MODELO DE SOLICITUD Deceno de las Personas con Discapacidad en el Perd ’Afio del Deber Cludadano Lima, de noviembre de 2007 Primer Nivel de la Administracion Central del MINSA Presente- De mi consideracién: Habiéndose iniciado la evaluacién para la declaracién de apto y no apto en el proceso de nombramiento del personal técnico asistencial y administrative, personal de servicios y auxiliar asistencial, dispuesto por la Ley N° 28560 y su Reglamento aprobado por Decreto ‘Supremo N° 097-2006-EF, tengo bien solicitarles se sirvan incluirme en dicha evaluacion y declararme “apto”, para lo cual cumplo con adjuntar los siguientes documentos: a) Constancia de Servicios que acreditan el tiempo de servicios sefialado en el articulo 23° del Reglamento; asi como, haber estado prestando servicios a la fecha de entrada en vigencia de la Ley. (Copias Fedateadas de Contratos ylo Constancias de Trabajo, supletoriamente, copia fedateada de los recibos por honorarios) b) Copia del Documento Nacional de Identidad c) Declaracién Jurada de no registrar antecedentes penales. d) Declaracién Jurada de no encontrarme inhabilitado para el desempefio de la funcién pitblica e) Certificado de buena salud. 1) Copiade Titulo( ) Copia del Grado Académico( ) Certificacién ( ) 9) Declaracién Jurada de Nivel de desempefio favorable durante todo el periodo materia de la contratacién, en la que se indique expresamente que no ha sido sancionado, habiéndose cancelado sus honorarios conforme a ley, previa conformidad de servicio Agradeciendo de antemano, la atencién que le brinde a la presente, quedo de ustedes, FIRMA NOMBRE: DNILN® Domicitio’ * Lugar donde puedan ser notiicados.