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16-022804-18A

DECLARACION JURADA DE VALOR

Yo, MAMANI PALAZUELOS DIEGO KENYI con doc. de identidad RUC 10468128891 y domiciliado
en URB. E. LOPEZ ALBUJAR II MZA. G LOTE. 12 C.P. SAN ANTONIO, en merito a la Ley
de Procedimiento Administrativo General, Ley 27444, declaro el valor FOB estimado de la
mercanca, asi como los datos siguientes:

GUIA : 000016579686

PROVEEDOR : NERDBLOCK.COM
VALOR FOB : $ 53.4

N de Valor Valor
Descripcin y Caracteristicas Serie Marca Uni. Unit. Total
01 PACK DE 05 POLOS 1 5 53.40 53.40
MARCA: GILDAN
S/MODELO
HECHO EN HONDURAS
Suma Total US$ 53.40

Declaro bajo juramento que los presentes datos obedecen a la verdad, sometiendome a
sanciones administrativas, civiles y penales que correspondan en caso de falcedad de los
mismos

SAN MIGUEL, 14 de Noviembre de 2,016

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RUC N 10468128891