PLANILLA DE RESERVA DE DENOMINACIN

NOMBRE DE LA ASOCIACIN COOPERATIVA

1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
De conformidad con lo establecido en el Art. 14 de la Ley Especial de Asociaciones Cooperativas (LEAC)

DOMICILIO DE LA ASOCIACIN COOPERATIVA

Estado: ________________________________ Municipio: _____________________________________
Parroquia: ______________________________ Ciudad: _______________________________________
Avenida /Calle/Carretera: _____________________ Urbanizacin/Barrio/Sector: _______________________
Punto de Referencia: ________________________ Residencia/Edificio/Casa/Quinta: ___________________
Piso / Nivel: _____ apartamento: _____ Telf. ______________________ Telf. Celular: ___________________

OBJETODE LA COOPERATIVA
La actividad principal de la Organizacin Socio-productiva Comunitaria se adaptar a lo establecido en la Clasificacin Industrial
internacional Uniforme de todas las actividades econmicas (CIIU)

1. Se encuentra la Asociacin Cooperativa vinculada a un Consejo Comunal?

SI NO

De ser afirmativa su respuesta, identifique el nombre del Conejo Comunal

CONSEJO COMUNAL ______________________________________________
N DE REGISTRO _________________________________________________

2. La Asociacin Cooperativa vincular el ejercicio de su Actividad a la satisfaccin de las necesidades de

su comunidad
SI NO

De ser afirmativa Cmo se Expresa?

_________________________________________________________________________
 DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre del Asociado (a) Solicitante _______________________ Cdula de Identidad: ___________________

Estado: ________________ Municipio:______________________ Parroquia: ___________________________
Telf. (Hab.): _______________ Telf. (Celular): ______________ Correo electrnico: ______________________
Direccin: _________________________________________________________________________________
Consejo Comunal: ______________________________ Tipo de Comunidad: ____________________________

DATOS DE LOS ASOCIADOS

CORREO
N C.I. APELLIDO (S) Y NOMBRE (S) TELFONO (S) ELECTRNICO DIRECCIN FIRMA

4
5

Las Cooperativas podrn conformarse y funcionar con un mnimo de cinco asociados Art. 16 de la LEAC

RECUERDE
1. Llenar TODOS los datos solicitados en la planilla a bolgrafo tinta azul o negra, no omita ningn aspecto
de la misma ya que eso podra ocasionar el rechazo de la solicitud.
2. Usar letra de molde y legible.
3. Anexar copia de la cdula de identidad legible de TODOS los asociados.
4. En caso de que la Asociacin Cooperativa se encuentre vinculada a un Consejo Comunal deber
consignar Constancia por parte del Consejo Comunal.
5. SOLO los asociados que aparecen en la planilla podrn retirar la Reserva de Denominacin (Providencia
N 069 Art.8.)
6. En caso de que el nmero de Asociados sea mayor de 5, anexar listado de asociados con los datos
completos como se indica en la planilla.