REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE.

2006; VOL 1 (2): 140-144

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Tuberculosis en el embarazo
J orge Hiriart Ba, J orge Varas Cb, J ulio J iménez Ga

RESUMEN
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3 de la población en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones de muertes para el año 2002, con un aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad. La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil debido a que se tiende a posponer la radiografía de tórax, además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno. Palabr as Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.

SUMMARY
Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new cases in relation to patients with HIV/AIDS. The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have showed a less showy presentation of symptoms in these patients. There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn. That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis, since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal prediction is very good. Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.
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Interno 7º Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia: jhiriart@gmail.com
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donde se vio un estancamiento en el número de casos nuevos. En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce un daño progresivo y la lesión va creciendo. al igual que existe factores de riesgo asociados a una mayor frecuencia de la enfermedad activa7. Hasta principios del siglo XX se creía que la mujer embarazada tenía un riesgo aumentado de contraer tuberculosis.9-11. correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo.Personas viviendo en condiciones de hacinamiento . lo cual no se mantuvo en los años 2001-2002. En nuestro país se observó un descenso sostenido de casos entre los años 19902000. Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7. FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida que se asocian a un mayor riesgo de contraer tuberculosis. la respuesta del huésped en el sitio de la lesión primaria da origen a las lesiones granulomatosas. la respuesta inmune limita la multiplicación del bacilo y los test inmunológicos se vuelven positivos. Esta fase de la enfermedad Y SÍNTOMAS La presentación clínica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante. pudiendo incluir fiebre. Las gotitas son inhaladas. hemoptisis. alcanzando los alvéolos el 10% de ellas.Población infantil .0003.6. además de considerar al embarazo como un factor deletéreo para la evolución de la enfermedad.8. Se estima que alrededor de 1/3 de la población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis.6 millones de muertes para el año 20022. Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos años. pero si los bacilos se multiplican rápidamente producen lisis de los macrófagos. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad5.Pacientes con diabetes mellitus . lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4.Pacientes con enfermedad renal crónica . con alrededor de 8-9 millones de casos nuevos para el año 20001.Pacientes portadores de silicosis TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN SIGNOS La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la población no embarazada. al igual que los pacientes con infección latente8. siendo responsable de 1. Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomática de la enfermedad5. Estos pacientes no transmiten la infección8. es decir. siendo la forma más común la transmisión de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea.Prisioneros en cárceles . Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivación de la enfermedad. incluyendo portadores de VIH/SIDA .Pacientes inmunocomprometidos. con una incidencia de 20/100. justo en la edad reproductiva4. Chile corresponde a uno de los países de América Latina con menor incidencia de TBC2. Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad: .Pacientes con hemofilia . lo cual se ve en los primeros dos años de infección7.Pacientes con neoplasias malignas . DIAGNÓSTICO El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en la embarazada debido a que se tiende a posponer la 141 . sudoración nocturna. L usualmente es asintomática. Otro punto importante de mencionar es el aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA.Trabajadores de la salud . Al examen físico se puede encontrar la piel caliente. siendo la edad entre 25-34 años la de mayor incidencia en la mujer. La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez. sin embargo. Usualmente. llegándose incluso a recomendar el aborto. condición conocida como infección latente. Después de 4 semanas. los cuales dan cuenta en forma importante del aumento de la TBC en el mundo1. con estertores y roncus al examen pulmonar. a través de la tos o estornudo7. Se activan los macrófagos alveolares. enflaquecimiento. tuberculosis.Inmigrantes de áreas endémicas . anorexia. después de 2-12 semanas de la infección inicial con M. decaimiento general y cansancio7.Personas en situación de extrema pobreza .Drogadictos Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa: . pérdida de peso. tos. los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO INTRODUCCIÓN a tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial.

