VACUNACIN UNIVERSAL Y SEMANAS NACIONALES DE SALUD

LINEAMIENTOS GENERALES 2014

ANEXO N 1 CENSOS NOMINALES

N 1-A FORMATO DEL CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEMAS DE VACUNACIN DE 0 A 8 AOS
N 1-B FORMATO DEL CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEMAS DE VACUNACIN DE 9 A 19 AOS
N 1-C FORMATO DEL CENSO NOMINAL PARA POBLACIN ADULTA (DE 20 AOS Y MAS) Y MUJERES EMBARAZADAS
 INSTITUCIN
DELEGACIN

ESTADO ZONA

JURISDICCIN

FOLIO DE CERTIFICADO

( b ) TIPO DE PARTO
FEDERATIVA DE
FECHA DE

DE NACIMIENTO
NOMBRE (S) DOMICILIO

NACIMIENTO
( a ) GENERO
NACIMIENTO

ENTIDAD
No.

UBICACIN

AO
MES
DIA
PATERNO MATERNO NOMBRE GEOGRAFICA DE CLAVE DESCRIPCION
RESIDENCIA

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

NOTA: (a) GENERO: (b) TIPO DE PARTO: NOTA PARA ANTI ROTAVIRUS:
(1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR. F: Femenino U: Unico T1: Trillizo 1 Sealar con una X en la parte inferior de la dosis aplicada si
(2).- REGISTRAR DATOS DE LA MADRE. M: Masculino G1: Gemelar 1 T2: Trillizo 2 es Monovalente (1) o Pentavalente (5)
G2: Gemelar 2 T3: Trillizo 3
 ANEXO 1-A
CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIN
FORMATO DEL CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEMAS DE VACUNACIN DE 0 A 8 AOS

MUNICIPIO
N

LOCALIDAD

AGEB

ESQUEM
DOMICILIO
BCG Antihepatitis B Peditrica DPaT/VIP+Hib DPT Anti Neumo conjugada
FECHA

FECHA
LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE
CALLE No. COLONIA 1a 2a 3a 1a 2a 3a 4a 1a 2a 3a

10 | 13 10 | 13 10 | 13

10 | 13 10 | 13 10 | 13

10 | 13 10 | 13 10 | 13

10 | 13 10 | 13 10 | 13

10 | 13 10 | 13 10 | 13

10 | 13 10 | 13 10 | 13

10 | 13 10 | 13 10 | 13

10 | 13 10 | 13 10 | 13

10 | 13 10 | 13 10 | 13

10 | 13 10 | 13 10 | 13
NOTA PARA ANTI NEUMOCOCO CONJUGADA:
Sealar con una X en la parte inferior de la dosis aplicada si
es Decavalente (10) o Trecevalente (13)

Nombre y Firma del Vacunador Nombre y Firma Revisor

 No. CONTROL

FECHA

SECTOR

MANZANA

UNIDAD DE SALUD

ESQUEMA DE VACUNACIN

( d ) CDIGOS
( c ) DH
Anti Rotavirus Antiinfluenza SRP SR SABIN
Ref. Anual REFUERZO

FECHA
LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE
LOTE

LOTE

LOTE

LOTE
1a 2a 3a 1a 2a 1a 2a
FECHA LOTE
R

R
1 | 5 1 | 5 1 | 5

1 | 5 1 | 5 1 | 5

1 | 5 1 | 5 1 | 5

1 | 5 1 | 5 1 | 5

1 | 5 1 | 5 1 | 5

1 | 5 1 | 5 1 | 5

1 | 5 1 | 5 1 | 5

1 | 5 1 | 5 1 | 5

1 | 5 1 | 5 1 | 5

1 | 5 1 | 5 1 | 5
( c ) DERECHOHABIENCIA: ( d ) CODIGOS:
1.- SECRETARIA DE SALUD 4.- IMSS OPORTUNIDADES 7.- PEMEX 10.- SEGURO MEDICO PARA A.- AUSENTE R.- RENUENTE
2.- IMSS 5.- SEDENA 8.- DIF UNA NUEVA GENERACION I.- INMIGR E.- EMIGR
3.- ISSSTE 6.- SEMAR 9.- SEGURO POPULAR 11.- OTROS D. - DEFUNCIN F.-ENFERMO
irma Revisor
 ANEXO 1-B
CONSEJO NACIONAL DE VACU
FORMATO DEL CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEM

INSTITUCIN MUNICIPIO
DELEGACIN
ESTADO LOCALIDAD
ZONA
JURISDICCIN AGEB

FOLIO DE CERTIFICADO

( b ) TIPO DE PARTO
ENTIDAD FEDERATIVA
FECHA DE

DE NACIMIENTO

DE NACIMIENTO
NOMBRE (S) DOMICILIO

( a ) GENERO
NACIMIENTO
No.

