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Captulo 7

Duelo normal y duelo patolgico. Su abordaje clnico en el envejecimiento.

Chapot, Sara L,
Mingorance, Daniel L.

Cuando en desgracia con la Fortuna y a los ojos de los hombres,

deploro en plena soledad mi triste estado,
y turbo con mi llanto al sordo cielo,
y me encaro a m mismo, y maldigo a mi hado,

ansiando ser como el ms rico en esperanza,

con facciones como las suyas, amistades como las de l,
deseando el talento de ste y la poderosa accin de aqul,
con lo cual no gozo ni de los que poseo;

aun, en estos pensamientos cercanos al desespero,

felizmente pienso en ti, y entonces mi situacin
como alondra que en el alba alza su vuelo
de la hosca tierra, entona himnos ante el prtico celestial;

pues el recuerdo de tu dulce amor tales riquezas me aporta

que rechazara cambiarlas por las de los reyes.
William Shakespeare.

Introduccin

En este captulo se aborda el tema del duelo normal y el duelo patolgico, sus modos de
presentacin en el envejecimiento y su abordaje clnico.
Se toma en cuenta la evolucin del concepto a lo largo de la historia de la psicologa, el
psicoanlisis y la psiquiatra, y la concepcin del mismo que han desarrollado diversos
autores.
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A lo largo del curso vital, en la niez, adolescencia, en el ingreso a la vida adulta y en la

medina edad, todo sujeto debe enfrentar innumerables cambios y prdidas.
Particularmente en la vejez, stas se ven incrementadas, requiriendo un mayor esfuerzo
psquico para su elaboracin, poniendo a prueba los recursos disponibles.
La representacin del cuerpo en el psiquismo, sus dolores, las alteraciones perceptuales
y funcionales, cobran para el individuo una nueva dimensin, acompaada por la marca
del paso del tiempo. Todos estos cambios implican una amenaza a la identidad,
arrastrando consigo la prdida de posiciones con toda la connotacin de ausencia y falta
que esto conlleva.

El duelo entrecruzado por el quebranto de roles, fallecimiento de personas queridas, la

despedida de etapas vitales previas, el saber sobre el final, los ideales perdidos, aquello
que pudo haber sido y nunca ser, enfrentan al sujeto al trabajo de duelo por su propio
envejecimiento. (Chapot et al, 1997)

Ante estas situaciones de prdida, puede verse al sujeto subsumido en un estado de pena
y tristeza. Como se ver a lo largo de este captulo, la observacin de la tristeza como
estado de nimo predominante no necesariamente se configurar como un sntoma
patolgico. De una manera similar ocurre con la apata, desinters, abulia, descuido en
el aspecto personal, inhibicin psicomotriz, perodos de insomnio o hipersomnia,
alteraciones en la alimentacin, que acompaan todo proceso de duelo en sus primeros
estadios.

El paso de los aos colabora positivamente a la hora de enfrentarse con las prdidas que
acompaan a la vejez produciendo verdaderos psiquismos expertos en pesares.
(Chapot et al, 1997) Esa capacidad para aceptar y superar las prdidas, tendr que ver
con la estructura de personalidad previa y puede considerarse maduracin psquica. Es
necesario el transcurso de los aos para que esa maduracin pueda darse. Pero dicho
transcurso no asegura que ese proceso se realice exitosamente en todos. El paso del
tiempo es una condicin necesaria pero no suficiente. (Mingorance, 2005)
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Definicin

Duelo refiere al proceso integral de pena y dolor. Est asociado a un profundo

sentimiento de prdida y tristeza. (Medical Sudject Headings Database, 1988) 1

La pena, puede encontrarse tambin, como la normal y afligida respuesta a una causa
inmediata. Es autolimitada y se calma gradualmente con un tiempo razonable. (Medical
Sudject Headings Database, 1968) a

Segn el diccionario castellano Duelo deriva por un lado del latn duellum, guerra,
combate. Por otro, deriva del latn tardo dolus por dolor. (Diccionario de la lengua
espaola. Real Academia)

Dolus hace referencia al afecto dolor que se pone de manifiesto durante el proceso.
Duellum incluye la relacin con duo, es decir, dos. Esto ltimo plantea desde la
definicin la presencia de un vnculo, que es conflictivo (connotado por la referencia al
combate) y que su resolucin es dolorosa.

