GUA PARA

EL CONTROL DE LA
GLUCOSA POSPRANDIAL
GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL

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Encontrar este documento en www.idf.org.

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La correspondencia debe dirigirse a: Professor Stephen
Colagiuri, Boden Institute of Obesity, Nutrition and Exercise,
University of Sydney, Camperdown 2006, NSW, Australia.
scolagiuri@med.usyd.edu.au

Encontrar otras publicaciones de la FID, incluida la Guide for

Guidelines (Gua para la redaccin de recomendaciones), en
www.idf.org; tambin puede solicitarlas a travs de la Oficina
Ejecutiva de la FID: Federacin Internacional de Diabetes,
Avenue Emile De Mot 19, B-1000 Bruselas (Blgica);
communications@idf.org

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Esta actividad cont con el apoyo de subvenciones sin res-
tricciones para la educacin de:
Amylin Pharmaceuticals
Eli Lilly and Company
LifeScan, Inc.
Merck & Co. Inc
Novo Nordisk A/S
Roche Diagnostics GmbH
Roche Pharmaceuticals

Estas compaas no participaron en el desarrollo de la

gua. Sin embargo, stas y otras organizaciones incluidas
en la lista de comunicaciones de la FID fueron invitadas a
aportar comentarios sobre los borradores de la gua (ver
Metodologa).

Este documento es una traduccin de la versin original en in-

gls titulada Guideline for Management of Postmeal Glucose.
Esta traduccin ha sido posible gracias al apoyo de Eli Lilly.

$PQZSJHIU
Todos los derechos reservados. Esta publicacin no pue-
de reproducirse ni transmitirse de modo parcial o total, ni
en modo o medio alguno, sin haber obtenido previamente
el permiso por escrito de la Federacin Internacional de
Diabetes (FID). Las solicitudes para reproducir o traducir las
publicaciones de la FID debern dirigirse a: Departamento de
Comunicacin de la FID, Avenue Emile De Mot 19, B-1000
Bruselas (Blgica), o mediante fax al +32-2-538-5114, o por
correo electrnico a communications@idf.org.
Federacin Internacional de Diabetes, 2007
ISBN 2-930229-52-7.
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METODOLOGA de la mayora de los informes de la base de datos. Se pidi a

los miembros del comit de direccin que identificasen cual-
quier informe o publicacin adicional relevante a los puntos.
En total, se identificaron 1.659 informes.
No describiremos en detalle la metodologa utilizada en el
desarrollo de esta gua, ya que sigue en lneas generales Se han incluido y resumido informes clave, tanto si res-
los principios descritos en la Guide for Guidelines de la FID paldan nuestras recomendaciones como si no, segn su
(www.idf.org). En resumen: importancia respecto a los puntos que se tratarn en este
documento. Las pruebas se puntan segn los criterios enu-
En el proceso particip un grupo de personas de distinta
merados en la Tabla 1. Las pruebas citadas en apoyo de las
procedencia, como personas con diabetes, profesionales sa-
recomendaciones fueron revisadas por dos personas exter-
nitarios pertenecientes a distintas disciplinas y personas de
nas e independientes que no formaron parte del comit de
organizaciones no gubernamentales. El proyecto fue super-
desarrollo de la gua. Despus, el comit de direccin revis
visado por un comit de direccin (ver comit de direccin)
los comentarios de estas personas.
y todo el equipo de desarrollo de la gua realiz aportaciones
(ver Miembros del equipo de desarrollo de la gua). Se compil una serie de afirmaciones cientficas tras la re-
visin de los informes seleccionados. Estas afirmaciones se
El equipo de desarrollo de la gua estuvo formado por per-
enviaron junto con las pruebas que respaldaban las reco-
sonas con una experiencia considerable en el desarrollo de
mendaciones a los miembros del comit de direccin para
guas, en el desarrollo y prestacin de atencin sanitaria y en
su revisin y comentario.
vivir con diabetes.
El comit de desarrollo de la gua se reuni para hablar
Todas las regiones y pases de la FID han estado repre-
sobre las afirmaciones cientficas y los datos de apoyo a fin
sentadas geogrficamente y en todos los estados de de-
de desarrollar las recomendaciones. Cada recomendacin
sarrollo econmico (ver Miembros del equipo de desarrollo
se realiz, siempre que fue posible, segn su nivel de base
de la gua).
cientfica, dependiendo de la puntuacin de las pruebas. Sin
La base cientfica utilizada a la hora de desarrollar esta embargo, en los casos en los que faltaban estudios que las
gua est constituida por informes de meta-anlisis clave, respaldasen, el comit de direccin formul recomendacio-
revisiones con base cientfica, ensayos clnicos, estudios de nes de consenso.
cohorte, estudios epidemiolgicos, estudios con animales y
El borrador de la recomendacin se envi para ampliar su
ciencias bsicas, documentos de toma de posicin y guas
revisin externa a las asociaciones miembro de la FID, a re-
(tan slo en lengua inglesa). Un escritor cientfico con cono-
presentantes electos de la FID a nivel mundial y regional,
cimientos sobre diabetes obtuvo los informes relevantes a
a profesionales interesados en el tema, a miembros de la
travs de una bsqueda informatizada de documentos en
industria y dems personas de contacto incluidas en la lista
PubMed y otros mecanismos de bsqueda, rastreando en-
de la FID, hasta llegar a un total de 322 invitaciones. Se re-
tre las revistas recibidas en la biblioteca mdica y revisando
cibieron treinta y ocho comentarios de 20 revisores externos
las referencias de los artculos de revisin pertinentes, los
procedentes de cinco de las siete regiones de la FID (frica,
principales libros de texto y los programas de estudios de
Sudeste Asitico, Pacfico Occidental, Amrica del Norte y
reuniones nacionales e internacionales sobre temas relativos
Europa). Estos comentarios fueron revisados por el comit
a la diabetes. Utiliz como criterios de bsqueda palabras
de direccin y se tuvieron en cuenta a la hora de desarrollar
relevantes en el ttulo y en el texto (por ejemplo: pospran-
el documento final.
dial, hiperglucemia, horario de comidas, automonitorizacin,
estrs oxidativo, inflamacin). Las pruebas relativas a la glu- La gua final se publicar en una edicin impresa y en el
cosa en plasma, tanto posprandial como despus de una sitio web de la FID. Tambin se darn a conocer las fuentes
prueba, se revisaron y citaron segn su relevancia. Tambin cientficas utilizadas (o los vnculos para llegar a ellas).
se llev a cabo una revisin de las guas, declaraciones de
La FID tiene en cuenta la necesidad de revisar y actualizar
toma de posicin y artculos recientes no identificados en la
esta gua dentro de tres aos.
bsqueda universal, a fin de obtener informacin adicional
que se pudiese aplicar a los distintos puntos. Se cre una
base de datos electrnica a fin de incluir informacin biblio-
grfica completa en cada informe y se incluyeron resmenes


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Miembros del Comit de Desarrollo de la Gua

Comit Directivo
Antonio Ceriello, Presidente, Coventry (Reino Unido)
Stephen Colagiuri, Sydney (Australia)
John Gerich, Rochester (Estados Unidos)
Jaakko Tuomilehto, Helsinki (Finlandia)

Equipo de Desarrollo
Monira Al Arouj (Kuwait)
Clive Cockram, Hong Kong (RP China)
Jaime Davidson, Dallas (Estados Unidos)
Colin Dexter, Oxford (Reino Unido)
Juan Jos Gagliardino, Buenos Aires (Argentina)
Stewart Harris, London (Canad)
Markolf Hanefeld, Dresde (Alemania)
Lawrence Leiter, Toronto (Canad)
Jean-Claude Mbanya, Yaound (Camern)
Louis Monnier, Montpellier (Francia)
David Owens, Cardiff (Reino Unido)
A Ramachandran, Chennai (India)
Linda Siminerio, Pittsburgh (Estados Unidos)
Naoko Tajima, Tokio (Japn)

Escritor Mdico
Christopher Parkin, MS, Indianpolis (Estados Unidos)

Dualidad de intereses
Los miembros del comit de desarrollo de la gua han
hecho una declaracin de dualidad de intereses rel-
evantes al tema y sus relaciones con empresas com-
erciales, gobiernos y organizaciones no gubernamen-
tales. Los miembros del comit de desarrollo de la gua
no han recibido pago alguno en relacin con la activi-
dad que han realizado al redactar la misma.

