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TEMA 8 (Jenny) PDF
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2014/2015
Con toda esa competicin de diferentes definiciones, el trmino se ha vuelto confuso, por lo
que ms que usar el trmino estabilizador del humor, lo que existe realmente son frmacos
que tratan alguna o las cuatro fases diferentes de la enfermedad. As:
No todos los frmacos que han demostrado funcionar en el trastorno bipolar tienen las cuatro
acciones teraputicas.
El litio es un in cuyo mecanismo de accin no est claro, sin embargo, funciona. Est probada
su efectividad en episodios maniacos y en la prevencin de recurrencias, en menor medida,
para episodios depresivos. El empleo del litio est bien establecido para la prevencin del
suicidio en pacientes con trastornos del humor.
Diversos factores han llevado a un desafortunado declive en el uso del litio en los ltimos aos,
incluyendo la introduccin de numerosas opciones de tratamiento en el arsenal teraputico
para el trastorno bipolar, los efectos secundarios del litio y la carga de seguimiento que
conlleva la prescripcin del litio.
Se suele permitir su administracin una vez al da y a dosis menores cuando se combina con
otros estabilizadores del humor.
El litio tiene igual o mejor eficacia en el trastorno bipolar que el valproato para episodios
maniacos, depresivos o mixtos, aunque el valproato suele ser prescrito ms frecuentemente.
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El litio reduce el suicidio en pacientes con trastorno bipolar. Cuanto ms se moviliza por la
lluvia de las rocas y el terreno, que despus queda disuelto en el agua potable, menor es la
tasa de suicidio en la poblacin general tambin.
La inhibicin de GSK-3 por el litio podra tericamente inhibir la fosforilacin de protenas tau
() y as ralentizar la formacin de placas y ovillos en Alzheimer. Se ha sugerido que el litio
puede prevenir la progresin desde deficiencia cognitiva leve hasta la enfermedad de
Alzheimer y reducir los niveles de fosforilado, especialmente si se administra durante un
largo periodo de tiempo (> 1 ao), incluso a bajas dosis.
Los efectos adversos del litio incluyen sntomas gastrointestinales (dispepsia, naseas, vmitos
y diarrea), aumento de peso, cada del cabello, acn, temblor, sedacin, reduccin de la
funcin cognitiva y descoordinacin. Adems de efectos ms adversos a largo plazo sobre el
tiroides y el rin. Requiere monitorizacin de los niveles plasmticos del frmaco.
El tratamiento moderno suele conllevar una dosificacin en el extremo ms bajo del marco
teraputico y la combinacin de litio con otros estabilizadores del humor.
Se emplean varios anticonvulsivantes en el trastorno bipolar, algunos con mejor eficacia que
otros.
CIDO VALPROICO
Hoy en da, no se sabe cules de estos posibles efectos del valproato podran ser relevantes en
las acciones de estabilizacin del nimo.
La efectividad del valproato en la fase aguda manaca del trastorno bipolar est probada.
Adems, es habitualmente usado a largo plazo para prevenir la recurrencia de la mana. Las
Las acciones antidepresivas no han sido bien establecidas. Algunos expertos creen que el cido
cido valproico es ms efectivo que el litio para los casos de ciclacin rpida y para los
episodios mixtos de mana. En realidad, tales episodios son muy difciles de tratar y las
combinaciones de dos o ms estabilizadores del humor, incluyendo litio ms valproato, son
son empleadas habitualmente.
Puede usarse una vez al da en dosis cercanas al lmite inferior del rango teraputico, en
combinacin con otros estabilizadores del humor, para incrementar la tolerabilidad y el
cumplimiento.
El cido valproico tiene a menudo efectos secundarios como alopecia, aumento de peso y
sedacin. Algunos de estos pueden ser evitados si se disminuye la dosis, pero esto
generalmente conlleva una disminucin de la eficacia, por lo que, cuando es administrado a
a dosis bajas, puede que sea necesario combinarlo con otro estabilizador del humor.
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Otros efectos adversos estn relacionados con la exposicin crnica ms que con la dosis
administrada y estos no pueden ser evitados con la reduccin de la dosis. Estos incluyen
advertencias hepticas y pancreticas, toxicidad fetal como defectos del tubo neural, aumento
de peso y complicaciones metablicas y posible riesgo de amenorrea y ovarios poliqusticos en
mujeres en edad frtil. En este grupo de mujeres se asocia al tratamiento con cido valproico
un sndrome caracterizado por trastornos de la menstruacin, ovarios poliqusticos,
hiperandrogenismo, obesidad y resistencia a la insulina.
