ESCUELA PROFESIONAL DE

ESTOMATOLOGA

Manejo Estomatolgico en
pacientes con Insuficiencia Renal

DOCENTE: Mg. CD. Ruiz Crdenas

Jorge Lenidas

INTEGRANTES: Altamirano Vsquez

Roxana
Gasco Pintado Kristell
Castaeda Moreno Zabdiel
MIlin Guerrero Coral
Yelitza Carrasco delgado
Ivn Torres

Pimentel, 20 de abril 2016

INDICE
 INTRODUCCIN

El rin juega un papel fundamental en la mantencin del volumen normal de

los fluidos del organismo, balance electroltico, regulacin del equilibrio cido-
base y excrecin de los desechos y compuestos farmacolgicos.

Existen aproximadamente un milln de Nefronas funcionando en cada rin

adulto. El nefrn corresponde a la unidad funcional del rin y est compuesto
de un glomrulo y tbulos aferentes, por donde circula la sangre. Cuando un
nefrn es destruido, este no se regenera. Sin embargo, el rin compensa esta
prdida, a travs de la hipertrofia de los nefrones que permanecen
funcionando, esta compensacin contina hasta que aproximadamente la mitad
de los nefrones han sido destruidos. Es en este momento cuando se
comienzan a presentar los signos y sntomas de una insuficiencia renal. La cual
puede ser subdividida en insuficiencia renal aguda (IRA) e insuficiencia renal
crnica (IRC) de acuerdo con el tiempo de desarrollo de la enfermedad.

El reconocimiento de la IR en las etapas iniciales es fundamental para retardar

la evolucin de la enfermedad, tornando posible la recuperacin renal y
evitando que el individuo sea sometido a la terapia de sustitucin renal.

La IRC terminal es la etapa final de la enfermedad que lleva al paciente a la

hemodilisis, empeorando su calidad de vida y provocando muchas
consecuencias en distintas partes del organismo, entre ellas: las
manifestaciones bucales. stas, pueden ser propias de la enfermedad o
producto de la medicacin que recibe el paciente para tratarla, producindose
alteraciones en el sistema estomatogntico. La mayora de pacientes con IRC
presentan una higiene bucal deficiente, lo cual puede complicar an ms la
enfermedad sistmica de base.

A continuacin, estudiaremos el manejo Estomatolgico en pacientes con

Insuficiencia Renal.
OBJETIVOS
 INSUFICIENCIA RENAL

La insuficiencia renal (IR) es un sndrome clnico caracterizado por una

disminucin de la funcin renal con acmulo de metabolitos y electrlitos en el
organismo y es consecuencia del deterioro y la destruccin de las nefronas.
Una vez perdidas, stas no son reemplazadas. Sin embargo, debido a que
existe una hipertrofia compensadora de las nefronas restantes, la funcin renal
se mantiene normal durante un tiempo. Este es un periodo de Insuficiencia
Renal relativa durante el cual la enfermedad es asintomtica, la homeostasis
est preservada y slo puede ser diagnosticada por una alteracin leve de las
pruebas de laboratorio. Sin embargo, el dao aumenta de forma progresiva
disminuyendo la capacidad renal para realizar sus funciones excretora,
endocrina y metablica.

CLASIFICACIN

La insuficiencia renal se clasifica como Insuficiencia renal aguda, que ocurre en

forma sbita y casi siempre es reversible, o insuficiencia renal crnica, que se
relaciona con prdida progresiva e irreversible del funcionamiento renal. La
insuficiencia renal aguda a menudo se complica por falla orgnica mltiple, lo
que dificulta ms el tratamiento. La insuficiencia renal crnica suele
desarrollarse despus de aos de enfermedad o dao renal, aunque en
algunas circunstancias puede ocurrir en poco tiempo. La insuficiencia renal
crnica siempre conduce a dilisis renal, trasplante o muerte.

Insuficiencia renal aguda

Las causas de insuficencia renal aguda se han dividido en tres categoras

generales: prerrenal, renal y posrrenal. La identificacin de la causa de la IRA
se logra mediante el estudio del historial del paciente, y con la evaluacin de la
cantidad y calidad de la orina.

