Tb y Embarazo

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE.

2006; VOL 1 (2): 140-144

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Tuberculosis en el embarazo
J orge Hiriart Ba, J orge Varas Cb, J ulio J iménez Ga

RESUMEN
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3 de la población en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones de muertes para el año 2002, con un aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad. La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil debido a que se tiende a posponer la radiografía de tórax, además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno. Palabr as Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.

SUMMARY
Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new cases in relation to patients with HIV/AIDS. The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have showed a less showy presentation of symptoms in these patients. There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn. That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis, since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal prediction is very good. Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.
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Interno 7º Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia: jhiriart@gmail.com
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llegándose incluso a recomendar el aborto. Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos años. con alrededor de 8-9 millones de casos nuevos para el año 20001. después de 2-12 semanas de la infección inicial con M. Chile corresponde a uno de los países de América Latina con menor incidencia de TBC2. Se activan los macrófagos alveolares.6 millones de muertes para el año 20022. Usualmente. Otro punto importante de mencionar es el aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad: . siendo la forma más común la transmisión de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea.Personas viviendo en condiciones de hacinamiento . En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce un daño progresivo y la lesión va creciendo. justo en la edad reproductiva4. es decir. incluyendo portadores de VIH/SIDA . Se estima que alrededor de 1/3 de la población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis. hemoptisis. pudiendo incluir fiebre. lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4. la respuesta inmune limita la multiplicación del bacilo y los test inmunológicos se vuelven positivos.Inmigrantes de áreas endémicas . Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomática de la enfermedad5.Pacientes con enfermedad renal crónica . Las gotitas son inhaladas. Hasta principios del siglo XX se creía que la mujer embarazada tenía un riesgo aumentado de contraer tuberculosis.0003.Pacientes con neoplasias malignas . donde se vio un estancamiento en el número de casos nuevos. tuberculosis.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO INTRODUCCIÓN a tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial.Personas en situación de extrema pobreza . Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivación de la enfermedad.Pacientes con diabetes mellitus . la respuesta del huésped en el sitio de la lesión primaria da origen a las lesiones granulomatosas.9-11.Trabajadores de la salud .Pacientes inmunocomprometidos. lo cual no se mantuvo en los años 2001-2002. En nuestro país se observó un descenso sostenido de casos entre los años 19902000. además de considerar al embarazo como un factor deletéreo para la evolución de la enfermedad. Al examen físico se puede encontrar la piel caliente. lo cual se ve en los primeros dos años de infección7. decaimiento general y cansancio7.Pacientes portadores de silicosis TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN SIGNOS La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la población no embarazada. los cuales dan cuenta en forma importante del aumento de la TBC en el mundo1. anorexia. Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en la embarazada debido a que se tiende a posponer la 141 . con estertores y roncus al examen pulmonar. sin embargo.Prisioneros en cárceles . pero si los bacilos se multiplican rápidamente producen lisis de los macrófagos.Drogadictos Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa: . Después de 4 semanas. enflaquecimiento. correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo. alcanzando los alvéolos el 10% de ellas. siendo responsable de 1. pérdida de peso. al igual que los pacientes con infección latente8. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad5.6. sudoración nocturna.Pacientes con hemofilia . FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida que se asocian a un mayor riesgo de contraer tuberculosis. tos. al igual que existe factores de riesgo asociados a una mayor frecuencia de la enfermedad activa7. condición conocida como infección latente. los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen. a través de la tos o estornudo7. Esta fase de la enfermedad Y SÍNTOMAS La presentación clínica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante.8.Población infantil . La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez. L usualmente es asintomática. siendo la edad entre 25-34 años la de mayor incidencia en la mujer. con una incidencia de 20/100. Estos pacientes no transmiten la infección8.

