PERSONA RESPONSABLE DEL

GUIA DE VALORACION INTEGRAL DE LA FAMILIA RECOJO DE INFORMACION

NOMBRE:
E-MAIL:
I. DATOS GENERALES DE LA FAMILIA: CEL:
FAMILIA(Apellidos De La Familia): ....................................................
I.1. UBICACIN DE LA FAMILIA EN LA COMUNIDAD: Departamento:.........................Provincia: .............. Distrito:............. Comunidad o
C.P. :............................ Sector:........................
Ubicacin: Urbana Rural Urbano marginal Concentracin: Concentrada Dispersa Semi dispersa

a. Direccin de la vivienda:
Avenida Jirn calle carretera Direccin:.................................................................................
Telfono/celular de domicilio: ................................ Referencia: ...............................................................
Tipo de Vivienda: Propia Alquilada Cuidante

b. Idioma dominante en la familia:

a) Castellano b) Quechua c)Aimara d) Otros
I.2. IDENTIFICACION DE LA FAMILIA:
A. Cuantas personas habitan permanentemente en esta vivienda: =
B. Tipologa de la Familia: Nios Adolescente. Adulto. Adulto Mayor
Monoparental Nuclear Extensa Reconstituida
Total. Ampliada
C. CICLO VITAL DE LA FAMILIA: Fases:
Formacin Expansin Dispersin Contraccin
D. Apellidos y nombres del informante: . Ubicacin en la familia: ...............................
I.3. Identificacin de los miembros de la familia:
A. Composicin:

Ocupa Disc
Parent Se Grado Estado Idio Tipo de cin/ apac
esco Apellido DNI Etapa xo de civil ma Reli Seguro Lugar idad
de
con el Nombre de instruc gi
trabaj
N jefe de vida cin n o
hogar (para
6 aos
a mas)
S C S ESS otr
F MA P S U S C V D V E Q A I ALU os SI NO
P N S D

1 Jefe de
hogar.
2

3
 4

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD

Usted que entiende por Viviendas Saludables?

Usted o algn miembro de su familia tiene alguna enfermedad.

a) Si b) No
Si la respuesta es s, indique la enfermedad y el miembro de la familia
afectado.................................................................................................................................................................................

Cmo ha sido su estado de salud de usted y la de su familia en los ltimos aos?

Miembro de la Bueno Regula deficien observacio e) Otro

familia r te nes .

Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado?

a) Nunca
b) A veces
c) Casi siempre
Cundo algn miembro de su familia se enferma a donde acude? d) Siempre
a) Al establecimiento de salud Usted y los miembros de su familia realizan el lavado de manos (puede
b) Al curandero marcar varias alternativas):
c) A sus vecinos a) Al iniciar y culminar sus actividades diarias
d) Otro b) Despus de ir al bao y antes de cada comida
c) Una vez al da
Algn miembro de su familia tiene hbitos nocivos como: d) Otro
a) Drogas ilcitas
b) Alcoholismo En su familia depositan las basuras en:
c) Tabaco a) Bolsas
d) Caf te b) En basurero con tapa
c) En basurero sin tapa
 d) En el suelo b. Dentro de la casa pero fuera de las habitaciones
e) En cajas c. Fuera de casa
f) Otro Hay alguna enfermedad de la que quiere saber? Cul es?

En su familia los animales domsticos donde viven?
a. Dentro de la casa con los miembros de la familia .

DOMINIO 2: NUTRICION

Marque con un aspa segn corresponda el caso (p) padre (M) madre (L) lactancia (N) nio (A) adolescente

N NOMBRE DEL PE TAL PERIMETRO

R MIEBRO DE LA SO LA ABDOMINAL
O FAMILIA

N CUESTIONARIO P M N A L
N
1 Presenta halitosis
2 Presenta bruxismo (aprieta los
dientes o los hace rechinar)
3 Presenta vmitos
4 Presenta reflujos nasales
5 Rechazo de los alimento
6 No sale leche cuando se
exprime el pezn
7 Ingesta de alcohol
8 Diarrea
9 Cada excesiva de pelo
 10 Palidez de mucosas
11 Sequedad de la piel

Higiene en la preparacin e ingesta de alimentos (indicar si durante la observacin en 3 SIEMP AVEC NUN
N
oportunidades lo hace RE ES CA
1 Se lava las manos antes de preparar los alimentos
2 Lava los alimentos antes de cocinarlos
3 Se lava las manos antes de comer
Cmo mantiene los alimentos?

a) Al aire libre.
b) Tapado con mantel.
c) En recipiente con tapa.
d) En refrigerador.
ESPECIFIQUE:

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO.