Insuficiencia prerrenal:

La causa ms frecuente de IR, es resultado del descenso en la perfusin

renal. Se produce como resultado de trastornos no vinculados con los
riones, pero que los daan porque afectan el flujo sanguneo renal. La
disminucin del flujo renal puede ser resultado de descenso absoluto del
volumen circulante; descenso relativo del volumen circulante; o
disfuncin hemodinmica renal primaria.

Las posibles causas incluyen cualquier trastorno que cause un descenso

grave en la presin sangunea y choque, como una reaccin anafilctica;
prdida sangunea o deficiencia de volumen grave; una quemadura; o
septicemia. Los procedimientos quirrgicos que inducen un descenso
prolongado en el flujo sanguneo renal tambin pueden causar
insuficiencia renal. La autoregulacin renal se pierde cuando la presin
arterial sistmica media es menor de 80 mm/Hg.

La interrupcin del flujo sanguneo renal y, por tanto, del suministro de

oxgeno, causa dao irreversible a los riones en 30 min. Los tbulos
son las estructuras ms susceptibles a los efectos de la hipoxia, y es
frecuente la necrosis tubular isqumica.

La insuficiencia renal:

Tambin conocida como insuficiencia renal intrnseca, es resultado de

dao primario del tejido renal. Puede ser de origen vascular, intersticial,
glomerular o tubular. Las causas especficas incluyen glomerulonefritis,
pielonefritis aguda, mioglobinuria y, la ms frecuente, necrosis tubular
aguda. El dao a la membrana basal afecta la capacidad filtrante de los
riones.

En la insuficiencia renal, el dao a las clulas renales casi siempre es

resultado de necrosis tubular isqumica. Esto tiende a eliminar la
distincin entre la insuficiencia prerrenal y la renal, ya que una causa
principal de necrosis tubular isqumica es el descenso del flujo
sanguneo renal.

La necrosis tubular tambin puede ser consecuencia de la accin directa

de frmacos nefrotxicos, como metales pesados y solventes orgnicos.
Los antibiticos aminoglucsidos, como la gentamicina tambin son
nefrotxicos. Los medios de contraste radiopacos usados para visualizar
las cmaras cardiacas o el tubo digestivo pueden ser nefrotxicos para
las personas susceptibles. La ingestin de cantidades txicas de
 mezclas analgsicas, sobre todo con codena y cafena, puede causar
necrosis tubular aguda. Un motivo de preocupacin son los informes
espordicos de pacientes geritricos que usan AINEs y desarrollan
insuficiencia renal aguda despus de ejercicio intenso.

La insuficiciencia post-renal

Es un tipo de insuficiencia renal aguda que resultan de trastornos que

afectan el flujo de orina desde los riones e incluye lesiones o
enfermedad de ureteros, vejiga o uretra. La causa ms comn de
insuficiencia post-renal es la obstruccin. La obstruccin puede ser
consecuencia de muchos factores, como clculos, tumor, infecciones
repetidas, hiperplasia prosttica, sonda obstruida o vejiga neurgena.

La mayora de los casos de insuficiencia renal se acompaan de gasto

urinario bajo. En ocasiones hay insuficiencia de gasto alto. En este caso,
la produccin de orina contina y casi siempre conlleva un buen
pronstico.

La recuperacin de insuficiencia renal aguda suele alcanzarse despus

de unas cuantas semanas, pero a veces tarda hasta seis semanas
despus del inicio de la oliguria. La recuperacin inicia con la diuresis.
Aunque se produce orina, continan las alteraciones en el equilibrio de
electrolitos. Despus de la fase diurtica sigue la fase de recuperacin
de la insuficiencia renal aguda, durante la cual regresa el funcionamiento
renal y se restaura el equilibrio electroltico. La recuperacin completa
casi siempre se alcanza en 1 o 2 aos. Algunas personas nunca
recuperan el fucionamiento renal completo.

Insuficiencia renal crnica

La insuficiencia renal crnica es la destruccin progresiva e inexorable de la

estructura renal. Adems, la nefropata por analgsicos, la destruccin de las
papilas renales relaciona con el uso diario de analgsicos por mucho aos,
puede conducir a insuficiencia renal crnica en personas susceptibles. Otra
causa importante es la nefropata diabtica, que produce cambios funcionales y
estructurales en los riones, con trastornos metablicos y hemodinmicos
consecuentes. Engrosamiento de la membrana basal glomerular, aumento de
la permeabilidad glomerular y descenso de la TFG son ms probables cuando
el control de la glucemia es inadecuado y en presencia de hipertensin.
Cualquiera que sea la causa, ocurre deterioro irreparable de los riones, como
lo indica el descenso progresivo en la tasa de filtracin glomerular.