Oficina Ejecutiva de la FID

Anne Pierson


 GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL

TABLA 1
Criterios de categorizacin de las pruebas cientficas*

Nivel Tipo de evidencia

Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos contro-
1++ lados al azar (ECAs), o ECAs con un riesgo muy bajo de sesgo

Metaanlisis bien desarrollados, revisiones sistemticas de ECAs,

1+ o ECAs con un riesgo muy bajo de sesgo

Metaanlsis, revisiones sistemticas de ECAs o ECAs con un riesgo

1- muy bajo de sesgo

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de control de casos

o estudios de cohorte

2++ Estudios de control de casos de alta calidad o estudios de cohorte con

un riesgo muy bajo de confusin por sesgo y una alta probabilidad de
que la relacin sea causal

Estudios bien dirigidos de control de casos o de cohorte con un bajo

riesgo de confusin por sesgo o azar y una probabilidad moderada de
2+ que la relacin sea causal

Pruebas cientficas bien desarrolladas con un bajo riesgo de sesgo

Estudios de control de casos o de cohorte con un alto riesgo de confusin

2- por sesgo o azar y un riesgo importante de que la relacin no sea causal

3 Estudios no analticos (por ejemplo: informes de casos, series de casos)

4 Opiniones de expertos

 e Management of Diabetes: A national clinical guideline (Control de la diabetes: una gua clnica nacional).
*D
Noviembre de 2001. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Red escocesa de guas intercolegiadas).


 .01

INTRODUCCIN
 GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL

Se calcula que 246 millones de personas de todo el mun-

do tienen diabetes.(1) La diabetes es una de las principales
OBJETIVO
causas de muerte en la mayora de los pases desarrollados
y existen pruebas slidas de que est alcanzando propor-
El propsito de esta gua es presentar datos procedentes de
ciones epidmicas en muchos pases en desarrollo y recin
informes que describan la relacin entre glucemia pospran-
industrializados.(1) Una diabetes mal controlada va asociada
dial y desarrollo de complicaciones diabticas. Basndonos
al desarrollo de complicaciones tales como neuropata, in-
en dichos datos, se han desarrollado unas recomendaciones
suficiencia renal, prdida de visin, enfermedades macro-
para el control adecuado de la glucemia posprandial en la
vasculares y amputaciones.(2-6) Adems, se ha documentado
diabetes tipo 1 y tipo 2. El control glucmico posprandial
una fuerte asociacin entre diabetes mal controlada y depre-
durante el embarazo no se trata en esta gua. Estas recomen-
sin,(8;9) la cual a su vez puede generar importantes obstcu-
daciones tienen como propsito servir de ayuda a clnicos y
los que interfieren con un control diabtico eficaz. Grandes
organizaciones a la hora de desarrollar estrategias eficaces
ensayos clnicos controlados han demostrado que el trata-
de control glucmico posprandial para personas con diabe-
miento intensivo de la diabetes puede reducir notablemente
tes tipo 1 y tipo 2, teniendo en cuenta los tratamientos y los
el desarrollo y/o el progreso de complicaciones diabticas
recursos disponibles a nivel local. Aunque la documentacin
microvasculares.(2-4;10) Adems, el control glucmico intensivo
proporciona informacin y pruebas valiosas con respecto a
en personas con diabetes tipo 1 o alteracin de la tolerancia
este rea del control diabtico, dada la falta de certeza en re-
a la glucosa (ATG) reduce el riesgo de enfermedades car-
lacin a la posible asociacin causal entre glucemia pospran-
diovasculares.(11;12) Parece que no hay un umbral glucmico
dial y complicaciones macrovasculares, as como a la utilidad
para la reduccin, ya sea de complicaciones microvasculares
de la automonitorizacin de la glucosa en sangre (AMGS) en
como de las macrovasculares; cuanto ms baja sea la hemo-
personas con diabetes tipo 2 no tratadas con insulina, es
globina glucosilada (HbA1c), ms bajo ser el riesgo.(13) La re-
necesario seguir investigando para aclarar nuestro entendi-
lacin progresiva entre niveles de glucosa en plasma y riesgo
miento en estas reas. El juicio lgico y el juicio clnico siguen
cardiovascular se extiende muy por debajo del umbral dia-
siendo componentes fundamentales de la atencin diabtica
btico.(14-18) Adems, un metaanlisis reciente realizado por
y la implementacin de las recomendaciones de esta gua.
Stettler y sus colegas(13) demostr que la mejora del control
glucmico reduca notablemente la incidencia de accidentes
macrovasculares en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Hasta hace poco, el enfoque predominante del tratamiento RECOMENDACIONES
ha sido la reduccin de los niveles de HbA1c, haciendo un
gran hincapi en la glucosa en plasma en ayunas.(19) Aunque
el control de la hiperglucemia en ayunas es necesario, suele Como base para el desarrollo de las recomendaciones, el equi-
ser insuficiente para conseguir un control glucmico pti- po de desarrollo de la gua se centr en cuatro puntos relevan-
mo. Un conjunto de pruebas cada vez mayor sugiere que tes al papel e importancia de la hiperglucemia posprandial en
la reduccin de las excursiones glucmicas posprandiales el control diabtico. Las pruebas que apoyan las recomenda-
es igualmente importante,(20) o quiz ms importante para ciones se muestran como afirmaciones cientficas (con el nivel
conseguir los objetivos de HbA1c.(3; 21-25) de evidencia indicado al final de cada afirmacin).


 GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL

PUNTO 1
Es daina la hiperglucemia posprandial?

IMPORTANTE AFIRMACIN CIENTFICA RECOMENDACIN

La hiperglucemia posprandial y tras una prueba La hiperglucemia posprandial es

de sobrecarga son factores de riesgo indepen- daina y debera tratarse.
dientes de enfermedad macrovascular. [Nivel 1+]

OTRAS AFIRMACIONES CIENTFICAS

La hiperglucemia posprandial va asociada a un

aumento del riesgo de retinopata. [Nivel 2+]
La hiperglucemia posprandial va asociada a un
aumento del grosor de la capa ntima-media
carotdea (GIM). [Nivel 2+]
La hiperglucemia posprandial causa estrs
oxidativo, inflamacin y disfuncin endotelial.
[Nivel 2+]
La hiperglucemia posprandial va asociada a un
descenso del volumen miocrdico y del flujo
sanguneo miocrdico. [Nivel 2+]
La hiperglucemia posprandial va asociada a un
aumento del riesgo de cncer. [Nivel 2+]
La hiperglucemia posprandial va asociada a una
alteracin de la funcin cognitiva en personas
mayores con diabetes tipo 2. [Nivel 2+]

PUNTO 2
Resulta beneficioso el tratamiento de la hiperglucemia posprandial?

AFIRMACIONES CIENTFICAS RECOMENDACIN

El tratamiento con agentes dirigidos a combatir
Implementar estrategias de
la hiperglucemia posprandial reduce los acci-
dentes vasculares. [Nivel 1-]
tratamiento que reduzcan el nivel
de glucosa en plasma posprandial
Combatir la hiperglucemia, tanto posprandial
en personas con hiperglucemia
como en ayunas, es una estrategia importante para
conseguir un control glucmico ptimo. [Nivel 2+] posprandial.

10
 GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL

PUNTO 3
Qu tratamientos son eficaces a la hora de controlar la glucemia posprandial?