La resolucin de un conflicto requiere una duracin, entonces la nocin de tiempo

necesita ser incluida. Estaramos hablando as del proceso mencionado anteriormente.

La partcula duo tambin connota la relacin ambivalente que tendr lugar entre los
objetos representados en el mundo interno.
El concepto de duelo implica todo un proceso dinmico complejo que involucra a la
personalidad total del individuo y abarca de un modo consciente e inconsciente todas las
funciones del yo, sus actitudes, defensas y en particular las relaciones con los dems.
(Grinberg, 1971) Es complementaria la concepcin de Bowlby, en la cual el duelo
normal es definido como el proceso psicolgico que es puesto en marcha por la prdida
de un objeto amado y que comnmente lleva al abandono de dicho objeto. (Bowlby,
a
1961) La prdida del objeto se acompaa de pena y puede ser seguida o no por el

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Traduccin de los autores.
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establecimiento de una nueva relacin objetal: tpicamente se acompaa de (algn grado

de) identificacin con el objeto perdido. (Rycroft, 1968) a

Es esencial aclarar que el objeto puede ser tanto real como fantaseado. Escriba Freud
en 1917: El duelo es, por regla general, la reaccin a la prdida de una persona amada
o de una abstraccin que haga sus veces, como la patria, la libertad, el ideal, etc.
(Freud, 1917)

Cambios y prdidas en el envejecimiento.

Toda prdida requiere de una elaboracin intrapsquica. Si es normal y tiene una

finalidad adaptativa, recibe el nombre de duelo. Por el contrario cuando se entorpece la
aceptacin de la prdida sufrida nos encontramos ante la presencia de un duelo
patolgico. Si este trabajo se prolonga demasiado, se asemeja a un estado depresivo que
le impide al sujeto afrontar adecuadamente los diversos sucesos de la vida.
A veces el lmite exacto entre el duelo patolgico y la depresin es difcil de precisar.
En la prctica clnica, en muchos casos vemos al sujeto con labilidad yoica para
enfrentar el proceso, situacin que lo conduce a un trastorno depresivo.

Para su diagnstico es insuficiente tomar en cuenta la prdida de objetos externos; se

hace necesaria la consideracin de posibles prdidas de objetos fantaseados y sus
consecuencias en el estado del yo del sujeto en duelo. Es pertinente la evaluacin de la
herida producida en su narcisismo y de que manera se ha visto afectada su autoestima.

En el caso de homologar el concepto de duelo patolgico con el de trastorno adaptativo,

se consigna en el DSM IV, que los estresantes capaces de generar un trastorno
adaptativo en la vejez seran las situaciones ligadas con prdidas tales como la viudez,
las enfermedades orgnicas, la jubilacin, etc. Pero tambin consideramos que el
envejecimiento plantea otras situaciones de prdida que el individuo deber afrontar: la
propia vida que terminar en algn momento, las cosas que ya no se van a realizar, los
cambios en las capacidades de la juventud o de la vida adulta, la posicin en el sistema
familiar y de pareja, la disminucin de las funciones corporales, el lugar en la sociedad
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y en el circuito productivo. En la medida en que estos sucesos no son significados como

prdidas por el sujeto, y el proceso de elaboracin es insuficiente, tambin son capaces
de generarle estrs.

Dentro de estos cambios asociados al envejecimiento, La jubilacin supone la prdida

de un espacio de pertenencia, una modificacin en los vnculos, y tambin una
importante merma en lo econmico. Aquellas personas que, al margen del mbito
laboral, no poseen otras actividades de inters, el ser jubilado pasa a ocupar la
identidad total, es la sutil y gran diferencia entre ser o estar. Este "ser despojado" de
un lugar, puede conllevar prdida de la autoestima, inestabilidad emocional, dao
orgnico, cadas, accidentes, depresin, etc. (Biancotti et al, 2001)

Esta exclusin del circuito laboral y del mercado de consumo es pasible de producir, si
el duelo por esa prdida se complica, efectos traumticos de diferente magnitud.
Sumemos a esto que el mismo sistema que los despoja del trabajo, discrimina y
culpabiliza al desocupado y mucho ms si nuestro sujeto en cuestin es un adulto
mayor. (Salvarezza, 1991)

