REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE.

2006; VOL 1 (2): 140-144

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Tuberculosis en el embarazo
J orge Hiriart Ba, J orge Varas Cb, J ulio J iménez Ga

RESUMEN
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3 de la población en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones de muertes para el año 2002, con un aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad. La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil debido a que se tiende a posponer la radiografía de tórax, además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno. Palabr as Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.

SUMMARY
Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new cases in relation to patients with HIV/AIDS. The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have showed a less showy presentation of symptoms in these patients. There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn. That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis, since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal prediction is very good. Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.
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Interno 7º Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia: jhiriart@gmail.com
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Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7.Pacientes portadores de silicosis TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN SIGNOS La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la población no embarazada. Al examen físico se puede encontrar la piel caliente. En nuestro país se observó un descenso sostenido de casos entre los años 19902000.6 millones de muertes para el año 20022. es decir. con estertores y roncus al examen pulmonar. justo en la edad reproductiva4. a través de la tos o estornudo7. Hasta principios del siglo XX se creía que la mujer embarazada tenía un riesgo aumentado de contraer tuberculosis. decaimiento general y cansancio7. Se estima que alrededor de 1/3 de la población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis.0003. al igual que existe factores de riesgo asociados a una mayor frecuencia de la enfermedad activa7. lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4. al igual que los pacientes con infección latente8. La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez. alcanzando los alvéolos el 10% de ellas. los cuales dan cuenta en forma importante del aumento de la TBC en el mundo1.Pacientes con enfermedad renal crónica . Usualmente. Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos años. siendo la forma más común la transmisión de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea.6. Estos pacientes no transmiten la infección8. Las gotitas son inhaladas. anorexia. siendo responsable de 1. llegándose incluso a recomendar el aborto.Pacientes con hemofilia . Otro punto importante de mencionar es el aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomática de la enfermedad5. tuberculosis. Se activan los macrófagos alveolares.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO INTRODUCCIÓN a tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. pérdida de peso. incluyendo portadores de VIH/SIDA . sudoración nocturna. Después de 4 semanas.Personas viviendo en condiciones de hacinamiento . L usualmente es asintomática. pero si los bacilos se multiplican rápidamente producen lisis de los macrófagos.Pacientes inmunocomprometidos. siendo la edad entre 25-34 años la de mayor incidencia en la mujer. Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad: . En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce un daño progresivo y la lesión va creciendo. Chile corresponde a uno de los países de América Latina con menor incidencia de TBC2. correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo. después de 2-12 semanas de la infección inicial con M. con una incidencia de 20/100.Personas en situación de extrema pobreza .Trabajadores de la salud . condición conocida como infección latente. Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivación de la enfermedad. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en la embarazada debido a que se tiende a posponer la 141 . la respuesta inmune limita la multiplicación del bacilo y los test inmunológicos se vuelven positivos.Drogadictos Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa: .Inmigrantes de áreas endémicas . pudiendo incluir fiebre. lo cual no se mantuvo en los años 2001-2002. sin embargo. además de considerar al embarazo como un factor deletéreo para la evolución de la enfermedad.Pacientes con neoplasias malignas . Esta fase de la enfermedad Y SÍNTOMAS La presentación clínica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante.Prisioneros en cárceles . la respuesta del huésped en el sitio de la lesión primaria da origen a las lesiones granulomatosas. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad5. donde se vio un estancamiento en el número de casos nuevos. lo cual se ve en los primeros dos años de infección7. enflaquecimiento.9-11. los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen.Pacientes con diabetes mellitus . tos.8.Población infantil . con alrededor de 8-9 millones de casos nuevos para el año 20001. hemoptisis. FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida que se asocian a un mayor riesgo de contraer tuberculosis.

