Sistmica Progresiva tificar marcadores que permitiran formular
diagnsticos sin necesariamente llegar a la
La piel es el rgano ms obviamente afectado en biopsia si el cuadro clnico es sugerente. Cir-
este trastorno. Mientras ms difuso y rpidamen- cunscribindose a lo ms frecuente que pu-
Urgencias en reumatologa 269
diera generar una consulta de urgencia a un guera. Evitar esta grave complicacin requie-
mdico general, cabe sealar: re el uso oportuno de prednisona, motivo por
el cual el mdico general tiene que reconocer
Prpura de Schnlein Henoch. Por lo general esta complicacin.
este es un cuadro de buen pronstico, En general, ACG no afecta ni la piel, ni
autolimitado. Hay casos persistentes y que cur- pulmn ni rin como otras vasculitis gene-
san con isquemia mesentrica, por lo que se ralizadas, pero s pueden dar hemiparesia, sor-
destaca la importancia del dolor abdominal en dera, depresin, confusin y accidentes
un paciente con prpura palpable de las extre- coronarios. El compromiso artico lleva a fa-
midades inferiores, artralgias y artritis. lla cardaca congestiva. Aunque es difcil esta-
Igualmente, la presencia de dolor abdo- blecer una norma, un paciente con un cuadro
minal es relevante en paciente portador de clnico caracterstico debiera ser idealmente
poliarteritis nodosa, los que pueden presen- estudiado con biopsia. Sin embargo, si no exis-
tar microaneurismas viscerales que provocan ten las facilidades para este procedimiento, el
ruptura intestinal. tratamiento no debiera retrasarse
desmedidamente si la situacin clnica es ame-
Polimialgia Reumtica (PMR) y ACG. Son en- nazante. La dosis recomendada es de 1 mg
tidades clnicas que comparten caractersticas por kilo de peso, que se ha de mantener por
clnicas. La primera es ms frecuente que la varias semanas, para luego comenzar un reti-
segunda pero ambas afectan personas por en- ro gradual. En presencia de slo PMR, tam-
cima de 50 aos, con mayor frecuencia a ma- bin est indicado el uso de esteroides, pero
yor edad. La mitad de los pacientes con ACG habitualmente 15-20 mg/da. PMR es una
cursan con PMR. El sntoma eje de sta es el afeccin extraordinariamente sensible al tra-
dolor muscular a veces asociado a rigidez que tamiento esteroidal, con un beneficio clnico
compromete cuello, hombros, caderas, difu- muy patente desde el da siguiente, hecho que
so, persistente, de carcter progresivo que per- confirma el diagnstico.
turba la actividad diaria. Al cabo de algunas Como tanto ACG y PMR pueden te-
semanas, el paciente se presenta abatido, es- ner complicaciones graves y requieren trata-
cptico y perplejo, muchas veces suponiendo miento de largo plazo, es fundamental que los
que se encuentra en una fase terminal de al- casos se deriven rpidamente al reumatlogo,
guna neoplasia. Los exmenes de laboratorio ms todava si se considera la alta frecuencia
aportan poco. Pueden cursar con anemia de efectos colaterales de los esteroides en la
moderada y ms frecuentemente, pero no poblacin de mayor edad.
siempre, con VHS elevada. Otras alteracio-
nes de laboratorio son trombocitosis y PCR Sndrome de Raynaud (SR)
alta, el resto dentro de lmites normales.
Los pacientes portadores de ACG tie- Es un hecho clnico frecuente a veces de ini-
ne, adems, cefalea habitualmente pulstil, cio tan agudo como para preocupar al paciente
sensibilidad local en la frente, zona temporal y motivar consulta de urgencia. Es una reac-
y occipital, y/o claudicacin al masticar, cin que se presenta por lo dems en pobla-
parestesias en la lengua. De lo ms destacado cin sana, alcanzando hasta un 10% en
son los sntomas/signos deficitarios visuales, diversos estudios. Sin embargo, su mayor im-
que anticipan la temida complicacin: la ce- portancia radica en que a veces es la forma de
270 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
para integrar esta variedad de manifestacio- que consiste en conjuntivitis supurada difu-
nes aparentemente dispersas. sa. Los ataques de uvetis suelen ser recurren-
Ante todo paciente con SR secundario, tes y unilaterales; sin tratamiento adecuado
el mdico general debe enfatizar el siguiente pueden llevar al desarrollo de secuelas
manejo: sinequias y glaucoma. Por lo tanto se requiere
a. Prohibicin taxativa de fumar reconocer este cuadro y derivar urgentemen-
b. Suspensin de medicamentos como te a oftalmologa. Generalmente las crisis tie-
propanolol y similares; derivados de nen un curso independiente de la actividad
ergotamina, methisergida, cocana articular. La presencia de exudado en la c-
c. Evitar la exposicin al fro. Abrigo general mara anterior del ojo (hipopion) es caracte-
y local rstica de esta afeccin.
d. Prescribir inicialmente agentes bloquea-
dores de corriente del calcio: nifedipino, Embarazo
diltiazem.
e. Derivar segn lo planteado anteriormente. No es infrecuente que el mdico general tenga
dudas de cmo enfrentar en lo inmediato el
Miscelneas manejo de una paciente portadora de una en-
fermedad del tejido conectivo que se embaraza,
En Espondiloartritis Anquilosante (EAA) agre- por lo que se entregan las siguientes directivas:
siva, la fase final se caracteriza por la fusin total Suspender total y absolutamente medica-
de todas las estructuras axiales, asociada a mentos de alta toxicidad fetal como
osteoporosis. En ese momento la enfermedad metotrexato, leflunomida, penicilamina,
ha dejado de causar dolor y se caracteriza esen- ciclofosfamida.