La jubilacin, exigida por decreto a una edad determinada, desubjetiviza generando

una variacin forzada en la percepcin natural del paso del tiempo, asimismo puede
llevar a dramticas modificaciones en el ambiente familiar, una sobreadaptacin
obligada con relacin a un nuevo rol incierto y un ingreso econmico mucho ms
incierto an. (Biancotti et al, 2001)

Strejilevich menciona que en gente muy mayor, de 70-80 aos, se hallan menos
depresiones reactivas a los duelos que en gente ms joven. (Strejilevich, 1985)

El imaginario social plantea el mito de mayor vulnerabilidad de los mayores ante la

prdida de seres queridos. Esto lleva muchas veces a que los hijos excluyan a sus padres
mayores de los rituales ante la prdida por temor a que no puedan soportar el dolor. Lo
observado en la prctica clnica y diversa bibliografa indica lo opuesto. (Zisook et al,
1991, 1993) La experiencia acumulada de inevitables duelos experimentados a lo largo
de los aos puede actuar como un facilitador ante la necesidad de afrontar las prdidas
que acompaan al envejecimiento. (Sakaguchi, 2002; Manor, Eisenbach, 2003)
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Las prdidas inesperadas tienden a afectar el trabajo de duelo y estn asociadas a un

marcado incremento de la depresin y aumentan la tendencia al aislamiento social.
(Burton, Haley, Small, 2006)

El fallecimiento relativamente previsible o precedido de grandes exigencias de

cuidados, por ejemplo en cnyuges mayores, puede contrariamente, traer alivio a los
familiares. (Schulz et al, 2003) En forma opuesta, el duelo es mejor sobrellevado si el
suprstite haba sido informado de la enfermedad del cnyuge y haba podido cuidarlo
durante el tratamiento mdico previo a la prdida. (Terasaki, Nakamura, 1998)

La viudez ha sido considerada un fenmeno primariamente femenino. Cerca de la mitad

de las mujeres de 65 aos son viudas. (INDEC. 2001)

Las mujeres mayores tienen tres veces ms probabilidades que su contraparte masculina
de quedar viudas. (Michael et al, 2003)

Las viudas mayores estn mejor preparadas para arreglrselas con la prdida que las
viudas ms jvenes. Estas ltimas tienen una tendencia al aislamiento social y
generalmente estn ms desprovistas emocionalmente. Tambin poseen menos recursos
prcticos para afrontar la vida. La viudez, frecuentemente, causa stress financiero
porque la mayor fuente de ingresos es perdida con la muerte del marido. (Scannell-
Desch, 2003; Malatesta et al,1988)

Este grupo social est ms atravesado por una divisin sexista de las tareas que las
generaciones ms jvenes. Las convenciones culturales imprimen en esa generacin la
idea de que los hombres se ocupan de las tareas fuera de la casa y son las mujeres
quienes realizan las del interior del hogar. (Mingorance, 2004)

La susceptibilidad a los principales eventos que causan stress, incluidas las prdidas, no
parece cambiar a lo largo del curso de la vida. (Kessing et al, 2003; Middleton, 1997)
La edad avanzada no tiene incidencia directa en la descompensacin de la salud mental
ante las prdidas.
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Clnica

Todo proceso de duelo normal est acompaado del afecto correspondiente: la pena o la
tristeza. Salvarezza explica que, "Como este afecto particularmente doloroso es muy
difcil de tolerar, tanto en uno mismo como en los dems y siendo la manifestacin
fenomnica que predomina, muy fcilmente podemos caer en el error de atribuirle la
calidad de patolgico, de confundir sntoma con estructura y estar tentados de
intervenir para modificar su evolucin natural". (Salvarezza, 2002a)
El duelo, segn Freud, se conforma por tres etapas: de negacin; de identificacin y de
reconexin. (Freud, 1917)

Duelo Normal
Primera etapa:
Se manifiesta con agitacin, llanto, protestas, desasosiego y negacin de la prdida.
Dentro de las conductas defensivas manacas, adquiere preponderancia la negacin.
Muchas de sus acciones estn dirigidas hacia el objeto perdido, pero se ven frustradas
por la ausencia del mismo.
El sujeto hace esfuerzos, a veces inconscientes, por recuperar al objeto. Busca encontrar
culpables en el objeto mismo, en el mdico y finalmente suele responsabilizarse a s
mismo. Expresa ingratitud hacia los que tratan de consolarlo. Necesita sentir el dolor.

