PERSONA RESPONSABLE DEL

GUIA DE VALORACION INTEGRAL DE LA FAMILIA RECOJO DE INFORMACION

NOMBRE:
E-MAIL:
I. DATOS GENERALES DE LA FAMILIA: CEL:
FAMILIA(Apellidos De La Familia): ....................................................
I.1. UBICACIN DE LA FAMILIA EN LA COMUNIDAD: Departamento:.........................Provincia: .............. Distrito:............. Comunidad o C.P. :............................
Sector:........................
Ubicacin: Urbana Rural Urbano marginal Concentracin: Concentrada Dispersa Semi dispersa

a. Direccin de la vivienda:
Avenida Jirn calle carretera Direccin:.................................................................................
Telfono/celular de domicilio: ................................ Referencia: ...............................................................
Tipo de Vivienda: Propia Alquilada Cuidante

b. Idioma dominante en la familia:

a) Castellano b) Quechua c)Aimara d) Otros
I.2. IDENTIFICACION DE LA FAMILIA:
A. Cuantas personas habitan permanentemente en esta vivienda: =
B. Tipologa de la Familia: Nios Adolescente. Adulto. Adulto Mayor
Monoparental Nuclear Extensa Reconstituida Total. Ampliada
C. CICLO VITAL DE LA FAMILIA: Fases:
Formacin Expansin Dispersin Contraccin
D. Apellidos y nombres del informante: . Ubicacin en la familia: ...............................
I.3. Identificacin de los miembros de la familia:
A. Composicin:

Ocupaci Disca
Parentesc Sex Grado de Estado civil Idiom Tipo de n/ pacida
o con el Apellido DNI Etapa de o instrucci a Relig Seguro Lugar de d
trabajo
jefe de Nombre vida n in
(para 6
N hogar aos a
mas)
S C S ESSA otr
F MA P S U S C V D V E Q A I LUD os SI NO
P N S

1 Jefe de
hogar.
2

4
 5

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD

Usted que entiende por Viviendas Saludables?

Usted o algn miembro de su familia tiene alguna enfermedad.

a) Si b) No
Si la respuesta es s, indique la enfermedad y el miembro de la familia afectado.................................................................................................................................................................................

Cmo ha sido su estado de salud de usted y la de su familia en los ltimos aos?

Miembro de la familia Bueno Regular deficiente observaciones

Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado?
a) Nunca
b) A veces
c) Casi siempre
d) Siempre
Usted y los miembros de su familia realizan el lavado de manos (puede marcar varias
alternativas):
a) Al iniciar y culminar sus actividades diarias
b) Despus de ir al bao y antes de cada comida
Cundo algn miembro de su familia se enferma a donde acude? c) Una vez al da
a) Al establecimiento de salud d) Otro
b) Al curandero
c) A sus vecinos En su familia depositan las basuras en:
d) Otro a) Bolsas
b) En basurero con tapa
Algn miembro de su familia tiene hbitos nocivos como: c) En basurero sin tapa
a) Drogas ilcitas d) En el suelo
b) Alcoholismo e) En cajas
c) Tabaco f) Otro
d) Caf te
e) Otro En su familia los animales domsticos donde viven?
. a. Dentro de la casa con los miembros de la familia
b. Dentro de la casa pero fuera de las habitaciones
c. Fuera de casa
Hay alguna enfermedad de la que quiere saber? Cul es?

.

DOMINIO 2: NUTRICION

Marque con un aspa segn corresponda el caso (p) padre (M) madre (L) lactancia (N) nio (A) adolescente

NR NOMBRE DEL PES TALL PERIMETRO

O MIEBRO DE LA O A ABDOMINAL
FAMILIA

NN CUESTIONARIO P M N A L

1 Presenta halitosis
2 Presenta bruxismo (aprieta los dientes o
los hace rechinar)
3 Presenta vmitos
4 Presenta reflujos nasales
5 Rechazo de los alimento
6 No sale leche cuando se exprime el
pezn
7 Ingesta de alcohol
8 Diarrea
9 Cada excesiva de pelo
10 Palidez de mucosas
11 Sequedad de la piel

N
Higiene en la preparacin e ingesta de alimentos (indicar si durante la observacin en 3 oportunidades lo hace SIEMPRE AVECES NUNCA

1 Se lava las manos antes de preparar los alimentos
2 Lava los alimentos antes de cocinarlos
3 Se lava las manos antes de comer
Cmo mantiene los alimentos?

a) Al aire libre.
b) Tapado con mantel.
c) En recipiente con tapa.
d) En refrigerador.
ESPECIFIQUE:

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO.