Persona infectada con VIH . Estas son las drogas consideradas de primera línea7. 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) una vez al día. 510 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo.1 ml (5 unidades de tuberculina). por un período que va de 6 a 9 meses. LUIS TISNÉ BROUSSE. Alternativamente. 142 . puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por semana o 25-30 mg/kg/día tres veces por semana. SANTIAGO ORIENTE DR.Usuarios de drogas endovenosas Induración de 15 mm o mayor: .REV. por lo cual se puede obtener el esputo para la realización de baciloscopías y cultivo. (máximo 600 mg/día).Trabajadores de la salud .11. pero si presenta el test de tuberculina positivo. • Isoniazida: diario o 2-3 x semana. En general el tratamiento se realiza con un régimen de múltiples drogas. lo cual puede ser bloqueado mediante la administración conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/ día5. así como la baciloscopía de expectoración y el cultivo de secreción para Mycobacterium tuberculosis11. además de no verse afectado el examen en el embarazo. El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no embarazada. aunque puede ser normal.4% de malformaciones en ratas. El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis. Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7: Induración de 5 mm o mayor: . derrame pleural. • Pirazinamida: diario o 3 x semana. se debe realizar independiente de la edad gestacional7. b) mayor a 10 mm si proviene de una zona endémica de tuberculosis o c) mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto reciente12.Contacto reciente de persona con tuberculosis .13. con isoniazida. VOL 1 (2): 140-144 radiografía de tórax. Usualmente los pacientes presentan tos productiva.Inmigrante de área endémica de tuberculosis .Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa . test de tuberculina. En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las pacientes menores de 35 años que tengan una radiografía de tórax limpia con a) reacción de tuberculina mayor a 15 mm sin tratamiento previo. en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa. . Isoniazida: Cruza la placenta. • Rifampicina: diario o 2-3 x semana. 6-9 meses 5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300 mg/día). aunque un estudio mostró una incidencia de 4. examen físico. por lo cual se recomienda un seguimiento con pruebas hepáticas durante el tratamiento12. obteniéndose niveles sanguíneos similares tanto en la madre como en el feto.12.11. En pacientes asintomáticas se debe postergar su realización hasta las 12 semanas de gestación. Ha sido recomendado en Estados Unidos para la detección de tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo.Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa TRATAMIENTO El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo dependerá del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa). Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar solución salina inhalada para la producción y obtención del esputo. Ha mostrado ser segura. Radiografía de tórax: Los hallazgos clásicos corresponden a infiltrado o cavitación en la zona apical de los lóbulos superiores. 2006. además del perfil de resistencia a las drogas en las distintas áreas7. El cultivo demora 2 o más semanas en obtener el crecimiento del bacilo11. Puede tener un efecto desmielinizante en el feto. además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en la mujer embarazada5. infiltrado en forma difusa. mayor a lo encontrado en otras publicaciones5. presentar nódulos. Se vuelve positivo 2-12 semanas después de la infección.Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis Induración de 10 mm o mayor: .12. Para el diagnóstico es importante la historia. Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza mediante la administración intradérmica del derivado proteico purificado (PPD). además de ser el único examen que puede detectar la infección por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomáticas7. En último caso se puede utilizar aspirado de contenido gástrico o fibrobroncoscopía para la obtención de la muestra. OBSTET.12.11. 2-4 meses 600 mg/día vía oral o endovenoso una vez al día. atelectasias o adenopatías mediastínicas. neumatocele. rifampicina pirazinamida y etambutol. GINECOL. Estudios en animales no han mostrado un aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de malformaciones.11. radiografía de tórax. 2 meses 15 mg/kg/día. Se utilizan 0. Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento en la incidencia de anomalías fetales.HOSP. • Etambutol: diario o 2-3 x semana. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5.