Cuando a veces me acuesto an me parece que siento el calor de tu cuerpo y si doy

una vuelta y me roza la sbana, me parece que es tu mano que acaricia mi frente. Y a
veces me despierto en la mitad de la noche y me quedo asustado de que no ests all,
hasta que me doy cuenta que tu me has dejado, que me ests esperando, hasta que Dios
quiera llevarme contigo. (Burdeos Corts)

Apenas la persona toma noticia que el objeto externo o equivalente ha dejado de existir
por medio del examen de realidad, es convocada para el desasimiento de la investidura
libidinal existente. Habitualmente el mismo no puede ser realizado de forma inmediata
y en el caso de las personas viejas tiene el agregado que la libido estuvo depositada
sobre algunos objetos por largas dcadas. Esto produce, que inmediatamente a la
prdida, el sujeto entre en un estado de desequilibrio, sintiendo perplejidad y
descreimiento.
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Segunda etapa:

Persiste la desesperanza, la conducta se desorganiza, hay descuido en el vestir, en el

aspecto personal, se desatiende el cuidado por la propia salud. Es el momento donde se
manifiestan los trastornos en la alimentacin y en el dormir.
En esta fase hay una aceptacin de la prdida. La tristeza y la afliccin aparecen en toda
su magnitud.

El sujeto est sumido en interminables recuerdos asociados a lo perdido y su

monotemtica conversacin gira en torno de ellos. Siente que el mundo no tiene sentido
sin el objeto amado. Se retrae, no acepta salir, nada lo distrae.

A veces, cuando no me ve nadie, me levanto de puntillas y sin hacer ruido saco un

camisn tuyo que tengo escondido en el fondo de un cajn y lo extiendo en la cama a mi
lado y duermo tranquilo y feliz, pues ya no estoy solo, pero a la maana siguiente tengo
que volver a esconderlo, sin que nadie lo vea, como si fuese un pecado, pues diran que
estoy loco. (Burdeos Corts)

Para consumar el alejamiento reclamado por el examen de realidad y volver a tener la

libido disponible, el Yo debe incrementar la relacin con los objetos internos que hayan
estado ligados al objeto perdido.

Ese incremento se presenta, por momentos, como una identificacin. De esta manera se
incorporan gestos, atributos o actitudes del objeto amado. Este fenmeno se acompaa
de un desinters o una ruptura con el mundo externo.

Tercera etapa

La incorporacin de nuevos fines, intereses y relaciones marca la finalizacin del

proceso. Si bien pueden permanecer cierto grado de conductas orientadas al objeto
perdido, con el paso del tiempo, y la elaboracin correspondiente, el sujeto doliente,
siente que los recuerdos son cada vez ms lejanos y aparecen menos frecuentemente.
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La relacin con los objetos internos se va debilitando y el sujeto va siendo capaz de

reestablecer la conexin con los objetos del mundo exterior que en las etapas anteriores
haba abandonado. Empieza a estar en condiciones de conectarse con otro nuevos. Sus
recuerdos se hacen ms lejanos y espaciados. Su conversacin empieza a abordar otros
temas y el inters por las actividades que anteriormente eran habituales es recuperado.

Comienza a salir y acepta distraerse. Retoma hbitos de cuidado personal.

Puede observarse como una caracterstica en nuestra cultura cierta premura en algunos
hombres para el establecimiento de una nueva pareja. Si bien por un lado puede dar la
impresin de una salida manaca, muchas veces nos encontramos con que en el nuevo
vnculo se terminan de cerrar las heridas de la tercera etapa que haban quedado
pendientes.