Hbitos intestinales: Hbitos vesicales:

Utiliza
N Problemas
Numero de Norma Estreimient Diarre Incontinenci laxantes Frecuencia Disuri Retenci Nicturi Incontinenci Otros
al orinar
deposiciones/da l o a a (SI o al da. a n a a (especificar)
(SI o NO)
NO)
1
2
3
4
5
6
7
El abastecimiento de agua en su vivienda procede de:

Otro /especificar)
Red pblica dentro de la vivienda Red pblica fuera de la vivienda Pozo protegido Rio, acequia

Piln de uso publico Camin cisterna o similar Pozo sin proteger Manantial

Su familia consume el agua:

Hervida Sin hervir Clorada A veces hervida y a veces sin hervir Otros:
Como almacena el agua de su consumo:

a) Sin almacenamiento (toma directo) b) En botellas. c) En baldes. d) Tanque de agua. OBSERVACIONES:

..

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Cuntas Cuntas veces N Tiene problemas para dormir? Toma algo para
horas se levanta en la dormir?
duerme al noche?
Ningun Insomnio Hipersomnio Pesadillas Sonambulismo
da? SI NO
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cul es la actividad recreativa que ms practican Cul es la actividad fsica que practican con mayor
durante Los fines de semana? frecuencia durante la semana?
Cundo realizan sus actividades de recreacin, usted
a escuchar msica ( ) se siente con? : a) Deporte: vley ( ) bsquet ( ) futbol ( )
b tejer ( )
c CINE ( ) b) Maneja de bicicleta ( )
d Deporte ( )
a) nimos ( ) c) Caminata ( )
e reuniones ( )
f paseos ( ) d) Jornadas o paseos ( )

b) desgano ( ) e) Ninguna de las anteriores ( )

Grado de dependencia: (aplica en adultos mayores) Alimentarse

ACTIVIDADES Dependiente Independiente

Lavarse
Vestirse Diagnostico funcional:
Uso de servicio higinicos
Movilizarse - independiente: Ningn tem positivo de dependencia.
Continencia - Dependiente parcial: de 1 a 5 tems positivos de dependencia.
- Dependiente total: 6 tems positivos de dependencia.
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ENFERMERIA
Dominio 5: Percepcin/Cognicin

FAMILIAMIEMBROS DE
INTERES SOBRE EL
TEMA ESTA ORIENTADO TIENE ALTERACIONES SENSORIALES

QUINESTESIC

Comunicacin
OLFATORIO
GUSTATIVA
VISUALES

TACTIL
AUDITIVAS

(habla)
OTRO
AS
NO
SI
TIEMPO PERSONA ESPACIO

NO

NO

NO
SI

SI

SI
1 si no

2 si no
3 si no
4 si no
5 si No
Problemas De Salud Y Demandas De Aprendizaje

Miembros De La Familia Los Problemas De Salud Expresados Por Los Miembros De Demandas De Aprendizaje
Familia
1
2
3
4
5
6
7
Valoracin mental del adulto mayor (si es que existiese):

Estado cognitivo (Pfeiffer) VALORACION COGNITIVA

Cul es la fecha de hoy? (da/mes/ ao)
Qu da de la semana es hoy? NORMAL ( )
En qu lugar estamos? (cale cualquier descripcin correcta del lugar) DC LEVE ( )
Cul es su nmero de telfono? Si no tiene Cul es su direccin completa? DC MODERADO ( )
Cunto aos tiene? DC SEVERO ( )
Dnde naci? DC: Deterioro Cognitivo
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ENFERMERIA
Cul es el nombre del presidente del Per? Nota: Colocar un punto por cada error: A las personas con
Cul es el nombre del anterior presidente del Per? primaria incompleta y analfabeto restar un punto a la suma total.
Dgame el primer apellido de su madre DC = Deterioro cognitivo, E= errores,
Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace errneo la respuesta) - No Deterioro Cognitivo : 2 E
- Deterioro Cognitivo Leve : 3 a 4 E
- Deterioro Cognitivo Moderado : 5 a 7 E
- Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E
DOMINIO 6. Autopercepcin

a Estado de nimo (observacin e interrogatorio)