cialmente por rigidez axial y discapacidad. La Los pacientes pueden proseguir, sin embar-
fractura de la columna vertebral en bloque es un go, con prednisona, ojal no ms de 10 mg
alto riesgo y conlleva grave compromiso de la diarios, hidroxicloroquina, sulfasalazina,
mdula. Se debe sospechar esta complicacin sales de oro en dosis reducidas y si es muy
ante todo nuevo episodio de dolor dorsolumbar necesario azatioprina. Adems, pueden usar
agudo en un paciente con antigua afeccin. En paracetamol y suplementos de calcio, Aspi-
la misma EAA de larga data tambin puede ocu- rina como antiagregante plaquetario. En
rrir sndrome de cauda equina, cuya cualquiera de estos casos es importante de-
etiopatogenia es debatible y su manejo muy com- rivacin inmediata.
plicado. Los pacientes se presentan con historia Desaconsejar uso AINEs especialmente en
de disfuncin esfinteriana, ausencia o disminu- las primeras 8 semanas y hacia el ltimo
cin bilateral de reflejos entre L4 y S2, que tra- mes del embarazo.
duce la ocurrencia de una aracnoiditis que Idealmente, los pacientes portadores de
erosiona hueso y comprime races. sndromes antifosfolpidos debieran ser tra-
Los portadores de EAA y sndrome de tadas con heparina durante las primeras
Reiter pueden sufrir episodios de uvetis an- semanas, para lo cual en general se requie-
terior aguda, la que se manifiesta por dolor re una rpida derivacin a especialista en
local, ojo rojo periciliar y disminucin de la particular a policlnico de alto riesgo obs-
agudeza visual. Ello es distinto a la ms co- ttrico y a reumatologa.
mn de las alteraciones que se ve en Reiter,
272 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
SECCIN VII
Tratamientos ms usados en reumatologa.
Enfoque prctico para atencin primaria
Dr. Pablo Riedemann G.
Introduccin
Si bien las expectativas de un mdico de atencin primaria al leer un captulo sobre tratamientos
pueden estar centradas en encontrar respuestas concretas y especficas sobre que hacer frente a cua-
dros mdicos particulares, no podemos olvidar que nuestro rol como mdicos va ms all de intentar
resolver un problema cuando este ya se ha presentado: debiramos primero intentar prevenirlos. En
cuanto a las enfermedades reumatolgicas, al igual que en otras reas de la medicina, se deben realizar
esfuerzos importantes en la prevencin primaria, tratando de evitar que ciertas enfermedades se
produzcan, y no slo limitarse a tratar a aquellos que ya han adquirido la enfermedad.
Adecuadas estrategias de prevencin pudieran tener un alto impacto en 3 de los motivos
de consultas ms frecuentes en el mbito de la atencin primaria, como son la artrosis, el dolor
del eje axial y los reumatismos de partes blandas. La adecuada educacin de la poblacin en
cuanto a buenos hbitos de ejercicio, evitar el sobreuso o el uso corporal en posiciones inade-
cuadas, as como el evitar el sobrepeso, sin duda tendra un efecto en disminuir la frecuencia y
severidad de estas enfermedades y, de manera paralela, reduciran la demanda de servicios de
salud que determinan estas patologas.
Cuando ya estamos frente a una patologa establecida, debemos pensar entonces en las
diferentes opciones de tratamiento disponibles. En las pginas siguientes se mencionarn de
manera genrica la educacin, algunas terapias tradicionales como los analgsicos,
Antiinflamatorios no Esteroidales (AINEs), colchicina, allopurinol; terapia fsica y terapias
complementarias y alternativas. Los aspectos especficos del uso de estas diferentes modalidades
teraputicas son mencionados adems en los captulos de las enfermedades respectivas.
274 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
un alivio sintomtico y muchas veces ayudan a mercado los AINEs inhibidores especficos de
evitar o minimizar un dao permanente. la COX 2.
La historia de los AINEs se remonta al El mecanismo de accin de los AINEs siem-
siglo XIX en que se descubri los efectos be- pre ha estado asociado a la inhibicin en la snte-
neficiosos de la corteza del sauce, de la cual se sis de prostaglandinas (PG). En ello est implicada
extraa el cido saliclico. Se le usaba en esa la inhibicin de la ciclooxigenasa. La COX 1 se-
poca para el tratamiento de diversos proble- ra constitutiva de los humanos, normalmente
mas musculoesquelticos, pero tena mala to- presente en muchos tejidos y responsable de la
lerancia. A fines del siglo XIX, Felix Hofmann produccin de prostanoides con efectos
un qumico de la fabrica de colorantes Bayer, citoprotectivos y homeostticos a nivel gstrico,
buscando reducir los efectos indeseables del riones, plaquetas y endotelios en general. La in-
cido saliclico, en 1899 descubri el cido hibicin de esta isoenzima sera la razn de la apa-
acetilsaliclico. Pasaron 50 aos antes de que ricin de la mayora de los efectos adversos de los
ocurriera otro hito importante en la historia AINEs. Por otra parte, la COX 2 se producira
de los AINEs, y en 1949 se descubri la frente a estmulos inflamatorios y sera el verda-
fenilbutazona, hoy prcticamente retirada del dero agente enemigo a neutralizar (Figura 1).