por un período que va de 6 a 9 meses. aunque un estudio mostró una incidencia de 4. (máximo 600 mg/día). Para el diagnóstico es importante la historia.Trabajadores de la salud . LUIS TISNÉ BROUSSE.11. 6-9 meses 5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300 mg/día). Usualmente los pacientes presentan tos productiva. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5. 2 meses 15 mg/kg/día. OBSTET.Usuarios de drogas endovenosas Induración de 15 mm o mayor: . además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en la mujer embarazada5.Persona infectada con VIH . Estudios en animales no han mostrado un aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de malformaciones. radiografía de tórax. Ha mostrado ser segura. infiltrado en forma difusa.Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis Induración de 10 mm o mayor: . rifampicina pirazinamida y etambutol. Se utilizan 0. En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las pacientes menores de 35 años que tengan una radiografía de tórax limpia con a) reacción de tuberculina mayor a 15 mm sin tratamiento previo. 142 . aunque puede ser normal. El cultivo demora 2 o más semanas en obtener el crecimiento del bacilo11. atelectasias o adenopatías mediastínicas. 2006.12. 510 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento en la incidencia de anomalías fetales. • Isoniazida: diario o 2-3 x semana. derrame pleural. se debe realizar independiente de la edad gestacional7. así como la baciloscopía de expectoración y el cultivo de secreción para Mycobacterium tuberculosis11. Isoniazida: Cruza la placenta. test de tuberculina. Alternativamente. Radiografía de tórax: Los hallazgos clásicos corresponden a infiltrado o cavitación en la zona apical de los lóbulos superiores. El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis.4% de malformaciones en ratas. puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por semana o 25-30 mg/kg/día tres veces por semana. Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza mediante la administración intradérmica del derivado proteico purificado (PPD). Puede tener un efecto desmielinizante en el feto. En último caso se puede utilizar aspirado de contenido gástrico o fibrobroncoscopía para la obtención de la muestra. En general el tratamiento se realiza con un régimen de múltiples drogas. • Rifampicina: diario o 2-3 x semana. lo cual puede ser bloqueado mediante la administración conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/ día5. b) mayor a 10 mm si proviene de una zona endémica de tuberculosis o c) mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto reciente12. • Pirazinamida: diario o 3 x semana.Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa TRATAMIENTO El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo dependerá del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa). además de ser el único examen que puede detectar la infección por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomáticas7. presentar nódulos. Estas son las drogas consideradas de primera línea7. obteniéndose niveles sanguíneos similares tanto en la madre como en el feto. 2-4 meses 600 mg/día vía oral o endovenoso una vez al día.11.REV.Inmigrante de área endémica de tuberculosis .11. pero si presenta el test de tuberculina positivo. además del perfil de resistencia a las drogas en las distintas áreas7. por lo cual se puede obtener el esputo para la realización de baciloscopías y cultivo. en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa. GINECOL. neumatocele.1 ml (5 unidades de tuberculina). Se vuelve positivo 2-12 semanas después de la infección. En pacientes asintomáticas se debe postergar su realización hasta las 12 semanas de gestación. con isoniazida. SANTIAGO ORIENTE DR. por lo cual se recomienda un seguimiento con pruebas hepáticas durante el tratamiento12. Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar solución salina inhalada para la producción y obtención del esputo.11. VOL 1 (2): 140-144 radiografía de tórax.Contacto reciente de persona con tuberculosis .12. • Etambutol: diario o 2-3 x semana. Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7: Induración de 5 mm o mayor: . . El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no embarazada. Ha sido recomendado en Estados Unidos para la detección de tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo. 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) una vez al día.Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa .13.12. además de no verse afectado el examen en el embarazo. mayor a lo encontrado en otras publicaciones5. examen físico.HOSP.