N Miembro Tranquilo (a) Preocupado (a) Ansioso(a) Triste Aptico(a) Irritable

1.- Papa
2. Mama
3. Hijo (a) 1
4. Hijo (a) 2
5- Hijo (a) 3
6.
7.

b Auto concepto

Cul es su habilidad? ( no es relevante cual es la

respuesta, solo anote si presenta o no, o si duda de Le hubiera gustado nacer en otra regin o pas?
esto)
Si Duda No SI Duda No
Pap
Mam
Hijo 1
Hijo 2

c Autoestima

Cundo se propone algo lo cumple? Reconocen sus Cmo le gustara que los dems reconozcan sus
logros?(familia. logros?
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ENFERMERIA
Comunidad, amigos)
siempre A veces Nunca SI NO Felicitacin Regalos Dinero
Pap
Mam
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
DOMINIO 7. Rol / relaciones

a Estado socioeconmico

Hijo
Papa Mam Hijo (>18 aos)
(>18aos)
Desempleado (si es ms de un mes)
Tipo de trabajo (alta tensin, baja tensin, pasivo)
Condicin (nombrado, contratado, independiente, subcontratado)
Lugar (fabrica, mercado, colegio, va pblica, oficina, chacra)
Horas de trabajo
Das de trabajo a la semana
Salario mensual promedio
Control del dinero en casa

Bienes que posee en el hogar: Equipo de sonido Plancha elctrica Lavadora

Televisor a color DVD Computadora Refrigeradora/Congeladora
Telfono fijo Horno microondas Cocina Cable
Con que animales cuenta y que cantidad: Vacunos N Ovinos N Auqunidos Sudamericanos N Porcinos N Otros .
Cantidad y Extensin de terrenos en Hectreas: Para cultivo N Tierras ericceas N
Que animales domsticos cra y cuantos tiene: perro N gato N gallinas N cuyes N otros
Apoyo econmico directo de algunos programas (cantidad en soles): Juntos Pensin 65:.. FISE cuna mas proyecto de nutricin saba

b Roles en la familia

Quien est a cargo del cuidado de los hijos: papa mama hermano(a) abuelo (a) otros .

Quien se encarga de preparar los alimentos diariamente: papa mama hermano(a) abuelo (a) otros .

Quien se encarga de la limpieza en casa:

Los hijos, aparte de ayudar en los quehaceres de la casa. Realizan otra actividad?
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ENFERMERIA
NO ( ) SI ( ) Cual (es)?.................................. ..

c Familia

Clase de familia (aplicar test): Funcional Disfuncional

En caso de familia en ciclo vital de:

Periodo de visitas de los hijos

Formacin Diario
Semanal
Mensual
Expansin
Anual
Dispersin Diario
Contraccin Semanal
Mensual Anual

Ecomapa Familiograma
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ENFERMERIA

Miembros presentes en reuniones familiares

Pap Mam Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 Hijo 4

Cumpleaos
Navidad / ao nuevo
Actividades en el colegio
Feriados
Otros (..)
Ante algn problema, primero recurre a/al

Papa: Esposa Amigo Hijo/hija mayor Padres Otros

Mam: Esposo Amiga Hijo/hija mayor Padres Otros
Hijo 1: Mama Pap Hermano(a) Amigos Profesor Otros
Hijo 2: Mama Pap Hermano(a) Amigos Profesor Otros
Hijo 3: Mama Pap Hermano(a) Amigos Profesor Otros

Dominio 8: Sexualidad

Utiliza Algn Mtodo De Planificacin Familiar

SI NO

Condn Te de cobre Inyectable hormonal Pldora anticonceptiva Mtodos de abstinencia

Mtodo de lactancia materna exclusiva Ligadura de trompas Vasectoma

Examen de Papanicolaou y prstata

EXAMEN DE EXAMEN DE CADA EN

EVALUACION IDENTIFICACION DE FACTORES DE PROSTATA PAPANICOLAO CUANT DONDE
RIESGO DE ENFERMEDADES O
TRANSAMISIBLES TIEMP
O
SI NO SI NO SI NO SI NO
ADOLESCENTE
JOVEN
ADULTO
ADULTO MAYOR
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Habla sobre sexualidad a sus hijos?

