VERSIN 1.

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia
 1

DIEGO PALACIO BETANCOURT

Ministro de la Proteccin Social

CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO

Viceministro Tcnico

CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA

Viceministro de Salud y Bienestar

RICARDO ANDRS ECHEVERRI LPEZ

Viceministro de Relaciones Laborales

CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOS

Secretaria General

LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Director General de Calidad de Servicios (E)
 2

DIRECCIN GENERAL DE
CALIDAD DE SERVICIOS

LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Director General de Calidad de Servicios (E)

MARITZA ROA GOMEZ

Coordinadora Grupo de Calidad de Servicios

FRANCISCO RAL RESTREPO PARRA M.D.

SANDRA E. GALLEGOS M.D.
Consultores
 3

GUILLERMO BECERRA
Gerente General

HERNAN DARIO MAILLANE

CARLOS ANDRS BECERRA G.
Directores del Proyecto

JENNY PAOLA BECERRA GRACIANO

MARA MARCELA MRQUEZ A.
JOS EDUARDO FLOREZ
SAMUEL FRANCISCO ROJAS
Equipo Tcnico

Experto Clnico que revis:

Dr. Astolfo Franco
Director de Calidad Centro Mdico Imbanaco
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 5

La instruccin del presente paquete, est

dirigida a todo el personal profesional de
enfermera, mdicos, terapeutas y
nutricionistas, as como a los auxiliares de
enfermera y todo el personal que participa
directamente durante la prestacin del
servicio en la Unidad de Cuidados
Intensivos. Para su desarrollo, se
recomienda que el instructor o capacitador
de la buena prctica Reducir el riesgo de
la atencin del paciente crtico desarro-
llada en el paquete, sea profesional mdico
y/o de enfermera que tenga experiencia en
el manejo de programas de seguridad del
paciente.

La metodologa a implementar para el

desarrollo de la instruccin, integra las
principales herramientas pedaggicas
utilizadas para el fortalecimiento de
competencias tcnicas y operativas
(fundamentales en cualquier prctica) y se
desglosan en la Gua de la Sesin
Educativa del presente paquete; tambin
se presentan all los ambientes y los
recursos necesarios para su eficaz
abordaje, es fundamental que se sigan las
instrucciones que all se registran para
alcanzar los objetivos de formacin del
tema del paquete.

La seguridad del paciente es un tema en

desarrollo en Colombia; este paquete
recoge la revisin bibliogrfica y las
experiencias de instituciones nacionales, y
es el punto de partida que deber ser
mejorado progresivamente de acuerdo a
las experiencias de nuestras instituciones y
de los avances cientficos en el tema

PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO

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Repblica de Colombia 6

4.2.12.1. Prevencin de la hemorragia digestiva

en pacientes crticos

4.2.12.2. Prevencin de la neumona asociada al

ventilador

4.2.12.3. UCI con equipo mdico cerrado

especializado en la atencin del paciente crtico:
A pesar que los estudios no han mostrado
evidencia estadsticamente significativa para un
solo tipo cerrado de UCI, si muestran que la
mortalidad ajustada disminuye vs. Modelos de
atencin abierta o compartida

errores y eventos adversos son frecuentes en las

En los servicios de Medicina Intensiva, la
complejidad y gravedad de los pacientes, las
mltiples interacciones que se presentan entre el
paciente y los diferentes profesionales y
auxiliares, la frecuencia de procedimientos que se
realizan como apoyo al diagnostico y procedi-
mientos teraputicos invasivos y no invasivos, la
utilizacin de mltiples medicamentos, el estrs y
la fatiga, la necesidad de una comunicacin
continua y estrecha entre los diferentes actores de
la prestacin del servicio y entre los mismos y
familiares, entre otros, hacen que los pacientes
crticos se encuentren en un ambiente de alto
riesgo para la ocurrencia de diferentes eventos
adversos.
Algunos estudios ponen de manifiesto que los
unidades de cuidado intensivo, con incidencias
entre el 1 y el 32% segn las series y la metodo-
loga empleada (1). Prcticamente todos los
enfermos crticos estaran expuestos a sufrir un
error, estos ocurriran 2 veces por enfermo y da, y
uno de cada 5 enfermos de la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) podra sufrir un evento adverso
grave (2).
Uno de los primeros antecedentes de sistemas de
notificacin y registro de eventos adversos en el
enfermo crtico ha sido el Australian Incident
Monitoring Study in Intensive Care Units (AIMS-
ICU), que se basa en la notificacin de aquellos
incidentes que ponen en riesgo la seguridad del
enfermo, desde una visin enfocada al equipo y al
sistema. Analiza los eventos adversos, cundo y
cmo se han producido, cmo se han detectado y

PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO

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Repblica de Colombia
qu factores han influido en su aparicin o han
limitado sus consecuencias. Este sistema ha
permitido valorar la magnitud e importancia de los
eventos adversos en las unidades de cuidado
intensivo (3), analizando aspectos concretos tales
como los eventos adversos relacionados con la va
area (4) o los ocurridos durante los traslados
intrahospitalarios (5).
Con la misma filosofa y un diseo similar, la
Sociedad Americana de Cuidados Intensivos en
colaboracin con otras entidades como la Agencia
para la Investigacin y Calidad en la Atencin de la
Salud ha desarrollado el sistema ICU Safety
Reporting System (ICUSRS). Este proyecto
incluye a ms de 30 Unidades de cuidado
intensivo (adulto y peditrico) y utiliza una pgina
web para la notificacin voluntaria y annima de
eventos adversos en enfermos crticos,
permitiendo la comparacin de resultados entre
los diferentes centros (6).
Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias
para reducir los riesgos en la atencin del paciente
crtico.
Detectar cuales son los errores o fallas en la
atencin clnica que favorecen la aparicin de
eventos adversos en la atencin del paciente
crtico.
Identificar los factores contributivos que
favorecen la aparicin de eventos adversos en
la atencin de paciente crtico.
Identificar las barreras y defensas de seguridad
para prevenir la aparicin de eventos adversos
durante la atencin del paciente crtico.
Implementar buenas prcticas (polticas,
administrativas y asistenciales), que
favorezcan la creacin de una cultura
institucional que vele por la disminucin de
riesgos en la atencin del paciente crtico.
PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO
7
Durante la atencin del paciente crtico la
posibilidad de presentarse mltiples eventos
adversos es muy alta, entre ellos se encuentran:
Hemorragia digestiva en pacientes crticos.
Neumona asociada al ventilador.
Bacteremia asociada a catter central (Ver
paquete Detectar, prevenir y reducir el riesgo
de infecciones asociadas con la atencin)
Infeccin urinaria asociada a sonda vesical
(Ver paquete Detectar, prevenir y reducir el
riesgo de infecciones asociadas con la
atencin)
Ulceras por presin (ver paquete Prevenir las
lceras por presin)
Broncoaspiracin
Neumotorax por catter
En esta revisin nos centraremos en los eventos
adversos que se encuentran las recomendaciones
de la norma tcnica sectorial en salud buenas
prcticas para la seguridad del paciente en la
atencin en salud
Hemorragia digestiva en pacientes crtico: En
la mayor parte del tubo digestivo, la luz intestinal
est separada del lecho capilar por una sola capa
de clulas epiteliales. As pues las lesiones
pequeas de la capa epitelial pueden provocar
hemorragia gastrointestinal. Desde el punto de
vista de su gravedad, la hemorragia gastro-
intestinal puede abarcar desde la forma masiva
aguda hasta las prdidas sanguneas crnicas,
intermitentes (7). Cuando sangra el tubo digestivo
se trata de una complicacin inherente a varias
enfermedades cuyo denominador comn es una
disolucin de continuidad del epitelio, Tambin se
manifiesta como complicacin en los enfermos
graves y en estado crtico de forma aislada o
formando parte del sndrome de disfuncin
mltiple de rganos (8).
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Repblica de Colombia
El sangrado gastrointestinal en la Unidad de
Cuidado Intensivo (UCI) se constituye como una
grave complicacin y condiciona un mal
pronstico en los pacientes crticos. Son mltiples
las causas de sangrado digestivo en la unidad, y
su manejo es cada vez ms controversial,
incluyendo cuestiones de tanta importancia como
la profilaxis para sangrado gastrointestinal, que a
la fecha se encuentra ampliamente justificada en
la literatura mdica, especialmente contra lceras
de estrs o como bien se ha denominado
recientemente enfermedad vascular isqumica
del tracto gastrointestinal, siendo sta la entidad
ms frecuente. Igualmente la importancia, del
tema radica en la relacin directa que existe entre
la gravedad de la enfermedad en pacientes
crticos y la mayor incidencia de sangrado, lo cual
condiciona un factor predictor de mortalidad (9).
Neumona asociada al ventilador: La neumona
asociada a intubacin es la neumona que se
desarrolla en un paciente en ventilacin mecnica
despus de la intubacin. La neumona
nosocomial es la principal causa de muerte debida
a infecciones adquiridas en el hospital. El 20% de
los pacientes intubados y hasta el 70% de los
pacientes con sndrome de distrs respiratorio
agudo desarrollan neumona asociada al
respirador.
En pacientes intubados y ventilados mecnica-
mente, la incidencia de neumona asociada a
ventilacin mecnica es del 1% por da durante el
primer mes de ventilacin mecnica. La tasa de
mortalidad de la neumona asociada a ventilacin
mecnica puede superar el 50%, especialmente si
en la infeccin participan microorganismos
multirresistentes, como estafilococos resistentes a
meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y
Acinetobacter baumanii, que son particularmente
frecuentes en pacientes que han recibido
previamente terapia antibitica por neumona
asociada a ventilacin mecnica (10).
Equipo cerrado especializado en la atencin
del paciente crtico: La atencin en reas de
PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO
8
medicina crtica es en general realizada por un
equipo de salud perteneciente a la unidad y por su
estructura cerrada usualmente alcanza ciertos
criterios y culturas de funcionamiento que
favorece el desarrollo de habilidades comunes.
Esta facilidad no alcanza para evitar errores en los
procesos que implican una necesidad de mejora
continua de la calidad de los servicios de medicina
crtica.
Valindonos de la revisin sobre el tema,
reduccin del riesgo de atencin del paciente
crtico, como evento adverso y de la experiencia
de nuestras instituciones prestadoras de servicio
de salud en la gestin de este evento adverso se
han podido identificar las acciones inseguras ms
frecuentes asociadas con la atencin del paciente
crtico, estas son :
.
Hemorragia digestiva:
No prescripcin mdica de medicamentos
anticidos.
Falta de control sobre el efecto adverso de
medicamento.
Falta de control de factores de riesgo
(ventilacin mecnica por ms de 48 horas y
coagulopatia)
No realizacin de profilaxis de sangrado
digestivo.
Neumona asociada a la ventilacin mecnica:
No posicionamiento adecuado del paciente
intubado, posicin semisentado cabecera 30 a
45.
Inadecuada limpieza y esterilizacin del
ventilador mecnico y sus circuitos
Procesos inadecuados de asepsia durante el
procedimiento de aspiracin de secreciones e
higiene bronquial.
Cambio de circuitos del ventilador sin la
frecuencia adecuada.
Profesional con mala prctica del lavado de
manos.
Falta de utilizacin de protocolos de destete de
ventilacin mecnica.
Utilizacin de aerosolterapia y/o soluciones
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Repblica de Colombia
nebulizadas sin justificacin durante la
aspiracin de secreciones.
No quiere decir que sean las nicas acciones
inseguras que predispongan la aparicin del
riesgo de atencin del paciente crtico, pero se
convierten en la brjula de navegacin acerca de
las posibles fallas que pueden cometer las
9
procesos organizacionales.
El anlisis causal segn el Protocolo de Londres, se
aplicar a las cinco (5) primeras acciones inseguras
ms recurrentes en la aparicin de hemorragia
digestiva y neumona asociada a la ventilacin de los
pacientes crticos, a modo de ejemplo.
Es importante que como ejercicio didctico, los
alumnos del paquete instruccional puedan desarrollar
este anlisis al resto de las causas ms frecuentes
sealadas en el presente documento, para luego poder
gestionar las acciones inseguras particulares que se
hayan presentado al interior de la Institucin.

Para entender mucho mejor el esquema de

anlisis causal desarrollado a las primeras
acciones inseguras ms frecuente, nos valemos
de un esquema grafico, que permita relacionar
Sirvindonos del modelo organizacional de anlisis todos los elementos.
causal de errores y eventos adversos del protocolo de
Londres (revisar video Anlisis Causal de eventos
adversos) y partiendo de la hemorragia digestiva en el
El esquema es:
paciente crtico y la neumona asociada al ventilador
como eventos adversos que se presentan en la
atencin del paciente crtico, lo primero que debe
desarrollarse es la identificacin de las fallas activas Condiciones que Accin
insegura
(acciones inseguras) del sistema que llevaron al evento predisponen a frecuente
ejecutar acciones
adverso, partiendo de ellas se identifican los factores inseguras, desde: FALLAS
contributivos que las produjeron y las barreras que Paciente, Tarea y ACTIVAS
fallaron. Tecnologa,
Individuo, Equipo y
En el capitulo anterior se listaron las acciones Ambiente
inseguras ms frecuentes relacionadas con la atencin
del paciente crtico.

Sobre estas acciones inseguras se identifican los

factores determinantes para su ocurrencia y las
barreras y defensas que debern implementarse para
Se disean para evitar
evitar la aparicin de la hemorragia digestiva en el accidentes o para mitigar
paciente crtico y la neumona asociada al ventilador Fallas latentes que
las consecuencias de las
permiten la aparicin
como eventos adversos que se presentan en la de los factores
acciones inseguras
atencin del paciente crtico. Una vez hallados los ( FA L L A S A C T I VA S ) ,
contributivos:
pueden ser:
factores contributivos que predisponen la aparicin de Desiciones
Humanas, Fisicas y
las de las acciones inseguras, se identifican cuales son gerenciales y
Tecnologcas, Naturales y
las fallas latentes que permiten la aparicin de los procesos
Administrativas
organizacionales
factores, es decir, las decisiones gerenciales y los

PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO

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Paciente: Tarea y tecnologa:

Paciente con necesidad de falta de guas de atencin e
soportes adicionales como identificadores de riesgo en
ventilacin mecnica, los pacientes en UCI
sondas para alimentacin,
pacientes con diversas Equipo de trabajo: NO IDENTIFICAR EL
complicaciones en su falta de supervisin en el
estado de salud. RIESGO DE CADA
desarrollo del procedi-
DEL PACIENTE
miento, problemas de
Individuos: comunicacin del equipo de
Falta de experiencia del trabajo (inadecuada entre-
personal asistencial que se ga de turno, no registrar
encuentra a cargo de los cambio importantes en el
pacientes en UCI, funciona- paciente)
rios de otras reas laboran-
do sin la experiencia es- Ambiente:
pecifica (personal de pisos sobrecarga laboral (exceso
en uci). de pacientes asignados).