lo cual hace muy importante un alto nivel de sospecha5. Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos y pre-eclampsia16. alimentación deficiente. en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis veces mayor). El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente. fiebre. siendo más frecuente la tuberculosis neonatal.20. la mayoría secundario a tuberculosis endometrial y miliar con una mortalidad neonatal que llega a 46%5. A pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas. se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad. Los linfonodos.17.16.11. Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida. retardo del crecimiento intrauterino y test de Apgar bajo17. Ethionamida. por lo cual debido al potencial efecto teratogénico algunos autores recomiendan el término del embarazo en las pacientes que requieren estas drogas de segunda línea15. con buenos resultados de tratamiento. letargia y adenopatías5. Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la tuberculosis.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO Etambutol: Cruza la placenta. aunque potencialmente cualquier órgano puede verse afectado22. pero no deben ser usadas en la paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto11. cycloserina.20. Los criterios diagnósticos incluyen las lesiones tuberculosas más uno de los siguientes: a) lesiones en la primera semana de vida b) complejo primario hepático c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusión de infección tuberculosa adquirida en periodo postnatal5. el cual ha mostrado efectos teratogénicos en el sistema nervioso central. vena umbilical (complejo primario en el hígado) y líquido amniótico (múltiples focos primarios en pulmón e intestino)7. además de un aumento La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo órganos del cuerpo. el tratamiento fue irregular o incompleto y cuando las lesiones pulmonares eran avanzadas.7. Estreptomicina. prematuridad. 143 .11. sin efectos deletéreos para el recién nacido5. Es aún más raro si la madre ha recibido un tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo7. sin embargo. la TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre todo por su asociación con la infección por VIH21. Estas patologías fueron más frecuentes cuando el diagnóstico fue tardío en el embarazo.7. Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente incluyen el ácido para-aminosalicilico.18.12. se han empleado esquemas de segunda línea en los pacientes con bacilos multirresistentes. Un estudio mostró una mortalidad neonatal del 18. además de la localización cuando la tuberculosis era extrapulmonar5.18. no existe seguridad en el efecto que estas drogas pueden tener en el feto. pero pueden ser administradas a la madre en forma segura. tanto en la madre como en el neonato14. Debido al aumento en la resistencia a las drogas antituberculosas de primera línea. hepato-esplenomegalia. Se puede transmitir al feto a través de la placenta.7. kanamicina. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos.2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la gestación (la mitad de las gestantes lo recibió en el primer trimestre)5. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR RESULTADO PERINATAL Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5. siendo el lugar más frecuente el pulmón. mientras que el resultado perinatal fue similar a las embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue realizado en el primer trimestre5.7% cuando el diagnóstico y tratamiento se realizó tardío en el embarazo (segundo y tercer trimestre). Las drogas antituberculosas de primera línea llegan al lactante a través de la leche materna en proporción variable. la mayoría de los autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestación5. Sin embargo.19. ya que hay estudios contradictorios en el potencial efecto teratogénico de esta droga. sistema esquelético y retardo en el crecimiento en ratas estudiadas5. Pirazinamida: Existe controversia en su uso. Solo se han reportado 300 casos.17. Un estudio mostró una incidencia de 2. seguidos por la pleura son los sitios de ubicación extrapulmonar más frecuente. TUBERCULOSIS CONGÉNITA La tuberculosis congénita es poco frecuente. al igual que las lesiones clásicas en la radiografía de tórax.16. amikacina y capreomicina no se recomiendan en el embarazo por su potencial efecto ototóxico en el feto5. Sin embargo. aunque menos común. La presentación clínica más frecuente corresponde a distress respiratorio.