TUBERCULOSIS CONGÉNITA La tuberculosis congénita es poco frecuente. se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad. cycloserina. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR RESULTADO PERINATAL Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5. tanto en la madre como en el neonato14.7.19. Los linfonodos. la mayoría de los autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestación5. además de la localización cuando la tuberculosis era extrapulmonar5. el tratamiento fue irregular o incompleto y cuando las lesiones pulmonares eran avanzadas. fiebre. El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente.7. hepato-esplenomegalia. prematuridad. siendo más frecuente la tuberculosis neonatal. con buenos resultados de tratamiento. Sin embargo. ya que hay estudios contradictorios en el potencial efecto teratogénico de esta droga. aunque menos común. al igual que las lesiones clásicas en la radiografía de tórax. vena umbilical (complejo primario en el hígado) y líquido amniótico (múltiples focos primarios en pulmón e intestino)7. Es aún más raro si la madre ha recibido un tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo7.7. A pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas. Estas patologías fueron más frecuentes cuando el diagnóstico fue tardío en el embarazo.7% cuando el diagnóstico y tratamiento se realizó tardío en el embarazo (segundo y tercer trimestre). Los criterios diagnósticos incluyen las lesiones tuberculosas más uno de los siguientes: a) lesiones en la primera semana de vida b) complejo primario hepático c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusión de infección tuberculosa adquirida en periodo postnatal5.17. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos. retardo del crecimiento intrauterino y test de Apgar bajo17.17. Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos y pre-eclampsia16. Las drogas antituberculosas de primera línea llegan al lactante a través de la leche materna en proporción variable. sistema esquelético y retardo en el crecimiento en ratas estudiadas5. Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente incluyen el ácido para-aminosalicilico. amikacina y capreomicina no se recomiendan en el embarazo por su potencial efecto ototóxico en el feto5.11. Un estudio mostró una incidencia de 2. por lo cual debido al potencial efecto teratogénico algunos autores recomiendan el término del embarazo en las pacientes que requieren estas drogas de segunda línea15. se han empleado esquemas de segunda línea en los pacientes con bacilos multirresistentes. kanamicina. no existe seguridad en el efecto que estas drogas pueden tener en el feto. Sin embargo. mientras que el resultado perinatal fue similar a las embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue realizado en el primer trimestre5.16. sin efectos deletéreos para el recién nacido5. La presentación clínica más frecuente corresponde a distress respiratorio. Debido al aumento en la resistencia a las drogas antituberculosas de primera línea.12. Se puede transmitir al feto a través de la placenta. lo cual hace muy importante un alto nivel de sospecha5. letargia y adenopatías5. en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis veces mayor).18. la mayoría secundario a tuberculosis endometrial y miliar con una mortalidad neonatal que llega a 46%5. siendo el lugar más frecuente el pulmón. Estreptomicina.20. el cual ha mostrado efectos teratogénicos en el sistema nervioso central. pero no deben ser usadas en la paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto11. alimentación deficiente.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO Etambutol: Cruza la placenta. Solo se han reportado 300 casos.11. la TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre todo por su asociación con la infección por VIH21. Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la tuberculosis. sin embargo. 143 .18.16. pero pueden ser administradas a la madre en forma segura. seguidos por la pleura son los sitios de ubicación extrapulmonar más frecuente. Pirazinamida: Existe controversia en su uso. además de un aumento La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo órganos del cuerpo. Un estudio mostró una mortalidad neonatal del 18.2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la gestación (la mitad de las gestantes lo recibió en el primer trimestre)5. Ethionamida.20. Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida. aunque potencialmente cualquier órgano puede verse afectado22.

