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Tb y Embarazo

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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE.

2006; VOL 1 (2): 140-144

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Tuberculosis en el embarazo
J orge Hiriart Ba, J orge Varas Cb, J ulio J iménez Ga

RESUMEN
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3 de la población en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones de muertes para el año 2002, con un aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad. La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil debido a que se tiende a posponer la radiografía de tórax, además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno. Palabr as Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.

SUMMARY
Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new cases in relation to patients with HIV/AIDS. The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have showed a less showy presentation of symptoms in these patients. There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn. That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis, since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal prediction is very good. Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.
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Interno 7º Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia: jhiriart@gmail.com
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llegándose incluso a recomendar el aborto. correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo.Pacientes inmunocomprometidos. tos. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en la embarazada debido a que se tiende a posponer la 141 . Se estima que alrededor de 1/3 de la población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis. justo en la edad reproductiva4. la respuesta inmune limita la multiplicación del bacilo y los test inmunológicos se vuelven positivos.Pacientes con neoplasias malignas . L usualmente es asintomática. sudoración nocturna. En nuestro país se observó un descenso sostenido de casos entre los años 19902000. decaimiento general y cansancio7. siendo la edad entre 25-34 años la de mayor incidencia en la mujer. los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen. Usualmente. pérdida de peso.Personas viviendo en condiciones de hacinamiento . Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7. siendo responsable de 1. En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce un daño progresivo y la lesión va creciendo.9-11. Se activan los macrófagos alveolares.8.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO INTRODUCCIÓN a tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. tuberculosis. sin embargo. enflaquecimiento. Estos pacientes no transmiten la infección8.0003. Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivación de la enfermedad. hemoptisis. Las gotitas son inhaladas. es decir. La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez.Trabajadores de la salud .Pacientes con hemofilia .Inmigrantes de áreas endémicas . Después de 4 semanas. con una incidencia de 20/100. donde se vio un estancamiento en el número de casos nuevos.Pacientes portadores de silicosis TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN SIGNOS La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la población no embarazada. Chile corresponde a uno de los países de América Latina con menor incidencia de TBC2. siendo la forma más común la transmisión de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea. después de 2-12 semanas de la infección inicial con M. con estertores y roncus al examen pulmonar. Esta fase de la enfermedad Y SÍNTOMAS La presentación clínica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante. pero si los bacilos se multiplican rápidamente producen lisis de los macrófagos. alcanzando los alvéolos el 10% de ellas.6.Drogadictos Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa: .Personas en situación de extrema pobreza . pudiendo incluir fiebre. anorexia.Pacientes con diabetes mellitus . Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad5. lo cual se ve en los primeros dos años de infección7.Población infantil .Pacientes con enfermedad renal crónica . Otro punto importante de mencionar es el aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad: . a través de la tos o estornudo7. incluyendo portadores de VIH/SIDA . además de considerar al embarazo como un factor deletéreo para la evolución de la enfermedad. Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomática de la enfermedad5.6 millones de muertes para el año 20022. al igual que existe factores de riesgo asociados a una mayor frecuencia de la enfermedad activa7. la respuesta del huésped en el sitio de la lesión primaria da origen a las lesiones granulomatosas. lo cual no se mantuvo en los años 2001-2002. Hasta principios del siglo XX se creía que la mujer embarazada tenía un riesgo aumentado de contraer tuberculosis. con alrededor de 8-9 millones de casos nuevos para el año 20001. condición conocida como infección latente. los cuales dan cuenta en forma importante del aumento de la TBC en el mundo1. Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos años. Al examen físico se puede encontrar la piel caliente. al igual que los pacientes con infección latente8. lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4.Prisioneros en cárceles . FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida que se asocian a un mayor riesgo de contraer tuberculosis.