mercado. Luego en 1965 apareci la
indometacina y en 1968 los derivados Todos los AINEs tienen la mis-
propinicos. Curiosamente, y slo luego de ma potencia antiinflamatoria,
70 aos de uso mdico, recin en 1970 John aunque puede haber diferencias
Vane descubri el mecanismo de accin de individuales. Se diferencian en
los AINEs, el cual consista en la inhibicin que los antiCOX 2 especficos tie-
de la enzima ciclooxigensa. Hace slo 10 aos nen menos efectos adversos a ni-
se tuvo conocimiento que esta enzima no era vel gastrointestinal.
una sola y que haban a lo menos 2 isoenzimas:
la ciclooxigenasa 1 (COX 1) y la ciclooxigenasa Si bien el principio recin mencionado
2 (COX 2). Finalmente, en 1999 se lanzan al es bsicamente correcto, hoy se sabe que tam-
COX-1 COX-2
(Constitutiva) (Inducible)
Inhibidores
() Especficos
de la COX-2
AINEs
Estmago Foco de inflamacin:
Intestino Macrfagos
Rin Sinoviocitos
Plaquetas Clulas endoteliales
bin existe COX 2 constitutiva en algunos te- sos pueda ser baja, el impacto poblacional
jidos, y que por tanto esta isoenzima tendra es alto. Pueden producir diversos eventos
tambin algunos roles fisiolgicos. Por ello, adversos (EA), siendo los ms importan-
seguiremos siendo testigos de una historia que tes los gastrointestinales y renales.
se est escribiendo. Los EA gastrointestinales (GI), que repre-
Adems de lo anterior, los AINEs ac- sentan casi la mitad del total de EA por
tan disminuyendo los radicales superxidos, AINEs, pueden ser sntomas como males-
inhibiendo la expresin de molculas de ad- tar inespecfico, sensacin de acidez, nu-
hesin, disminuyendo la sntesis de xido n- seas y dolor abdominal (entre el 10 y 60%
trico, diminuyendo los niveles de citoquinas de quienes los usan), pero pueden ser tam-
proinflamatorias (TNF alpha e IL1), modifi- bin complicaciones graves como hemo-
cando actividad de linfocitos, alterando fun- rragias, lceras o perforaciones. Estudios
ciones de las membranas celulares, por accin endoscpicos han demostrado lceras en
analgsica central. 20 a 30% de los usuarios regulares de
De acuerdo a la capacidad inhibitoria de AINEs y se estima que el riesgo anual de
COX 1 y COX 2 se han hecho diferentes clasi- desarrollar complicaciones graves por el
ficaciones de los AINEs. Es as como de los uso de estos frmacos es de 2 a 4%. El uso
AINEs tradicionales hay algunos que inhiben de AINEs se hace ms complicado debido
preferentemente la COX 1 (tales como la As- a que una gran mayora (80%) de los pa-
pirina, indometacina, piroxicam, ibuprofeno, cientes que desarrolla EA gastrointestinales
naproxeno), otros que inhiben de manera si- serios, lo hace de manera asintomtica. Fi-
milar tanto la COX 1 como la COX 2 (como nalmente, se estima que el riesgo de hacer
el diclofenaco y el etodolaco), y otros medica- una dao gastrointestinal y morir es de 3
mentos que inhiben preferentemente la COX a 10 veces mayor entre los usuarios de
2 (como el meloxicam y la nimesulida). AINEs que entre quienes no los usan.
Finalmente, en los ltimos aos se ha Como una forma de orientacin se debe sa-
agregado una nueva clase de AINEs, denomi- ber que tienen mayor riesgo de desarrollar EA
nados por ahora como los COXIBs, que de tipo GI los mayores de 60 aos, los hom-
inhiben selectivamente la COX 2. Diferentes bres, los que tienen antecedentes de algn
estudios realizados hasta la fecha demuestran evento GI previo (lcera, hemorragia digesti-
de manera contundente que el perfil de segu- va u hospitalizacin de causa GI), quienes usan
ridad gastrointestinal de los COXIBs, es no- dosis ms altas, los que usan de manera con-
tablemente superior a todos los AINEs previos comitante una anticido o antagonista H2,
y es comparable a los efectos indeseable di- quienes usan mezclas de AINEs o los usua-
gestivos producidos por placebo. rios simultneos de esteroides. En cuanto al
tiempo de uso, a pesar de que el sentido co-
Efectos adversos de los AINEs. Pudiera de- mn hara pensar que a mayor tiempo de uso
cirse que en general los AINEs tradiciona- mayor riesgo, es al revs: el riesgo en quienes
les son bien tolerados. Sin embargo, lo usan menos de 30 das es casi el doble de
considerando su amplio uso y por tanto quienes lo usan por ms de 90 das, lo que
los miles de pacientes expuestos, aunque hace nfasis en la idea de que el riesgo siempre
la frecuencia estadstica de eventos adver- existe aunque su uso sea corto.
278 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Tomando en cuenta nuestra responsabili- mita demostrar que estos preparados permi-
dad mdico-legal, y siempre que existan tan obtener niveles teraputicos en la sinovial
varias opciones teraputicas, es nuestro o en el lquido sinovial; es as como su efecti-
deber informar adecuadamente y hacer vidad en el tratamiento de la artrosis es discu-
participe al paciente en la decisin tera- tible y la informacin en el tratamiento de la
putica (siempre que ello sea posible). AR es muy escasa.
