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Titular: Trabajador:
E.C.M./CONEXAS : Fecha de Ingreso:
Unidad de Produccin: Registro o N de Fotocheck:
Distrito: Ocupacin:
Provincia: rea de Trabajo:
Fecha,
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Firma del Trabajador. VB del Gerente del Programa de
Seguridad y Salud Ocupacional