CARBAMACEPINA
La carbamazepina tiene como efectos secundarios: efectos supresores sobre la mdula osea,
lo que requiere la monotorizacin de recuentos sanguneos, y una noble induccin de la
enzima 3A4 del citrocromo P450.
LAMOTRIGINA
No fue ninguna sorpresa que estos agentes fuesen tiles para los sntomas psicticos
asociados a la mana, ya que las acciones antagonistas D2 predicen la eficacia en la psicosis en
general. Sin embargo, s fue sorprendente que probaran su efectividad en los sntomas
nucleares no psicticos de la mana y como tratamientos de mantenimiento para prevenir la
recurrencia de la mana. Estas ltimas acciones son similares a las de los estabilizadores del
humor como el litio o los anticonvulsivantes, que actan a travs de mecanismos muy
diferentes a como lo hacen los antipsicticos.
Datos ms recientes sugieren que algunos antipsicticos atpicos son efectivos en la depresin
bipolar y en la prevencin de recurrencias de depresin.
Realmente no se sabe cmo trabajan los antipsicticos atpicos en la mana. Las teoras acerca
de las acciones farmacolgicas de los antipsicticos atpicos en el trastorno bipolar estn
menos desarrolladas que aquellas acerca de su funcionamiento en la esquizofrenia.
Mas que conceptualizarlo como una actividad demasiado baja en la depresin y demasiada
elevada en mana, la idea es que los circuitos disfuncionales en el trastorno bipolar tienen una
actividad desafinada o catica. De acuerdo con esto, los estabilizadores del humor tienen la
capacidad de afinar los circuitos disfuncionales, aumentando la eficiencia del
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Las acciones antiglutamato de los antipsicticos atpicos estn en consonancia con los
mecanismos farmacolgicos de varios anticonvulsivantes. La combinacin de diferentes
mecanismos que disminuyen la excesiva actividad glutamatrgica podra explicar los beneficios
teraputicos observados de la combinacin de antipsicticos atpicos con los
anticonvulsivantes estabilizadores del humor.
Hay otros mecanismos posibles que explican cmo ciertos antipsicticos atpicos actan
mejorando los sntomas de la fase depresiva del trastorno bipolar. As, numerosos mecanismos
de los diferentes antipsicticos atpicos pueden aumentar la disponibilidad de los
neurotransmisores monoaminas 5HT, DA y NE, que son crticos en la accin de antidepresivos
en la depresin unipolar.
Por ahora los antipsicticos atpicos constituyen el grupo de eficacia ms amplio disponible en
el trastorno bipolar, ms amplio que para la mayora de los anticonvulsivantes y comparable o
mejor que para el litio. Cada vez es ms comn tratar el trastorno bipolar con dos o ms
agentes y que uno de ellos sea un antipsictico atpico.
BENZODIACEPINAS
Adems son bastante tiles usadas a demanda en pacientes con agitacin intermitente,
insomnio o incipientes sntomas maniacos. Un uso intermitente con la adecuada destreza de
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estos agentes puede apoyar las acciones estabilizadoras de los estabilizadores del humor
empleados concomitantemente y prevenir la irrupcin de sntomas ms graves, y
posiblemente impedir la rehospitalizacin tambin.
MODAFINILO Y ARMODAFINILO
Han sido probados en la depresin bipolar con resultados muy positivos. Amplios ensayos
multicentro de armodafinilo como tratamiento adjunto a antipsicticos atpicos en la
depresin bipolar se muestran prometedores. Estos agentes son bloqueadores del
transportador de DA (DAT).
Hay un debate abierto acerca de si los antidepresivos pueden causar en ciertas personas
trastorno bipolar aunque no presentaran esta condicin antes de tomar un antidepresivo.
A partir de la evidencia actual, parece probable que los pacientes que desarrollan el trastorno
bipolar tras tomar un antidepresivo ya presentaran el trastorno previamente, pero este podra
estar no diagnosticado o errneamente diagnosticado, siendo entonces desenmascarado
pero no causado por el tratamiento antidepresivo.
