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GuíaSalud. Guía de Práctica Clínica para El Manejo de Pacientes Con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Versión Resumida PDF
GuíaSalud. Guía de Práctica Clínica para El Manejo de Pacientes Con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Versión Resumida PDF
GuadePrcticaClnicaparaelManejode
Pacientes
conTrastornosdeAnsiedadenAtencinPrimaria.
Versin
resumida
V.completa|Infopacientes|Consultarpida
GuaSalud>ProgramadeGPCenelSNS>GPCAnsiedad.V.Resumida>Tratamientodelaansiedad
1 2 3 4 5 Informaciny 6 Estrategias
Introduccin Definicin Diagnstico Tratamiento comunicacin diagnsticas
Anexos Bibliografa
DescargarGPCsobreAnsiedad(res.) (4,08Mb)
4.Tratamientodela
ansiedad
4.Tratamientodelaansiedad
4.1.Tratamiento
psicolgico
4.3.Tratamientofarmacolgico
4.1.1.
Tratamientode Eltratamientofarmacolgicodelostrastornosdeansiedadtienecomoobjetivo
Ansiedad aliviarlossntomas,prevenirlasrecadasyevitarlassecuelas,conlamayor
Generalizada tolerabilidadposiblehacialamedicacin.
(TAG) 4.3.1.TrastornodeAnsiedadGeneralizada(TAG)
4.1.2.Trastorno
Hayquetenerencuentalacronicidaddeestetrastorno.Habitualmentese
deAngustiacon
aconsejantratamientosprolongadosquepuedanproporcionarlaestabilidad
osinagorafobia
clnica.
(TA)
Antidepresivos
4.1.3.Crisisde
angustia/pnico
UnadelasprimerasrevisionessistemticasconECAque RSdeECA1+
utilizanantidepresivosconstataunaeficaciacomparableentre
4.2.Tcnicas lasbenzodiacepinasylosantidepresivosparaeltratamiento
psicolgicasde
agudodelTAG 116 .
aplicacinposible
ennuestrombito
deAtencin
Cuandoserevisalaeficaciadelosantidepresivosimipramina, RSdeECA
Primaria 1++ECA1+
venlafaxinayparoxetinafrentealplaceboysugradode
4.3.Tratamiento aceptacin,midiendolosresultadosentrminosdeausencia
farmacolgico derespuesta,tasadeabandonoyefectossecundarios
especficos,seobservaqueexistemayorprobabilidadde
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respuestaaltratamientoacortoplazoenelcasodelos
4.3.1. antidepresivosqueenelplacebo(NNTglobalparalos
Tratamientode antidepresivosde5,5ICdel95%:4,18,4),quenose
Ansiedad encuentrandiferenciassignificativas,encuantoaabandonos,
Generalizada entreambos(sugierequesepuedetolerarbienelusodeestos
frmacos),yquelosefectossecundariossonmsfrecuentesen
(TAG) losgrupostratadosconfrmacosqueconplacebo.Los
4.3.2.Trastorno resultadoseneficaciaytolerabilidadsonsimilaresparala
deangustiacono paroxetinaylaimipramina.Aunqueusualmentelavenlafaxina
sinagorafobia ylaparoxetinaseasocianconunmejorperfildegradode
aceptacin,noseencontrarondiferenciasconlaimipramina
(TA)
tricclicaentrminosdeabandonos117,118 .
4.3.3.Crisisde
angustia/pnico
Losfrmacossertralinayescitalopram,comparadoscon RSdeECA
placebo,aumentanlastasasderespuestaymejoranlos 1++
4.4.Tratamiento sntomasdelTAG 83,119 .
combinado:
terapiaspsicolgica
yfarmacolgica
Investigacionesconotrosantidepresivosdestacanelpapelde ECA1+
otrosfrmacos,comoladuloxetina,porsubuenatoleranciay
4.4.1.
sueficaciaencomparacinconplaceboparareducirlas
Tratamientode
alteracionesfuncionalesdelospacientesymejorarsucalidad
Ansiedad
devidaybienestar.Hacenfaltamsestudiossobresueficacia
Generalizada
encomparacinconotrosantidepresivos120122 .