En la etapa temprana de la evolucin, el equilibrio de lquidos, el manejo de la

sal y la acumulacin de desechos son variables, y dependen de la parte del
rion que falle. Hasta que el funcionamiento renal disminuye a menos del 25%
de lo normal, las manifestaciones clnicas de la insuficiencia renal crnica
pueden ser mnimas, ya que las nefronas restantes realizan las funciones de
las que se perdieron. Las nefronas sobrevivientes aumentan su tasa de
filtracin, reabsorcin y secrecin, y experimentan hipertrofia en el proceso.
Conforme mueren cada vez ms nefronas, se acumula tejido cicatricial y el flujo
sanguneo renal disminuye. La liberacin de renina aumenta, lo que aunado a
la sobrecarga de lquido puede causar hipertensin. La hipertensin acelera la
insuficiencia renal, tal vez porque aumenta la filtracin de protenas
plasmticas, adems de producir estrs oxidativo.

La falla en la produccin suficiente de eritropoyetina en los riones causa

anemia, con la fatiga consecuente que afecta la calidad de vida. Adems, la
anemia crnica disminuye la oxigenacin de los tejidos de todo el cuerpo y
activa reflejos que aumenta el gasto cardiaco para mejorar la oxigenacin.
Estos reflejos incluyen activacin del sistema nervioso simptico y aumento del
gasto cardiaco. Al final, estos cambios predisponen al sujeto con insuficiencia
renal a la insuficiencia cardiaca congestiva, lo que hace de la nefropata crnica
un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular.

Manifestaciones Bucales del paciente con IR

Las manifestaciones bucales son inespecficas, puede haber un sabor

desagradable metlico o salado en la boca, a consecuencia de un aumento en
la concentracin de amoniaco en la cavidad bucal, las encas y mucosas
pueden tornarse en un color prpura a consecuencia dedeficiencia en el factor
VIII de la coagulacin, hemorragia gingivales espontnea, edema intrabucal, se
ha descrito la estomatitis urmica tipo I que cursa con enrojecimiento y
engrosamiento de las mucosas las cuales se cubren de un exudado gris
spero, pastoso y pegajoso, y la tipo II donde se ve una franca ulceracin de la
mucosa. Se han descrito algunas alteraciones dentarias en los casos de
insuficiencia renal as tenemos que defectos de la normalizacin de tbulos
dentinarios, estrechamiento y alargamiento de la pulpa dando origen a
calcificaciones pulpares prominentes, hipoplasia del esmalte, retraso en el
crecimiento y en la erupcin dentaria.

El 90% de los pacientes con insuficiencia renal crnica sufren signos y

sntomas bucales, que afectan tanto al hueso como a los tejidos blandos, sin
embargo estos no son patognomnicos ni determinantes de la enfermedad.

Las manifestaciones bucales ms frecuentemente observadas en los pacientes

son: mucosa plida, xerostoma, disgeusia, sangrado gingival, erosin dental y
osteodistrofia renal.

Disgeusia y cacogeusia , que resulta del aumento de la concentracin

de urea en la saliva y su posterior transformacin en amoniaco,2 lo cual
ocurre en aproximadamente un tercio de los individuos sometidos a HD.
(3)
Xerostoma, como consecuencia de la restriccin en la ingesta de
lquidos, efectos secundarios de los medicamentos (fundamentalmente
frmacos antihipertensivos), posible alteracin de las glndulas
salivales, y respiracin oral secundaria a los problemas de perfusin
pulmonar. Sin embargo en estudios realizados en pacientes post
dializados no se observ disminucin del flujo salival en comparacin
con pacientes sanos debido al equilibrio hdrico al que llegan una vez
terminado el procedimiento.

Palidez de la mucosa bucal debido a la anemia, la cual puede

enmascarar patologas como gingivitis.

Sangrado gingival, resultado de una disfuncin plaquetaria,

trombocitopenia y tromboastenia o ambas, as como tambin los efectos
de los anticoagulantes en pacientes sometidos a HD.
 Erosiones severas en las superficies linguales de los dientes, debido a
regurgitaciones frecuentes y vmitos inducidos por la uremia,
medicamentos y la dilisis.