AFIRMACIONES CIENTFICAS RECOMENDACIN

Las dietas con una baja carga glucmica son
beneficiosas a la hora de controlar la glucemia
posprandial. [Nivel 1+]
Varios agentes farmacolgicos reducen en
primer lugar los niveles de glucosa en plasma
posprandial. [Nivel 1++]
Debera tenerse en cuenta una serie
de tratamientos, tanto farmacolgicos
como no farmacolgicos, dirigidos
a reducir la glucosa en plasma
posprandial.

PUNTO 4
Cules son los objetivos del control glucmico posprandial y cmo deberan evaluarse?

AFIRMACIONES CIENTFICAS RECOMENDACIN

La glucemia posprandial rara vez supera los La glucosa en plasma a las dos horas
7,8 mmol/l (140 mg/dl) en personas con una despus de comer no debera superar
tolerancia normal a la glucosa y suele regresar
los 7,8 mmol/l (140 mg/dl), siempre y
a niveles basales a las dos o tres horas de la
ingestin de alimentos. [Nivel 2++]
cuando se evite la hipoglucemia.
L
 a FID y otras organizaciones definen como tole- Se debe plantear la
rancia normal a la glucosa la que es <7,8 mmol/l automonitorizacin de la glucosa en
(140 mg/dl) a las dos horas de la ingestin de sangre (AMG) porque en la actualidad
una carga de glucosa de 75 g. [Nivel 4] es el mtodo ms prctico de
Se recomienda esperar un perodo de dos horas monitorizar la glucemia posprandial.
antes de medir las concentraciones de glucosa
La eficacia de los regmenes
en sangre debido a que esto se ajusta a las
recomendaciones publicadas por la mayora teraputicos debera monitorizarse
de las principales organizaciones de diabetes y con tanta frecuencia como sea
asociaciones mdicas. [Nivel 4] necesaria para orientar el tratamiento
La automonitorizacin de la glucosa (AMG) es, hacia la consecucin de un objetivo
en la actualidad, el mtodo ptimo para evaluar glucmico posprandial.
los niveles de glucosa en plasma. [Nivel 1++]
Por lo general se recomienda que las perso-
nas tratadas con insulina realicen una AMG al
menos tres veces al da; la frecuencia de la AMG
en personas que no estn bajo tratamiento de
insulina debera personalizarse segn el rgimen
teraputico de cada persona y su nivel de con-
trol. [Nivel 4]

11
 .02

ANTECEDENTES

Glucemia posprandial en personas con tolerancia
normal a la glucosa
En personas con tolerancia normal a la glucosa, la glucemia
no suele sobrepasar los 7,8 mmol/l (140 mg/dl) como res-
puesta a las comidas y, por lo general, regresa a los niveles
previos a las dos o tres horas.(26;27) La Organizacin Mundial
de la Salud define como tolerancia normal a la glucosa tener
<7,8 mmol/l (140 mg/dl) a las dos horas de ingerir una carga
de glucosa de 75 g dentro del contexto de una prueba oral
de tolerancia a la glucosa.(28) En esta gua, se define como hi-
perglucemia posprandial un nivel de glucosa en plasma >7,8
mmol/l (140 mg/dl) a las dos horas de ingerir alimentos.
La hiperglucemia posprandial comienza antes de
la aparicin de diabetes tipo 2
El desarrollo de diabetes tipo 2 se caracteriza por un des-
censo progresivo de la accin y un deterioro implacable de la
funcin de las clulas y, en consecuencia, de la secrecin
de insulina.(29;30) Previos a la diabetes clnica, estos trastornos
metablicos suelen hacerse patentes mediante una elevacin
de la glucemia posprandial, debido a la prdida de secrecin
de insulina en su primera fase, la reduccin de la sensibilidad
a la insulina en los tejidos perifricos y, en consecuencia, el
descenso de la supresin de produccin de glucosa heptica
posprandial debido a la deficiencia insulnica.(29-31) Estn apa-
reciendo pruebas que demuestran que los niveles de glucosa
en plasma posprandial aumentan debido a la deficiencia de
las siguientes sustancias: amilina, un pptido glucorregulador
que suele estar cosecretado por las clulas con insulina
(32;33)
, el pptido-1 similar al glucagn (GLP-1) y el pptido
inhibidor gstrico dependiente de la glucosa (GIP), siendo
estas dos ltimas hormonas de incretina que se segregan en
el intestino.(34;35) Existen pruebas de que la prdida gradual
del control glucmico posprandial durante el da precede al
deterioro gradual durante los perodos de ayuno nocturnos
que se produce con el empeoramiento de la diabetes.(36)
La hiperglucemia posprandial es frecuente en la
diabetes
La hiperglucemia posprandial es un fenmeno muy frecuente
en personas con diabetes tipo 1 y 2(37-40) y se puede producir
incluso cuando el control metablico general parezca ser el
adecuado al evaluarlo mediante la HbA1c.(38;40) En un estudio
transversal en el que participaron 443 individuos con diabe-
tes tipo 2, el 71% de los mismos arroj un valor medio de
glucosa en plasma a las dos horas de la comida >14 mmol/l
GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL
(252 mg/dl).(37) Un estudio(40) que observ los perfiles de glu-
cosa en plasma diarios de 3.284 personas con diabetes tipo 2
no tratada con insulina compilados a lo largo de un perodo
de una semana, demostr que se registraba un nivel de glu-
cemia posprandial > 8,9 mmol/l (160 mg/dl) al menos una vez
en un 84% de las personas estudiadas.
Las personas con diabetes corren un mayor riesgo
de enfermedad macrovascular
La enfermedad macrovascular es una complicacin diabtica
frecuente(41) y causa principal de muerte entre las personas
con diabetes tipo 2.(7) Un metaanlisis reciente(42) registr que
el riesgo relativo de infarto de miocardio (IM) y derrame ce-
rebral aumentaba en casi un 40% en personas con diabetes
tipo 2 al compararlas con personas sin diabetes. Un anlisis
de meta-regresin realizado por Coutinho y sus colegas(43)
demostr que la relacin progresiva entre niveles de glucosa y
riesgo cardiovascular iba ms all del umbral diabtico. El au-
mento del riesgo en personas con ATG es aproximadamente
de un tercio del observado en personas con diabetes tipo 2.
(17; 18; 42; 44; 45)
Estudios previos demostraron que GIM, tanto
carotdeo como poplteo, estaba directamente relacionado
con la enfermedad cardiovascular clnicamente manifiesta
que afecta los sistemas arteriovasculares cerebral, perifrico
y coronario, e iba asociado a un aumento del riesgo de IM y
