REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE.

2006; VOL 1 (2): 140-144

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Tuberculosis en el embarazo
J orge Hiriart Ba, J orge Varas Cb, J ulio J iménez Ga

RESUMEN
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3 de la población en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones de muertes para el año 2002, con un aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad. La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil debido a que se tiende a posponer la radiografía de tórax, además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno. Palabr as Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.

SUMMARY
Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new cases in relation to patients with HIV/AIDS. The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have showed a less showy presentation of symptoms in these patients. There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn. That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis, since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal prediction is very good. Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.
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Interno 7º Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia: jhiriart@gmail.com
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Pacientes portadores de silicosis TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN SIGNOS La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la población no embarazada. Se estima que alrededor de 1/3 de la población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis. al igual que los pacientes con infección latente8. enflaquecimiento. sudoración nocturna.Personas en situación de extrema pobreza . pudiendo incluir fiebre. Otro punto importante de mencionar es el aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO INTRODUCCIÓN a tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. anorexia.Pacientes con hemofilia . Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivación de la enfermedad. hemoptisis. FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida que se asocian a un mayor riesgo de contraer tuberculosis. Las gotitas son inhaladas. es decir. En nuestro país se observó un descenso sostenido de casos entre los años 19902000.6. después de 2-12 semanas de la infección inicial con M. al igual que existe factores de riesgo asociados a una mayor frecuencia de la enfermedad activa7. Hasta principios del siglo XX se creía que la mujer embarazada tenía un riesgo aumentado de contraer tuberculosis. Estos pacientes no transmiten la infección8. En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce un daño progresivo y la lesión va creciendo. Después de 4 semanas. Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos años. Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad: . llegándose incluso a recomendar el aborto.Drogadictos Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa: .Pacientes con neoplasias malignas . a través de la tos o estornudo7. la respuesta del huésped en el sitio de la lesión primaria da origen a las lesiones granulomatosas.8. lo cual no se mantuvo en los años 2001-2002. decaimiento general y cansancio7. Esta fase de la enfermedad Y SÍNTOMAS La presentación clínica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante. correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo. la respuesta inmune limita la multiplicación del bacilo y los test inmunológicos se vuelven positivos.Pacientes inmunocomprometidos. siendo la forma más común la transmisión de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea.Pacientes con enfermedad renal crónica . pero si los bacilos se multiplican rápidamente producen lisis de los macrófagos. con alrededor de 8-9 millones de casos nuevos para el año 20001. pérdida de peso. alcanzando los alvéolos el 10% de ellas. tuberculosis.9-11. tos. La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez. justo en la edad reproductiva4. donde se vio un estancamiento en el número de casos nuevos. siendo responsable de 1. con estertores y roncus al examen pulmonar. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad5.Trabajadores de la salud . Chile corresponde a uno de los países de América Latina con menor incidencia de TBC2.Pacientes con diabetes mellitus . con una incidencia de 20/100.0003. lo cual se ve en los primeros dos años de infección7.Personas viviendo en condiciones de hacinamiento . Se activan los macrófagos alveolares. Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7. L usualmente es asintomática.Prisioneros en cárceles . Usualmente.6 millones de muertes para el año 20022. Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomática de la enfermedad5. los cuales dan cuenta en forma importante del aumento de la TBC en el mundo1. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en la embarazada debido a que se tiende a posponer la 141 . sin embargo. además de considerar al embarazo como un factor deletéreo para la evolución de la enfermedad. Al examen físico se puede encontrar la piel caliente. lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4.Población infantil . incluyendo portadores de VIH/SIDA . condición conocida como infección latente. los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen.Inmigrantes de áreas endémicas . siendo la edad entre 25-34 años la de mayor incidencia en la mujer.