Osteodistrofia renal caracterizada por fracturas y dolor seo, cambios

cosmticos como macrognasia, maloclusin y dismorfia facial:
dolicocefalia, prominencia frontal, dorsos nasales aplanados con amplias
bases alares, hiperplasia maxilar severa, incompetencia labial grave en
casos donde se pueden ver las coronas clnicas de los dientes y amplias
bandas de mucosa expuesta. Radiogrficamente se puede observar
resorcin sea subperistica o densidad sea alterada que se
caracteriza por zonas radiolcidas amplias y de forma lobular tanto en
maxilar superior como inferior.

Atencin Odontolgica del paciente con IR

Antes de efectuar una intervencin quirrgica o cualquier otro tratamiento

odontolgico es necesario realizar un control exhaustivo del enfermo renal,
previo a la atencin odontolgica ser imprescindible cualquier accin para
controlar alteraciones hematolgicas, cardiovasculares, neurolgicas,
inmunolgicas, hemostticas y electrolticas presentes. Es oportuno conocer el
estado evolutivo de su enfermedad y edad de comienzo. Tratamiento mdico
realizado historia de complicaciones renales resultado de las pruebas de
laboratorio recientes y tener comunicacin con el mdico especialista que lo
controla. Una vez obtenida esta informacin comprobaremos si el paciente est
bien o mal controlado de su proceso. Se debe considerar al paciente renal bien
controlado como un paciente normal y nicamente se tomar medidas de tipo
general en el caso de padecer procesos sistmicos asociados.

El da ptimo para el tratamiento odontolgico es el da despus de la sesin

de dilisis ya que estos pacientes suelen estar fatigados y podran tener
tendencia a hemorragias debido a la heparina administrada como
anticoagulante en cada sesin. Si es necesario realizar un tratamiento
quirrgico inmediato de cierta envergadura hay que administrar sulfato de
protamina para bloquear el efecto anticoagulante de la heparina. El riesgo
hemorrgico que se nos presenta tambin est relacionado con un defecto de
la agregacin plaquetaria, debida al aumento de la concentracin de
prostaglandinas, y a la administracin de frmacos antiagregantes ya que estos
pacientes son propensos a fenmenos trombticos; por este motivo es
imprescindible solicitar antes de cualquier procedimiento quirrgico
determinadas pruebas de laboratorio con el fin de detectar cualquier alteracin
de la hemostasia en el preoperatorio. Como analtica de rutina solicitaremos
hemograma y bioqumica estndar, recuento de plaquetas, tiempo de Quick,
tiempo de tromboplastina parcial o tiempo de cefalina, tiempo de sangra,
tiempo de trombina y fibringeno

En aquellos que se encuentran en etapas ms avanzadas de enfermedad, se

debe conocer si su tratamiento es:
Slo farmacolgico y diettico.
Si ya incluye algn tipo de dilisis.
Si est en preparacin para ser trasplantado.
Si ya ha recibido trasplante renal.

Los actos quirrgicos en odontologa y el manejo rehabilitador dependern del
elucidacin de los puntos anteriores.
Al llevar a cabo actos quirrgicos periodontales, endodontales o de ciruga
bucal, se deber trabajar en estrecha colaboracin con el mdico responsable
y poner atencin en los aspectos hemostticos y hematolgicos; las decisiones
quirrgicas y los procedimientos endodontales deben fundamentarse en
resultados con alto pronstico de xito, de otra manera ser preferible la
extraccin dental. La presencia de focos infecciosos activos o potenciales,
agudos o crnicos son intolerables en pacientes con ERC sin importar su nivel
de gravedad.

Consideraciones en el Tratamiento Dental

Los pacientes con insuficiencia renal crnica requieren de consideraciones

especficas previas al tratamiento odontolgico, especialmente en relacin con
el excesivo sangramiento, riesgo de infeccin y medicamentos que se
utilizarn.
 Es esencial una evaluacin oportuna del estado de salud oral en estos
pacientes, con el fin de eliminar todos aquellos focos potenciales de infeccin
de la cavidad bucal. Es de fundamental importancia conocer los diferentes
estados de la enfermedad renal y el tratamiento especfico que recibe el
paciente, para adoptarlas consideraciones adecuadas previo a realizar algn
procedimiento odontolgico.