derrame cerebral.(46; 47)
Varios mecanismos estn relacionados con las le-
siones vasculares
Numerosos estudios respaldan la hiptesis de que exista una
relacin causal entre hiperglucemia y estrs oxidativo.(48-53)
Se considera que el estrs oxidativo es causa subyacente
de las complicaciones tanto macro como microvasculares
asociadas con la diabetes tipo 2.(54-56) El pensamiento actual
propone que la hiperglucemia, los cidos grasos libres y
la resistencia a la insulina potencian el estrs oxidativo, la
activacin de la protena quinasa-C (PKC) y la activacin
de los receptores de los productos finales avanzados de
glucosilacin (RAGE), lo cual genera vasoconstriccin, in-
flamacin y trombosis.(57)
La hiperglucemia aguda y la variabilidad glucmica parecen
jugar un papel importante en este mecanismo. Un estudio (58)
examin la apoptosis en clulas endoteliales de las venas
umbilicales humanas mediante cultivos celulares que se so-
metieron a un estado estable y alternando las concentracio-
nes de glucosa.
13
 GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL
El estudio demostr que la variabilidad de los niveles de glu-
cosa podra ser ms daina que una concentracin constan-
temente alta de glucosa.
La misma relacin entre glucosa en estado estable y alter-
nancia de niveles de glucosa se ha observado en la actividad
de la PKC- en las clulas endoteliales de la vena umbilical
humana en cultivos celulares. La actividad de la PKC- era
bastante mayor en las clulas expuestas a concentraciones
variables de glucosa en comparacin con las concentracio-
nes de glucosa en estado estable (bajo o alto).(59) Este efecto
tambin se aplica a la formacin de nitrotirosina (un marcador
de estrs nitrosativo) y la generacin de varias molculas de
adhesin, como la E-selectina, la molcula de adhesin inter-
celular-1 (MAIC-1) , la molcula de adhesin celular vascular-1
(MACV-1) y la interleuquina-6 (IL-6).(60)
PUNTO 1:
ES DAINA LA
HIPERGLUCEMIA
POSPRANDIAL?
Los estudios epidemiolgicos han demostrado que existe
una fuerte asociacin entre glucemia posprandial y tras una
prueba de sobrecarga y riesgo cardiovascular y sus compli-
caciones.(17;20;22;61) Adems, cada vez hay ms pruebas que
demuestran claramente que existe una relacin causal entre
hiperglucemia posprandial y estrs oxidativo,(62) GIM carot-
deo(25) y disfuncin endotelial,(53;63) todos los cuales son mar-
cadores conocidos de enfermedad cardiovascular. La hiper-
glucemia posprandial tambin va vinculada a la retinopata,(21)
la disfuncin retinoptica y cognitiva en personas mayores,(64)
y algunos tipos de cncer.(65-69)
La hiperglucemia posprandial y tras una prueba de
sobrecarga son factores de riesgo independientes
de enfermedad macrovascular [Nivel 1+]
Los estudios Anlisis epidemiolgico colaborativo de los
criterios de diagnstico de diabetes en Europa (Diabetes
Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in
Europe, DECODE) y el Anlisis epidemiolgico colaborativo
de los criterios de diagnstico de diabetes en Asia (Diabetes
Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in
Asia, DECODA),(17;18) que analizaron datos de valores base
y a las dos horas de realizar una prueba de sobrecarga de
glucosa procedentes de estudios de cohorte en los cuales
14
particip un gran nmero de varones y mujeres de origen
europeo y asitico, revel que la glucemia a las dos horas
predeca mejor la enfermedad cardiovascular y la mortalidad
por cualquier causa que la glucemia en ayunas.
Levitan y sus colegas(22) realizaron un metaanlisis de 38 estu-
dios prospectivos y confirmaron que la hiperglucemia, dentro
del mbito no diabtico, iba asociada a un aumento del riesgo
de enfermedad cardiovascular fatal y no fatal, con una rela-
cin similar entre eventos y glucemia en ayunas o tras dos
horas. En el anlisis, 12 estudios que registraron valores de
glucosa en plasma en ayunas y seis estudios que registraron
la glucemia posprandial permitieron el clculo de las curvas
de respuesta segn la dosis. Los accidentes cardiovasculares
aumentaron de modo linear sin que hubiese un umbral para
la glucosa en plasma posprandial a las dos horas, mientras
que la glucosa en plasma en ayunas mostr un posible efecto
umbral a los 5,5 mmol/l (99 mg/dl). De modo similar, en el
estudio longitudinal entre los mayores de Baltimore (Baltimore
Longitudinal Study of Aging),(20) que realiz un seguimiento a
1.236 varones y mujeres durante un perodo medio de 13,4
aos a fin de determinar la relacin entre glucosa en plasma
en ayunas y glucosa en plasma posprandial a las dos horas
y mortalidad por cualquier causa, la mortalidad por cualquier
causa aumentaba de manera importante cuando el nivel de
glucosa en plasma en ayunas superaba los 6,1 mmol/l (110
mg/dl), pero no con niveles de glucosa en plasma en ayunas
ms bajos. Sin embargo, el riesgo aumentaba notablemente
cuando los niveles de glucemia posprandial a las dos horas
superaban los 7,8 mmol/l (140 mg/dl).
Las observaciones tambin se amplan a personas con diabe-
tes, siendo la glucemia posprandial un predictor ms slido
de accidentes cardiovasculares que la glucosa en plasma en
ayunas en la diabetes tipo 2, especialmente en mujeres.
La hiperglucemia posprandial va asociada a un au-
mento del riesgo de retinopata [Nivel 2+]
Aunque es bien sabido que la hiperglucemia, tras una prueba
de sobrecarga o posprandial, est relacionada con el desarrollo
y progreso de enfermedades diabticas macrovasculares,(17; 22)
son pocos los datos sobre la relacin entre hiperglucemia
posprandial y complicaciones microvasculares. Un reciente
estudio prospectivo observacional procedente de Japn(21)
ha demostrado que la hiperglucemia posprandial predice
mejor la retinopata diabtica que la HbA1c. Los investiga-
dores realizaron un estudio trasversal en el que participaron
232 personas con diabetes mellitus tipo 2 que no estaban
bajo tratamiento de inyecciones de insulina. Un anlisis de
regresin mltiple revel que la hiperglucemia posprandial
estaba independientemente correlacionada con la incidencia