Debemos explicar por ejemplo, que si bien Otro preparado tpico disponible en
el riesgo de un EA grave de tipo GI cuan- nuestro medio es la capsaicina (Presyc). La
do usamos AINEs tradicionales es relati- capsaicina (trans-8-metil-N-vainillil-6-
vamente bajo (2-4% por ao), ese riesgo nonenamida) es una derivado de la Capsicum
se reduce al menos a la mitad al usar un frutescens (pimienta comn). Ella acta
COXIB. La decisin final del frmaco a depletando la sustancia P de las fibras peque-
usar deber contar con la consideracin de as, desmielinizadas tipo C de neuronas sen-
los costos, pero con un paciente debida- sitivas. La sustancia P es un neuropptido
mente informado. implicado en la transmisin y modulacin del
dolor. Respecto a ella existe buena evidencia
Agentes tpicos respecto de su utilidad sintomtica en pacien-
tes con artrosis de pequeas articulaciones de
El uso de esta modalidad de tratamiento data las manos, rodillas y otras articulaciones su-
de muy antiguo. A fines del siglo XIX, un perficiales.
mdico francs populariz un preparado que Considerando el potencial beneficio sin-
an goza del aprecio de muchos de nuestros tomtico y que los potenciales efectos adver-
pacientes y se usa en algunos de nuestros hos- sos de los agentes tpicos son en general leves
pitales. La pomada de Bengue es una mezcla (generalmente irritacin de la piel), no hay
a partir de metil salicilato y mentol. argumentos para prohibir el uso de este tipo
La racionalidad del uso de este tipo de de terapia a nuestros pacientes, reconociendo
preparaciones, se basa en la idea de poder ob- su posible beneficio en problemas locales o
tener concentraciones teraputicas de ciertos como complemento en otros.
agentes, directamente en la zona donde son
aplicados, evitando de paso los efectos adver- En personas jvenes sin factores
sos sistmicos que su uso por va oral pudiera de riesgo y con patologa aguda
determinar. preferir AINEs de accin corta en
La informacin disponible, permite dosis plena por los das que sea
plantear que la administracin tpica de me- necesario. En personas de edad
dicamentos antiinflamatorios puede ser una con factores de riesgo y patologa
forma ptima de tratamiento para padeci- crnica emplear inhibidores de
mientos musculoesquelticos localizados. Por COX 2 preferenciales o selectivos.
esta va es posible obtener altas concentracio-
nes de frmacos en los sitios afectados, con
efecto inhibitorio sobre ciclooxigenasa que Colchicina
permite obtener buena respuesta en proble-
mas localizados (contusiones, torceduras, etc). La colchicina es un medicamento de uso fre-
Sin embargo, no hay evidencia slida que per- cuente en la gota. Tiene un dbil efecto
280 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Efectos fisiolgicos:
- Estimula el estado de alerta y euforia
- Aumenta la glicemia y el glicgeno heptico
- Promueve la resistencia a insulina y deprime la funcin tiroidea
- Deprime la sntesis de hormonas reproductivas
- Aumenta la actividad catablica muscular
- Suprime la inflamacin aguda
- Retarda la curacin de heridas
- Aumenta actividad enzimas detoxicadoras
- Deprime inmunidad humoral
Efectos celulares
- Cambios en sntesis de neuropptidos y neurotrasmisores, altera actividad neuronal
- Suprime sntesis y liberacin hipotalmica de hormonas liberadoras de corticoides y
gonadotrofinas
- Suprime sntesis y liberacin hipofisiaria de hormonas adrenocorticales, estimulantes del tiroides
y de crecimiento
- Suprime sntesis y liberacin de cortisol y andrgenos por la suprarenal
- Suprime sntesis de estrgenos por ovarios y testosterona por testculos y disminuye el efecto
de estas hormonas en las clulas blanco
- Suprime el crecimiento de osteoblastos
- Promueve la atrofia de fibras musculares
- Altera el funcionamiento de los adipocitos, y determina cambios en su distribucin
- Disminuye la proliferacin de fibroblastos, ADN y la sntesis de colgeno
- Suprime la produccin por los fibroblastos de fosfolipasa A2, ciclooxigenasa-2, prostaglandinas
y metaloproteinasas
- Deprime funciones endoteliales, incluyendo expresin de las molculas de adhesin
involucradas en el reclutamiento de clulas inflamatorias
- Suprime la migracin de neutrfilos, eosinfilos, y monocitos
- Inhibe la presentacin de antgenos por los macrfagos a los linfocitos
- Promueve la apoptosis de linfocitos T inmaduros y activados.
Efectos moleculares
- Se fija a globulina plasmtica ligadora de corticoides y receptores celulares tipo 1 y 2.
neficios ya sea con fro o calor, y es algo que debe Considerando que en general no tiene
ser muchas veces probado antes de saber la op- efectos adversos (excepto que alguien usara
cin ms beneficiosa para el paciente individual. algo muy caliente y se quemara), esta opcin
Como concepto general el fro es preferible para puede ser recomendada para uso en el hogar
todo los problemas agudos y el calor para los cr- segn necesidad. Se debe tener especial cui-
nicos, sin embargo la respuesta puede variar. Si dado en personas que tengan trastornos de la
bien hay mejoras sintomticas, no hay eviden- sensibilidad o alteraciones de la circulacin.