Algunas condiciones objetivas pueden hacer un poco ms difcil este movimiento de

reinvestidura. Para las mujeres aosas, por ejemplo, el encuentro de una nueva pareja se
ve dificultado por circunstancias sociales. La demografa muestra de manera
indiscutible la disminucin de la tasa de masculinidad a medida que se consideran los
grupos de mayor edad en nuestra sociedad. Esto ya es notable a partir de los 60 aos y
mucho ms a partir de los 75. (INDEC, 2001)

Me interesaba por el mundo que me rodeaba y los achaques de la edad no podan

conmigo. Tena un espritu joven aunque mi cara estuviese surcada de arrugas, pero
ahora (...) ya casi no nos quedan amigos ni parientes, pues, poco a poco todos se han
ido yendo y en esta nueva generacin yo ya no tengo sitio. (Burdeos Corts)

Mishara y Riedel enumeran siete caractersticas en el proceso de duelo refirindose

especialmente a la prdida de la pareja. (Mishara, 1986)
1. Al enterarse de la prdida el sujeto empieza por negarla o rechazarla.
Posteriormente la acepta, primero a nivel intelectual y despus a nivel
emocional.
2. Una vez aceptada la prdida el sujeto experimenta un sentimiento desagradable
semejante al miedo o a la angustia ante la perspectiva del porvenir sin la
presencia del objeto perdido.
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3. Aparece el deseo de volver a ver al ser querido desaparecido y se recuerdan

hechos del pasado referentes al difunto.
4. Se expresa clera y se presentan sentimientos de culpa.
5. Se presenta adems el sentimiento de haber perdido algo de s mismo o de haber
sido mutilado.
6. Se describen tambin fenmenos de identificacin con el objeto desaparecido.
7. Este punto se refiere a las variantes del proceso de duelo tales como una
reaccin excesiva o muy prolongada; o bien respuestas inhibidas o slo
expresadas de manera indirecta.

Duelo patolgico
Las dos primeras etapas cursan de un modo bastante similar a las del duelo normal. La
mayor dificultad se hace visible en la tercera etapa.

El duelo patolgico se caracteriza por la dificultad de aceptar la prdida y por una

reaccin desmedida ante esa imposibilidad. La tristeza es igual o mayor que en el
proceso normal pero se agrega la insistencia de pesadillas y sueos de contenido
traumtico cuyo sentido manifiesto tiene referencia permanente al objeto perdido.

La persistencia de autorreproches muestra el fracaso de la elaboracin.

La elevada ansiedad, anhelos y pensamientos intrusivos asociados con una muerte

dolorosa del cnyuge o elevado enojo asociado con la percepcin de negligencia mdica
(Carr, 2003; Kalman, 2002) son condiciones que pueden dificultar el pasaje de la
primera a la segunda etapa. Inclusive, la sintomatologa del duelo patolgico es
considerada predictora de descompensaciones orgnicas en las mujeres (ej. cncer,
ataque cardaco) o ideacin suicida en los hombres. (Chen et al, 1999)

La comprensin del funcionamiento psquico en el duelo patolgico se hizo posible

gracias a la postulacin psicoanaltica de la teora objetal del mundo interno
desarrollada por Freud (Freud, 1926) y ampliada por Klein (Klein, 1935). Existe lo que
se llama representacin de objeto, objeto interno o internalizado que est formado por
representaciones del sujeto y del objeto y por algunos derivados instintivos. Entonces
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todo este movimiento de la libido descripto anteriormente slo sucede entre las
representaciones intrapsquicas.

Se observa que durante la evolucin patolgica del duelo las cargas del objeto
mantienen su vida psquica dentro del Yo. El Yo queda dividido entre la parte que
contiene la sombra del objeto (Freud, 1917) y otra que ataca despiadadamente a la
parte que si lo contiene.

En el vnculo previo a la prdida siempre existen tanto aspectos amados como odiados
hacia el objeto. En un mismo movimiento, denominado ambivalencia, el sujeto ama y
odia a la misma persona.

En la segunda etapa del duelo normal se da una integracin de estos aspectos en forma
consciente. En cambio, durante la misma etapa del proceso patolgico, las mociones de
odio pierden lugar en la consciencia y son reprimidas, por lo que el conflicto
ambivalente pasa a ser inconsciente. Esto genera la confrontacin entre el objeto amado
y el objeto odiado dentro del mundo interno del propio sujeto.

El amor se mantiene en el campo consciente, y el odio inconsciente que se diriga hacia

el objeto, ahora es volcado sobre el mismo Yo en forma de autorreproches. Los
autorreproches son en realidad reproches dirigidos al objeto que antes estaba afuera y
ahora est internalizado. Esto permite una distincin clara entre duelo normal y duelo
patolgico. (Asln, 1995)

En la terminacin del duelo normal, el Yo queda libre y las cargas, disponibles. En el

duelo patolgico, el objeto es introyectado.