UBICACIN

AO
MES
DIA
PATERNO MATERNO NOMBRE GEOGRAFICA DE CLAVE DESCRIPCION
RESIDENCIA

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

(1)
ENTIDAD FEDERATIVA

MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

NOTA: (a) GENERO: (b) TIPO DE PARTO: NOTA PARA VPH:

(1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR. F: Femenino U: Unico Sealar con una X en la parte
(2).- REGISTRAR DATOS DE LA MADRE. M: Masculino G1: Gemelar 1 inferior de la dosis aplicada si
G2: Gemelar 2 es Bivalente (2) o
T1: Trillizo 1 Tetravalente (4)
T2: Trillizo 2
T3: Trillizo 3 Nombre y Firma del Vacunador
 ANEXO 1-B No.
CONTROL

EJO NACIONAL DE VACUNACIN

ARA REGISTRO DE ESQUEMAS DE VACUNACIN DE 9 A 19 AOS FECHA

SECTOR

CALIDAD MANZANA

EB UNIDAD DE SALUD

ESQUEMA DE VACUNACIN
DOMICILIO

( d ) CDIGOS
( c ) DH
Antiinfluenza SR Hepatitis B Td VPH
Ref. Anual

FECHA

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE
LOTE

LOTE
CALLE No. COLONIA 1a 2a 1a 2a R 1a 2a 3a
R

2 | 4 2 | 4 2 | 4

2 | 4 2 | 4 2 | 4

2 | 4 2 | 4 2 | 4

2 | 4 2 | 4 2 | 4

2 | 4 2 | 4 2 | 4

2 | 4 2 | 4 2 | 4

2 | 4 2 | 4 2 | 4

2 | 4 2 | 4 2 | 4

2 | 4 2 | 4 2 | 4

2 | 4 2 | 4 2 | 4

( c ) DERECHOHABIENCIA: ( d ) CODIGOS:
1.- SECRETARIA DE SALUD 7.- PEMEX A.- AUSENTE
2.- IMSS 8.- DIF I.- INMIGR
3.- ISSSTE 9.- SEGURO POPULAR D. - DEFUNCIN
4.- IMSS OPORTUNIDADES 10.- SEGURO MEDICO PARA R.- RENUENTE
5.- SEDENA UNA NUEVA GENERACION E.- EMIGR
unador Nombre y Firma Revisor 6.- SEMAR 11.- OTROS F.-ENFERMO
 ANEXO 1-C
CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIN

FORMATO DEL CENSO NOMINAL PARA POBLACIN ADULTA (DE 20 AOS Y MAS) Y MUJERES EMBARAZADAS
FOLIO FECHA

INSTITUCIN MUNICIPIO SECTOR

DELEGACIN
ESTADO LOCALIDAD MANZANA
ZONA
JURISDICCIN AGEB UNIDAD DE SALUD

NOMBRE DOMICILIO
ESQUEMA DE VACUNACIN
F. NAC.

( a ) GENERO
FUM

ENTIDAD DE
Tdpa Td en embarazadas Td en Pob. Gral Neumo 23 A.Influenza SR HB

NAC.
No

nica
AO
MES
REGION / MANZA LOTE /

AO
MES
UBICACIN DESCR

DIA
DIA
PATERNO MATERNO NOMBRE 1 2 3 R 1 2 3 R 1 R 1 R 1 1 2

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE
GEOGRAFICA DE CLAVE IPCIO a
COLONIA NA No.
a a a a a a a a a a
RESIDENCIA N
ENTIDAD FEDERATIVA
MUNICIPIO
LOCALIDAD
AGEB
ENTIDAD FEDERATIVA
MUNICIPIO
LOCALIDAD
AGEB
ENTIDAD FEDERATIVA
MUNICIPIO
LOCALIDAD
AGEB
ENTIDAD FEDERATIVA
MUNICIPIO
LOCALIDAD
AGEB
ENTIDAD FEDERATIVA
MUNICIPIO
LOCALIDAD
AGEB
ENTIDAD FEDERATIVA
MUNICIPIO
LOCALIDAD
AGEB
ENTIDAD FEDERATIVA
MUNICIPIO
LOCALIDAD
AGEB
ENTIDAD FEDERATIVA
MUNICIPIO
LOCALIDAD
AGEB
ENTIDAD FEDERATIVA
MUNICIPIO
LOCALIDAD
AGEB
ENTIDAD FEDERATIVA
MUNICIPIO
LOCALIDAD
AGEB

(a) GENERO: DH DERECHOHABIENCIA: * CODIGOS:

F: Femenino 1.- SECRETARIA DE SALUD 5.- SEDENA 9.- SEGURO POPULAR A.- AUSENTE R.- RENUENTE
M: Masculino 2.- IMSS 6.- SEMAR 10.- SEGURO MEDICO PARA I.- INMIGR E.- EMIGR
3.- ISSSTE 7.- PEMEX UNA NUEVA GENERACION D. - DEFUNCIN F.-ENFERMO
Nombre y Firma del Vacunador Nombre y Firma Revisor 4.- IMSS OPORTUNIDADES 8.- DIF 11.- OTROS
 ANEXO 1-C
CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIN

MINAL PARA POBLACIN ADULTA (DE 20 AOS Y MAS) Y MUJERES EMBARAZADAS

ESQUEMA DE VACUNACIN

*CODIGOS
DH
* CODIGOS:
R.- RENUENTE

F.-ENFERMO