cias consistentes en cuanto a mejoras en ndices En el caso de aplicacin de calor superficial
objetivos de enfermedad (inflamacin entre otros). ello puede ser logrado con compresas calien-
Tratamientos ms usados en reumatologa 283
tes, guateros, packs que pueden ser calenta- mujeres, que tendern a aumentar ms
dos, bolsas de arena caliente, cojines elctri- marcadamente que los hombres hacia el 2040.
cos, baos de parafina, etc. Estos datos, extrados de los Censos de
Estas medidas proveen de calor superfi- Poblacin y las Estimaciones realizadas por el
cial. Existen mtodos de calor profundo, como Instituto Nacional de Estadsticas (INE), per-
el ultrasonido, que tiene el inconveniente de miten sealar que Chile est viviendo un pro-
requerir de aparatos, ser aplicado en un lugar ceso de transicin demogrfica hacia el
acondicionado para ello, y no tener pruebas envejecimiento. Eso se advierte tambin al
concluyentes respecto de su superioridad so- considerar que en cien aos la poblacin total
bre el calor superficial. y la de menores de 60 aos aumentaron casi
cinco veces. Los adultos mayores crecieron
Como regla general es til saber siete veces y media en el siglo XX y se estima
que es mejor usar el fro para los que se duplicarn en 21 aos ms.
problemas agudos y el calor para Es importante considerar que la gran
los crnicos. mayora de los adultos mayores tienen ms de
una patologa crnica y por tanto estn reci-
Estimulacin elctrica. La Estimulacin Elc- biendo ms de un medicamento, muchas ve-
trica Transcutnea (TENS) corresponde a un ces prescritos por diferentes profesionales de
estmulo elctrico de bajo voltaje aplicado a la salud. Una responsabilidad adicional como
la piel de manera continua o intermitente, pro- mdicos es evitar la polifarmacia innecesaria
veniente de un aparato porttil habitualmen- y minimizar el riesgo de reacciones adversas a
te a bateras. Se le usa especialmente en medicamentos (RAM), las cuales se estima
problemas ms bien crnicos como algunos causan entre un 10 a 25% de las hospitaliza-
reumatismos de partes blandas, lumbago, ciones de los adultos mayores.
artrosis, etc. En general se usa en pacientes La persona mayor est predispuesta a
que no han respondido a medios ms sim- RAM por cambios orgnicos debidos a la edad
ples, y aunque se usa ampliamente no hay que afectan la farmacocintica y farmacodinamia
muchas evidencias que avalen su eficacia. de los medicamentos.
Entre los cambios que modifican la
farmacocintica en el adulto mayor estn al-
Consideraciones teraputicas gunos que afectan:
en el adulto mayor la absorcin (aumento del pH gstrico, dis-
minucin de la motilidad y vaciamiento
Hace cien aos, los habitantes de Chile eran gastrointestinal (GI), disminucin del flujo
alrededor de 3,2 millones; de ellos, 200 mil sanguneo GI,
tenan 60 aos y ms, y representaban el 6% la distribucin (disminucin de la alb-
de la poblacin. Al comenzar el siglo XXI, de mina srica, aumento de la grasa corporal,
los 15 millones de personas que constituyen disminucin del total de agua corporal),
la poblacin total del pas, un milln y medio el metabolismo (disminucin del volumen
tienen 60 aos y ms, lo que significa un 10% y flujo sanguneo heptico) y
de la poblacin. En este grupo predominan la eliminacin (disminucin del flujo
plasmtico renal y la filtracin glomerular).
284 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
El metabolismo heptico puede verse difiere de la gente joven. En los adultos ma-
adems influenciado por el uso de otros yores hay un clearence de CES enlentecido con
frmacos que afectan el sistema de la concentraciones plasmticas promedio ms
citocromo P450. Entre ellos hay inductores altas y con una mayor supresin suprarrenal.
(aumentan el clearence) como los barbitri- La prednisolona se liga reversiblemente a al-
cos, la carbamacepina, la fenitoina, primidona, bmina y pacientes con bajos niveles de alb-
rifampicina y sulfonilureas, as como otro gru- mina tienen mayores niveles de CES libres lo
po de inhibidores (disminuyen el clearence), que determina potencialmente mayores RAM.
tales como la cimetidina, eritromicina, HIN, La hipoalbuminemia debiera ser motivo de
sulfonamidas, verapamilo. preocupacin ya que se ha demostrado que
frecuentemente los adultos mayores tienen
Consideraciones especficas una pobre nutricin.
Por otro lado, los corticoesteroides tie-
Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). Los nen una serie de RAM relacionados con la
AINEs se absorben completamente en el dosis y duracin de la terapia. Entre ellos es-
tracto GI y se ligan un 99% a albmina, por tn cataratas, glaucoma, osteoporosis, piel
lo que el 1% queda libre para determinar el delgada y frgil, deterioro de la memoria y
efecto. En el adulto mayor, con menores ni- alteracin de la respuesta inmune, todos los
veles de albmina, habr tambin mayores cuales son de por si prevalentes en el adulto
niveles de droga libre capaces de producir el mayor. Adems, como efectos a corto plazo se
efecto pero tambin de determinar efectos pueden producir aumento de peso, retencin
adversos. de lquidos, euforia e insomnio. A largo plazo
La mayora de los AINEs de uso habi- se puede generar psicosis, lcera pptica, HTA,
tual (exceptuando la indometacina) son hiperglicemia, aumento de las lipoproteinas
metabolizados en el hgado. La capacidad de y lpidos sanguneos, as como arteriosclerosis.