Lacan, concibe al otro sosteniendo al deseo del sujeto. El sujeto es en tanto que causa un
deseo en el otro. El deseo humano se estructura sobre la falta del objeto primario. La
relacin con otros objetos es concebida como suplencia de los objetos centrales
faltantes.

Desde esta perspectiva, ante la prdida de un ser querido, se realiza una elaboracin por
la prdida de lo que el sujeto fue para el otro. El duelo se realiza por el deseo que el
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propio sujeto causaba, como objeto deseable, en ese otro. La salida consiste en la
habilitacin a otros espacios de deseo, por ejemplo, otras personas.

En otros casos, el sujeto no puede realizar una suplencia y no alcanza a ser otra
representacin ms que ser objeto para ese otro. (Lacan, 1981)

Para algunas mujeres, la bsqueda de la satisfaccin de un yo ideal conformado en base

a una escala de valores narcisistas con caractersticas fsicas hermosas y de eterna
juventud, funciona como un obstculo cuando el paso del tiempo comienza a traer los
signos irreversibles del proceso de envejecimiento. Esto las lleva a un duelo muy
deficitario, pudiendo observarse dos actitudes extremas. Una puede llevarla al colapso y
producir un ataque contra ella misma, llegando a una situacin de descuido, desalio,
gordura y suciedad. La otra exagera de manera grotesca la intencin de aparentar la
juventud, utilizando pinturas cosmticas y vestimentas llamativamente inadecuadas,
hasta bizarras. En ambos casos, la actividad, la observacin y la valoracin est
colocada sobre s misma con una desconsideracin total sobre el objeto () y el
resultado ser el mismo: dejar de ser un objeto deseado y sexualmente estimulante.
(Salvarezza, 2002b) Esta actitud lejos de apuntar al desarrollo de investiduras hacia
nuevos objetos, contrariamente, producir el rechazo de los mismos.

Para algunos hombres, las elecciones de objeto amorosas con mujeres muy jvenes
funcionaran como una salida manaca ante la percepcin de falta de potencia o
virilidad, si haban hecho de las mismas un baluarte del narcisismo de su juventud.

Diagnsticos diferenciales

El duelo normal es el extremo ms saludable de un continuo de formas clnicas que se

conecta hacia lo lejos con cuadros muy malignos de trastornos del estado de nimo con
presentaciones psicticas o cronificadas.

Independientemente de la estructura psquica de cada persona o del trastorno de la

personalidad previa a la prdida, la elaboracin intrapsquica de la misma deber ser
realizada. Esto hace que el duelo pueda diagnosticarse conjuntamente con un trastorno
de la personalidad.
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El DSM IV prioriza como criterio el diagnstico fenomenolgico del duelo. Para el

diagnstico diferencial entre normal y patolgico tiene en cuenta que el malestar sea
mayor del esperable o que traiga consecuencias significativas para la actividad social o
laboral. En general, el duelo es diagnosticado en vez de trastorno adaptativo cuando
se da una reaccin esperable en respuesta a la muerte de un ser querido. El diagnstico
de trastorno adaptativo puede ser apropiado cuando la reaccin excede o es ms
prolongada de lo que cabra esperar. (DSM IV)

Los criterios para el trastorno adaptativo siguen manteniendo una brecha con los de
duelo patolgico y no abarcan elementos que son observables en el segundo. Por
ejemplo:
Tiempo posterior a la prdida para la aparicin sntomas.
Ms extensa duracin de la enfermedad.
Insistencia de pesadillas.
Presencia de dolorosos autorreproches.
Falta de aceptacin de la muerte.
Imposibilidad del trabajo de sobreinvestidura objetal.
La prdida de otros objetos significativos tanto reales como abstractos.

Esta brecha, nos hace proponer que se establezca consenso en futuras ediciones del
DSM para definir criterios explcitos para el diagnstico de duelo patolgico como una
entidad dentro de la nosografa psiquitrica diferenciada de la depresin mayor, el
trastorno de ansiedad y el trastorno adaptativo.