. Epub 2003 Apr 16. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. endometrio. LAVANDERA M. Am J Obstet Gynecol 1981. J. Infectious Diseases Society of America. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome. GINECOL. LAUREN A. Effect of pregnancy on the risk of developing active tuberculosis. 2003 Apr 15. FRIEDEN. Clin Infect Dis. MOHAN A. Situación de la tuberculosis en Chile-2002 y su posible evolución. 1999 Aug 26. MILLER. Chil. Crit. VIKRAM HR. 2005. ya que en el último tiempo se ha visto un aumento de la infección en todo el mundo. 2005 / 54(RR17). 1998 May. siendo rara la tuberculosis genital primaria en la mujer. JENSEN. 11. 362: 887-899. Course and outcome of pregnancy in women with pulmonary tuberculosis. 2005.. Tuberculosis in association with pregnancy. 4. 15. FIGUEROA-DAMIAN R. alteraciones menstruales y sangramiento genital anormal. ARREDONDO-GARCIA JL.140:492-498. SHARMA SK. 13. Jun 2001. ALCANTARA F. Pulmonary tuberculosis: diagnosis and treatment. American Thoracic Society. K. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings. 2005. MANUEL. BRAUNWALD E. GHOSH K. Tuberculosis. FAUCI AS. Respir. BOTHAMLEY G. Treatment of tuberculosis. ovarios. FACP.15(5):303-6. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome. Am Fam Physician. dolor abdominal y pelviano crónico. JOSEPH K. 22. 52:1-77. Am J Perinatol. 2. 19. 24(7):553-65. IAN A CAMPBELL AND OUMOU BAH-SOW. BAHNA SL.36(8):996-1003. P ORMEROD. vol. LAMBERT. Thorax. FURIN J. La respuesta a la terapia antituberculosa es excelente. KASPER DL. 2004 Oct. . MILLER.72(9):1761-8. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy: a report of 7 cases.1-141 9. Am J Perinatol.1197. HURTADO R. 5. LUIS TISNÉ BROUSSE. MMWR Recomm Rep 2003. MD. MUKHERJEE J. no. N Engl J Med. BMJ. p. el pronóstico materno y fetal es muy bueno. ET AL. Archives of Medical Research 32 (2001) 66–69. J Infect Dis. FIGUEROA-DAMIAN R. ESPINAL MA. Volume 39(1). 2004. GUERRA D. Vol 149. pudiendo presentar. Harrison’s principles of internal medicine. R O’BRIEN. CDC. Situación epidemiológica de la tuberculosis. 18. SAHA SC. 332: 1194 . 7 Issue 4. es importante estar alerta. PC HOPEWELL. Extrapulmonary tuberculosis. Neonatal Outcome of Children Born to Women with Tuberculosis. 10. ISEMAN MD. 2001.19.REV. BAYONA J. December 30. and Management. 1359-1374. 16th edition. Diagnosis. Scand J Respir Dis. OPS. GOLDEN MP.HOSP. 1998 May.179-191. CONCLUSIÓN A pesar que la incidencia de TBC en el embarazo es similar a la población general. New York7 McGraw-Hill. 144 . LS FARER. May 1994. JB BASS JR. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention. Respir. RENEE RIDZON.. MPH. Clin Obstet Gynecol. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz en la mujer gestante. JOSEPH M. Skevaki. Pediatric Drugs. VOL 1 (2): 140-144 La tuberculosis pulmonar se asocia en 3-4% con TBC genitourinaria. IADEMARCO. Vol. 2005 Nov 1. Drug Saf.56(5):245-50. JR MD. Am.173(2):488-91 7. OBSTET. ARREDONDO-GARCIA JL. Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations. 1996 Feb. Extrapulmonary tuberculosis: an overview..3. REFERENCIAS 1. March 1996. en especial por su relación con el VIH/ SIDA.499. REINGOLD AL. Pages 739-747. Enferm. VASISHTA K. p219. FACOG. 8.341(9):645-9. Constituye una causa importante de infertilidad. 16p 21. pp 120-142 12. Kafetzis. Care Med. cervix y vagina. LEHMANN EH. No.120(4):316-53. 6. no quedando exenta la embarazada del problema. ET AL. RICH M. Dimitrios A. RF JACOBS. F RUBEN. 5. 17. 14. DE SNIDER JR AND G THORNTON . ZÚÑIGA G. Respiratory diseases in pregnancy •3: Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. 56: 494 . FIGUEROA-DAMIAN R. requiriendo cirugía solo en los casos de grandes abscesos tuboováricos11. SEUNG KJ. DAVIDSON PT. Lancet 2003. FARMER P. Clinics in Perinatology. 1975. PAUL A. SCOTT MD. Rev. BJERKEDAL T. 2003. BONILLA C. Indian J Med Res. 32. FCCP.21-23. 23. MICHAEL F. La TBC genital femenina comienza en el endosalpinx y se puede extender al peritoneo. ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente. Issue 3. CDC. SHIN S. 2006. LAIBL VR. Vol. Chrysanthi L. 20. SHEFFIELD JS. PHD. SANTIAGO ORIENTE DR. Tuberculosis in Pregnancy:Interactions. ARREDONDO-GARCIA JL. Obstetrical outcomes among women with extrapulmonary tuberculosis. May 2006. GOOD JT. Región de las Américas.15(5):303-6. Tuberculosis in Pregnancy. 3. MD. Más frecuente es la diseminación hematógena o linfática del bacilo al aparato genital22. T. Tuberculosis in Neonates and Infants. September 2005.