Puede tener un efecto desmielinizante en el feto.Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa TRATAMIENTO El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo dependerá del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa).REV. 2 meses 15 mg/kg/día. test de tuberculina.Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis Induración de 10 mm o mayor: . examen físico. OBSTET. • Pirazinamida: diario o 3 x semana. así como la baciloscopía de expectoración y el cultivo de secreción para Mycobacterium tuberculosis11.11. • Isoniazida: diario o 2-3 x semana. Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7: Induración de 5 mm o mayor: . Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza mediante la administración intradérmica del derivado proteico purificado (PPD).12. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5.Inmigrante de área endémica de tuberculosis . obteniéndose niveles sanguíneos similares tanto en la madre como en el feto. .Persona infectada con VIH . además del perfil de resistencia a las drogas en las distintas áreas7. atelectasias o adenopatías mediastínicas. Isoniazida: Cruza la placenta. En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las pacientes menores de 35 años que tengan una radiografía de tórax limpia con a) reacción de tuberculina mayor a 15 mm sin tratamiento previo. Estas son las drogas consideradas de primera línea7. VOL 1 (2): 140-144 radiografía de tórax. 510 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo.HOSP. infiltrado en forma difusa. por lo cual se recomienda un seguimiento con pruebas hepáticas durante el tratamiento12. En último caso se puede utilizar aspirado de contenido gástrico o fibrobroncoscopía para la obtención de la muestra. presentar nódulos. aunque puede ser normal.1 ml (5 unidades de tuberculina). Usualmente los pacientes presentan tos productiva. rifampicina pirazinamida y etambutol. por lo cual se puede obtener el esputo para la realización de baciloscopías y cultivo. Se vuelve positivo 2-12 semanas después de la infección.11. puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por semana o 25-30 mg/kg/día tres veces por semana. radiografía de tórax.Trabajadores de la salud . 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) una vez al día. Estudios en animales no han mostrado un aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de malformaciones. en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa. SANTIAGO ORIENTE DR. 142 . El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis. además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en la mujer embarazada5.11. por un período que va de 6 a 9 meses.12. Para el diagnóstico es importante la historia. con isoniazida. GINECOL. Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento en la incidencia de anomalías fetales.Contacto reciente de persona con tuberculosis . b) mayor a 10 mm si proviene de una zona endémica de tuberculosis o c) mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto reciente12. derrame pleural. LUIS TISNÉ BROUSSE. (máximo 600 mg/día). Ha sido recomendado en Estados Unidos para la detección de tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo. El cultivo demora 2 o más semanas en obtener el crecimiento del bacilo11. Ha mostrado ser segura. • Rifampicina: diario o 2-3 x semana. Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar solución salina inhalada para la producción y obtención del esputo. 6-9 meses 5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300 mg/día). pero si presenta el test de tuberculina positivo. Se utilizan 0. Radiografía de tórax: Los hallazgos clásicos corresponden a infiltrado o cavitación en la zona apical de los lóbulos superiores.Usuarios de drogas endovenosas Induración de 15 mm o mayor: .Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa . El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no embarazada. se debe realizar independiente de la edad gestacional7. 2-4 meses 600 mg/día vía oral o endovenoso una vez al día. Alternativamente. lo cual puede ser bloqueado mediante la administración conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/ día5. aunque un estudio mostró una incidencia de 4. además de ser el único examen que puede detectar la infección por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomáticas7.13. En general el tratamiento se realiza con un régimen de múltiples drogas. mayor a lo encontrado en otras publicaciones5.11. 2006.12. • Etambutol: diario o 2-3 x semana. además de no verse afectado el examen en el embarazo.4% de malformaciones en ratas. neumatocele. En pacientes asintomáticas se debe postergar su realización hasta las 12 semanas de gestación.