S No OBSERVACION:
..
Existi algn caso de embarazo adolescente en su familia?
S No OBSERVACION:
..

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

1 Algn miembro de su familia o amigo cercano a Ud. est enfermo?

N DE ORDEN SI NO CMO ACTA USTED FRENTE AL PROBLEMA?

Va a su casa le brinda Esta con el (ella) Se asusta y/o se aleja del Se pone agresiva y/o rechaza Busca apoyo social y/o
alimento, abrigo y constantemente a su problema. la idea de brindar ayuda. profesional.
apoyo. disposicin.

2 Ha tenido alguna perdida familiar?

N DE SI NO Quin y Cmo es el afrontamiento de esa situacin hasta ahora?

ORDEN hace cunto
tiempo?
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ENFERMERIA
Siente Siente tristeza y Se siente Se siente Muestra Tiene pensamientos negativos,
temor. depresin por falta estresada por impotente preocupacin por (suicidio o consumo de algunas
de compaa de la sobrecarga de frente a la el desarrollo sustancias dainas).
persona fallecida trabajo familia. familiar

3 Test de estrs a cada miembro de la familia.(ANEXO)

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ENFERMERIA
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Usted a que religin pertenece?........

En su religin le prohben algo?............................................................

Usted asiste a su iglesia los das establecidos?

N DE ORDEN SI NO A VECES

Vive con su familia? (INTERROGANTE SOLO PARA EL ADULTO MAYOR DE LA

FAMILIA)

SI NO

Toma sus propias decisiones? (INTERROGANTE SOLO PARA EL ADULTO

MAYOR DE LA FAMILIA)

SI NO y cmo se siente?: ( ) Impotente

( ) Frustrado
( ) Angustiado
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DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

1: Estructura de la vivienda: - Material predominante del techo:

Una planta Dos plantas Tres o ms plantas Paja Estera Madera o plancha de calamina Concretado armado
Otro....
2: Tipo de construccin de las viviendas:
- Material predominante de las paredes:
Adobe Material noble Otro especificar:
Estera Madera Piedra con barro/adobe o tapia Ladrillo o bloque de cemento
otro.
3: Iluminacin y ventilacin:
5: Nmero de habitaciones (sin contar con bao, cocina, pasadizos, ni garaje;
Ventanas: grandes medianas pequeas no tiene cuantas habitaciones ocupa el hogar)
Permite el intercambio de aire: SI NO 6: Nmero de personas por dormitorio:
4: Revestimiento: 7: Distribucin de ambientes:
- Material predominante de piso: N DE dormitorio comedor cocina sala almacn
AMBIENTES
Tierra Cemento Laminas asflticas o vinlicos Entablado de madera o parquet
Otro.
.......................................................................................................................... 8: Organizacin de los ambientes:

Dormitorio (detallar): .. La vivienda cuenta con espacio de aseo: SI NO

. Cocina (detallar):
10: Presencia de roedores y vectores:
..
Signos de existencia de ratn: SI NO
9: Higiene de la vivienda: Existencia de moscas: SI NO
La mayora (la mitad ms uno) de los ambientes estn limpios y ordenados: SI NO

11: Saneamiento bsico:

AGUA

El abastecimiento de agua en su vivienda proviene de? Pozo protegido

Pozo sin proteger
Red pblica dentro de la vivienda Piln de uso publico
Red pblica fuera de la vivienda Camin cisterna o similar
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Rio, acequia Recipientes de aluminio
Manantial Recipientes de barro
Su familia recolecta, traslada y almacena el agua en?

Recipientes de plstico con tapa

Recipientes de plstico sin tapa

ELIMINACION FINAL DE EXCRETAS:

Bao desage Letrina Pos Otro DISPOSICIN DE BASURA

o
- Clasificacin de residuos slidos: SI NO

- Lo clasifican en: Tachos diferentes con tapa Un solo tacho con tapa Tachos o tacho sin tapa

Orgnicos Inorgnicos Otros - Eliminacin final de residuos slidos

Carro recolector Incineracin Enterrado A campo abierto Otros

- Recoleccin y almacenamientos de residuos slidos:
- Reciclaje: S
No

12: REVISIN BUCAL: Botellas plsticos papel Otros..