metabolismo est determinada en gran medi- Por todo lo anterior, la idea general es
da por la actividad de la citocromo P450. que debe usarse la menor dosis necesaria y por
Los AINEs, por su accin antiprosta- el menor tiempo posible, vigilando cuidado-
glandnica pueden interferir con la accin de samente la aparicin de RAM, o en otros ca-
prostaglandinas renales que tienen una fun- sos (como la osteoporosis inducida por CES),
cin en la mantencin de la filtracin intentando prevenirlos.
glomerular. Si consideramos que los adultos
mayores con frecuencia tienen otras patolo-
gas que generen deplecin de volumen, o es- Terapias complementarias y alternativas
tn tomando frmacos como diurticos o
inhibidores de la ECA, tienen por tanto ma- Desgraciadamente muchas enfermedades
yor riesgo de desarrollar falla renal, y ello de- reumatolgicas y musculoesquelticas siguen
biera ser cuidadosamente vigilado en estos siendo crnicas e incurables. Por otro lado los
paciente. profesionales de la salud no siempre somos
capaces de derrotar la incapacidad, la enfer-
Corticosteroides. La farmacocintica de los medad y el sufrimiento de nuestros pacien-
corticoesteroides (CES) en el adulto mayor tes. Para algunos de ellos las terapias
Tratamientos ms usados en reumatologa 285
convencionales no son efectivas o les produ- respecto, pero no hay razones para pensar que
cen efectos adversos serios y no generan un nuestra situacin sea muy diferente a lo pu-
alivio apropiado de su padecimiento. Por tan- blicado en el mundo.
to, frecuentemente nuestros pacientes buscan
opciones baratas, seguras, simples y efectivas Baos termales
que alivien sus problemas. Muchos de ellos
buscan entonces opciones o personas que pa- Vivimos en un pas lleno de centros termales
rezcan naturales u holsticas. y frecuentemente nuestros pacientes nos pre-
En trminos generales podemos decir guntan sobre su utilidad. Se estima que las
que existen 3 tipos de tratamientos: aguas termales tienen efectos mecnicos por
a. aquellos que se han demostrado como efec- la presin hidrosttica, lo cual determina
tivos y seguros, redistribucin de flujo de las extremidades al
b. aquellos que no son efectivos y/o insegu- trax, con induccin de diuresis y aumento
ros, y del ndice cardaco. Tienen adems efectos
c. todos los dems, para los cuales no existe trmicos (por la temperatura de los baos) lo
informacin suficiente y pueden conside- que genera secrecin de diferentes protenas,
rarse discutibles. incluyendo hormonas como cortisol, ACTH
y prolactina adems de betaendorfinas. Por
Parte esencial del trabajo mdico es re- otro lado se ha descrito reduccin en la pro-
ducir la incerteza. Es difcil para los pacientes duccin de ciertos mediadores de la inflama-
y tambin los mdicos vivir con la incertidum- cin, todo lo cual contribuye a los potenciales
bre respecto de la utilidad de ciertos tratamien- efectos analgsicos y antiinflamatorios de los
tos. Nuestra formacin y responsabilidad baos termales. Adems de lo anterior podran
profesional nos exige enfrentar todas las op- haber algunos efectos qumicos en cuanto a
ciones teraputicas con un enfoque similar y corregir anormalidades de ciertos minerales.
de all esta seccin. En el avance del conoci- A pesar de esta racionalidad biolgica,
miento en el contexto de la prctica de la los resultados de ensayos clnicos bien hechos
medicina basada en evidencias las Terapias han sido discordantes. Hay estudios en pa-
Complementarias y Alternativas (TECAs) no cientes con artritis reumatoidea, artropata
pueden ser ignoradas, sino cientficamente psoritica, espondiloartritis anquilosante, do-
evaluadas. lor lumbar y artrosis; algunos de ellos demues-
En los ltimos 25 aos se han generado tran beneficios en los sntomas con este tipo
ms de 38.000 publicaciones sobre TECAs y de terapias, mientras que en otros no se ha
en 1998 se estimaba que un 42% de los esta- observado beneficio alguno.
dounidenses las usaban. Respecto de las en- Los efectos indeseables producidos por esta
fermedades reumatolgicas, diferentes modalidad de tratamiento, en general son leves
estudios muestran que entre 60 y 94% de los y sin mayores consecuencias. Bsicamente son
pacientes han usado TECAs o consultado per- problemas dermatolgicos, de tipo alrgico, o a
sonas dedicadas a ello. Estas cifras varan se- veces diseminacin de algn tipo de infeccin.
gn diagnsticos, definiciones o culturas, pero No debiera considerarse este tipo de tratamien-
no tiene mayor relacin con el nivel to en pacientes con fotosensibilidad como en el
socioeconmico o educacional de los pacien- Lupus Eritematoso Sistmico (LES),
tes. En Chile no se han reportado estudios al hipertensin, vrices importantes, y cualquier
286 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
condicin que determine riesgo de alteracin de 401, que va de 1 a 4 mg/kg. Considerando que
conciencia o alteraciones del equilibrio. el pptido 401 representa slo el 1% del peso
Se puede concluir que las terapias termales seco del veneno de abeja, y que una picadura
parecen tener un rol en el tratamiento de varias promedio se inyecta el equivalente a 50 a 70 gr
afecciones reumatolgicas. De acuerdo a la evi- de veneno seco, ello implica que una picadura
dencia actual ellas no reemplazan a los tratamien- inyecta de 0,005 a 0,007 mg de pptido 401.
tos convencionales, pero considerando que para Por tanto, se requerira la picadura de 50 a 200
la mayora de las afecciones reumatolgicas no abejas para obtener la cantidad suficiente de
disponemos de tratamientos curativos, es razo- pptido 401 que tuviera un efecto
nable considerar que en algunos pacientes pue- antiinflamatorio en una rata de 250 gr (para un
den tener un rol complementario. ser humano de 70 kg sera la picadura de 14.000
a 56.000 abejas). Sin embargo una dosis de ve-
Venenos neno de esa magnitud sera letal para la rata y
tambin humanos.