Hbitos intestinales: Hbitos vesicales:

Problem
Utiliza
N Numero de Frecuen as al Otros
Norm Estreimie Diarr Incontinen laxant Disur Retenci Nictur Incontinen
deposiciones/ cia al orinar (especific
al nto ea cia es (SI ia n ia cia
da da. (SI o ar)
o NO)
NO)
1
2
3
4
5
6
7
El abastecimiento de agua en su vivienda procede de:

Otro
Red pblica dentro de la Red pblica fuera de la Pozo protegido Rio, acequia /especificar)
vivienda vivienda

Piln de uso publico Camin cisterna o similar Pozo sin proteger Manantial

Su familia consume el agua:

A veces hervida y a veces sin
Hervida Sin hervir Clorada Otros:
hervir
Como almacena el agua de su consumo:

a) Sin almacenamiento (toma directo) b) En botellas. c) En baldes. d) Tanque de agua. OBSERVACIONES:

..

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Cunta Cuntas N Tiene problemas Toma algo

s horas veces se para dormir? para dormir?
duerme levanta en
Ningu Insomni Hipersomni Pesadillas Sonambulismo
al da? la noche? SI NO
no o o
1.
2.
3.
4.
 5.
6.

Cul es la actividad recreativa que ms Cul es la actividad fsica que practican

practican durante Los fines de semana? con mayor frecuencia durante la
Cundo realizan sus actividades de semana?
a escuchar msica ( recreacin, usted se siente con? :
) a) Deporte: vley ( ) bsquet ( ) futbol (
b tejer ( ) )
c CINE ( )
a) nimos ( ) b) Maneja de bicicleta ( )
d Deporte (
)
c) Caminata ( )
e reuniones ( )
f paseos ( ) b) desgano ( ) d) Jornadas o paseos ( )

e) Ninguna de las anteriores ( )

Grado de dependencia: (aplica en adultos mayores) Alimentarse

ACTIVIDADES Dependiente Independiente

Lavarse
Vestirse Diagnostico funcional:
Uso de servicio higinicos
Movilizarse - independiente: Ningn tem positivo de dependencia.
Continencia - Dependiente parcial: de 1 a 5 tems positivos de dependencia.
- Dependiente total: 6 tems positivos de dependencia.
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA
Dominio 5: Percepcin/Cognicin

FAMILIAMIEMBROS DE
INTERES SOBRE EL
TEMA ESTA ORIENTADO TIENE ALTERACIONES SENSORIALES

QUINESTESIC

Comunicaci
OLFATORIO
GUSTATIVA

n (habla)
VISUALES

AUDITIVAS

TACTIL

OTRO
AS
NO
SI
PERSON
TIEMPO A ESPACIO

NO

NO

NO
SI

SI

SI
1 si no

2 si no
3 si no
4 si no
5 si No
Problemas De Salud Y Demandas De Aprendizaje

Miembros De La Los Problemas De Salud Expresados Por Los Demandas De Aprendizaje

Familia Miembros De Familia
1
2
3
4
5
6
7
Valoracin mental del adulto mayor (si es que existiese):

Estado cognitivo (Pfeiffer) VALORACION COGNITIVA

Cul es la fecha de hoy? (da/mes/ ao)
Qu da de la semana es hoy? NORMAL ( )
En qu lugar estamos? (cale cualquier descripcin correcta del lugar) DC LEVE ( )
Cul es su nmero de telfono? Si no tiene Cul es su direccin DC MODERADO ( )
completa? DC SEVERO ( )
Cunto aos tiene?
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA
Dnde naci? DC: Deterioro Cognitivo
Cul es el nombre del presidente del Per? Nota: Colocar un punto por cada error: A las
Cul es el nombre del anterior presidente del Per? personas con primaria incompleta y analfabeto
Dgame el primer apellido de su madre restar un punto a la suma total.
Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace errneo la respuesta) DC = Deterioro cognitivo, E= errores,
- No Deterioro Cognitivo : 2 E
- Deterioro Cognitivo Leve : 3 a 4 E
- Deterioro Cognitivo Moderado : 5 a 7 E
- Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E
DOMINIO 6. Autopercepcin

a Estado de nimo (observacin e interrogatorio)