I Pacientes bajo tratamiento mdico conservador

El cuidado odontolgico en esta etapa est destinado a restaurar la salud

bucal y eliminar los potenciales focos de infeccin, as como familiarizar al
paciente con la importancia de las tcnicas de higiene oral, y como prevenir
los sntomas bucales que se relacionan con estados ms avanzados de la
enfermedad.

Pacientes con enfermedad controlada realizamos un tratamiento

odontolgico convencional.
Pacientes sin un control adecuado, es necesario una interconsulta
con su mdico tratante.
Previo al inicio del tratamiento odontolgico debemos pedir un
hemograma completo y pruebas de coagulacin.
Monitorizacin de su presin arterial por la labilidad que presentan
los pacientes.

II Paciente dializado

En los pacientes que reciben dilisis aumenta considerablemente el riesgo

de sangramiento e infeccin.

El excesivo sangramiento en estos pacientes se atribuye a una combinacin

de factores dentro de los que se incluyen el uso de anticoagulantes como la
heparina, utilizada durante el proceso de la dilisis.

Un tratamiento odontolgico debe realizarse entre dilisis, ya que en este

momento nuestro paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto
a hidratacin, balance electroltico y niveles de urea. A esto ltimo se agrega
que se encuentra libre de heparina, ya que la vida media de este frmaco
es de aproximadamente 4 horas y por lo tanto, los procedimientos
quirrgicos deben realizarse por lo menos 8 horas despus de la dilisis.
 Sin embargo, antes de realizar procedimientos invasivos es importante
solicitar un hemograma completo, con el fin de conocer el estado
hemosttico y la condicin anmica del paciente.

Se sugiere el uso de cido tranexmico, un antifibrinoltico en forma de

enjuague bucal, que reduce el sangramiento postoperatorio. Tcnica
quirrgica meticulosa, buen cierre primario y la ayuda de agentes
hemostticos locales, tales como colgeno microfibrilar, celulosa
regenerada oxidada, ayudaran a reducir el sangramiento asociado con la
ciruga oral y tratamiento periodontal.

Los pacientes a menudo son tratados con medicamentos antihipertensivos,

por lo cual es importante tener precaucin al excesivo estrs durante la
atencin odontolgica, que podra elevar la presin sistlica. El uso de un
monitor de presin antes y durante la atencin odontolgica es de
importancia y considerar el uso de sedacin para evitar variaciones de la
presin arterial causadas por estrs.

Debido a que los pacientes bajo dilisis son expuestos a un gran nmero de
transfusiones e intercambios sanguneos, as como la inmunosupresin en
relacin con su falla renal, existe un mayor riesgo a contraer infecciones
como hepatitis b y c, tuberculosis y VIH.

III. Paciente Trasplantado Renal

Cuando realizamos el tratamiento odontolgico a un paciente trasplantado,

la consideracin ms importante es eliminar los focos infecciosos activos y
disminuir la posibilidad de infeccin despus del trasplante.

En aquellos casos que requieren un tratamiento odontolgico convencional

sin la presencia de focos infecciosos, no se requiere de una profilaxis
antibitica. Sin embargo, cuando el paciente presenta signos de infeccin,
es importante eliminar estos focos de infeccin, previo una profilaxis
antibitica, ya sea con amoxicilina o bien eritromicina y clindamicina en
casos de alergia a penicilina.

Protocolo general de manejo

En todos los pacientes con ERC, sin considerar el grado de afectacin ocurrido,
el protocolo de atencin, adems de la valoracin odontolgica completa debe
incluir:
- Biometra hemtica, qumica sangunea (en particular de creatinina) y
estudios hemostticos, como cuenta plaquetaria y tiempo de
protrombina.
- La seleccin farmacolgica debe ser puntual y discutida con el
mdico tratante. Considerar los posibles ajustes que pudieran ocurrir
en frmacos de uso comn en odontologa.
- Mantener registro por cita de la tensin arterial. Las contaminaciones
y las estomatitis infecciosas atpicas preexistentes, por la cronicidad
que pueden presentar, deben de eliminarse de manera previa a
procedimientos electivos dentales; esto incluye control periodontal.
Es muy recomendable evitar o solucionar de manera intensa y
expedita una eventual aparicin de procesos infecciosos agudos.
- La atencin odontolgica, sobre todo la de orden quirrgico, pudiera
llevarse a cabo en recintos hospitalarios en pacientes bajo dilisis e
de manera inexcusable en aquellos con trasplante renal.
- En pacientes bajo hemodilisis, la consulta odontolgica dental debe
anticiparse a la realizacin de aqulla, para poder atenderlo en un
mejor estado funcional; se debe considerar que stos recibirn
heparina durante las sesiones y de manera eventual la integridad y
funcin plaquetaria podran afectarse, por dao fsico al roce con las
tuberas del sistema. Pudiera ofrecerse atencin odontolgica el da
anterior a la dilisis