Humanas: Administrativas:
Supervisin constante Diseo de protocolos
de los pacientes y los de atencin del
riegos a los que se paciente crtico.
enfrentan pacientes Definicin del nmero
con ventilacin mca- de pacientes por
nica y coagulopatia. personal asistencial.
Polticas institucionales poco claras para la

elaboracin y adopcin de protocolos y guas Fsicas:

de atencin. Contar con formatos
Deficiencia de programas de induccin y
de evaluacin de
reinduccin a personal temporal y flotante.. riesgos y adecuados
No implementacin de rondas de seguridad.
registros en historia
No contar con programas de capacitacin
clnica de estos
constante, ni socializacin de guas y factores de riesgo.
protocolos.

PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO

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Repblica de Colombia 11

Paciente: personal asistencial que se

Paciente con necesidad de
soportes adicionales como
ventilacin mecnica,
sondas para alimentacin,
pacientes con diversas
complicaciones en su
estado de salud .paciente
con antecedente de lceras
digestivas.
Tarea y tecnologa:
falta de guas de atencin e
identificadores de riesgo en
los pacientes en UCI
.Ausencia de fichas de
medicamentos y sus
posibles efectos secunda-
rios.
Individuos:
Falta de experiencia del
encuentra a cargo de los
pacientes en UCI,
funcionarios de otras reas
laborando sin la experiencia
especifica (personal de
pisos en uci) FALTA DE CONTROL
SOBRE EL EFECTO
Equipo de trabajo: ADVERSO DEL
falta de supervisin en el
desarrollo del procedimien- MEDICAMENTO.
to, problemas de comunica-
cin del equipo de trabajo
(inadecuada entrega de
turno, no registrar cambio
importantes en el paciente).
Ambiente:
sobrecarga laboral (exceso
de pacientes asignados).

Humanas: Administrativas:
Supervisin cons- Diseo de proto.-
tante de los pacientes. colos de atencin del
Control permanen- paciente crtico.
te de los efectos secun- Control en la admi-
darios de los medica- nistracin de medica-
mentos administrados. mentos.
Polticas institucionales poco claras para la
Definicin del n-
elaboracin y adopcin de protocolos y guas de Fsicas: mero de pacientes por
atencin. Contar con las fi- personal asistencial.
Deficiencia de programas de induccin y
chas de los medica-
reinduccin a personal temporal y flotante.. mentos y sus caracte-
No implementacin de rondas de seguridad.
rsticas.
No contar con programas de capacitacin

constante, ni socializacin de guas y

protocolos.
Inadecuados procesos en el suministro de

medicamentos.

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Paciente:
Paciente con necesi-
dad de soportes adicio-
nales como ventilacin
mecnica, sondas para
alimentacin, pacien-
tes con diversas com-
plicaciones en su
estado de salud.
Individuos:
Falta de experiencia del
personal encargado de
la esterilizacin. INADECUADA
LIMPIEZA Y
Equipo de trabajo: ESTERILIZACIN DEL
falta de supervisin en VENTILADOR
el desarrollo del proce- MECNICO Y SUS
dimiento. CIRCUITOS

Tarea y tecnologa: Ambiente:

falta de protocolos de sobrecarga laboral.
esterilizacin. Inade-
cuado proceso de
esterilizacin del venti-
lador y sus circuitos.

Humanas:
Llevar a cabo la es-Administrativas:
terilizacin de los equi- Diseo de proto-
pos respetando el pro- colos de esterilizacin.
tocolo de esteriliza- Definicin de ta-
cin. reas claras del perso-
nal encargado de los
Fsicas: procesos de esterili-
Polticas institucionales poco claras para la

Contar con los ele- zacin.

elaboracin y adopcin de protocolos y guas
mentos adecuados
de atencin.
para la esterilizacin
Deficiencia de programas de induccin y

segn el protocolo de
reinduccin a personal temporal y flotante..
la institucin.
No implementacin de rondas de seguridad.

No contar con programas de capacitacin

constante, ni socializacin de guas y

protocolos.

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Paciente:
Paciente con necesidad
de soportes adicionales
como ventilacin mec-
nica, sondas para ali-
mentacin, pacientes
con diversas compli-
caciones en su estado
de salud.
Tarea y tecnologa:
falta de mobiliario ade-
cuado para el correcto
posicionamiento del
paciente. Inexistencia
de protocolos de posi-
cionamiento del pacien-
te ventilado.
Individuos: Falta de
experiencia del perso-
nal asistencial encar- NO POSICIONAMIENTO
gado del paciente ADECUADO DEL
Personal de otras reas PACIENTE INTUBADO,
en la unidad de cuidado POSICIN
intensivo. SEMISENTADO
CABECERA 30 A 45.
Equipo de trabajo:
falta de supervisin en
el desarrollo del
procedimiento.
Ambiente:
sobrecarga laboral.

Humanas:
Realizar un ade-
cuado posiciona- Administrativas:
miento del paciente Diseo de proto-
ventilado. colos de posiciona-
Polticas institucionales poco claras para la

elaboracin y adopcin de protocolos y guas de miento

atencin. Fsicas: Definicin del n-
Deficiencia de programas de induccin y
Contar con el mero de pacientes
reinduccin a personal temporal y flotante.. mobiliario adecuado por personal asisten-
No implementacin de rondas de seguridad.
para posicionar ade- cial.
No contar con programas de capacitacin
cuadamente al pa-
constante, ni socializacin de guas y protocolos. ciente ventilado
Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo

y correctivo del mobiliario hospitalario.

Ausencia de polticas institucionales para el plan de

compras

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Paciente: Individuos:
Paciente con necesidad Falta de experiencia del
de soportes adicionales personal asistencial PROCESOS
como ventilacin mec- encargado del paciente INADECUADOS DE
nica, sondas para ali- Personal de otras reas ASEPSIA DURANTE
mentacin, pacientes en la unidad de cuidado EL PROCEDIMIENTO
con diversas complica- intensivo. DE ASPIRACIN DE
ciones en su estado de SECRECIONES E
salud. Equipo de trabajo: HIGIENE
falta de supervisin en el
desarrollo del procedi-
BRONQUIAL.
Tarea y tecnologa:
falta de gua de aspira- miento.
cin de secreciones.
Falta de elementos nece- Ambiente:
sarios para realizar sobrecarga laboral.
adecuadamente este
procedimiento.

Humanas: Administrativas:
Realizar la aspira- Diseo de guas de
cin de secreciones aspiracin de secrecio-
segn la gua de la nes.
institucin. Definicin del n-
Controlar la asep- mero de pacientes por
sia durante la as- personal asistencial.
Polticas institucionales poco claras para la
piracin de secrecio-
elaboracin y adopcin de protocolos y guas de nes.
atencin.
Deficiencia de programas de induccin y
Fsicas:
reinduccin a personal temporal y flotante.. Contar con los
No implementacin de rondas de seguridad.
insumos necesarios
No contar con programas de capacitacin

para la realizacin con
constante, ni socializacin de guas y
protocolos
asepsia de la aspira-
Polticas inadecuadas para la existencia de

cin de secreciones.
protocolos de bioseguridad.

PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO

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Revisar el protocolo de lavado de manos y

Segn las acciones inseguras y factores
contributivos ms frecuentes identificados, se
recomienda implantar las siguientes acciones, las
cuales dependern de las caractersticas
particulares de cada institucin:
1. EVALUE: Realice una evaluacin al ingreso de
cada paciente para identificar los riesgos que
pueden tener estos de presentar hemorragia
digestiva y/ o neumona asociada a la ventilacin
mecnica.
2. CONTROLE: controle estos eventos adversos
teniendo en cuenta los factores de riesgo, para ello
tenga en cuenta.
Hemorragia digestiva:
Realizacin de profilaxis de sangrado digestivo
socializarlo con todo el personal asistencial.
Protocolos de destete de ventilacin mecnica
que garanticen que los pacientes no
permanezcan con ventilacin mecnica ms
tiempo del estrictamente necesario.
No utilizar aerosolterapia y/o soluciones
nebulizadas sin justificacin mdica.
Cambio de humidificadores cada 72 horas.
Es de vital importancia que la atencin en reas
de medicina crtica sea realizada por un equipo
de salud perteneciente a la unidad con
experiencia prctica y el conocimiento necesario
para la atencin del paciente crtico, con una
estructura cerrada.

en pacientes con factores de riesgo de

presentarlo.
Controle los efectos adversos de los

medicamentos administrados a los pacientes.

En este punto es recomendable la implemen-
tacin de RONDAS DIARIAS (Revistas de Algunos indicadores en el Nivel de Monitora de la
pacientes) acompaados por un qumico Institucin para hacer el seguimiento de las
farmacutico (Ver paquete Mejorar la actividades que se implementen para evitar
seguridad en la utilizacin de medicamentos) eventos adversos en los pacientes crticos pueden
Prescripcin de medicamentos anticidos en
ser:
pacientes crticos.
Adecuados procesos de nutricin en el
Proporcin de muertes UCI

paciente crtico (Ver paquete Prevencin de la Proporcin de riesgo de tromboembolismo

malnutricin o desnutricin)

Neumona asociada a la ventilacin mecnica: Recuerde, que en todo proceso de monitorizacin en

Mantener adecuada posicin en los pacientes
implementacin de indicadores de control, se debe
ventilados, posicin semisentado cabecera 30 explicitar el periodo al que hace referencia la medicin.
a 45
Adecuados procesos de limpieza y
En los anexos del paquete La institucin debe moni-
esterilizacin del ventilador mecnico y sus torizar aspectos claves relacionados con la seguridad
circuitos. del paciente, encontrar la ficha tcnica de los
Asegurar la asepsia necesaria durante el
indicadores enunciados.
procedimiento de aspiracin de secreciones.
Cambio frecuente (por lo menos una vez por

semana) o cuando se encuentren en mal

estado de los circuitos del ventilador.

PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO

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La atencin segura en el paciente critico es una
obligacin de seguridad compartida por el equipo
multidisciplinario de salud.
Cuando se aplican de manera correcta las buenas
prcticas de seguridad del paciente se obtienen
resultados. A continuacin algunos ejemplos:
PRACTICA 1
Lugar:
HOSPITAL PABLO TOBON URIBE
Mtodo: Producto de la revisin bibliogrfica se
implement una serie de actividades:
Mensualmente se hace seguimiento al
cumplimiento de estas actividades, se analizan
conjuntamente con los resultados de neumona
asociada a la ventilacin mecnica reportados por
el comit de prevencin de infecciones y se
desarrollan acciones de mejora con el grupo de
trabajo.
Lavado de manos y/o friccin con alcohol.
Adherencia a las medidas de aislamiento
Cabecera 30
Gua de sedacin
Nutricin enteral temprana
Ventilacin no invasiva, extubacion orotraqueal
temprana
Cambio
semanal de circuitos, uso de
humidificadores (nariz de camello), sistema de
succin cerrada
Terapeuta respiratorio de dedicacin exclusiva
Implementacin de la gua de NAV con
adherencia del 95%
Enjuague bucal cuatro veces al da con
clorhexidina
Mediante la integracin de responsabilidades
mdicas y de enfermera en torno a la
seguridad del paciente en UCI se construy e
implement de manera sistemtica la revisin
de una serie aspectos que han demostrado
PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO
16
impacto en la disminucin de neumona
asociada a la ventilacin.
Mensualmente se hace seguimiento al
cumplimiento de estas actividades, se analizan
conjuntamente con los resultados de neumona
asociada a la ventilacin reportados por el comit
de prevencin de infecciones y se desarrollan
acciones de mejora con el grupo de trabajo.
Resultados:
Adhesin a las medidas de seguridad para
prevenir la neumona asociada a ventilacin
mecnica, extubaciones no programadas, ulcera
gstrica, TEP, ulceras por presin en la unidad de
cuidado intensivo. Aumento significativamente de
un 96.7% en 2006 al 98.7% en septiembre de 2007
y 98.1% en octubre de 2007.
La Tasa de neumona asociada al ventilador por
1000 das tubo orotraqueal 2006-2007 UCI
adultos, tuvo una reduccin relativa del 41%.
PRACTICA 2
APLICACIN DE UN MODELO DE MEDIDAS DE
PREVENCION EN NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) ADULTOS
L u g a r : H O S P I TA L U N I V E R S I TA R I O
HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE
NEIVA
Objetivo: Disminuir la Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica en la UCI Adultos.
Mtodo: Estudio cuasiexperimental, durante el
periodo junio a septiembre de 2008. Intervencin a
135 pacientes con Ventilacin mecnica aplicada
siete das promedio, durante los cuales se
realizaron 19 medidas de prevencin (terapia
respiratoria, de tipo mdico y enfermera)
reconocidas por su efectividad en la disminucin
de la neumona. Se realiz en tres fases:
socializacin, intervencin y medicin del impacto
en el ndice de densidad de la Neumona Asociada
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al Ventilador.
Resultados: El ndice de densidad disminuy
7,91 casos/DVM en julio, 11,3 casos/DMV en
agosto y 15,3 casos/DVM en septiembre
comparado con 21,66 casos/DVM del mes de
junio cuando se inici el estudio
Conclusiones: La Neumona Asociada a
Ventilador es una enfermedad prevalerte. Existen
medidas de prevencin que impactan en la
disminucin de la densidad pero para mantener
los estndares alcanzados y an mejorarlos ms
debe continuar las medidas tomadas.
PACIENTE CRTICO: se define por la existencia de
una alteracin en la funcin de uno o varios rganos o
sistemas, situacin que puede comprometer su
supervivencia en algn momento de su evolucin, por
lo que la muerte es una alternativa posible.
APOYO VITAL: es toda tcnica que aplicada al
organismo puede sustituir la funcin fisiolgica de un
rgano, cuando su afectacin ponga en peligro la vida.
Cada tcnica de apoyo vital puede ser, o no aplicada en
cada paciente. Ej. de tcnica de apoyo vital: la
ventilacin mecnica y el sostn hemodinmico.
COMA: Estado severo de prdida de consciencia, que
puede resultar de una gran variedad de condiciones
incluyendo las intoxicaciones , anomalas metablicas
, enfermedades del , ictus, traumatismo crneo-
enceflico, convulsiones e hipoxia. Las causas
metablicas son las ms frecuentes.
ESTUPOR: El estupor se trata de un conjunto de
sntomas, cuyo principal elemento es una reduccin o
ausencia de las funciones de relacin (habla y
movilidad).
CONFUSION: Es la incapacidad para pensar con la
claridad y velocidad usuales, incluyendo el hecho de
sentirse desorientado y tener dificultad para prestar
atencin, recordar y tomar decisiones.
NOSOCOMIAL: Se llama infeccin nosocomial a las
PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO
17
contradas por pacientes ingresados en un recinto de
atencin a la salud. Segn la OMS, estaran incluidas
las infecciones que no se haban manifestado ni
estaban en perodo de incubacin, es decir, se
adquieren durante su estancia y no son la causa del
ingreso; tambin entraran en esta categora las que
contraen los trabajadores del centro debida a su
ocupacin.
MEDICINA INTENSIVA: Es una especialidad mdica
dedicada al suministro de soporte vital o de soporte a
los sistemas orgnicos en los pacientes que estn
crticamente enfermos, quienes generalmente tambin
requieren supervisin monitorizacin intensiva.
SNDROME: En medicina, un sndrome (del griego
syndrom, concurso) es un cuadro clnico o conjunto
sintomtico que presenta alguna enfermedad con
cierto significado y que por sus caractersticas posee
cierta identidad; es decir, un grupo significativo de
sntomas y signos (datos semiolgicos), que concurren
en tiempo y forma, y con variadas causas o etiologas.
Como ejemplo: insuficiencia cardaca, sndrome
nefrtico e insuficiencia renal crnica, entre otras.
MEDICINA PROFILCTICA: se conoce tambin
como Medicina Preventiva. Est conformada por todas
aquellas acciones de salud que tienen como objetivo
prevenir la aparicin de una enfermedad o estado
"anormal" en el organismo.
VENTILACIN MECNICA: Es un procedimiento de
respiracin artificial que sustituye o ayuda
temporalmente a la funcin ventilatoria de los
msculos inspiratorios. No es una terapia, es una
intervencin de apoyo, una prtesis externa y temporal
que ventila al paciente mientras se corrige el problema
que provoc su instauracin.
(1). Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y,
Biesky M, Sprung CH, et al. A look into the
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 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
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causes and outcomes. Chest. 2001;120:538-42
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AW, Pronovost P. Incidents relating to the intra-
hospital transfer of critically ill patients. An
analysis of the reports submitted to the Australian
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PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO
18
J Sagarda, V Arana, L Aguilar, L Saligari, A
Panigazzi, L Albano, C Apezteguia, G Berenstein
vigilancia del error en medicina: bsqueda de
eventos adversos en pacientes hospitalizados en
reas de cuidados crticos y priorizacin de
Problemas.
Crespo Acebal Lourdes, Gil Manrique Lzaro,
Padrn sanchez armando. Morbimortalidad por
sangramiento digestivo alto en la Unidad de
cuidados intermedios quirrgicos. Estudio en
365 pacientes. Revista Cubana de Medicina
Intensiva y Emergencias.
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 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 19