N Miembro Tranquilo (a) Preocupado (a) Ansioso(a) Triste Aptico(a) Irritable

1. Papa
-
2. Mama
3. Hijo (a) 1
4. Hijo (a) 2
5- Hijo (a) 3
6.
7.

b Auto concepto

Cul es su habilidad? ( no es relevante

cual es la respuesta, solo anote si Le hubiera gustado nacer en otra regin o pas?
presenta o no, o si duda de esto)
Si Duda No SI Duda No
Pap
Mam
Hijo 1
Hijo 2

c Autoestima
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA
Cundo se propone algo lo Reconocen sus Cmo le gustara que los dems
cumple? logros?(familia. reconozcan sus logros?
Comunidad,
amigos)
Felicitaci
siempre A veces Nunca SI NO Regalos Dinero
n
Pap
Mam
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
DOMINIO 7. Rol / relaciones

a Estado socioeconmico

Hijo
Papa Mam Hijo (>18 aos)
(>18aos)
Desempleado (si es ms de un mes)
Tipo de trabajo (alta tensin, baja tensin, pasivo)
Condicin (nombrado, contratado, independiente,
subcontratado)
Lugar (fabrica, mercado, colegio, va pblica, oficina,
chacra)
Horas de trabajo
Das de trabajo a la semana
Salario mensual promedio
Control del dinero en casa

Bienes que posee en el hogar: Equipo de sonido Plancha elctrica Lavadora

Televisor a color DVD Computadora Refrigeradora/Congeladora
Telfono fijo Horno microondas Cocina Cable
Con que animales cuenta y que cantidad: Vacunos N Ovinos N Auqunidos Sudamericanos N Porcinos N Otros
.
Cantidad y Extensin de terrenos en Hectreas: Para cultivo N Tierras ericceas N
Que animales domsticos cra y cuantos tiene: perro N gato N gallinas N cuyes N otros
Apoyo econmico directo de algunos programas (cantidad en soles): Juntos Pensin 65:.. FISE cuna mas proyecto de nutricin
saba

b Roles en la familia
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA
Quien est a cargo del cuidado de los hijos: papa mama hermano(a) abuelo (a) otros .

Quien se encarga de preparar los alimentos diariamente: papa mama hermano(a) abuelo (a) otros .

Quien se encarga de la limpieza en casa:

Los hijos, aparte de ayudar en los quehaceres de la casa. Realizan otra actividad?

NO ( ) SI ( ) Cual (es)?.................................. ..

c Familia

Clase de familia (aplicar test): Funcional Disfuncional

En caso de familia en ciclo vital de:

Periodo de visitas de los hijos

Formacin Diario
Semanal
Mensual
Expansin
Anual
Dispersin Diario
Contraccin Semanal
Mensual Anual

Ecomapa Familiograma
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA

Miembros presentes en reuniones familiares

Pap Mam Hijo 1 Hijo 2 Hijo Hijo 4

3
Cumpleaos
Navidad / ao nuevo
Actividades en el colegio
Feriados
Otros (..)
Ante algn problema, primero recurre a/al

Papa: Esposa Amigo Hijo/hija mayor Padres Otros

Mam: Esposo Amiga Hijo/hija mayor Padres Otros
Hijo 1: Mama Pap Hermano(a) Amigos Profesor Otros
Hijo 2: Mama Pap Hermano(a) Amigos Profesor Otros
Hijo 3: Mama Pap Hermano(a) Amigos Profesor Otros

Dominio 8: Sexualidad

Utiliza Algn Mtodo De Planificacin Familiar

SI NO

Condn Te de cobre Inyectable hormonal Pldora anticonceptiva Mtodos de abstinencia

Mtodo de lactancia materna exclusiva Ligadura de trompas Vasectoma

Examen de Papanicolaou y prstata

EXAMEN DE EXAMEN DE CADA EN

EVALUACION IDENTIFICACION DE FACTORES DE PROSTATA PAPANICOLAO CUANT DONDE
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA
RIESGO DE ENFERMEDADES O
TRANSAMISIBLES TIEMP
O
SI NO SI NO SI NO SI NO
ADOLESCENTE
JOVEN
ADULTO
ADULTO
MAYOR

Habla sobre sexualidad a sus hijos?