La revisin en las publicaciones al respecto permite encontrar antecedentes sobre la

necesidad de esta inclusin dentro de la taxonoma psiquitrica. (Kim, Jacobs, 1991;
Prigerson et al, 1996) Justamente varios de los artculos estudiados se basan en la
evidencia aportada en observaciones con adultos mayores.46 47 (Laditka, Laditka, 2003;
Carnelley , 2006; Prigerson et al, 1995)

A partir una investigacin de la Universidad de California (Horowitz et al, 1997) sobre

duelo patolgico (complicated grief disorder) pueden hallarse papers que replican sus
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investigaciones sealando la necesidad de una nueva entidad. (Langner, Maercker,

2005)
Dentro de los criterios para su diagnstico se podran incluir: la experiencia actual (un
ao despus de una prdida) de intensos pensamientos intrusivos, espasmos de emocin
severa, anhelos estresantes, sentimientos de excesiva soledad y vaco, evitacin
excesiva de la tarea reminiscente hacia la persona fallecida, perturbaciones inusuales del
dormir, y prdida de inters en las actividades personales en niveles desadaptados.
(Horowitz et al, 1997) 2 Se describe al duelo patolgico caracterizado por un nico
patrn de sntomas a continuacin del duelo que es tpicamente lento de resolver y
puede persistir por aos si es dejado sin tratamiento. (Lichtenthal et al, 2004) a Son
hechas recomendaciones para futuras lneas de investigacin sobre el duelo patolgico y
su candidatura diagnstica para el DSM V debido a que sus sntomas estn asociados
con sufrimiento mental y morbilidad en la salud fsica con caractersticas definidas lo
cual requiere de intervenciones clnicas especialmente diseadas. (Prigerson, 1995;
Lichtental, 2005)

Tambin pueden tomarse otros criterios para el diagnstico.

Un criterio econmico tendr en cuenta la caracterstica de la depositacin libidinal

realizada sobre el objeto que ahora se ha perdido. Esto es: libido objetal o libido
narcisista. (Freud, 1914) Si el objeto estaba investido con libido narcisista, el trabajo a
realizar, requerir la aceptacin de la prdida de un aspecto del propio self. En un sujeto
que ha depositado en su trabajo la nica posibilidad de despliegue de la grandiosidad de
su narcisismo, la jubilacin compulsiva, cercenar y desmembrar su cohesin interna.

Un criterio que tenga en cuenta las condiciones del medio evaluar los factores del
contexto en el cual el sujeto se encuentra realizando el trabajo de duelo. Los factores del
medio, exigencias laborales, familiares y sociales, inciden favoreciendo o actuando
como obstculos para la expresin de las emociones. Una mujer mayor que perdi a su
hija y debe hacerse cargo de la crianza de sus nietos tendr una dificultad extra para el
procesamiento de la prdida.

2
Traduccin de los autores.
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En el caso de que estos factores operen negativamente, la evolucin se encamina hacia

un episodio depresivo.

Durante la vejez, la superposicin de duelos, pero sobre todo la comorbilidad con otras
afecciones psquicas, ms aun si producen deterioro cognitivo (Lewis, Trzinski, 2006;
Bidzan et al, 2002), o si la larga evolucin de las mismas ha llevado a un uso
estereotipado de las defensas, puede incrementar el riesgo de evolucin hacia el duelo
patolgico o malogradamente, hacia un trastorno depresivo mayor.

Evolucin y pronstico

Para Mishara y Riedel (Mishara, 1986), la duracin del proceso es similar en todos los
sujetos. Describen tres grados de expresin del dolor de un duelo:

Perodo 1: dura una o dos semanas, el dolor es intenso y persiste todo el tiempo.

Perodo 2: de un mes de duracin, el dolor sigue siendo intenso; los momentos de

sufrimiento son ms frecuentes que los de calma.

Perodo 3: de aproximadamente un ao, el dolor es frecuente e intenso pero va

disminuyendo.

La experiencia clnica ha mostrado que la modalidad de expresin y la evolucin del

duelo varan de acuerdo a las caractersticas del sujeto y al grupo cultural de
pertenencia. (Lehr, 1978) La duracin, indefectiblemente determinada por las
capacidades de elaboracin psquica, siempre depender de las series complementarias
de cada sujeto, su insercin en un determinado grupo social y momento histrico.