567pdf001.pdf

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www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc.../vent_mecani
c_princ_basic.pdf

PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO

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La presente gua contiene las

recomendaciones pedaggicas
necesarias para abordar la temtica
acerca de las buenas prcticas en la
atencin del paciente crtico durante la
estancia hospitalaria; se recomienda al
instructor que profundice sobre las
herramientas y estrategias pedag-
gicas propuestas (ver paquete instruc-
cional Modelo Pedaggico).

Como instructor tambin debe

comprender a profundidad cmo
funciona la Gua del Alumno, para
poder guiarlo en su proceso de
aprendizaje.

Recuerde que como multiplicador e

instructor tiene la responsabilidad de la
implementacin de los paquetes dentro
de su institucin, y de los resultados
que cada uno de ellos busca.

PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO

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Repblica de Colombia 22

Factores contributivos de acciones inseguras

Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico
durante la estancia hospitalaria.
Aplicar a su desempeo las polticas de seguridad
del paciente.
Cumplir en su trabajo cotidiano las disposiciones
establecidas a travs del diseo y adopcin de
protocolos y guas de atencin.
Asumir el liderazgo y la gestin en un equipo de
trabajo, manteniendo relaciones fluidas con los
miembros del grupo.
Conceptualizar sobre hemorragia digestiva
y Valoracin del riesgo de hemorragia digestiva y
neumona asociada al ventilador en el paciente
crtico como evento adverso.
Identificar las acciones inseguras ms recurrentes
hospitalarias que favorecen la aparicin de eventos
adversos en el paciente crtico.
Cultura organizacin y su implicacin en la
generacin de factores contributivos para que se
presenten eventos adversos en los paciente crtico,
especialmente hemorragia digestiva y neumona
asociada al ventilador.
Planes de accin y barreras de seguridad para
prevenir la aparicin de eventos adversos en el
paciente crtico, especialmente hemorragia
digestiva y neumona asociada al ventilador.
Anlisis causal segn el Protocolo de Londres
Protocolos para la atencin del paciente crtico.
Protocolos de esterilizacin de las mquinas de
ventilacin mecnica y de los circuitos.
Manual de bioseguridad y plan de gestin de
residuos slidos y lquidos de la institucin.
neumona asociada al ventilador en la atencin del
paciente crtico.

en el mbito hospitalario que contribuyen en la

aparicin de estos eventos adversos en el paciente
crtico.
Analizar cules son los factores contributivos que
Para el desarrollo del paquete, se privilegia una
determinan la existencia de acciones inseguras que estrategia metodolgica que permita desarrollar las
generan la aparicin de hemorragia digestiva y competencias del saber hacer, es decir, instrucciones
neumona asociada al ventilador en los pacientes. de prcticas, para ello se plantea trabajar en momentos
Argumentar la relacin existente entre los factores
de aprendizaje que se fundamentan en el trabajo en
contributivos con la cultura y los procesos equipo; adelante se presenta un mapa conceptual que
organizacionales muestra los ambientes de aprendizaje y su secuencia
Proponer barreras de seguridad y planes de accin
lgica:
para prevenir la aparicin de eventos adversos en
el paciente crtico, especialmente, hemorragia
digestiva y neumona asociada al ventilador
durante la atencin hospitalaria.

Eventos adversos durante la atencin del paciente

crtico.
Acciones inseguras que contribuyen en la aparicin

de eventos adversos, especialmente, hemorragia

digestiva y neumona asociada al ventilador en el
paciente crtico.

PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO

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Momento del Procederemos ahora a explicar
detalladamente las actividades que habr de
desarrollar el instructor, en cada uno de los
momentos de aprendizaje.
Este momento se desarrollara en el 35% del
tiempo destinado para cada paquete y
corresponde al primer momento de instruccin
terica por parte del instructor, para el caso
pariticular del paciente critico, estamos hablando
de 85 minutos. El instructor deber facilitar
previamente al estudiante la informacin sobre el
tema, entregando material de lectura (Marco
Terico) para la indagacin y profundizacin con
su respectiva bibliografa.
Para el abordaje de la temtica, deber orientar
las siguientes fases:
Motivacin:
En esta fase, el formador o capacitador busca
activar la motivacin, generar la expectativa sobre
la temtica a desarrollar, lograr un ambiente de
confianza y propiciar la participacin grupal.
Instalar la reunin; Informar a los participantes
sobre los propsitos de la sesin y presentar de
manera clara las normas de trabajo, Precisar una
agenda de trabajo, donde se visualice la
aplicacin de cada uno de los momentos del
proceso de enseanza aprendizaje.
Ubicacin:
El participante comprender ms si encuentra
que lo que se le propone est vinculado a una
problemtica de su entorno, de su inters. Esta
participacin hay que estimularla,
desarrollando preguntas que permitan:
Identificar la experiencia de los alumnos sobre
este aspecto
Generar un dilogo para precisar el
diagnstico de la realidad.
Problematizar y explorar necesidades y
expectativas.
PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO
23
Precisar los objetivos de aprendizaje
Adquisicin:
En esta fase el instructor procura que el participante
a la formacin codifique la informacin que se pone
a su disposicin, que reciba la informacin, que la
clasifique y la organice, segn su nivel desarrollo y
comprensin.
Es el momento en que el instructor valindose de la
presentacin del paquete disminuir el riesgo de la
atencin del paciente crtico, expone al alumno
todo el Marco Terico, para ello deber:
Explicar los procedimientos y/o las teoras y
hechos que los soportan.
Hacer
un planteamiento interdisciplinario,
utilizando diversos referenciales para incluir
todas las actividades asignadas.
Traducir la informacin segn el nivel de
conciencia posible del alumno y utilice su
lenguaje.
Apoyarse en la experiencia previa del alumno
y ejemplificarla, basado en su realidad.
Preferir la pregunta problematizadora a la
Tanto en la motivacin como en la ubicacin, el instructor
puede valerse de la asignacin de liderazgos para
promocionar la participacin activa de los alumnos; existen
diversos roles que se pueden manejar (ver paquete
instruccional Modelo Pedaggico).
Este momento, discurre paralelo al Momento del
Instructor, puesto que hace referencia a la manera en
que los alumnos se apropian de los conocimientos
impartidos, no quiere decir esto que el instructor no
participe activamente, en este caso particular:
Entrega al estudiante Gua del Alumno sobre reducir
el riesgo de la atencin del paciente crtico y explica el
desarrollo de este documento. (ver paquete
instruccional Modelo Pedaggico)
Invita a participar activamente al estudiante en la
sesin de formacin
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 24

Este es el momento de aprendizaje que sirve de eje
para nuestra propuesta pedaggica y por lo tanto el
que mayor tiempo toma, estamos hablando del 50%
del tiempo total, es decir 120 minutos; en l se
privilegiar la implementacin de la estrategia
didctica ms pertinente para lograr los objetivos de
formacin de cada paquete. Para el caso particular
que nos atae, la aparicin de hemorragia digestiva y
neumona asociada al ventilador en el paciente
crtico, recomendamos desarrollar el estudio de
casos
Este momento lo desarrollara el instructor de la
siguiente manera:
Este momento es transversal en todo el tiempo en el
que se desarrollar el Trabajo en Equipo, pues hace
referencia al acompaamiento que hace el instructor
durante la implementacin de la tcnica didctica; en
donde:
Orienta al funcionario -estudiante en su proceso de
aprendizaje individual y grupal, tanto en la sesin
presencial como en el trabajo autnomo, teniendo
como referencia las actividades descritas en la gua
de aprendizaje entregada para tal efecto.
Asume las funciones de tutor del capacitado en lo que
tiene que ver con la aplicacin prctica de lo
aprendido.

Organizacin:
Organiza equipos asistenciales interdisciplinarios,
donde estn todos los involucrados en la atencin
hospitalaria y en particular en la unidad de cuidado
intensivo (mdicos, enfermeros, fisioterapeutas,
nutricionistas, auxiliares de enfermera, camilleros,
etc.)
Tcnica Didctica:
Estudio de caso (Ver anexos)
Relate detalladamente el caso que debe ser
analizado.
Designe el tiempo que tienen los equipos para el
desarrollo del caso
Permita que cada equipo presente una solucin
diferente de acuerdo con sus conocimientos y
experiencias
Este momento corresponde al 15% del tiempo total de
la formacin, es decir 35 minutos, y tiene que ver con el
cierre; en ella el instructor:
Rene a los estudiantes en sesin plenaria y propone
la explicacin de las conclusiones grupales.
Propone la creacin de mesas de trabajo que
monitoricen la implementacin de las acciones
encaminadas a reducir el riesgo en la atencin del
paciente crtico..
Invita a los alumnos a desarrollar la auto evaluacin
que se presente en la Gua del Alumno.
Cierra la sesin, en donde participan los liderazgos
entregados.

Resultados:
AMBIENTE /MOMENTO MINUTOS
Analice en plenaria las opiniones de cada uno de
MOMENTO DEL INSTRUCTOR 85
los equipos
Motivacin 5
Sintetice las opiniones vertidas de los equipos Ubicacin 10
Pngase de acuerdo con el grupo sobre la mejor Adquisicin 70
solucin TRABAJO EN EQUIPO 120
Organizacin 10
Tcnica Didctica 90
Aunque proponemos el estudio de casos para abordar el Resultados 20
paquete, esto no impide que el instructor utilice otra tcnica EVALUACIN Y SOCIALIZACIN 35
(ver paquete instruccional Modelo Pedaggico Conclusiones 15
Recomendaciones 10
Auto evaluacin 5
Cierre de la sesin 5
TOTAL TIEMPO 240

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de las decisiones gerenciales y procesos

Aula Taller.
Centros de informacin y documentacin.
Entorno laboral.
Tecnologas de la informacin y la comunicacin
Formacin en Linea(www.ocsav.info):
e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.
Marco terico Reducir el riesgo de la atencin
del paciente crtico,
Gua del Alumno Reducir el riesgo de la atencin
del paciente crtico
Caso clnico
organizacionales son quienes las mantienen
vigentes
Proponen barreras de seguridad, basados en los
factores contributivos y las buenas prcticas para
la disminucin de riesgos y aparicin eventos
adversos en el paciente crtico, especialmente
hemorragia digestiva y neumona asociada al
ventilador.
El alumno deber presentar evidencias de
conocimiento y de desempeo en las actividades
de formacin, tal y como aparece en la gua de
aprendizaje

Ejercicios de anlisis causal segn el protocolo

de londres, de las acciones inseguras ms

recurrentes para la presentacin de hemorragia
digestiva y neumona asociada al ventilador en el
paciente crtico.
Diapositivas del paquete Reducir el riesgo de la

atencin del paciente crtico entregadas por el

capacitador durante el momento de la instruccin
con su bibliografa y cibergrafa correspondiente.

El capacitador concepta si los funcionarios han

logrado los resultados de aprendizaje si stos, de
manera individual o grupal:

Expresan adecuadamente, oral o por escrito, los

referentes tericos de reduccin de riesgos de la

atencin del paciente crtico, de acuerdo a la
normatividad vigente y a las experiencias
internacionales.
Explican y entienden las principales acciones

inseguras que estn relacionadas con la

aparicin de hemorragia digestiva y neumona
asociada al ventilador en el paciente crtico
dentro de la institucin.
Identifican los factores contributivos que

predisponen la presentacin de las acciones

inseguras ms frecuentes, y comprende cuales

PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO

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Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 27

La siguiente gua, tiene como funcin

orientar al alumno durante el proceso
de instruccin de cada uno de los
paquetes. Es imperativo si se quieren
obtener los objetivos de cada
paquete, que el alumno desarrolle
cada una de las responsabilidades
aqu descritas y participe colaborati-
vamente con el instructor en el
desarrollo de las tcnicas didcticas.