11. • Isoniazida: diario o 2-3 x semana. Puede tener un efecto desmielinizante en el feto. El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis.HOSP. por lo cual se recomienda un seguimiento con pruebas hepáticas durante el tratamiento12.1 ml (5 unidades de tuberculina). puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por semana o 25-30 mg/kg/día tres veces por semana. Alternativamente. Para el diagnóstico es importante la historia. radiografía de tórax. LUIS TISNÉ BROUSSE. El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no embarazada. Isoniazida: Cruza la placenta. 2 meses 15 mg/kg/día. mayor a lo encontrado en otras publicaciones5. VOL 1 (2): 140-144 radiografía de tórax. Estas son las drogas consideradas de primera línea7. 2-4 meses 600 mg/día vía oral o endovenoso una vez al día. 6-9 meses 5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300 mg/día). Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5.Persona infectada con VIH . En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las pacientes menores de 35 años que tengan una radiografía de tórax limpia con a) reacción de tuberculina mayor a 15 mm sin tratamiento previo.11. Se utilizan 0. (máximo 600 mg/día). Estudios en animales no han mostrado un aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de malformaciones.12. 142 . aunque un estudio mostró una incidencia de 4. atelectasias o adenopatías mediastínicas. Ha mostrado ser segura. infiltrado en forma difusa. por un período que va de 6 a 9 meses.13. además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en la mujer embarazada5. 2006. Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar solución salina inhalada para la producción y obtención del esputo. En último caso se puede utilizar aspirado de contenido gástrico o fibrobroncoscopía para la obtención de la muestra. Radiografía de tórax: Los hallazgos clásicos corresponden a infiltrado o cavitación en la zona apical de los lóbulos superiores. Usualmente los pacientes presentan tos productiva.11. examen físico.Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis Induración de 10 mm o mayor: . pero si presenta el test de tuberculina positivo. • Pirazinamida: diario o 3 x semana. Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza mediante la administración intradérmica del derivado proteico purificado (PPD). El cultivo demora 2 o más semanas en obtener el crecimiento del bacilo11. En pacientes asintomáticas se debe postergar su realización hasta las 12 semanas de gestación.Inmigrante de área endémica de tuberculosis .REV. aunque puede ser normal. Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento en la incidencia de anomalías fetales.Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa . Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7: Induración de 5 mm o mayor: . SANTIAGO ORIENTE DR. además del perfil de resistencia a las drogas en las distintas áreas7.Trabajadores de la salud . lo cual puede ser bloqueado mediante la administración conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/ día5. 510 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) una vez al día. en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa. neumatocele. además de no verse afectado el examen en el embarazo. OBSTET. además de ser el único examen que puede detectar la infección por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomáticas7.11.12. • Rifampicina: diario o 2-3 x semana. con isoniazida. obteniéndose niveles sanguíneos similares tanto en la madre como en el feto. test de tuberculina. Ha sido recomendado en Estados Unidos para la detección de tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo. En general el tratamiento se realiza con un régimen de múltiples drogas. GINECOL.Usuarios de drogas endovenosas Induración de 15 mm o mayor: . presentar nódulos. así como la baciloscopía de expectoración y el cultivo de secreción para Mycobacterium tuberculosis11.12. por lo cual se puede obtener el esputo para la realización de baciloscopías y cultivo. • Etambutol: diario o 2-3 x semana.Contacto reciente de persona con tuberculosis . b) mayor a 10 mm si proviene de una zona endémica de tuberculosis o c) mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto reciente12. derrame pleural. .Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa TRATAMIENTO El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo dependerá del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa). se debe realizar independiente de la edad gestacional7.4% de malformaciones en ratas. rifampicina pirazinamida y etambutol. Se vuelve positivo 2-12 semanas después de la infección.

el cual ha mostrado efectos teratogénicos en el sistema nervioso central. en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis veces mayor). aunque potencialmente cualquier órgano puede verse afectado22. siendo el lugar más frecuente el pulmón.7% cuando el diagnóstico y tratamiento se realizó tardío en el embarazo (segundo y tercer trimestre). A pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas. mientras que el resultado perinatal fue similar a las embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue realizado en el primer trimestre5.16. 143 .20. al igual que las lesiones clásicas en la radiografía de tórax. kanamicina. Los criterios diagnósticos incluyen las lesiones tuberculosas más uno de los siguientes: a) lesiones en la primera semana de vida b) complejo primario hepático c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusión de infección tuberculosa adquirida en periodo postnatal5.7. letargia y adenopatías5. Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente incluyen el ácido para-aminosalicilico. alimentación deficiente. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR RESULTADO PERINATAL Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5. pero pueden ser administradas a la madre en forma segura.12. con buenos resultados de tratamiento. la TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre todo por su asociación con la infección por VIH21.2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la gestación (la mitad de las gestantes lo recibió en el primer trimestre)5.17. El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente.7.18. Un estudio mostró una incidencia de 2. retardo del crecimiento intrauterino y test de Apgar bajo17. sistema esquelético y retardo en el crecimiento en ratas estudiadas5. Debido al aumento en la resistencia a las drogas antituberculosas de primera línea. prematuridad.7.19. Sin embargo. Los linfonodos. TUBERCULOSIS CONGÉNITA La tuberculosis congénita es poco frecuente. Ethionamida. Es aún más raro si la madre ha recibido un tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo7. sin efectos deletéreos para el recién nacido5. Se puede transmitir al feto a través de la placenta. Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos y pre-eclampsia16. vena umbilical (complejo primario en el hígado) y líquido amniótico (múltiples focos primarios en pulmón e intestino)7. fiebre.16. la mayoría de los autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestación5. por lo cual debido al potencial efecto teratogénico algunos autores recomiendan el término del embarazo en las pacientes que requieren estas drogas de segunda línea15. Sin embargo. la mayoría secundario a tuberculosis endometrial y miliar con una mortalidad neonatal que llega a 46%5. el tratamiento fue irregular o incompleto y cuando las lesiones pulmonares eran avanzadas. ya que hay estudios contradictorios en el potencial efecto teratogénico de esta droga. amikacina y capreomicina no se recomiendan en el embarazo por su potencial efecto ototóxico en el feto5.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO Etambutol: Cruza la placenta. además de la localización cuando la tuberculosis era extrapulmonar5. seguidos por la pleura son los sitios de ubicación extrapulmonar más frecuente. Las drogas antituberculosas de primera línea llegan al lactante a través de la leche materna en proporción variable. no existe seguridad en el efecto que estas drogas pueden tener en el feto. Pirazinamida: Existe controversia en su uso. pero no deben ser usadas en la paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto11. tanto en la madre como en el neonato14. además de un aumento La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo órganos del cuerpo.20.18. Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la tuberculosis. hepato-esplenomegalia. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos. Solo se han reportado 300 casos. se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad.17. sin embargo. Estas patologías fueron más frecuentes cuando el diagnóstico fue tardío en el embarazo.11. Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida. Un estudio mostró una mortalidad neonatal del 18. aunque menos común. se han empleado esquemas de segunda línea en los pacientes con bacilos multirresistentes. cycloserina. siendo más frecuente la tuberculosis neonatal. lo cual hace muy importante un alto nivel de sospecha5. Estreptomicina. La presentación clínica más frecuente corresponde a distress respiratorio.11.

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