Para Salvarezza es imposible estimar con anticipacin el tiempo de duracin del duelo.
Este tendr que ver con: 1 personalidad psicolgica previa, 2 significacin para el
sujeto del objeto perdido, 3 capacidad de tolerancia y contencin para el sufrimiento
por parte del entorno ms prximo, 4 caractersticas socioeconmicas y culturales
donde se desarrolla el proceso. (Salvarezza, 2002c)
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Enviudar a una edad avanzada lleva en s mismo algo irreparable. Sobre todo si
consideramos que la mayora de las veces ocurre despus de una relacin muy
prolongada.

La prdida se torna ms grave an para las personas dependientes. Frecuentemente, el

tiempo ms duro para las nuevas viudas es despus del funeral. (Ito et al, 2003; Laditka,
Laditka, 2003)

En muchos adultos mayores el tercer momento del duelo se prolonga en forma

desmesurada; predominando una sensacin de tristeza interminable. (Carnelley et al,
2006)

Hay dificultad de conectarse con nuevos objetos o sus equivalentes para la sustitucin
del objeto perdido. Para stos, tales objetos no estn disponibles.

Para otros, en cambio, la conciencia de finitud, acta como motor para la reconexin
con el mundo externo, las redes de apoyo social, la creatividad, el erotismo y la
vitalidad en su sentido ms amplio. Predomina la pulsin de vida en el esencialmente
inestable equilibrio pulsional del sujeto.

Aquellas personas mayores con limitaciones corporales o socioculturales que han tenido
una prdida se vern ms impedidas o dificultadas aun de reiniciar actividades
laborales, sociales o de pareja. Si bien es algo que en nuestra cultura muestra indicios de
modificacin, los internados en instituciones geritricas tendrn el esfuerzo agregado de
superar la regimentacin promovida por el sustrato asilar pertinazmente presente en las
mismas. (Goffman, 2004) Esta acta pretendiendo coartar las intenciones de lazos de
diverso tipo entre los internos.

Cuando el sujeto se ve imposibilitado para expresar su sufrimiento, por las

caractersticas de su personalidad, por las exigencias del medio, o por no querer
incomodar a sus hijos, su proceso de duelo es ms dificultoso. Por consiguiente, es
importante para poder transitar el proceso dentro de pautas saludables, la habilitacin
para expresar el dolor, adecuada y oportunamente, de acuerdo a sus cnones culturales.
 17

La presencia de sostn social, amigos, familiares, un confidente que acompae, la

prctica activa de los rituales religiosos para el observante (Carnelley, 2006),
constituyen una valiosa ayuda para la elaboracin.

Tratamiento

Duelo normal: A pesar de que el duelo trae consigo graves desviaciones de la conducta
normal en la vida, nunca se nos ocurre considerarlo un estado patolgico ni remitirlo al
mdico para su tratamiento. Confiamos en que pasado cierto tiempo se lo superar, y
juzgamos inoportuno y aun daino perturbarlo. (Freud, 1917)
El impacto ante la expresin de dolor de una persona aosa y aparentemente frgil
puede ser difcil de manejar aun para profesionales experimentados. El uso de
psicofrmacos al alterar en diversa medida las funciones yoicas puede interferir su curso
natural. Nuestra prctica clnica y varios estudios nos hacen pensar que las vacilaciones
en los sentimientos sobre la identidad generadas por las prdidas asociadas al
envejecimiento pueden justificar el acompaamiento profesional en un espacio
psicoteraputico. (Kondo et al, 2002; Gamo et al, 2003)

Duelo patolgico: Se cuenta en nuestro medio con tres instrumentos: la psicoterapia, los
psicofrmacos y la orientacin familiar. Para que el accionar teraputico en los
problemas de la vejez sea eficaz, es necesario, en muchos casos, que en su aplicacin
concurran, por lo menos, dos de ellos. () Si es posible contar con los tres, mejor, pero
en algunos casos, uno solo, es de dudosa eficacia (Salvarezza, 2002), principalmente si
se sospecha un pronstico hacia patologas de mayor gravedad. (Hensley, 2006;
Rozenzweig et al, 1997)
Debe recordarse que la influencia ms negativa para el proceso teraputico, la cual resta
recursos necesarios para el trabajo psquico, ms que la avanzada edad del paciente, es
la mayor severidad y ms larga evolucin de la patologa. (Abraham, 1919;
Mingorance, 2005)
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