PERMISO DE TRABAJO EN EXCAVACIONES Y ZANJAS HYD-ADT-SSOMA-FOR-0012

Departamento/rea:________________________________ Ubicacin: _____________________________

Altura a la que se realizar el trabajo_______________________________________
Fecha Inicio____________ Fecha Finalizacin__________(Un formato por cada da)
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
DIMENSIONES DE LA EXCAVACIN Planos adjuntados Propsito de la excavacin
Profundidad Largo Ancho SI NO
__________ __________ __________

VERIFICACIN PREVIA A LA EXCAVACIN / ZANJA

Clasificacin del terreno Se realiz ATS
Equipos de Proteccin Adecuados
Proximidad a edificios instalaciones
Sealizacin, Barricadas, aislamiento
I. INSTALACIONES EXISTENTES Responsable:
Elctricas SI NO Planos
Observaciones Fecha:

Firma:
Medidas de Control

Sanitarias SI NO Responsable:
Observaciones
Fecha:

Firma:
Medidas de Control

II. INGENIERA Responsable:

Revis planos SI NO
Fecha:
Medidas de Control
Firma:

III. SEGURIDAD / PROTECCIN CONTRA INCENDIOS Responsable:

Medidas de control:
Fecha:

Firma:
Plan de contingencia

IV. CONTROLES PREVIOS AL INICIO EXCAVACIN / ZANJA

Permiso de espacio confinado * Talud, Bancos, estibacin adecuada
Permiso para trabajos en altura Acceso con seguridad
Diseo de proteccin realizado por un Ingeniero Civil Otros
Profundidad 6m o ms

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Nombre, Firma, Fecha
AUTORIZACIN DE TRABAJO
He verificado que el lugar indicado ha sido examinado, se han chequeado e implementado las precauciones necesarias
AUTORIZACIN SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA EXCAVACIN
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Nombre y Fecha Firma
VB SUPERVISOR
_______________________________________________________ ________________
Nombre y Fecha Firma
VB INGENIERO DE SEGURIDAD
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Nombre y Fecha Firma
Todas las secciones deben ser completadas antes de iniciar la excavacin