Finalmente, es vital comprender que

a la postre, el impacto que pueden
llegar a tener estos paquetes,
depende de la forma en que todo el
personal asistencial hospitalario se
apropie de las recomendaciones aqu
planteadas.

Una atencin segura en salud solo es

posible si todos los profesionales
asistenciales y el personal de
atencin en general esta instruido en
el desarrollo de Buenas Prcticas de
Atencin en Salud, en este caso,
practicas para reducir el riesgo de la
atencin del paciente crtico.

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Presencial, instruccional, con actividades
recomendadas extra clases
Disminuir la aparicin de eventos adversos en el
paciente crtico, especialmente hemorragia
digestiva y neumona asociada al ventilador en los
proceso de atencin hospitalaria
Aplicar en su desempeo las polticas de seguridad
del paciente.
Cumplir en su trabajo cotidiano las disposiciones
establecidas a travs del diseo y adopcin de
protocolos y guas de atencin.
Asumir el liderazgo y la gestin en un equipo de
trabajo, manteniendo relaciones fluidas con los
miembros del grupo.
Conceptualizar sobre hemorragia digestiva
y entre otros, hacen que los pacientes crticos se encuentren en
neumona asociada al ventilador en el paciente
crtico como evento adverso.
Identificar las acciones inseguras ms recurrentes
en el mbito hospitalario que contribuyen en la
aparicin de estos eventos adversos en el paciente
crtico.
Analizar cules son los factores contributivos que
determinan la existencia de acciones inseguras que
generan la aparicin de hemorragia digestiva y
neumona asociada al ventilador en los pacientes.
Argumentar la relacin existente entre los factores
contributivos con la cultura y los procesos
organizacionales
Proponer barreras de seguridad y planes de accin
para prevenir la aparicin de eventos adversos en
el paciente crtico, especialmente, hemorragia
digestiva y neumona asociada al ventilador
durante la atencin hospitalaria.
Saber acompaar en todas las relaciones es un arte. La
experiencia del aprendizaje nos lleva al desarrollo de
capacidades y competencias de conocimiento sobre la
disminucin de riesgos en la atencin del paciente
crtico, para trabajar en funcin de la apropiacin y
PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO
28
generacin de los mismos, promoviendo atenciones
ms seguras.
Esta gua desarrolla la problemtica mencionada y
adems da los lineamientos sobre las prcticas ms
seguras que usted debe reforzar para ser ms efectivo
en su diario que hacer. De esta forma contribuiremos a
la prevencin de eventos adversos en la atencin del
paciente crtico, a la Seguridad compartida del equipo
multidisciplinario, paciente, familia y a las diferentes
estrategias que surgen para la prevencin, orientacin
y educacin de los diferentes actores.
En los servicios de Medicina Intensiva, la complejidad y
gravedad de los pacientes, las mltiples interacciones que se
presentan entre el paciente y los diferentes profesionales y
auxiliares, la frecuencia de procedimientos que se realizan
como apoyo al diagnostico y procedimientos teraputicos
invasivos y no invasivos, la utilizacin de mltiples
medicamentos, el estrs y la fatiga, la necesidad de una
comunicacin continua y estrecha entre los diferentes actores
de la prestacin del servicio y entre los mismos y familiares,
un ambiente de alto riesgo para la ocurrencia de diferentes
eventos adversos.
Algunos estudios ponen de manifiesto que los errores y eventos
adversos son frecuentes en las unidades de cuidado intensivo,
con incidencias entre el 1 y el 32% segn las series y la
metodologa empleada. Prcticamente todos los enfermos
crticos estaran expuestos a sufrir un error, estos ocurriran 2
veces por enfermo y da, y uno de cada 5 enfermos de la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI) podra sufrir un evento adverso
grave.
Los trabajadores asistenciales profesionales, tecnlogos y
tcnicos del sector salud necesitan renovar sus conocimientos
constantemente para poder dar respuesta a los continuos
cambios y demandas tanto sociales como sanitarias. El
progresivo aumento de la complejidad de los sistemas de
prestacin de servicios de salud, que exige de los prestadores
de servicios de salud la adopcin de polticas de seguridad del
paciente y la administracin del riesgo en los sistemas; y el
nuevo rol protagnico del usuario en todos los procesos,
requieren una mejora en la formacin mediante programas de
estudio adaptados a esta nueva realidad. La base de esta
actualizacin de conocimientos debe tener en cuenta la mejor
evidencia cientfica posible y las capacidades, habilidades y
destrezas de los profesionales dedicados al cuidado de la
poblacin.
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Al finalizar el desarrollo de las actividades de
aprendizaje propuestas, usted deber volver a
formular sus conceptos sobre estos aspectos y
contrastarlos con los que construy al inicio; esto
le permitir ser consciente de su avance en el
procesos de aprendizaje.
Durante el desarrollo de la instruccin, participe
permanentemente en las sesiones presenciales
fijadas en el cronograma de la formacin. Solicite
la asesora e instruccin del capacitador
encargado, interactu con sus compaeros de
estudio y de ser posible participe y aporte en la
Unidad Sectorial de Normalizacin del Ministerio
de la Proteccin Social; esta accin le permitir
obtener una mayor fundamentacin para
identificar la poltica de Seguridad del paciente y el
Modelo de Anlisis causal del Protocolo de
Londres.
Finalmente, participe en la sesin de socializacin
programada para esta actividad y obtenga sus
propias conclusiones al escuchar las experiencias
presentadas por cada unos de los integrantes de
los grupos de estudio.
ES USTED QUIEN PUEDE HACER MS
SEGURA LA ATENCIN A LOS PACIENTES.
A continuacin le presentamos una serie de ejes
temticos y actividades mediante las cuales se
contribuir el desarrollo de competencias,
habilidades y destrezas necesarias para identificar
y controlar las acciones inseguras, los factores
contribuyentes y las fallas latentes, relacionadas
con la atencin del paciente crtico y las
implicaciones que stas conllevan, para poder
finalmente desarrollar las buenas prcticas.
De su empeo y atencin, dependen los
resultados de la presente instruccin.
PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO
29
Conceptualizacin:
Reflexin sobre la informacin entregada y la
sugerida
Participacin en la sesin de formacin
Observacin y anlisis de las diapositivas en la
clase
Revisar la bibliografa especifica (paquete
instruccional de Monitorizacin de aspectos
relacionados con la Seguridad del Paciente lo
referente al protocolo)
Determinar las acciones inseguras ms
frecuentes segn revisin bibliogrfica
Identifique cules son las acciones inseguras
que en su institucin se presentan
Identificar qu Factores Contributivos estn
asociados con las anteriores acciones
Atender la Conferencia sobre la temtica
Participar activamente en el Estudio de caso
entregado.
Debate dirigido o discusin del Caso.
Anlisis causal (protocolo de Londres) de las
principales acciones inseguras de cadas de
los paciente:
Revisar la bibliografa especfica (Paquete La
institucin debe monitorizar aspectos claves
relacionados con la seguridad del paciente para
comprender el Protocolo)
Determinar las acciones inseguras mas
frecuentes segn revisin bibliogrfica
Identificar cuales son las acciones inseguras que
en su institucin se presentan
Identificar que Factores Contributivos estn
asociados con las anteriores acciones
Atender la Conferencia sobre la temtica
Observar y analizar las diapositivas en clase
Participar activamente en el Estudio de caso
entregado
Debate dirigido o discusin del Caso
Recomendaciones y actividades preventivas,
para la aparicin de hemorragia digestiva y
neumona asociada al ventilador. Manejo de la
Seguridad:
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Proponer barreras de defensa, que eviten la
aparicin de hemorragia digestiva y neumona
asociada al ventilador en los pacientes.
Mediante la revisin de prcticas exitosas,
identifique variables comunes que puedan ser
aplicables a las buenas prcticas de atencin en
salud
Proponer modelos de monitorizacin para la
gestin de la aparicin de hemorragia digestiva y
neumona asociada al ventilador en el paciente
Sobre los ejes temticos anteriores realice las
siguientes actividades de aprendizaje:
Participe activamente en las sesiones de clase,
atendiendo las orientaciones del capacitador.
Indague y profundice sobre el tema, revisando la
bibliografa y cibergrafa especfica del tema (ver
Marco Terico)
Como resultado de esta investigacin elabore un
trabajo escrito en donde defina con sus propias
palabras los trminos anteriores, socialcelos
con los compaeros de grupo utilizando la
metodologa de Plenaria bajo la coordinacin de
su instructor.
Proponga el desarrollo de mesas de trabajo
dentro de su institucin para la ptima
implementacin de prcticas que prevengan la
aparicin de hemorragia digestiva y neumona
asociada al ventilador en el paciente crtico.
Los siguientes son los criterios que le permitirn a
usted , al docente y al grupo capacitado en general
verificar si ha alcanzado las competencias,
habilidades y destrezas en el paquete reducir el
riesgo de la atencin del paciente crtico, a modo de
autoevaluacin, pregntese si usted:
Identifica
la fundamentacin terico de
hemorragia digestiva y neumona asociada al
ventilador como evento adverso, antecedentes,
concepto y clasificacin
Es capaz de identificar cules son las acciones
PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CAIDAS MARCO TERICO
30
inseguras que predisponen la aparicin de
hemorragia digestiva y neumona asociada al
ventilador en el paciente crtico.
Seala los Factores Contribuyentes y su
estrecha relacin con las acciones inseguras
Propone barreras de entrada, basados en
buenas prcticas para la disminucin de riesgos
y ocurrencia de hemorragia digestiva y neumona
asociada al ventilador en paciente crtico en el
mbito hospitalario
Aplica correctamente, en el tema, el anlisis
causal del Protocolo de Londres.
Resolver correctamente, individual o en equipo,
preguntas sobre:
Conceptualizacin de hemorragia digestiva y
neumona asociada al ventilador como evento
adverso
Acciones inseguras relacionadas con la aparicin
de hemorragia digestiva y neumona asociada al
ventilador en los pacientes.
Factores Contributivos asociados a las acciones
inseguras
Recomendaciones y actividades preventivas
(barreras de seguridad y defensas) para la
presencia hemorragia digestiva y neumona
asociada al ventilador.
Indicadores y formas de monitorizar la aparicin de
hemorragia digestiva y neumona asociada al
ventilador en los pacientes como evento adverso
de Desempeo
El capacitador conceptuar sobre su desempeo, a
travs de la observacin en un proceso que utilizar
para estos efectos. Se trata del desarrollo de un caso
Dentro de la institucin, se reducir la aparicin
hemorragia digestiva y neumona asociada al
ventilador en los pacientes hospitalizados, y se
mitigaran sus consecuencias en caso tal que sucedan.
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Aula Taller