fiebre. Ethionamida.18. la TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre todo por su asociación con la infección por VIH21. pero pueden ser administradas a la madre en forma segura. Solo se han reportado 300 casos. Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la tuberculosis.11. vena umbilical (complejo primario en el hígado) y líquido amniótico (múltiples focos primarios en pulmón e intestino)7.TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO Etambutol: Cruza la placenta.2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la gestación (la mitad de las gestantes lo recibió en el primer trimestre)5. siendo el lugar más frecuente el pulmón. por lo cual debido al potencial efecto teratogénico algunos autores recomiendan el término del embarazo en las pacientes que requieren estas drogas de segunda línea15. Estas patologías fueron más frecuentes cuando el diagnóstico fue tardío en el embarazo. La presentación clínica más frecuente corresponde a distress respiratorio. cycloserina. Sin embargo. Estreptomicina. al igual que las lesiones clásicas en la radiografía de tórax. Sin embargo. sin embargo. el cual ha mostrado efectos teratogénicos en el sistema nervioso central. siendo más frecuente la tuberculosis neonatal. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR RESULTADO PERINATAL Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5. Pirazinamida: Existe controversia en su uso. Se puede transmitir al feto a través de la placenta. 143 . TUBERCULOSIS CONGÉNITA La tuberculosis congénita es poco frecuente. amikacina y capreomicina no se recomiendan en el embarazo por su potencial efecto ototóxico en el feto5. aunque potencialmente cualquier órgano puede verse afectado22. Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida. Es aún más raro si la madre ha recibido un tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo7. además de la localización cuando la tuberculosis era extrapulmonar5.12.20. hepato-esplenomegalia. en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis veces mayor). aunque menos común. letargia y adenopatías5.17.18. con buenos resultados de tratamiento.19. además de un aumento La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo órganos del cuerpo. kanamicina. sin efectos deletéreos para el recién nacido5. Los linfonodos. Las drogas antituberculosas de primera línea llegan al lactante a través de la leche materna en proporción variable. El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos. se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad. Un estudio mostró una incidencia de 2.7% cuando el diagnóstico y tratamiento se realizó tardío en el embarazo (segundo y tercer trimestre). Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente incluyen el ácido para-aminosalicilico.16. retardo del crecimiento intrauterino y test de Apgar bajo17. ya que hay estudios contradictorios en el potencial efecto teratogénico de esta droga. Debido al aumento en la resistencia a las drogas antituberculosas de primera línea. alimentación deficiente. Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos y pre-eclampsia16. lo cual hace muy importante un alto nivel de sospecha5. A pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas.7. Los criterios diagnósticos incluyen las lesiones tuberculosas más uno de los siguientes: a) lesiones en la primera semana de vida b) complejo primario hepático c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusión de infección tuberculosa adquirida en periodo postnatal5.16.20. prematuridad. Un estudio mostró una mortalidad neonatal del 18. la mayoría de los autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestación5. seguidos por la pleura son los sitios de ubicación extrapulmonar más frecuente. no existe seguridad en el efecto que estas drogas pueden tener en el feto.7. mientras que el resultado perinatal fue similar a las embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue realizado en el primer trimestre5. el tratamiento fue irregular o incompleto y cuando las lesiones pulmonares eran avanzadas.17. tanto en la madre como en el neonato14. sistema esquelético y retardo en el crecimiento en ratas estudiadas5. pero no deben ser usadas en la paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto11. la mayoría secundario a tuberculosis endometrial y miliar con una mortalidad neonatal que llega a 46%5. se han empleado esquemas de segunda línea en los pacientes con bacilos multirresistentes.11.7.