Contacto reciente de persona con tuberculosis .12. En general el tratamiento se realiza con un régimen de múltiples drogas.REV. . Ha mostrado ser segura. Se vuelve positivo 2-12 semanas después de la infección.Persona infectada con VIH . pero si presenta el test de tuberculina positivo. 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) una vez al día. además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en la mujer embarazada5. 6-9 meses 5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300 mg/día). obteniéndose niveles sanguíneos similares tanto en la madre como en el feto.Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa . con isoniazida.Inmigrante de área endémica de tuberculosis . Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5.13. GINECOL. mayor a lo encontrado en otras publicaciones5. OBSTET.1 ml (5 unidades de tuberculina). test de tuberculina. 142 . 2-4 meses 600 mg/día vía oral o endovenoso una vez al día.11. Puede tener un efecto desmielinizante en el feto. El cultivo demora 2 o más semanas en obtener el crecimiento del bacilo11.Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis Induración de 10 mm o mayor: . neumatocele. por un período que va de 6 a 9 meses. El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no embarazada. Estudios en animales no han mostrado un aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de malformaciones. • Rifampicina: diario o 2-3 x semana. • Etambutol: diario o 2-3 x semana. b) mayor a 10 mm si proviene de una zona endémica de tuberculosis o c) mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto reciente12. Se utilizan 0. así como la baciloscopía de expectoración y el cultivo de secreción para Mycobacterium tuberculosis11.12. por lo cual se recomienda un seguimiento con pruebas hepáticas durante el tratamiento12. VOL 1 (2): 140-144 radiografía de tórax. Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar solución salina inhalada para la producción y obtención del esputo.4% de malformaciones en ratas. además de no verse afectado el examen en el embarazo.Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa TRATAMIENTO El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo dependerá del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa). • Pirazinamida: diario o 3 x semana. lo cual puede ser bloqueado mediante la administración conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/ día5.11. presentar nódulos. 2006. aunque puede ser normal. El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis.12. radiografía de tórax. Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza mediante la administración intradérmica del derivado proteico purificado (PPD). Estas son las drogas consideradas de primera línea7. SANTIAGO ORIENTE DR. aunque un estudio mostró una incidencia de 4. LUIS TISNÉ BROUSSE.11. examen físico. Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento en la incidencia de anomalías fetales. rifampicina pirazinamida y etambutol. Alternativamente. Usualmente los pacientes presentan tos productiva. En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las pacientes menores de 35 años que tengan una radiografía de tórax limpia con a) reacción de tuberculina mayor a 15 mm sin tratamiento previo. En pacientes asintomáticas se debe postergar su realización hasta las 12 semanas de gestación. • Isoniazida: diario o 2-3 x semana. atelectasias o adenopatías mediastínicas. además del perfil de resistencia a las drogas en las distintas áreas7.Usuarios de drogas endovenosas Induración de 15 mm o mayor: . En último caso se puede utilizar aspirado de contenido gástrico o fibrobroncoscopía para la obtención de la muestra. Ha sido recomendado en Estados Unidos para la detección de tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo. 510 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. derrame pleural. Para el diagnóstico es importante la historia. (máximo 600 mg/día). infiltrado en forma difusa. por lo cual se puede obtener el esputo para la realización de baciloscopías y cultivo.11. Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7: Induración de 5 mm o mayor: . puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por semana o 25-30 mg/kg/día tres veces por semana. Radiografía de tórax: Los hallazgos clásicos corresponden a infiltrado o cavitación en la zona apical de los lóbulos superiores. además de ser el único examen que puede detectar la infección por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomáticas7.Trabajadores de la salud . 2 meses 15 mg/kg/día.HOSP. en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa. Isoniazida: Cruza la placenta. se debe realizar independiente de la edad gestacional7.

pero no deben ser usadas en la paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto11. Solo se han reportado 300 casos. vena umbilical (complejo primario en el hígado) y líquido amniótico (múltiples focos primarios en pulmón e intestino)7. sin embargo.2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la gestación (la mitad de las gestantes lo recibió en el primer trimestre)5. Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente incluyen el ácido para-aminosalicilico.20. 143 . sin efectos deletéreos para el recién nacido5.16. seguidos por la pleura son los sitios de ubicación extrapulmonar más frecuente. al igual que las lesiones clásicas en la radiografía de tórax. aunque potencialmente cualquier órgano puede verse afectado22.17.7. Un estudio mostró una incidencia de 2. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos. ya que hay estudios contradictorios en el potencial efecto teratogénico de esta droga. prematuridad. Ethionamida. el tratamiento fue irregular o incompleto y cuando las lesiones pulmonares eran avanzadas.11. la TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre todo por su asociación con la infección por VIH21. Sin embargo. kanamicina. con buenos resultados de tratamiento. amikacina y capreomicina no se recomiendan en el embarazo por su potencial efecto ototóxico en el feto5. sistema esquelético y retardo en el crecimiento en ratas estudiadas5. Pirazinamida: Existe controversia en su uso.19. Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida. Estas patologías fueron más frecuentes cuando el diagnóstico fue tardío en el embarazo. tanto en la madre como en el neonato14. por lo cual debido al potencial efecto teratogénico algunos autores recomiendan el término del embarazo en las pacientes que requieren estas drogas de segunda línea15.17. lo cual hace muy importante un alto nivel de sospecha5. Las drogas antituberculosas de primera línea llegan al lactante a través de la leche materna en proporción variable.12. Un estudio mostró una mortalidad neonatal del 18. además de la localización cuando la tuberculosis era extrapulmonar5.18. pero pueden ser administradas a la madre en forma segura. Los linfonodos. se han empleado esquemas de segunda línea en los pacientes con bacilos multirresistentes. la mayoría secundario a tuberculosis endometrial y miliar con una mortalidad neonatal que llega a 46%5. el cual ha mostrado efectos teratogénicos en el sistema nervioso central. cycloserina. la mayoría de los autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestación5. en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis veces mayor). Sin embargo.16. letargia y adenopatías5. La presentación clínica más frecuente corresponde a distress respiratorio.7. mientras que el resultado perinatal fue similar a las embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue realizado en el primer trimestre5. siendo el lugar más frecuente el pulmón. Debido al aumento en la resistencia a las drogas antituberculosas de primera línea. se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad. Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos y pre-eclampsia16.18. hepato-esplenomegalia.7. retardo del crecimiento intrauterino y test de Apgar bajo17. no existe seguridad en el efecto que estas drogas pueden tener en el feto.11.20.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO Etambutol: Cruza la placenta. Estreptomicina. alimentación deficiente. además de un aumento La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo órganos del cuerpo. El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR RESULTADO PERINATAL Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5. A pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas. TUBERCULOSIS CONGÉNITA La tuberculosis congénita es poco frecuente. Es aún más raro si la madre ha recibido un tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo7.7% cuando el diagnóstico y tratamiento se realizó tardío en el embarazo (segundo y tercer trimestre). aunque menos común. siendo más frecuente la tuberculosis neonatal. Se puede transmitir al feto a través de la placenta. fiebre. Los criterios diagnósticos incluyen las lesiones tuberculosas más uno de los siguientes: a) lesiones en la primera semana de vida b) complejo primario hepático c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusión de infección tuberculosa adquirida en periodo postnatal5. Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la tuberculosis.

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