REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE.

2006; VOL 1 (2): 140-144

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Tuberculosis en el embarazo
J orge Hiriart Ba, J orge Varas Cb, J ulio J iménez Ga

RESUMEN
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3 de la población en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones de muertes para el año 2002, con un aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad. La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil debido a que se tiende a posponer la radiografía de tórax, además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno. Palabr as Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.

SUMMARY
Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new cases in relation to patients with HIV/AIDS. The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have showed a less showy presentation of symptoms in these patients. There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn. That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis, since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal prediction is very good. Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.
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Interno 7º Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia: jhiriart@gmail.com
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Se estima que alrededor de 1/3 de la población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis. hemoptisis. al igual que los pacientes con infección latente8. pudiendo incluir fiebre.Pacientes portadores de silicosis TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN SIGNOS La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la población no embarazada. correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo. Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomática de la enfermedad5.Pacientes con hemofilia .Pacientes con diabetes mellitus . después de 2-12 semanas de la infección inicial con M. al igual que existe factores de riesgo asociados a una mayor frecuencia de la enfermedad activa7.Prisioneros en cárceles .0003. lo cual se ve en los primeros dos años de infección7.Drogadictos Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa: . además de considerar al embarazo como un factor deletéreo para la evolución de la enfermedad.8.9-11. Después de 4 semanas. L usualmente es asintomática.Pacientes con enfermedad renal crónica . Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos años. a través de la tos o estornudo7. Esta fase de la enfermedad Y SÍNTOMAS La presentación clínica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante. incluyendo portadores de VIH/SIDA .Inmigrantes de áreas endémicas .Pacientes con neoplasias malignas . Estos pacientes no transmiten la infección8. donde se vio un estancamiento en el número de casos nuevos. los cuales dan cuenta en forma importante del aumento de la TBC en el mundo1. pero si los bacilos se multiplican rápidamente producen lisis de los macrófagos. tos. con estertores y roncus al examen pulmonar. siendo la forma más común la transmisión de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea. siendo la edad entre 25-34 años la de mayor incidencia en la mujer. condición conocida como infección latente. lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4. Hasta principios del siglo XX se creía que la mujer embarazada tenía un riesgo aumentado de contraer tuberculosis. siendo responsable de 1. con una incidencia de 20/100. justo en la edad reproductiva4. anorexia. Otro punto importante de mencionar es el aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. la respuesta del huésped en el sitio de la lesión primaria da origen a las lesiones granulomatosas. Usualmente. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en la embarazada debido a que se tiende a posponer la 141 . los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen. Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7. con alrededor de 8-9 millones de casos nuevos para el año 20001. sudoración nocturna. lo cual no se mantuvo en los años 2001-2002.Personas en situación de extrema pobreza . la respuesta inmune limita la multiplicación del bacilo y los test inmunológicos se vuelven positivos.Personas viviendo en condiciones de hacinamiento .Población infantil . sin embargo.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO INTRODUCCIÓN a tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. alcanzando los alvéolos el 10% de ellas. FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida que se asocian a un mayor riesgo de contraer tuberculosis. llegándose incluso a recomendar el aborto. decaimiento general y cansancio7. La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad5. Chile corresponde a uno de los países de América Latina con menor incidencia de TBC2. Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivación de la enfermedad.6.Pacientes inmunocomprometidos. En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce un daño progresivo y la lesión va creciendo. tuberculosis. Al examen físico se puede encontrar la piel caliente. es decir. Las gotitas son inhaladas. Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad: . enflaquecimiento.Trabajadores de la salud . Se activan los macrófagos alveolares. pérdida de peso.6 millones de muertes para el año 20022. En nuestro país se observó un descenso sostenido de casos entre los años 19902000.