El uso de venenos de animales es tambin una El conocimiento actual pudiera resumirse
prctica muy antigua. Existen dibujos de la en que no hay evidencias que las picaduras de
cultura griega de casi 400 aos antes de Cris- abejas o uso de venenos purificados tenga nin-
to que muestran un sanador llevando la boca gn rol antiartrtico en el humano. Como se
de una serpiente hacia el hombro de una per- mencionara, estudios en animales han demos-
sona enferma. Con fines curativos se han usa- trado que ciertas fracciones del veneno de abe-
do venenos de serpientes, de abejas y de jas tienen propiedades antiinflamatorias, pero
hormigas. Esta prctica antigua se ha popula- que las dosis requeridas para producir efecto
rizado en el ltimo tiempo en nuestro pas en antiinflamatorio son tan altas que no es facti-
cuanto al uso de venenos de abejas. Picaduras ble usar las picaduras de abejas como una op-
de abejas vivas, abejas muertas pulverizadas y cin teraputica eficiente. Ms an, la apiterapia
extractos de veneno han sido ingeridas, frota- puede generar reacciones alrgicas, es poco gra-
dos o inyectados a pacientes para tratar pro- ta, dolorosa, determina cierto temor y muchas
blemas tan variados como acn, cncer de piel veces es el mdico y no el paciente el que ter-
o problemas reumatolgicos. mina siendo picado.
La actividad biolgica del veneno de abe-
ja est determinada por algunos de sus compo- Brazaletes de cobre
nentes proteicos. Entre los ms importantes estn
hialuronidasa, fosfolipasa A, y algunos pptidos El cobre acta como cofactor en la accin de
pequeos como mellitina, apamina, adolapina ciertas enzimas encargadas de neutralizar radi-
y el pptido 401. Este ltimo, uno de los ms cales libres de oxgeno. Si bien el uso de sales
estudiados, es una protena de 22 aminocidos, de cobre con fines teraputicos est descrito en
100 veces ms poderosa que la hidrocortisona el papiro de Ebers (1500 aC), hasta ahora no
en bloquear la respuesta inflamatoria inducida a hay evidencias de su utilidad real. Nuestros
ratas de experimentacin. Se ha demostrado tam- pacientes con frecuencia usan objetos de co-
bin que tiene accin antiinflamatoria en cier- bre, particularmente pulseras, lo cual goza de
tos modelos experimentales de artritis. Sin cierto prestigio popular. En cuanto a eviden-
embargo, para obtener esos efectos se requiere cias, existe una sola publicacin en la que se
una concentracin relativamente alta del pptido atribuye beneficios al uso de este tipo de braza-
Tratamientos ms usados en reumatologa 287
letes; en ella que se postula que el cobre se di- fibromialgia y artritis reumatoide. La eviden-
solvera en el sudor y sera absorbido en el lar- cia actual es moderadamente slida respecto
go plazo. Dicha evidencia es dbil e insuficiente del beneficio de esta opcin teraputica en
para sustentar cientficamente su uso. pacientes con artrosis y fibromialgia. Respec-
to de la AR, el nico estudio publicado tiene
Campos electromagnticos y magnetos un tamao muestral tan pequeo que impide
obtener informacin valida. Es importante
Vivimos en una generacin asociada a ondas recordar que esta es una tcnica operador de-
electromagnticas. Las usamos en el hogar pendiente, por lo que si bien el procedimien-
(horno de microondas), en la vida diaria (te- to en si puede tener beneficios, ello sin duda
lfonos celulares) y tambin en la medicina depende de quien lo realice.
(RNM). El uso de magnetos e imanes en
medicina data del siglo XVIII, poca en que Homeopata
se reportaron curas milagrosas para mltiples
patologas, de las cuales muchas eran de cur- La homeopata fue desarrollada por el mdi-
so autolimitado o de origen psicosomtico. A co alemn, Samuel Christian Hahnemann
pesar de su larga historia, las evidencias cien- (1755-1843), en la segunda mitad del siglo
tficas que avalen su beneficio son escasas. XVIII. Se cree que parti impulsada por las
Existen algunos estudios en ratas en que se ha prcticas de la medicina tradicional de la po-
logrado reduccin de la inflamacin experi- ca que implicaban el uso de sangras y empleo
mentalmente inducida. Por otro lado hay al- de grandes dosis de catrticos y metales pesa-
guna informacin sobre beneficio en pacientes dos con sus consiguientes eventos adversos.
con neuropata diabtica y sndrome de dolor Este mtodo se rige por 2 principios bsicos.