de retinopata y neuropata diabticas. Adems, la hipergluce-
mia posprandial tambin iba asociada, aunque no de manera
independiente, con la incidencia de nefropata diabtica.
La hiperglucemia posprandial va asociada a un
aumento del grosor ntima-media carotdeo (GIM)
[Nivel 2+]
Se ha demostrado que existe una clara correlacin entre las
excursiones glucmicas posprandiales y el GIM carotdeo
en 403 personas sin diabetes.(25) En anlisis multivariados,
se descubri que la edad, el gnero masculino, la glucosa
en plasma posprandial, el colesterol total y el colesterol
HDL son factores de riesgo independientes del aumento
del GIM carotdeo.
La hiperglucemia posprandial causa estrs
oxidativo, inflamacin y disfuncin endotelial
[Nivel 2+]
Un estudio(70) de las fluctuaciones agudas de la glucosa
mostr que las fluctuaciones de la glucosa durante perodos
posprandiales mostraban un efecto detonante ms concreto
sobre el estrs oxidativo que la hiperglucemia crnica per-
manente en personas con diabetes tipo 2, en comparacin
con personas sin diabetes. Otro estudio(71) demostr que las
personas con diabetes tipo 2 e hiperglucemia posprandial
estaban expuestas a perodos de estrs oxidativo inducido
por las comidas a lo largo del da.
Se han registrado elevados niveles de molculas de adhe-
sin, que juegan un importante papel en la iniciacin de la
aterosclerosis,(72) en personas con diabetes.(48) Ceriello y sus
colegas(48;62) estudiaron los efectos de tres comidas distintas
(comida con un alto contenido en grasas, 75 g de glucosa
aislados, comida con un alto contenido en grasas sumada
a 75 g de glucosa) en personas con diabetes tipo 2 y 20
personas sin diabetes; los resultados demostraron un efecto
independiente y acumulativo de la hipertrigliceridemia y la
hiperglucemia posprandial sobre los niveles en plasma de
MAIC-1, MACV-1 y E-selectina.
La hiperglucemia aguda en respuesta a una carga glucmica
por va oral en personas con una tolerancia normal a la gluco-
sa, ATG o diabetes tipo 2 suprimi rpidamente la vasodilata-
cin dependiente del endotelio y la alteracin de la liberacin
de xido ntrico endotelial.(63) Otros estudios han demostrado
que la hiperglucemia aguda en personas normales altera la
vasodilatacin dependiente del endotelio,(53) y podra activar
la trombosis, aumentar los niveles circulantes de molculas
de adhesin solubles y prolongar el intervalo QT.(52)
GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL
La hiperglucemia posprandial va asociada a un des-
censo del volumen sanguneo miocrdico y del flujo
sanguneo miocrdico [Nivel 2+]
Un estudio evalu los efectos de una comida mezclada
estndar sobre la perfusin miocrdica en 20 personas sin
diabetes y 20 personas con diabetes tipo 2 sin complica-
ciones macro o microvasculares.(73) No se observ diferen-
cia alguna en la velocidad del flujo miocrdico (VFM), el
volumen sanguneo miocrdico (VSM) y el flujo sanguneo
miocrdico (FSM) entre el grupo de control y las personas
con diabetes. Sin embargo, en estado posprandial, el VSM
y el FSM descendieron de manera importante en personas
con diabetes.
La hiperglucemia posprandial va asociada a un au-
mento del riesgo de cncer [Nivel 2++]
La hiperglucemia posprandial podra estar involucrada en
el desarrollo de cncer de pncreas.(65-67) Un gran estudio
prospectivo en el que participaron 35.658 varones y mujeres
adultos(65) revel una potente correlacin entre mortalidad por
cncer de pncreas y niveles de glucosa en plasma tras una
carga glucmica. El riesgo relativo de desarrollar cncer de
pncreas fue del 2,15 en personas con niveles de glucosa en
plasma tras una carga glucmica >11,1 mmol/l (200 mg/dl),
en comparacin con las personas que mantuvieron un nivel
de glucosa en plasma tras una carga glucmica <6,7 mmol/l
(121 mg/dl). El aumento del riesgo de cncer de pncreas
asociado con un alto nivel de glucosa en plasma posprandial
tambin se ha demostrado en otros estudios.(66; 67)
En un estudio realizado en el norte de Suecia, en el que
participaron 33.293 mujeres y 31.304 varones y en que hubo
2.478 casos de incidencia de cncer, el riesgo relativo de
cncer a lo largo de 10 aos en mujeres aument notable-
mente, en un 1,26 en el cuartil superior en ayunas y en un
1,31 con glucemia tras carga glucmica en comparacin
con el cuartil ms bajo.(74) No se hall una asociacin im-
portante en varones.
La hiperglucemia posprandial va asociada a una
alteracin de la funcin cognitiva en personas ma-
yores con diabetes tipo 2 [Nivel 2+]
La hiperglucemia posprandial tambin podra tener un efec-
to negativo sobre la funcin cognitiva en personas mayores
con diabetes tipo 2. Un estudio(64) ha demostrado que las
excursiones glucmicas posprandiales notablemente altas
(>200 mg/dl [11.1 mmol]) iban asociadas a un trastorno del
funcionamiento global, ejecutivo y de atencin.
15
 GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL
PUNTO 2:
ES BENEFICIOSO EL
TRATAMIENTO DE
LA HIPERGLUCEMIA
POSPRANDIAL?
Hallazgos procedentes de grandes ensayos clnicos al azar
demuestran que el control glucmico intensivo, evaluado
mediante anlisis de la HbA1c, puede reducir notablemen-
te el desarrollo y/o progreso de complicaciones diabticas
crnicas.(2-4;15) Adems, parece no existir un umbral glucmi-
co para la reduccin de complicaciones.(15) Debido a que la
HbA1c es una medida del nivel medio de glucosa en plasma
en ayunas y los niveles de glucosa en plasma posprandial
durante los 60-90 das anteriores, es necesario un rgimen
de tratamiento que apunte al control glucmico, tanto en
ayunas como posprandial, para conseguir un control glu-
cmico ptimo.
El tratamiento con agentes que apuntan a la gluce-
mia posprandial reduce los accidentes vasculares
[Nivel 1-]
Hasta el momento, no se han completado estudios que
hayan examinado concretamente el efecto del control glu-
cmico posprandial sobre las enfermedades macrovascu-
lares. Sin embargo, hay algunas pruebas que respaldan el
uso de tratamientos dirigidos al control de la glucosa en
plasma posprandial.
Un metaanlisis realizado por Hanefeld y sus colegas(23) revel
una notable tendencia positiva en la reduccin del riesgo en
todas las categoras de accidente cardiovascular seleccio-
nadas tras seguir un tratamiento de acarbosa, un inhibidor
de la -glucosidasa que reduce especficamente las excur-
siones glucmicas posprandiales mediante el retraso de la
descomposicin de disacridos y polisacridos (almidones)
en glucosa en el duodeno. En los siete estudios, de al me-
nos un ao de duracin, las personas tratadas con acarbosa
mostraron unos niveles ms bajos de glucemia posprandial
a las dos horas en comparacin con el grupo de control. El
tratamiento con acarbosa fue notablemente asociado a una
reduccin del riesgo de IM y otros accidentes cardiovascula-
res. Estos hallazgos coinciden con los hallazgos del ensayo
STOP-NIDDM,(75) que mostr que el tratamiento de la ATG
con acarbosa va asociado a una reduccin notable del riesgo
de enfermedad cardiovascular e hipertensin.
16
Tambin se ha documentado un notable efecto positivo del
control glucmico posprandial sobre el GIM carotdeo en pa-
cientes vrgenes (sin tratamiento farmacolgico previo) con
diabetes tipo 2.(76) El tratamiento con repaglinida, un secre-
tagogo de la insulina de accin rpida que va dirigido a la
glucosa en plasma posprandial y el tratamiento con gliburida
consiguieron unos niveles similares de HbA1c; tras 12 meses,
se observ una regresin del GIM carotdeo, definido como
una reduccin >0,02 mm, en el 52% de las personas que
utilizaban repaglinida y en el 18% de quienes tomaban glibu-
rida. Tambin se observaron unos descensos notablemente
mayores de la interleuquina-6 y la protena C-reactiva en el
grupo de la repaglinida en comparacin con el grupo de la
gliburida. Un estudio de intervencin en personas con ATG
tambin mostr una reduccin notable en el progreso del GIM
carotdeo en personas tratadas con acarbosa, en contraste
con el grupo que utiliz un placebo.(11)
Tambin existen pruebas indirectas de los beneficios de la
reduccin de los marcadores indirectos del riesgo cardio-
vascular. El tratamiento con anlogos de la insulina de ac-
cin rpida para controlar la glucosa en plasma posprandial
ha demostrado tener un efecto positivo sobre marcadores
de riesgo cardiovascular como la nitrotirosina,(77) la funcin
endotelial,(78) y los marcadores metilglioxal (MG) y 3-deoxi-
glucosona (3-DG).(79) Se ha documentado una mejora similar
con el tratamiento de acarbosa.(80) Adems, controlar tan slo
la hiperglucemia posprandial mediante el uso de insulina de
accin rpida asprtica podra aumentar el flujo sanguneo
miocrdico, que se ve reducido en la diabetes tipo 2 tras
una comida.(81) Tambin se ha demostrado que existe una
relacin similar entre hiperglucemia posprandial y MG y 3-DG
en personas con diabetes tipo 1.(79) En personas con diabetes
tipo 1, el tratamiento con insulina lispro redujo notablemente
las excursiones de MG y 3-DG, y dichas reducciones es-
taban altamente correlacionadas con una reduccin de las
excursiones glucmicas posprandiales en comparacin con
el tratamiento con insulina regular.
El estudio Kumamoto,(3) que utiliz mltiples inyecciones dia-
rias de insulina para controlar la glucemia tanto en ayunas
como posprandial en personas con diabetes tipo 2, registr
una relacin curvilnea entre retinopata y microalbuminuria
con el control glucmico, tanto en ayunas como posprandial
tras dos horas. El estudio mostr que no se produjo desarrollo
o progreso alguno de la retinopata o la nefropata cuando
la glucosa en plasma sanguneo en ayunas era <6,1 mmol/l
(110 mg/dl) y la glucosa en plasma sanguneo posprandial
<10 mmol/l (180 mg/dl). El estudio Kumamoto sugiere que la
reduccin del nivel de glucosa en plasma, tanto posprandial
como en ayunas, va fuertemente asociado a una reduccin
de la retinopata y la nefropata.