En pacientes asintomáticas se debe postergar su realización hasta las 12 semanas de gestación. Se utilizan 0. rifampicina pirazinamida y etambutol. Estudios en animales no han mostrado un aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de malformaciones. El cultivo demora 2 o más semanas en obtener el crecimiento del bacilo11.HOSP. LUIS TISNÉ BROUSSE.11.Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis Induración de 10 mm o mayor: . 2006.11. Estas son las drogas consideradas de primera línea7. además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en la mujer embarazada5. Isoniazida: Cruza la placenta. puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por semana o 25-30 mg/kg/día tres veces por semana. infiltrado en forma difusa.12. obteniéndose niveles sanguíneos similares tanto en la madre como en el feto. En general el tratamiento se realiza con un régimen de múltiples drogas. . Ha mostrado ser segura.Persona infectada con VIH . b) mayor a 10 mm si proviene de una zona endémica de tuberculosis o c) mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto reciente12. Alternativamente. Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar solución salina inhalada para la producción y obtención del esputo. Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza mediante la administración intradérmica del derivado proteico purificado (PPD).1 ml (5 unidades de tuberculina). Se vuelve positivo 2-12 semanas después de la infección. pero si presenta el test de tuberculina positivo. Puede tener un efecto desmielinizante en el feto.Trabajadores de la salud . Usualmente los pacientes presentan tos productiva.REV. 2-4 meses 600 mg/día vía oral o endovenoso una vez al día. El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis. aunque un estudio mostró una incidencia de 4. así como la baciloscopía de expectoración y el cultivo de secreción para Mycobacterium tuberculosis11. por un período que va de 6 a 9 meses. • Pirazinamida: diario o 3 x semana. radiografía de tórax.4% de malformaciones en ratas. derrame pleural. 6-9 meses 5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300 mg/día).11. GINECOL. SANTIAGO ORIENTE DR.11. con isoniazida. examen físico.12. El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no embarazada. Radiografía de tórax: Los hallazgos clásicos corresponden a infiltrado o cavitación en la zona apical de los lóbulos superiores.Inmigrante de área endémica de tuberculosis . 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) una vez al día. por lo cual se puede obtener el esputo para la realización de baciloscopías y cultivo. por lo cual se recomienda un seguimiento con pruebas hepáticas durante el tratamiento12. aunque puede ser normal. en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa.13. • Isoniazida: diario o 2-3 x semana. Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento en la incidencia de anomalías fetales. Para el diagnóstico es importante la historia. Ha sido recomendado en Estados Unidos para la detección de tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo.Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa . se debe realizar independiente de la edad gestacional7. OBSTET. (máximo 600 mg/día). además de no verse afectado el examen en el embarazo.Contacto reciente de persona con tuberculosis . mayor a lo encontrado en otras publicaciones5. presentar nódulos. además del perfil de resistencia a las drogas en las distintas áreas7. En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las pacientes menores de 35 años que tengan una radiografía de tórax limpia con a) reacción de tuberculina mayor a 15 mm sin tratamiento previo. 510 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. • Etambutol: diario o 2-3 x semana. lo cual puede ser bloqueado mediante la administración conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/ día5. además de ser el único examen que puede detectar la infección por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomáticas7.Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa TRATAMIENTO El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo dependerá del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa).Usuarios de drogas endovenosas Induración de 15 mm o mayor: . atelectasias o adenopatías mediastínicas. neumatocele. • Rifampicina: diario o 2-3 x semana. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5. 2 meses 15 mg/kg/día. Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7: Induración de 5 mm o mayor: . test de tuberculina. 142 . VOL 1 (2): 140-144 radiografía de tórax. En último caso se puede utilizar aspirado de contenido gástrico o fibrobroncoscopía para la obtención de la muestra.12.

17. siendo más frecuente la tuberculosis neonatal. cycloserina. La presentación clínica más frecuente corresponde a distress respiratorio. no existe seguridad en el efecto que estas drogas pueden tener en el feto.18.11. El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente. Un estudio mostró una incidencia de 2. Un estudio mostró una mortalidad neonatal del 18. tanto en la madre como en el neonato14. Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos y pre-eclampsia16.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO Etambutol: Cruza la placenta.20.7. además de la localización cuando la tuberculosis era extrapulmonar5. mientras que el resultado perinatal fue similar a las embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue realizado en el primer trimestre5. aunque menos común.7% cuando el diagnóstico y tratamiento se realizó tardío en el embarazo (segundo y tercer trimestre). kanamicina.17. Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente incluyen el ácido para-aminosalicilico. el cual ha mostrado efectos teratogénicos en el sistema nervioso central. la mayoría de los autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestación5. Es aún más raro si la madre ha recibido un tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo7. Los linfonodos. letargia y adenopatías5. Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la tuberculosis. siendo el lugar más frecuente el pulmón. Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida.12. lo cual hace muy importante un alto nivel de sospecha5. sin efectos deletéreos para el recién nacido5. el tratamiento fue irregular o incompleto y cuando las lesiones pulmonares eran avanzadas. con buenos resultados de tratamiento. la TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre todo por su asociación con la infección por VIH21. Sin embargo. vena umbilical (complejo primario en el hígado) y líquido amniótico (múltiples focos primarios en pulmón e intestino)7. pero pueden ser administradas a la madre en forma segura. en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis veces mayor). Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos. la mayoría secundario a tuberculosis endometrial y miliar con una mortalidad neonatal que llega a 46%5. aunque potencialmente cualquier órgano puede verse afectado22. retardo del crecimiento intrauterino y test de Apgar bajo17. al igual que las lesiones clásicas en la radiografía de tórax. sistema esquelético y retardo en el crecimiento en ratas estudiadas5.2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la gestación (la mitad de las gestantes lo recibió en el primer trimestre)5. pero no deben ser usadas en la paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto11. además de un aumento La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo órganos del cuerpo.7. amikacina y capreomicina no se recomiendan en el embarazo por su potencial efecto ototóxico en el feto5. Las drogas antituberculosas de primera línea llegan al lactante a través de la leche materna en proporción variable.20. TUBERCULOSIS CONGÉNITA La tuberculosis congénita es poco frecuente. por lo cual debido al potencial efecto teratogénico algunos autores recomiendan el término del embarazo en las pacientes que requieren estas drogas de segunda línea15. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR RESULTADO PERINATAL Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5. Estreptomicina. ya que hay estudios contradictorios en el potencial efecto teratogénico de esta droga. se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad. Ethionamida.7. Se puede transmitir al feto a través de la placenta.18. se han empleado esquemas de segunda línea en los pacientes con bacilos multirresistentes.16. sin embargo. Debido al aumento en la resistencia a las drogas antituberculosas de primera línea. Solo se han reportado 300 casos. Pirazinamida: Existe controversia en su uso. prematuridad. Sin embargo.19. 143 . fiebre.11. hepato-esplenomegalia. Estas patologías fueron más frecuentes cuando el diagnóstico fue tardío en el embarazo. A pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas. seguidos por la pleura son los sitios de ubicación extrapulmonar más frecuente. alimentación deficiente.16. Los criterios diagnósticos incluyen las lesiones tuberculosas más uno de los siguientes: a) lesiones en la primera semana de vida b) complejo primario hepático c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusión de infección tuberculosa adquirida en periodo postnatal5.

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