2.

Concepto 0 1 Inscripcin
001
Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario 14153681241

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV 12. Direccin seccional 14. Buzn electrnico

1 1 4 9 4 3 4 0 1 8 - 7 Impuestos de Bogot

IDENTIFICACION
3 2

24. Tipo de contribuyente: 25. Tipo de documento: 26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:

Persona natural o sucesin ilquida 2 Cdula de ciudadana 1 3 1 1 4 9 4 3 4 0 1 8 2 0 0 8 0 3 2 6

Lugar de expedicin 28. Pas: 29. Departamento: 30. Ciudad/Municipio:
COLOMBIA 1 6 9 Bogot D.C. 1 1 Bogot, D.C. 0 0 1
31. Primer apellido 32. Segundo apellido 33. Primer nombre 34. Otros nombres
CASTILLO LEON ALEJANDRA
35. Razn social:

36. Nombre comercial: 37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:
COLOMBIA 1 6 9 Bogot D.C. 1 1 Bogot, D.C. 0 0 1
41. Direccin
TV 2 76 B 54 SUR IN 2 BRR LA MARICHUELA
42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

7 6 7 4 3 6 3
CLASIFICACION
Actividad econmica Ocupacin

Actividad principal Actividad secundaria Otras actividades

52. Nmero
46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo: 1 2 51. Cdigo establecimientos

7 4 9 9 2 0 1 1 0 7 1 8 4 1 3 1
Responsabilidades

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
53. Cdigo: 1 2

12- Ventas rgimen simplificado

Usuarios aduaneros Exportadores

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 55. Forma 56. Tipo 1 2 3

54. Cdigo: 57. Modo

58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI NO X 60. No. de Folios: 0 61. Fecha: 2 0 1 1 0 7 1 8

Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma autorizada:

Firma del solicitante: 984. Nombre URIBE VARGAS JANNETH

985. Cargo: Gestor I

Fecha generacin documento PDF: 12-07-2013 07:29:11PM