Tratar el nivel de glucosa en plasma tanto posprandial
como en ayunas es una estrategia importante a la hora
de conseguir un control glucmico ptimo [Nivel 2+]
Estudios recientes han documentado que la contribucin
relativa del nivel de glucosa en plasma posprandial al nivel
general de glucemia aumenta al descender el nivel de HbA1c.
Monnier y sus colegas(82) demostraron que en personas con
niveles de HbA1c <7,3%, la contribucin de la glucosa en
plasma posprandial a la HbA1c era 70%, mientras que era
40% cuando los niveles de HbA1c estaban por encima del
9,3%. Los niveles de glucosa en plasma durante el ayuno
nocturno tambin se mantienen a un nivel cercano a lo nor-
mal siempre que la HbA1c se mantenga <8%.(36) Sin embargo,
el control de la glucosa en plasma posprandial se deteriora
antes, producindose cuando los niveles de HbA1c superan el
6,5%, la cual indica que las personas con valores de glucosa
en plasma en ayunas normales pueden mostrar elevaciones
anormales de los niveles de glucosa tras las comidas. El mis-
mo estudio tambin document que el ndice de deterioro de
las excursiones glucmicas posprandiales tras el desayuno,
la comida y la cena difiere cuando la glucosa en plasma tras
el desayuno se ve afectada negativamente en primer lugar.
Estos hallazgos vienen respaldados por ensayos de inter-
vencin que demuestran que conseguir un nivel deseado de
glucosa en plasma en ayunas por s solo sigue estando aso-
ciado a un nivel de Hba1c >7%.(24; 83) Woerle y sus colegas(24)
evaluaron la contribucin relativa del control de la glucosa en
plasma en ayunas y posprandial en personas con diabetes
tipo 2 y HbA1c 7,5%. Tan slo el 64% de las personas que
consiguieron una glucosa en plasma en ayunas <5,6 mmol/l
(100 mg/dl) logr una HbA1c <7%, mientras que el 94% de
quienes consiguieron el nivel posprandial deseado de <7,8
mmol/l (140 mg/dl) lo logr. La reduccin del nivel de glu-
cosa en plasma posprandial represent cerca del doble del
descenso de la HbA1c en comparacin con la reduccin del
nivel de glucosa en plasma en ayunas. La glucosa en plasma
posprandial represent el 80% de la HbA1c cuando sta era
<6,2% y alrededor del 40% cuando super el 9,0%.
Estos estudios respaldan la opinin de que el control de la
hiperglucemia en ayunas es necesario, aunque suela ser in-
suficiente para lograr los objetivos de HbA1c <7%, y que el
control de la hiperglucemia posprandial es fundamental para
lograr los objetivos recomendados de HbA1c.
Tratar la glucosa en plasma posprandial no va asociado a un
aumento del riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, el riesgo
de hipoglucemia podra verse aumentado si se intenta reducir
los niveles de HbA1c <7% tratando tan slo el nivel de glucosa
en sangre en ayunas. En el estudio treat to target (tratamien-
to hasta lograr un objetivo),(84) que utiliz insulinas de accin
GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL
prolongada e intermedia para controlar la glucosa en plasma
en ayunas, tan slo el 25% de las personas que utilizaron
un tratamiento de una dosis diaria de glargina consigui una
HbA1c <7% sin que se documentase hipoglucemia nocturna.
Por el contrario, Bastyr y sus colegas,(85) demostraron que
tratar la glucosa en plasma posprandial frente al tratamiento
de la glucosa en sangre en ayunas iba asociado a un ndice
similar o ms bajo de hipoglucemia. Adems, no se observ
ningn caso de hipoglucemia grave en el estudio de Woerle
y sus colegas, en el cual se logr una reduccin media de
la HbA1c de 8,7% to 6,5%, incluyendo el tratamiento de la
glucosa en plasma posprandial.(24)
PUNTO 3:
QU TRATAMIENTOS SON
EFICACES A LA HORA DE
CONTROLAR LA GLUCOSA
EN PLASMA POSPRANDIAL?
Las dietas con una baja carga glucmica son bene-
ficiosas a la hora de controlar la glucosa en plasma
posprandial [Nivel 1+]
Las intervenciones nutricionales, la actividad fsica y el control
de peso siguen siendo las piedras angulares de un control
diabtico eficaz. Aunque pocos discutiran la importancia y
los beneficios de la actividad fsica y el mantenimiento de un
peso corporal deseable, existe un importante debate sobre
la composicin ptima de la dieta. Algunas formas de carbo-
hidratos podran exacerbar la glucemia posprandial. El ndice
glucmico (IG) es un enfoque para clasificar los alimentos a
base de carbohidratos mediante la comparacin del efecto
glucmico (expresado como rea de incremento posprandial
bajo la curva) del peso de los carbohidratos en cada alimento
por separado. En la actualidad, la mayora de los alimen-
tos ricos en almidn tiene un IG relativamente alto, como
las patatas, el pan blanco o integral, el arroz y los cereales
de desayuno.(86) Los alimentos con un IG ms bajo (legum-
bres, pasta y la mayora de las frutas) contienen almidones
y azcares que se digieren y absorben ms lentamente, o
son menos glucmicos por naturaleza (como la fructosa o la
lactosa). La carga glucmica (CG) de la dieta, producto del
contenido en carbohidratos de la dieta y su IG medio, se ha
aplicado como clculo global de la glucemia posprandial
y los requisitos insulnicos. A pesar de la controversia exis-
tente en un principio, el IG y la CG de los alimentos se ha
17
 GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL
demostrado que predice por separado y de manera fiable
el grado de respuesta glucmica e insulinmica posprandial
ante las comidas mezcladas.(87; 88) El uso del IG puede aportar
un beneficio adicional al control diabtico que va ms all del
recuento de carbohidratos.(89)
En un metaanlisis de ensayos controlados al azar, las dietas
con un IG ms bajo se asociaron a una mejora modesta de la
HbA1c.(90) Los estudios observacionales de poblaciones sin dia-
betes sugieren que las dietas con un IG alto van asociadas in-
dependientemente a un aumento del riesgo de diabetes tipo 2,
(91;92)
diabetes gestacional(93) y enfermedad cardiovascular.(94)
La carga glucmica ha demostrado ser un factor de riesgo
independiente de IM.(94) A pesar de lo inconsistente de los da-
tos, hay suficientes hallazgos positivos que sugieren que los
plantes nutricionales basados en el uso juicioso del IG tienen
un efecto positivo sobre las excursiones glucmicas pospran-
diales y reducen los factores de riesgo cardiovascular.(95)
Varios agentes farmacolgicos reducen en primer lugar
el nivel de glucosa en plasma posprandial [Nivel 1++]
Aunque muchos agentes mejoran el control glucmico gene-
ral, que incluye los niveles de glucosa en plasma posprandial,
varios tratamientos farmacolgicos van dirigidos especfi-
camente a la glucosa en plasma posprandial. Esta seccin
presenta una descripcin de los mecanismos de accin de
los tratamientos existentes en el mercado, enumerados por
orden alfabtico. No incluimos combinaciones concretas de
tratamientos en este resumen.
Los tratamientos tradicionales son los inhibidores de la -glu-
cosidasa, las glinidas (secretagogos de la insulina de accin
rpida) y la insulina (anlogos de la insulina de accin rpida,
insulinas bifsicas [premezcladas], insulina inhalada, insulina
humana normal).
Adems, algunos tipos de tratamiento nuevos para el control
de la glucosa en plasma posprandial en personas con diabetes
(anlogos de la amilina, derivados del pptido-1 similar al glu-
cagn [GLP-1], inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4])
han demostrado ser bastante beneficiosos a la hora de redu-
cir las excursiones glucmicas posprandiales y de reducir la
HbA1c.(96-99) Estos tratamientos tratan las deficiencias de hor-
monas pancreticas e intestinales que afectan a la secrecin
de insulina y glucagn, la saciedad y el vaciado gstrico.
Inhibidores de la -glucosidasa
Los inhibidores de la -glucosidasa (IAGs) retrasan la absorcin
de carbohidratos desde el tracto gastrointestinal, limitando as
18
las excursiones glucmicas posprandiales. Concretamente,
inhiben la -glucosidasa, una enzima ubicada en el epitelio
proximal del intestino delgado que descompone los disacri-
dos y otros carbohidratos ms complejos. Mediante la inhibi-
cin competitiva de esta enzima, los IAGs retrasan la absorcin
de carbohidratos en el intestino y atenan las excursiones de
glucosa en plasma posprandiales.(100; 101) La acarbosa y el migli-
tol son ejemplos de IAGs que se encuentran el mercado.
Anlogos de la amilina
La amilina humana es un pptido glucorregulador de 37 ami-
nocidos que suele estar cosecretado por las clulas a la
vez que la insulina.(99; 102) La pramlintida, disponible comercial-
mente, es un anlogo sinttico de la amilina humana que res-
taura los efectos naturales de la amilina sobre el metabolismo
de la glucosa decelerando el vaciado gstrico, reduciendo el
glucagn en plasma y aumentando la saciedad, amortiguando
por lo tanto las excursiones glucmicas posprandiales.(103-108)
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)
Los inhibidores DPP-4 funcionan inhibiendo la enzima DPP-4
que degrada el GLP-1, ampliando as la forma activa de la
hormona.(96) A su vez, esto estimula la secrecin de insulina
en funcin de la glucosa, suprime la liberacin de glucagn,
retrasa el vaciado gstrico y aumenta la sensacin de sacie-
dad.(34) En la actualidad, el fosfato de sitagliptina es el nico
inhibidor DPP-4 disponible en el mercado.
Glinidas
Las glinidas tienen un mecanismo de accin similar al de las
sulfonilureas, pero tienen una vida media metablica mucho
ms corta. Estimulan la liberacin de insulina, rpida pero de
vida corta, desde las clulas pancreticas, que dura entre
una y dos horas.(109) Cuando se toman a la hora de comer, es-
tos agentes atenan las excursiones glucmicas posprandia-
les y reducen el riesgo de hipoglucemia durante la ltima fase
posprandial, debido a que se secreta menos insulina tras va-
rias horas del consumo de alimentos.(110; 111) Hay dos agentes
disponibles en el mercado: la nateglinida y la repaglinida.
Derivados del pptido-1 similar al glucagn (GLP-1)
El GLP-1 es una hormona incretina secretada en el intestino que
reduce la glucosa mediante su capacidad de estimular la secre-
cin de insulina, aumentar la neognesis de clulas , inhibir la
apoptosis de las clulas , inhibir la secrecin de glucagn, dece-