crnico. A pesar de lo anterior, el beneficio de El primero es el de la similitud: en el se plan-
esta opcin teraputica en pacientes tea que un determinado patrn de sntomas y
reumatolgicos no ha sido demostrada, y se signos puede ser curado con una substancia
requieren estudios que permiten sustentarlo. que sea capaz de generar un patrn similar de
molestias en un individuo sano. El segundo
Acupuntura principio es que los remedios retienen sus pro-
piedades curativas cuando son diluidos y agi-
La acupuntura tiene una historia de ms de tados en forma progresiva. Este segundo
2000 aos en el sistema de salud chino. Se aspecto determina un cuestionamiento cien-
basa en el concepto de que existen canales por tfico, ya que las diluciones de los productos
los que fluye la energa a travs del cuerpo, y homeopticos van hasta niveles en que es im-
que sus adecuados niveles y equilibrio son posible que quede ni una molcula del prepa-
esenciales para una buena salud. En esta al- rado original. El ao 1997 se public en la
ternativa teraputica por medio de la aplica- revista Lancet un metaanlisis de los estudios
cin de agujas en ciertos lugares apropiados, publicados sobre el uso teraputico de homeo-
es posible aumentar o disminuir la energa, pata en general. Hubo en esa publicacin 6
permitiendo recuperar el equilibrio perdido. estudios que involucraban pacientes
Existen estudios metodolgicamente reumatolgicos y en todos ellos se demostr
adecuados sobre el uso de acupuntura como beneficio en al menos uno de los parmetros
tratamiento del dolor en pacientes con artrosis,
288 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
SECCIN VIII
Este manual est dirigido al mdico de atencin primaria y al mdico general que atiende pro-
blemas reumatolgicos del adulto dentro de su consulta general. Es natural que se pregunte:
cmo puedo hacer educacin y atender pacientes si tengo que ver 5 a 6 pacientes por hora?,
ser una utopa pretender, que en tan breve tiempo, los mdicos de atencin primaria realicen
adems de anamnesis, examen fsico, diagnstico, tratamiento, prevencin y labores adminis-
trativas, tambin educacin al paciente? Creemos que es difcil, significa un esfuerzo adicional,
pero es estimulante profesionalmente y es en definitiva posible.
El escaso tiempo otorgado al paciente es un problema universal, no slo en el sistema de
salud pblica de cualquier pas sino tambin en los sistemas privados de salud. Las Isapres y
seguros mdicos imponen tambin un rendimiento de la hora mdica a veces muy cercano al
del consultorio municipal. Los servicios de salud en USA y en Europa tambin tienen este
problema. De hecho, esta preocupacin por aprovechar al mximo el acto mdico fue recogida
por el mdico ingls J Ballint en su clsico libro 6 minutos para el paciente. Si bien es cierto
que este autor trabaj principalmente en el rea de la psicoterapia, sus observaciones y su trabajo
tambin pueden ser utilizados por quienes trabajan en el rea somtica.
Se trata en suma aprovechar el mximo los escasos minutos de la atencin mdica, es decir
concentrar la atencin del mdico en las necesidades del paciente. Esto que es tan simple, no
siempre lo hacemos. Muchas veces diversas preocupaciones superan al mdico, disminuyendo
su concentracin en el paciente y sus necesidades. No se le habla y se le presta poca atencin, el
examen fsico no es completo ni dirigido. A veces los pacientes ven a los mdicos ms preocupa-
290 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
Lectura sugerida
SECCIN IX
Autoevaluacin
1. Una paciente de 50 aos con dolor de extremidades tiene un factor reumatoide (+).
a) Es sugerente de una artritis reumatoidea
b) Es diagnstico de una artritis reumatoidea
c) No se puede sacar ninguna conclusin
d) Sugiere una enfermedad de Sjgren
4. Cules son los principales elementos que se deben determinar en el lquido sinovial?
I. Niveles de protenas
II. Recuento celular total
III.LDH y glucosa
a) Slo I
b) Slo II
c) Slo III
d) I y III
e) II y III
296 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
22. Respecto a tendinitis clcica, seale cul de las siguientes afirmaciones es (son) verda-
dera (s)?
I. La fase de reabsorcin del depsito lleva a la recuperacin del dolor
II. El tendn ms frecuentemente comprometido es el subescapular
III. El estudio radiogrfico convencional no es de aporte al diagnstico
a) Slo I
b) Slo II
c) I y II
d) II y III
e) Ninguna de las anteriores
26. Con respecto a los dolores de partes blandas en la regin del codo, marque lo correcto.
a) La epitrocleitis es la lesin ms frecuente
b) El tratamiento de la epicondilitis a nivel primario incluye AINEs, relajantes musculares,
reposo
c) El aumento de volumen en la cara posterior del codo es exclusivamente por tofos infla-
mados (gota)
d) El tratamiento de la bursitis de codo es la bursectoma
300 Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria
32. Las localizaciones de puntos dolorosos definidos en fibromialgia corresponden a todos los
citados, excepto:
a) Trocnter mayor
b) Zona epicondilea
c) Zona gltea
d) Regin interna de rodillas
e) Borde cubital de manos
34. En el manejo de la fibromialgia, las siguientes conductas son necesarias, elija la ms adecua-
da:
a) Siempre debe derivarse al psiquiatra
b) Es fundamental una rutina de ejercicios aerbicos de bajo impacto
c) La terapia kinsica y el uso de electroestimulacin deben realizarse en todos los casos
d) Educar al paciente sobre la enfermedad es de gran utilidad
e) b y d
76. La dermatomiositis:
I. Ocurre en nios y en adultos
II. En adultos se asocia a neoplasias
III. Presenta exantema heliotropo sobre los prpados superiores
a) Slo I
b) Slo II
c) I y II
d) I y III
e) I, II y III