T. Respir. Tuberculosis in Neonates and Infants. requiriendo cirugía solo en los casos de grandes abscesos tuboováricos11. F RUBEN. GINECOL. 2005.36(8):996-1003. pudiendo presentar. N Engl J Med. FARMER P. P ORMEROD. Treatment of tuberculosis. RF JACOBS. Volume 39(1). 19. December 30. La respuesta a la terapia antituberculosa es excelente. 22. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings. 52:1-77. 2001. Neonatal Outcome of Children Born to Women with Tuberculosis.179-191. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy: a report of 7 cases.REV. ISEMAN MD. ALCANTARA F. Enferm. MANUEL. American Thoracic Society. Respir. 1998 May. DAVIDSON PT. 1996 Feb. Chrysanthi L.3. 4. Tuberculosis in association with pregnancy. SEUNG KJ. 17. 2005. BRAUNWALD E. LAIBL VR. Rev. Más frecuente es la diseminación hematógena o linfática del bacilo al aparato genital22. 14. FIGUEROA-DAMIAN R. Dimitrios A. Infectious Diseases Society of America. Thorax. Scand J Respir Dis. SHIN S. 1359-1374. CONCLUSIÓN A pesar que la incidencia de TBC en el embarazo es similar a la población general. RENEE RIDZON. FCCP. 144 . FACP. 6. SAHA SC. PHD. no quedando exenta la embarazada del problema. FRIEDEN. Pulmonary tuberculosis: diagnosis and treatment. Kafetzis. 10.341(9):645-9. ZÚÑIGA G. 3. Course and outcome of pregnancy in women with pulmonary tuberculosis.. 362: 887-899. JOSEPH K. 2006. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome. Harrison’s principles of internal medicine. MD. RICH M. . cervix y vagina. Obstetrical outcomes among women with extrapulmonary tuberculosis. 5. Am J Perinatol. MICHAEL F. 1975. La TBC genital femenina comienza en el endosalpinx y se puede extender al peritoneo. REFERENCIAS 1. LAUREN A. . Extrapulmonary tuberculosis. p219. ARREDONDO-GARCIA JL. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome. 8. Vol 149. BOTHAMLEY G. LUIS TISNÉ BROUSSE. PAUL A.173(2):488-91 7. Situación de la tuberculosis en Chile-2002 y su posible evolución.499. Diagnosis. 13. Chil. p. 2004 Oct. no. vol. Lancet 2003.56(5):245-50. MPH. alteraciones menstruales y sangramiento genital anormal. ovarios. March 1996. J. SHARMA SK. MUKHERJEE J. VOL 1 (2): 140-144 La tuberculosis pulmonar se asocia en 3-4% con TBC genitourinaria. FAUCI AS.1-141 9. 2005. Tuberculosis in Pregnancy. Effect of pregnancy on the risk of developing active tuberculosis. BMJ. GOLDEN MP. MD. BAHNA SL. 7 Issue 4.. Drug Saf. K. Respiratory diseases in pregnancy •3: Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. JOSEPH M. 23.21-23. Am Fam Physician. GOOD JT. Issue 3. Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations. 11. Am. and Management. Tuberculosis. BONILLA C. Archives of Medical Research 32 (2001) 66–69. LAVANDERA M. Jun 2001.120(4):316-53. MILLER. Vol. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. 18. ET AL.. Skevaki. ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente. Clin Infect Dis. 16p 21. FURIN J. FACOG. ARREDONDO-GARCIA JL. 2003 Apr 15. ARREDONDO-GARCIA JL. endometrio. MOHAN A. OPS. Crit.1197. CDC. LEHMANN EH. KASPER DL. 2005 Nov 1. LS FARER. CDC. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention. GHOSH K. No. REINGOLD AL. SANTIAGO ORIENTE DR. 56: 494 .15(5):303-6. Clinics in Perinatology. 332: 1194 . MMWR Recomm Rep 2003.15(5):303-6. 20. Indian J Med Res. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz en la mujer gestante. pp 120-142 12. 24(7):553-65. el pronóstico materno y fetal es muy bueno. May 2006.72(9):1761-8. FIGUEROA-DAMIAN R. JB BASS JR. Am J Obstet Gynecol 1981. HURTADO R. SCOTT MD. ESPINAL MA. 2005 / 54(RR17). 2003. dolor abdominal y pelviano crónico. Constituye una causa importante de infertilidad. PC HOPEWELL. 1998 May. J Infect Dis. 32. es importante estar alerta. R O’BRIEN. Pages 739-747. 2. September 2005. VIKRAM HR. en especial por su relación con el VIH/ SIDA.HOSP. 5. LAMBERT. Care Med. DE SNIDER JR AND G THORNTON .19. Tuberculosis in Pregnancy:Interactions. JR MD. New York7 McGraw-Hill. SHEFFIELD JS.140:492-498. 2004. 16th edition. ET AL. Clin Obstet Gynecol. Pediatric Drugs. Am J Perinatol. siendo rara la tuberculosis genital primaria en la mujer. IADEMARCO. OBSTET. IAN A CAMPBELL AND OUMOU BAH-SOW. GUERRA D. 1999 Aug 26. VASISHTA K. Situación epidemiológica de la tuberculosis. JENSEN. BAYONA J. BJERKEDAL T. Epub 2003 Apr 16. ya que en el último tiempo se ha visto un aumento de la infección en todo el mundo. Vol. May 1994. FIGUEROA-DAMIAN R. MILLER. Región de las Américas. 15. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children.

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