lerar el vaciado gstrico e inducir la sensacin de saciedad.(112-115)
En personas con diabetes tipo 2, la secrecin de GLP-1 se ve
disminuida.(34) La exenatida, la nica agonista de los receptores
GLP-1 que se encuentra en el mercado en la actualidad, com-
parte una homologa de secuencia del 53% con el GLP-1 y se ha
demostrado que posee muchos de los mismos efectos.(116)
Insulinas
Anlogos de la insulina de accin rpida
Los anlogos de la insulina de accin rpida se desarrollaron
para que imitasen la respuesta insulnica fisiolgica normal.
(117)
Las insulinas de accin rpida tienen un inicio y un pico de
accin rpidos y la duracin de su accin es corta.(117)
Insulinas bifsicas
Las insulinas bifsicas (premezcladas) combinan un anlogo
de la insulina de accin rpida con una insulina de accin in-
termedia para imitar la respuesta insulnica fisiolgica normal y
reducir los niveles de glucosa en plasma posprandial.(118-121) En
la actualidad, hay varias frmulas de insulina bifsica de accin
rpida que se encuentran en el mercado en todo el mundo.
Insulina inhalada
La insulina inhalada consiste en polvo de insulina humana
para inhalar, que se administra mediante un inhalador. El pre-
parado de insulina inhalada tiene un inicio de accin similar al
de los anlogos de la insulina de accin rpida y una duracin
de la actividad reductora de la glucosa comparable a la de la
insulina humana regular administrada por va subcutnea.(122)
PUNTO 4:
CULES SON LOS
OBJETIVOS PARA EL
CONTROL GLUCMICO
POSPRANDIAL Y CMO
DEBERAN EVALUARSE?
Los niveles de glucemia posprandial apenas superan los
7,8 mmol/l (140 mg/dl) en personas con tolerancia normal
a la glucosa y suelen volver a niveles basales a las dos o
tres horas de la ingestin de alimentos [Nivel 2++]
Tal y como comentamos anteriormente, los niveles de gluco-
sa en plasma posprandiales rara vez superan los 7,8 mmol/l
GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL
(140 mg/dl) en personas sanas con una tolerancia normal a
la glucosa y suelen regresar a los niveles basales a las dos o
tres horas de haber ingerido alimentos.(26;27)
La FID y otras organizaciones definen como toleran-
cia normal a la glucosa una glucemia <7,8 mmol/l
(140 mg/dl) a las dos horas de ingerir una carga de
glucosa de 75 g [Nivel 4]
La FID y otras organizaciones definen como tolerancia normal
a la glucosa una glucemia <7,8 mmol/l (140 mg/dl) a las dos
horas de ingerir una carga de glucosa de 75 g,(1; 123; 124) por
lo que el objetivo de glucemia posprandial a las dos horas
<7,8 mmol/l (140 mg/dl) es consistente con esta definicin.
Adems, debido a que la glucosa en plasma posprandial suele
regresar al nivel basal a las dos o tres horas de la ingestin de
alimentos, un objetivo de glucosa en plasma <7,8 mmol/l (140
mg/dl) sera razonable y conservador. En la Tabla 2 se presen-
tan los objetivos recomendados para el control glucmico.
Se recomienda un margen de dos horas para medir
las concentraciones de glucosa en plasma porque
se ajusta a las recomendaciones publicadas por la
mayora de las principales organizaciones de dia-
betes y asociaciones mdicas [Nivel 4]
Aunque los perodos de tiempo de una a cuatro horas tras las
comidas se correlacionan con la HbA1c,(125) se recomienda espe-
rar dos horas antes de medir porque esto se ajusta a las reco-
mendaciones para la medicin de glucosa que han publicado la
mayora de las principales organizaciones de diabetes y asocia-
ciones mdicas.(124;126;127) Adems, dos horas de espera antes de
realizar la medicin podra ser un perodo de tiempo ms seguro
en el caso de personas bajo tratamiento de insulina, especial-
mente cuando no tienen experiencia con dicho tratamiento o han
recibido una educacin inadecuada. Estas personas podran ten-
der a responder inapropiadamente ante unos niveles elevados
de glucosa en plasma tras una hora, sumando bolus de insulina
sin esperar a que su bolus inicial de insulina haga pleno efecto.
Este comportamiento suele denominarse apilamiento de dosis
de insulina y puede generar hipoglucemia grave.
La automonitorizacin de la glucosa en sangre
(AMGS) es, en la actualidad, el mtodo ptimo para
evaluar los niveles de glucosa en sangre [Nivel 1++]
La AMGS permite a las personas con diabetes obtener y uti-
lizar informacin sobre sus niveles de glucosa en plasma en
tiempo real. Esto facilita una intervencin oportuna a fin de
19
 GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL
conseguir y mantener una glucemia cercana a la normal y
proporciona respuestas sobre la actuacin de las personas
con diabetes. Por lo tanto, la mayora de las organizaciones
de diabetes y otras asociaciones mdicas defienden el uso
de la AMGS por parte de las personas con diabetes.(126-128)
Aunque gran parte de la literatura se ha centrado principal-
mente en la utilidad de la AMGS en personas bajo tratamiento
de insulina,(2;129) una serie de estudios ha demostrado que
los programas de control teraputico que incluyen la AMGS
estructurada tienen como resultado una mayor reduccin de
la HbA1c en personas con diabetes tipo 2 que no necesitan in-
sulina, en comparacin con los programas sin AMGS.(130-134)
Sin embargo, se sigue debatiendo sobre los beneficios clnicos
de la AMGS, especialmente en la diabetes tipo 2 no tratada con
insulina. Algunos estudios han demostrado poca o ninguna di-
ferencia en el control glucmico (HbA1c) cuando comparamos el
uso de la AMGS y el anlisis de glucosa en orina,(135;136) mientras
que otros informes han demostrado que la AMGS tiene marca-
das ventajas en cuanto a la mejora del control glucmico.(133) Un
metaanlisis reciente de Jansen y sus colegas,(133) que revis
13 ensayos controlados al azar que investigaron los efectos de
la AMGS, descubri que las intervenciones con AMGS mos-
traron una reduccin de la HbA1c del 0,40%, en comparacin
con intervenciones sin AMGS. Adems, cuando se ofrece a las
personas una respuesta mdica habitual ante sus tratamientos,
la reduccin de la HbA1c se duplica con creces, mientras que la
automonitorizacin de la glucosa en orina mostr unos resulta-
dos comparables a los de las intervenciones sin automonitori-
zacin de la glucosa en sangre u orina. Sin embargo, el estudio
DiGEM, recientemente publicado, no consigui demostrar que
la AMGS redujese de modo importante la HbA1c, que fue tan
slo un 0,17% ms baja en el grupo que utilizaba AMGS inten-
siva, en comparacin con la atencin normal sin AMGS.(137)
La AMGS es tan slo un componente del control diabtico.
Sus beneficios potenciales exigen preparar a las personas
para que realicen la AMGS, interpreten sus resultados y ajus-
ten adecuadamente sus regmenes de tratamiento a fin de
conseguir el control glucmico. Adems, los clnicos deben
estar versados en la interpretacin de los datos procedentes
de la AMGS, prescribiendo la medicacin apropiada y moni-
torizando estrechamente a las personas a fin de realizar los
ajustes oportunos a sus regmenes segn sea necesario.
Por lo general se recomienda que las personas trata-
das con insulina realicen una AMGS al menos tres ve-
ces al da; la frecuencia de la AMGS en personas que
no siguen un tratamiento con insulina debera perso-
nalizarse para ajustarse al rgimen de tratamiento de
cada persona y a su nivel de control [Nivel 4]
20
Debido a su deficiencia total de insulina, la mayora de las
personas con diabetes tipo 1 necesita inyecciones mlti-
ples diarias de dicha hormona para controlar su glucemia.
Adems, muchas personas con diabetes tipo 2 utilizan el
tratamiento de insulina para controlar su enfermedad. Dadas
las posibilidades de hipoglucemia inducida por la insulina, la
mayora de las organizaciones mdicas recomiendan que las
personas bajo tratamiento de insulina realicen una AMGS al
menos tres veces al da.(128; 138)
Tal y como explicamos previamente, existen distintas opinio-
nes respecto a la utilidad clnica de la AMGS en la diabetes
no tratada con insulina. Sin embargo, a pesar de la falta de
pruebas en cuanto al momento y la frecuencia de la AMGS,
la mayora de las organizaciones mdicas recomiendan que la
frecuencia de la AMGS en la diabetes no tratada con insulina
se personalice para adaptarse al rgimen y el nivel de control
glucmico de cada persona.(128; 138)
NUEVAS TECNOLOGAS
Monitorizacin continua de la glucosa
La monitorizacin continua de la glucosa (MCG) es una tec-
nologa de aparicin reciente para la monitorizacin de la
diabetes.(139-142) La MCG utiliza un sensor, un dispositivo de
almacenamiento de datos y un monitor. El sensor mide la glu-
cosa con una frecuencia de entre 1 y 10 minutos y transmite
los resultados a un dispositivo de almacenamiento de datos.
El mdico puede descargar los resultados retrospectivamente
o puede verlos a tiempo real en el monitor. La MCG aporta
informacin sobre los niveles, patrones y tendencias de la glu-
cemia, reflejando as los efectos de la medicacin, el estrs, el
ejercicio y otros factores que influyen sobre los niveles de glu-
cosa. Debido a que los mecanismos de MCG miden la glucosa
intersticial, los valores de anlisis llevan un retraso de varios
minutos respecto a las mediciones en un punto del tiempo.
1,5-Anhidroglucitol
El 1,5-anhidroglucitol (1,5-AG) en plasma, un poliol alimentario
que se produce de manera natural, se ha propuesto como mar-
cador de hiperglucemia posprandial. Debido a que el 1,5-AG es
sensible y responde rpidamente a los cambios de la glucosa
en suero, refleja con exactitud las elevaciones transitorias de
la glucosa en unos pocos das.(143; 144) Un ensayo automatizado
con 1,5-AG se ha utilizado en Japn durante ms de una d-
cada;(145) en los Estados Unidos se ha aprobado recientemente
un ensayo similar.(146) No hay estudios de resultados referentes
al uso de esta medida del control glucmico.
.03