N DE ORDEN PIEZAS DENTARIAS PIEZAS DENTARIAS HIGIENE BUCAL
EXTRAIDAS CON CARIES ( frecuencia)
1
2
3
4
5
13: En su hogar hay algn riesgo de cada? (INTERROGANTE PARA EL PAP, Detallar: ..
MAM O HERMANO MAYOR)

SI No
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14: AGUDEZA VISUAL, AGUDEZA AUDITIVA (en caso de la presencia del adulto
mayor)
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N DE ORDEN AGUDEZA VISUAL AGUDEZA AUDITIVA
OD OI OD OI
1
2
3
15: VIOLENCIA

INTERROGANTES PAP MAM HIJOS
Si No Si N Si No 16: RIESGO DEL ENTORNO
o
Alguna vez golpe a su pareja? Lluvias, inundaciones.
Alguna vez insult a su pareja? Basural junto a la vivienda.
Alguna vez golpe a sus hijos? Inservibles junto a la vivienda.
Alguna vez insult a sus hijos? Humos o vapores de productos qumicos de
Alguna vez golpe a sus padres? fbricas, industrias o minera.
Alguna vez insult a sus padres? Riesgo de derrumbes o huaycos.
Alguna vez golpe a sus hermanos? Pandillaje, delincuencia.
Alguna vez insult a sus hermanas? Alcoholismo, drogadiccin.
Sin alumbrado pblico.
Pistas no asfaltadas.
Vectores (mosquitos, zancudos, roedores, etc.).
Cundo su hijo no obedece o se porta mal, que hace usted?

Lo insulta ( ) Lo pega ( ) Le regaa ( ) Conversas con

l ( )
No le diriges la palabra ( ) No le dejo ver la tele ( )
OBSERVACIONES:

DOMINIO 12: CONFORT

1: En su habitacin Ud.

N DE Se siente conforme con En su habitacin Ud. Se siente Se siente

ORDEN su ingreso econmico? Siente.. aceptado en su aceptado en su
hogar? comunidad?
SI NO Fri Calo Incomod SI NO SI NO
o r o
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OCUPACION:

RIESGOS OCUPACIONAES:

..............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

1: EVALUACIN NUTRICIONAL Y DESARROLLO PSICOMOTOR DE NIOS MENORES DE 5 AOS

N Edad Peso (kg) Talla (cm) Diagnostico nutricional Evaluacin de desarrollo

psicomotor (EEDP/TEPSI)

P/E P/T T/E

2: ACUDE AL ESTABLECIMIENTO PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y < De 6 meses 6 meses a 2 aos > de 2 aos
DESARROLLO

Siempre A veces Nunca

5: RECIBE SUPLEMENTO DE MULTIMICRONUTRIENTES Y HIERRO
3: ACUDE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA SUS VACUNAS
S No
Siempre A veces Nunca
Observaciones:
4: HASTA QUE EDAD RECIBI LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
..
6: EVALUACIN NUTRICIONAL Y DESARROLLO PSICOMOTOR EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES

N EDA EVALUACIN DEL CRECIMIENTO FSICO Y EVALUACION FISICO EVALUACION DEL DESARROLLO
D ESTADO NUTRICIONAL POSTURAL
Peso Talla IMC Evaluacin Del Desarrollo Psicosocial
(kg) (cm) Y De Habilidades Sociales (CIA)

7: EVALUACION DE LA AGUDEZA VISUAL Y AUDITIVA, CONTROL DE VACUNAS

N AGUDEZA AGUDEZA VACUNAS

VISUAL AUDITIVA
SI NO SI NO AM SPR INFLUEN HEPATITIS D PV OTROS
A ZA B T H

8: EVALUACIN NUTRICIONAL Y DESARROLLO PSICOMOTOR EN ADULTOS Y ADULTOS MAYORES

N EDA EVALUACION DEL EVALUACION DEL AGUDEZA VISUAL VACUNAS

D CRECIMIENTO DESARROLLO AGUDEZA
FISICO Y ESTADO AUDITIVA
NUTRICIONAL
Peso Talla IMC Test de Test de OD O OD O Influenza AM DT
(kg) (cm) autoestima funcionalidad I I A