Exmenes de laboratorio

Indicaciones

Pacientes con enfermedades renales agudas o crnicas no

diagnosticadas.
Pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica.
 Pacientes con manifestaciones clnicas de enfermedad renal, como
edema matutino, hipertensin, oliguria o poliuria. Pacientes
sometidos a dilisis renal.
Pacientes con trasplante renal.

Pruebas a solicitar

Urea y creatinina.
Examen general de orina.
Tiempo de protrombina (pacientes hemodialisados).
Biometra hemtica.
Protenas totales. Rango albmina/globulinas.
Calcio y fsforo.

Manejo Farmacolgico del Paciente con Insuficiencia Renal

El potencial de nefrotoxicidad de muchos frmacos se debe tener muy en

cuenta en pacientes con IR para evitar su acumulacin y posibles efectos
indeseables. La mayora de frmacos se eliminan preferentemente por va
renal o heptica por lo que deber contemplarse un ajuste de la dosis, tanto
para prever su acumulacin en la IR avanzada como para dar suplementos en
pacientes que se tratan con dilisis y que pueden eliminar parte del frmaco en
el tratamiento depurador.

Es importante tener en cuenta que las principales causas de muerte en la IRC y

en el trasplantado renal son la enfermedad cardiovascular y las infecciones.
En la IRC es frecuente la septicemia debido a la depresin de la respuesta
inmune. El nmero y la funcin de los linfocitos estn reducidos, as como la
quimiotaxis y fagocitosis de los neutrfilos. Por ello es muy importante realizar
una evaluacin del estado bucal de estos pacientes para eliminar posibles
focos dentales infecciosos e Indicar una profilaxis antibitica
 Profilaxis Antibitica en Pacientes Bajo Hemodilisis:
 Gua Analgsica en Pacientes con Insuficiencia Renal

Gua Antibitica en Pacientes con Insuficiencia Renal

Gua Farmacolgica en Pacientes con Insuficiencia Renal

Prevencin

Para prevenir la Insuficiencia renal es importante llevar un estilo de vida

saludable

Realizar ejercicio fsico moderado.

Nutricin equilibrada.
Reducir el consumo de sal.
Evitar el tabaco.
Evitar la deshidratacin (beber lo que se tenga sed, ni ms ni
menos).
Controlar la hipertensin (con su mdico de atencin primaria).
Controlar la diabetes (con su mdico de atencin primaria y evitar el
sobrepeso y la obesidad).
Moderar el consumo de antiinflamatorios, evitarlos sobre todo en
personas de edad avanzada.

Conclusiones
 La importancia de un tratamiento odontolgico en los pacientes con
insuficiencia renal crnica radica en una evaluacin oportuna de la
cavidad oral como fuente de infeccin, permitiendo de esta manera
una rpida correccin con un tratamiento odontolgico convencional
sin la necesidad de adoptar medidas teraputicas ms complejas.
Es importante considerar la tendencia al sangramiento, el riesgo de
infeccin y el uso de medicamentos antes de tratar a estos
pacientes.
El odontlogo debe resguardar de la mejor manera el cuidado de la
salud bucal en los pacientes que desarrollan esta enfermedad,
debido a que esta enfermedad tiene consecuencias que afectan la
cavidad bucal de muchas formas, llevando a una prdida de la
funcin, esttica y confort.

Bibliografa

1. Montero S. Brasil A. Castelln L. Manejo Odontolgico del Paciente con

Insuficiencia Renal Crnica. Rev. Dental de Chile, 93 (2.)
2. Odontologa en pacientes especiales Francisco J, Andrs p. 2007. 1 ed.
3. Fundamentos de medicina y patologa oral, Cawson R, Odell E. 8
edicin 2009
4. Lovera H. El paciente con insuficiencia renal en la prctica odontolgica.
5. Medicina en odontologa 3era ed.
6. Medicina en odontologa 2da ed.