Centros de informacin y documentacin

Entorno laboral

Tecnologas de la informacin y la

comunicacin :
Formacin en Linea(www.ocsav.info):
elearning, Aula Virtual y Videoconferencia.

Los recursos necesarios para instruirse (Marco Terico,

Presentacin en PPT, Estudio de Caso, Bibliografa de
Profundizacin -marco terico-, y la presente Gua del
Alumno) ya estn a su disposicin, del modo en que los
utilice, depender el alcance de los propsitos de cada
paquete instruccional.

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5. SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN

Algunos indicadores en el Nivel de Monitora de la

Institucin para hacer el seguimiento de las actividades
que se implementen para evitar eventos adversos en los
pacientes crticos pueden ser:

?
Proporcin de muertes UCI

?
Proporcin de riesgo de tromboembolismo

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SITUACIN PROBLEMA (CASO)

Paciente de 23 aos de edad con diagnostico de trauma craneoenceflico severo es trado por la polica e ingresa
al servicio de urgencias el da 23 de enero de 2009 a la 1:35 a.m.

Paciente ingresa inconsciente, con signos vitales inestables FC 125 x min FR 8 x min TA 85/60 al examen fsico se
encuentran mltiples lesiones ocasionadas por accidente de trnsito y es llevado a ciruga por posible edema
cerebral.

23 de enero de 2009.
3:00 a.m paciente es intervenido encontrando edema cerebral por lo que se realiza una craneotoma
descomprensiva sin complicaciones, se deja paciente sedado y con soporte ventilatorio se inicia ventilacin con
parmetros altos y se deja orden para realizar monitoreo permanente y traslado a UCI para manejo ventilatorio y
sedacin preventiva.

6:30 a.m paciente ingresa a UCI

Durante la instancia del paciente en UCI se presenta dificultad para lograr extubacin programada por lo que el
soporte ventilatorio se mantiene por ms tiempo del esperado, el paciente requiere soporte durante 15 das
logrando su extubacin el da 7 de febrero de 2009, aunque el estado de conciencia sigue alterado y el paciente
presenta episodios de agitacin psicomotora y deterioro respiratorio de difcil manejo por lo que se hace necesario
una nueva intubacin el da 9 de febrero con un nuevo diagnostico de neumona asociada a la ventilacin por lo
que se mantiene el soporte ventilatorio, el da 11 de febrero se inicia el destete con buena respuesta por lo que el
da 12 de febrero se realiza extubacin programada.

13 de febrero de 2009
Paciente con mejora de su cuadro respiratorio y
estado de conciencia, establece contacto con sus familiares e inicia alimentacin por va oral con adecuada
respuesta, por lo que se continua igual tratamiento.

14 de febrero de 2009
Paciente se mantiene estable es trasladado a unidad de cuidado intermedio para continuar monitoreo constante
y definir posible traslado a piso.

PARA RESOLVER EN GRUPOS

Teniendo en cuenta la informacin anterior determine:

Los factores contributivos que se dieron para que se presentara la neumona asociada a la ventilacin.

Qu otros eventos adversos podran presentarse en este caso especfico.

Qu barreras se pueden establecer para evitar que se presenten dichos eventos durante la atencin del

paciente.
Su institucin tiene establecidas barreras para evitar eventos adversos en el paciente crtico?

Analice algunas de estas barreras y determine su efectividad para evitar estos eventos.

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VERSIN:
1.0

FECHA LTIMA ACTUALIZACIN:

Diciembre 31 de 2009

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