CONCLUSIONES
 GUA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL
Con unos 246 millones de casos de diabetes que se cal-
cula hay en el mundo,(1) esta epidemia es una importante y
creciente preocupacin en todo el planeta. La diabetes mal
controlada es causa principal de muerte en la mayora de los
pases desarrollados y va asociada al desarrollo de compli-
caciones tales como neuropata diabtica, insuficiencia renal,
ceguera y enfermedad macrovascular.(5;6) Las complicaciones
macrovasculares son la principal causa de muerte en perso-
nas con diabetes.(7)
Existe una fuerte asociacin entre glucemia posprandial y
tras una prueba de sobrecarga y riesgo vascular y sus com-
plicaciones en personas con tolerancia normal a la glucosa,
ATG y diabetes,(17;18;20;22;61) as como una asociacin entre hi-
perglucemia posprandial y estrs oxidativo, inflamacin, GIM
carotdeo y disfuncin endotelial, todos los cuales son marca-
dores conocidos de enfermedad cardiovascular.(25;52;53;63;71;73)
Adems, cada vez hay ms pruebas que demuestran que la
hiperglucemia posprandial podra tambin ir vinculada a la
retinopata,(21) la disfuncin cognitiva en personas mayores
con diabetes tipo 2,(64) y ciertos tipos de cncer.(65-69)
Debido a que no parece haber un umbral glucmico para la
reduccin de complicaciones,(14;15) el objetivo del tratamiento
TABLA 2
Objetivos glucmicos para el control clnico de la diabetes*
HbA1c
Preprandial (en ayunas)
Posprandial (tras 2 horas)
* El objetivo primordial del control diabtico es reducir todos los parmetros de la glucosa para acercarlos lo mximo posible
y de la manera ms segura al nivel normal. Los objetivos aqu descritos ofrecen un marco para iniciar y monitorizar el control
clnico de la glucemia, pero los objetivos glucmicos debern personalizarse. Estos objetivos no son aplicables a nios y
mujeres gestantes.
22
de la diabetes debera ser conseguir un estatus glucmico lo
ms cercano posible a lo normal del modo ms seguro que
se pueda en las tres medidas del control glucmico, es decir,
la HbA1c, la glucosa preprandial (en ayunas) y posprandial.
Con estos parmetros, y dependiendo de la disponibilidad
de terapias y tecnologas para el tratamiento y la monitori-
zacin de la glucosa en plasma posprandial, un objetivo de
glucosa en plasma posprandial a las dos horas <7,8 mmol/l
(140 mg/dl) es a la vez razonable y realista.
Se necesitan regmenes dirigidos tanto a la glucemia pre-
prandial como posprandial para conseguir un control gluc-
mico ptimo. Sin embargo, el control glucmico ptimo no
se puede conseguir sin el control adecuado de la glucosa
en plasma posprandial.(36; 82; 83) Por lo tanto, el tratamiento de
la hiperglucemia preprandial y posprandial debera iniciarse
simultneamente ante cualquier nivel de HbA1c. Aunque los
costes seguirn siendo un factor importante a la hora de
determinar el tratamiento apropiado, controlar la glucemia
es, en cualquier caso, mucho menos caro que tratar las com-
plicaciones diabticas.
<6.5%
5.5 mmol/l (<100 mg/dl)
7.8 mmol/l (<140 mg/dl)
.04

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