S No OBSERVACION:
..
Existi algn caso de embarazo adolescente en su familia?
S No OBSERVACION:
..

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

1 Algn miembro de su familia o amigo cercano a Ud. est enfermo?

N DE SI NO CMO ACTA USTED FRENTE AL PROBLEMA?

ORDEN Va a su casa le Esta con el (ella) Se asusta y/o se Se pone agresiva y/o Busca apoyo
brinda alimento, constantemente a su aleja del problema. rechaza la idea de social y/o
abrigo y apoyo. disposicin. brindar ayuda. profesional.
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA

2 Ha tenido alguna perdida familiar?

N DE SI NO Quin y Cmo es el afrontamiento de esa situacin hasta ahora?

ORDEN hace
cunto
tiempo?
Siente Siente tristeza Se siente Se siente Muestra Tiene pensamientos
temor. y depresin por estresada impotente preocupacin negativos, (suicidio o
falta de por frente a la por el consumo de algunas
compaa de la sobrecarga familia. desarrollo sustancias dainas).
persona de trabajo familiar
fallecida

3 Test de estrs a cada miembro de la familia.(ANEXO)

 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Usted a que religin pertenece?

........

En su religin le prohben algo?............................................................

Usted asiste a su iglesia los das establecidos?

N DE ORDEN SI NO A
VECES

Vive con su familia? (INTERROGANTE SOLO PARA EL ADULTO MAYOR

DE LA FAMILIA)

SI NO

Toma sus propias decisiones? (INTERROGANTE SOLO PARA EL

ADULTO MAYOR DE LA FAMILIA)

SI NO y cmo se siente?: ( ) Impotente

( ) Frustrado
( ) Angustiado
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

1: Estructura de la vivienda: - Material predominante del techo:

Una planta Dos plantas Tres o ms plantas Paja Estera Madera o plancha de calamina Concretado
armado Otro....
2: Tipo de construccin de las viviendas:
- Material predominante de las paredes:
Adobe Material noble Otro
especificar: Estera Madera Piedra con barro/adobe o tapia Ladrillo o
bloque de cemento otro.
3: Iluminacin y ventilacin:
5: Nmero de habitaciones (sin contar con bao, cocina,
Ventanas: grandes medianas pequeas no tiene pasadizos, ni garaje; cuantas habitaciones ocupa el hogar)
Permite el intercambio de aire: SI NO 6: Nmero de personas por dormitorio:
4: Revestimiento: 7: Distribucin de ambientes:
- Material predominante de piso: N DE dormitori comedor cocin sala almac
AMBIENTE o a n
Tierra Cemento Laminas asflticas o vinlicos Entablado de
S
madera o parquet Otro.
.........................................................................................................
................. 8: Organizacin de los ambientes:

Dormitorio (detallar): .. La vivienda cuenta con espacio de aseo: SI NO

. Cocina (detallar):
10: Presencia de roedores y vectores:
..
Signos de existencia de ratn: SI NO
9: Higiene de la vivienda: Existencia de moscas: SI NO
La mayora (la mitad ms uno) de los ambientes estn limpios y
ordenados: SI NO

11: Saneamiento bsico:

AGUA

El abastecimiento de agua en su vivienda proviene de? Red pblica dentro de la vivienda

Red pblica fuera de la vivienda
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA
Pozo protegido Recipientes de plstico con tapa
Pozo sin proteger Recipientes de plstico sin tapa
Piln de uso publico Recipientes de aluminio
Camin cisterna o similar Recipientes de barro
Rio, acequia
Manantial
Su familia recolecta, traslada y almacena el agua en?

ELIMINACION FINAL DE EXCRETAS:

Bao desage Letrina Pos Otr DISPOSICIN DE BASURA

o o
- Clasificacin de residuos slidos: SI NO

- Lo clasifican en: - Eliminacin final de residuos slidos

Orgnicos Inorgnicos Otros Carro Incineraci Enterra A campo Otros

recolector n do abierto

- Recoleccin y almacenamientos de residuos slidos:

- Reciclaje: S
Tachos diferentes con tapa Un solo tacho con tapa Tachos o No
tacho sin tapa

12: REVISIN BUCAL:

Botell plstic pap Otros
N DE ORDEN
as PIEZASos
DENTARIAS el PIEZAS
.. DENTARIAS HIGIENE BUCAL
EXTRAIDAS CON CARIES ( frecuencia)
1
2
3
4
5
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA
13: En su hogar hay algn riesgo de cada? (INTERROGANTE PARA
EL PAP, MAM O HERMANO MAYOR)

SI No

Detallar: ..