CDC. JB BASS JR. BJERKEDAL T. Treatment of tuberculosis. cervix y vagina. FIGUEROA-DAMIAN R. FCCP. Tuberculosis in Neonates and Infants. Am Fam Physician. SHEFFIELD JS. 13. Effect of pregnancy on the risk of developing active tuberculosis. 8. 17.15(5):303-6. SEUNG KJ.21-23. 19.140:492-498. GOLDEN MP. LAVANDERA M.499. Neonatal Outcome of Children Born to Women with Tuberculosis. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention. 1998 May. FIGUEROA-DAMIAN R. 18.15(5):303-6. P ORMEROD. Situación de la tuberculosis en Chile-2002 y su posible evolución. pp 120-142 12. Tuberculosis in association with pregnancy. BOTHAMLEY G. ovarios. 4. FIGUEROA-DAMIAN R. 1998 May. Infectious Diseases Society of America. Región de las Américas. JENSEN. ISEMAN MD. December 30. LUIS TISNÉ BROUSSE. DAVIDSON PT. LAIBL VR. SAHA SC. Obstetrical outcomes among women with extrapulmonary tuberculosis. 2006. Enferm. SCOTT MD. MPH. Situación epidemiológica de la tuberculosis. 2005 / 54(RR17). LAUREN A.HOSP. 362: 887-899. 20. siendo rara la tuberculosis genital primaria en la mujer. JOSEPH K. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome. 52:1-77. September 2005. Tuberculosis. VOL 1 (2): 140-144 La tuberculosis pulmonar se asocia en 3-4% con TBC genitourinaria.72(9):1761-8.REV. requiriendo cirugía solo en los casos de grandes abscesos tuboováricos11. Skevaki. es importante estar alerta. Scand J Respir Dis. RICH M. 2005 Nov 1. Respiratory diseases in pregnancy •3: Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. MD. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Dimitrios A. ALCANTARA F. T. MOHAN A. JOSEPH M. vol. 1359-1374. Indian J Med Res. GOOD JT. BMJ. Chil. . Jun 2001. MILLER. 32. FRIEDEN.179-191. Lancet 2003.19. 24(7):553-65. BAHNA SL. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings. ARREDONDO-GARCIA JL.120(4):316-53. HURTADO R. 2003. ESPINAL MA. ET AL.. 2005. May 1994. CONCLUSIÓN A pesar que la incidencia de TBC en el embarazo es similar a la población general. MICHAEL F. FURIN J. No. Pediatric Drugs. GHOSH K. FACP. no quedando exenta la embarazada del problema. Vol 149. PAUL A. GINECOL. OPS. MANUEL. VASISHTA K. 56: 494 . 5. IADEMARCO. LS FARER.. 332: 1194 . Pulmonary tuberculosis: diagnosis and treatment. p219. BAYONA J. Constituye una causa importante de infertilidad. 2. REINGOLD AL. Archives of Medical Research 32 (2001) 66–69. 5. LAMBERT. La respuesta a la terapia antituberculosa es excelente. 2005. ARREDONDO-GARCIA JL. 2005. K. Epub 2003 Apr 16. PHD. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1981. CDC. Crit. Rev. American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. 11. J Infect Dis. Harrison’s principles of internal medicine. 6. alteraciones menstruales y sangramiento genital anormal. Tuberculosis in Pregnancy. F RUBEN. IAN A CAMPBELL AND OUMOU BAH-SOW. R O’BRIEN. MUKHERJEE J. BRAUNWALD E. Más frecuente es la diseminación hematógena o linfática del bacilo al aparato genital22. 144 . SANTIAGO ORIENTE DR. VIKRAM HR. Issue 3. 2003 Apr 15. JR MD. en especial por su relación con el VIH/ SIDA. dolor abdominal y pelviano crónico. Respir. Am. FAUCI AS. Extrapulmonary tuberculosis. Clin Obstet Gynecol. GUERRA D. Thorax. endometrio. FACOG. May 2006. 2004. RENEE RIDZON. p.36(8):996-1003. and Management. el pronóstico materno y fetal es muy bueno. March 1996. 1975. . ZÚÑIGA G. Volume 39(1). 15. Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations. Diagnosis. Drug Saf.173(2):488-91 7. Course and outcome of pregnancy in women with pulmonary tuberculosis. ARREDONDO-GARCIA JL.3. MMWR Recomm Rep 2003. 10. 16th edition. Vol.341(9):645-9. Respir. New York7 McGraw-Hill. SHARMA SK. 22. 14. J. 16p 21.1-141 9. BONILLA C. LEHMANN EH. 1999 Aug 26. FARMER P. Am J Perinatol.56(5):245-50. Chrysanthi L. Kafetzis. SHIN S. KASPER DL. DE SNIDER JR AND G THORNTON . ya que en el último tiempo se ha visto un aumento de la infección en todo el mundo. PC HOPEWELL. Care Med. Clinics in Perinatology. pudiendo presentar. 7 Issue 4. 23. 1996 Feb. 2004 Oct. MILLER. Vol. MD. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy: a report of 7 cases. 3. Am J Perinatol. ET AL. RF JACOBS. Clin Infect Dis. N Engl J Med. ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente. Tuberculosis in Pregnancy:Interactions.1197. no. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz en la mujer gestante.. La TBC genital femenina comienza en el endosalpinx y se puede extender al peritoneo. OBSTET. Pages 739-747. 2001. REFERENCIAS 1.

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