La mejor prctica actual consiste en aplicar el sentido comn, integrar la experiencia personal
y mantenerse al da con la permanente evolucin de esta rea de la psicofarmacologa.
Aunque muchas monoterapias demuestran ser efectivas para una o ms fases del trastorno
bipolar, pocos pacientes con trastornos del espectro bipolar se pueden mantener con
monoterapia. Desafortunadamente para el psicofarmaclogo en ejercicio, casi toda la
evidencia de la eficacia de los estabilizadores del humo procede de estudios en monoterapia,
mientras la mayora de los pacientes con trastorno bipolar precisan combinaciones de
agentes teraputicos.
Cmo obtener, entonces, los mejores resultados para un paciente con trastorno bipolar?
Aprendiendo los mecanismos de accin de los estabilizadores del humor conocidos y putativos
y de sus tratamientos complementarios y coadyuvantes, familiarizarse con su eficacia y
seguridad en los ensayos en monoterapia y despus disear una cartera de tratamientos nica
para cada paciente individual en cada momento.
- Cundo los sntomas depresivos son debidos a una depresin bipolar: podra
optarse por el uso de la lamotrigina o un antipsictico atpico, o la combinacin de
ambos, mientras se evita el uso de antidepresivos.
- Cundo los sntomas depresivos son debidos a una depresin unipolar.
En atencin primaria, puede haber una tendencia a evitar el empleo de valproato y litio, e
incluso de lamotrigina debido a una falta de familiarizacin con estos agentes, y se suele
empezar con un antipsictico atpico (evitando el uso de un antidepresivo), con derivacin a un
especialista si el resultado del tratamiento no es satisfactorio.
Aunque el litio, la lamotrigina y el valproato estn disponibles desde hace mucho, cada uno
tiene un mecanismo de accin y un perfil clnico diferente en las diversas fases del trastorno
bipolar, de ah que sean tiles en la prctica clnica dada la experiencia basada en la prctica.
Por ejemplo:
- Li-vo (litio-valproato)
- La-vo (lamotigina-valproato)
- La-li (lamotrigina-litio)
- La-li-vo (lamotrigina-litio-valproato)
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La lamotrigina por s sola es una estrategia furtiva para tratar la depresin bipolar, dado los
prolongados tiempos de ajuste (dos meses o ms) y la latencia de inicio de accin una vez que
se alcanza la dosificacin adecuada (hasta otros tres meses). As, la eficacia puede tener un
aspecto clandestino que se va consolidando poco a poco en el paciente a lo largo de tres o
cuatro meses. En lugar de aadir un antidepresivo a la lamotrigina cuando hay una respuesta
inadecuada, o esperar durante meses para que la lamotrigina acte sola, una estrategia
alternativa sera reforzar con quetiapina o con cualquier otro antipsictico atpico (lurasidona,
risperidona).
Hay otros frmacos que pueden ser tiles como adyuvantes para ayudar a tratar los sntomas
asociados, pero no para los estabilizadores del humor (agentes para abuso de sustancias,
prdida de peso, dolor, ansiedad, sueo, agitacin y otros).
- Preparado bipolar de
Boston: proponen nunca utilizar un
antidepresivo para pacientes bipolares.
As, es cualquier combinacin de
estabilizadores del humor que no
incluya un antidepresivo.
- Cocktail con precaucin
de California: asociar un antidepresivo,
con precaucin, una vez agotadas otras
opciones para la depresin bipolar en
pacientes que no han alcanzado la remisin. Es la asociacin de un antidepresivo
a uno o ms estabilizadores del humor (de los que tienen una eficacia slida
contra la mana y la recurrencia de la mana).
- Abrillantador de Tennessee: es otra opcin cuando al administrar un
antidepresivo el paciente tiene efectos adversos activadores o nos encontramos
con resistencia al tratamiento, o se produce un cambio de diagnstico de
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Las combinaciones experimentales y fuera de ficha para la depresin bipolar con cierta
evidencia, pero todava sin aprobacin regulatoria, incluyen la combinacin de la lamotrigina
con un agonista dopaminrgico como pramipexol o ropinirol.
Finalmente, una vez probadas todas estas opciones, de persistir la mala respuesta en
depresin bipolar, se requerira refuerzo de lamotrigina o una combinacin de lamotrigina
con antidepresivo.