14: AGUDEZA VISUAL, AGUDEZA AUDITIVA (en caso de la presencia

del adulto mayor)
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA
N DE ORDEN AGUDEZA VISUAL AGUDEZA
AUDITIVA
OD OI OD OI
1
2
3
15: VIOLENCIA
16: RIESGO DEL ENTORNO
INTERROGANTES PAP MAM HIJOS
Si No Si N Si No Lluvias, inundaciones.
o Basural junto a la vivienda.
Alguna vez golpe a su pareja? Inservibles junto a la vivienda.
Alguna vez insult a su pareja? Humos o vapores de productos
Alguna vez golpe a sus hijos? qumicos de fbricas, industrias o
Alguna vez insult a sus hijos? minera.
Alguna vez golpe a sus padres? Riesgo de derrumbes o huaycos.
Alguna vez insult a sus padres? Pandillaje, delincuencia.
Alguna vez golpe a sus Alcoholismo, drogadiccin.
hermanos? Sin alumbrado pblico.
Alguna vez insult a sus Pistas no asfaltadas.
hermanas? Vectores (mosquitos, zancudos,
roedores, etc.).
Cundo su hijo no obedece o se porta mal, que hace usted?

Lo insulta ( ) Lo pega ( ) Le regaa ( )

Conversas con l ( )
No le diriges la palabra ( ) No le dejo ver
la tele ( ) OBSERVACIONES:

DOMINIO 12: CONFORT

1: En su habitacin Ud.

N DE Se siente conforme En su habitacin Se siente Se siente

ORDEN con su ingreso Ud. Siente.. aceptado en aceptado en
econmico? su hogar? su
comunidad?
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA
SI NO Fri Cal Incomo SI NO SI NO
o or do

OCUPACION:

RIESGOS OCUPACIONAES:

...............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
...................

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

1: EVALUACIN NUTRICIONAL Y DESARROLLO PSICOMOTOR DE NIOS MENORES DE 5 AOS

N Edad Peso (kg) Talla Diagnostico nutricional Evaluacin de

(cm) desarrollo psicomotor
(EEDP/TEPSI)
P/E P/T T/E

2: ACUDE AL ESTABLECIMIENTO PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Siempre A veces Nunca

Y DESARROLLO
4: HASTA QUE EDAD RECIBI LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
Siempre A veces Nunca
< De 6 meses 6 meses a 2 aos > de 2 aos
3: ACUDE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA SUS VACUNAS
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ENFERMERIA
5: RECIBE SUPLEMENTO DE MULTIMICRONUTRIENTES Y HIERRO Observaciones:

S No ..
6: EVALUACIN NUTRICIONAL Y DESARROLLO PSICOMOTOR EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES

N EDA EVALUACIN DEL CRECIMIENTO FSICO Y EVALUACION FISICO EVALUACION DEL DESARROLLO
D ESTADO NUTRICIONAL POSTURAL
Peso Talla IMC Evaluacin Del Desarrollo
(kg) (cm) Psicosocial Y De Habilidades
Sociales (CIA)

7: EVALUACION DE LA AGUDEZA VISUAL Y AUDITIVA, CONTROL DE VACUNAS

N AGUDEZA AGUDEZA VACUNAS

VISUAL AUDITIVA
SI NO SI NO AM SP INFLUEN HEPATITIS D PV OTROS
A R ZA B T H

8: EVALUACIN NUTRICIONAL Y DESARROLLO PSICOMOTOR EN ADULTOS Y ADULTOS MAYORES

N EDA EVALUACION DEL EVALUACION DEL AGUDEZA VISUAL VACUNAS

D CRECIMIENTO DESARROLLO AGUDEZA
FISICO Y ESTADO AUDITIVA
NUTRICIONAL
Peso Talla IMC Test de Test de OD O OD O Influenz AM D
(kg) (cm) autoesti funcionalid I I a A T
ma ad