(TAG)
4.4.2.Trastorno
deangustiacono Losefectosadversosencontradosparalasfamiliasde Seriesde
sinagorafobia antidepresivoscitadosanteriormenteseasocianconsedacin, casos3
(TA) mareos,nuseas,sequedaddeboca,estreimiento,cadasy
disfuncinsexual,entreotros,aunqueenmuchosdelos
4.4.3.Crisisde ensayosnoserefiejasusignificacinestadstica.Shay
angustia/pnico evidenciadequelamayoradeellos(salvoelmareoyla
4.5.Otros disfuncinsexual)disminuyeronalos6mesesenaquellos
pacientesquecontinuaronconlamedicacin.Porotraparte,la
tratamientos interrupcinbruscadeltratamientoconISRSseasocicon
Anexos efectosadversoscomomareo,cefalea,nuseas,vmito,
diarrea,trastornosdemovimiento,insomnio,irritabilidad,
Bibliografa alteracionesvisuales,letargo,anorexiayestadosdedesnimo.
Listadocompletode EnrelacinconlautilizacindelosISRShayqueteneren
tablasyfiguras cuentaunposibleriesgoaumentadodeautolesionesysuicidios
ehiponatremia123 .
:Apartadoscon
Preguntas
LaFDAalertadecomplicacionescuandosetomanduranteel RSdeECA
:Apartadoscon 1++Series
Recomendaciones embarazo:malformacionescongnitas,sobretodocardiacas,si
seusalaparoxetinaenelprimertrimestredelembarazo, decasos3
aumentandosucategoraderiesgoenelembarazodelaCala
D(clasificacinsegnsupotencialteratgeno) 83,124 .Adems,
conlosISRSenlasltimasfasesdelembarazo,haycierta
evidenciadelainterferenciaconlossistemasrespiratorioy
parasimpticoenlosneonatos,observndoseunmayorriesgo
desntomasrespiratoriosydelsistemanerviosocentral.
Tambinpuedenencontrarsehipoglucemiasyproblemasde
adaptacinneonatal.Sibien,todosestosresultadosnoson
siempredebidosalatoxicidadoretiradadelosISRS.
Paradisminuirelriesgodeefectosadversosneonatales,se RSde
debeusarladosiseficazmsbajadeISRS,laduracinde distintostipos
tratamientomscortaposible,ycomomonoterapiasiempre deestudios/
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queseafactible.Duranteelembarazo,sedebeconsiderar,por estudiosde
tanto,silasventajaspotencialesdebidasalosISRSprescritos cohortes2++
paralamadresuperanlosposiblesriesgosparaelfeto125130 .
Lasguasrevisadasconsideranlautilizacindeantidepresivos Metaanlisis
comounodelostratamientosdeeleccinparaelTAG, 1+
GPC(RSy
destacandolaparoxetina,escitalopram,sertralinayvenlafaxina
ECA)1++
deliberacinprolongada,porsusmejorassignificativasenla
calidaddevidayenladiscapacidadfuncional70,7678,131 .La
paroxetina,elescitalopramylavenlafaxinahandemostrado
eficaciaalargoplazo,contasasderespuestaquesiguen
aumentandomsalldelos6mesesdetratamiento.
Cuandoseinterrumpeeltratamiento,existeunriesgode ECA1+
recadadel20%al40%,entre6y12mesesdespusdela
interrupcindelmismo.Sesugiere,pues,queeltratamientoa
largoplazoseramenudonecesario70,132134 .
Avisosobrelavenlafaxina:NICEalertasobreunamayor GPC(Seriede
probabilidaddeinterrupcindeltratamientoporsusefectos Casos)3
secundariosydeunmayorcostequelosISRS,comparadocon
lamismaefectividad.Avisasobrelosefectoscardiotxicose
hipertensivos,especialmenteasociadoscondosissuperioresa
lasteraputicas(recomiendanosuperarladosisde75mg/da).
Enestesentido,recomiendaquecuandoseprescribala
venlafaxinaapacienteshipertensos,lahipertensinest
controlada,yquenoseaprescritaapacientesconaltoriesgo
dearritmiascardiacasoconinfartodemiocardio
reciente77,135 .
CuandolarespuestaalasdosisptimasdeunodelosISRSes GPC(Opinin
inadecuadaonosonbientolerados,debecambiarseaotro deexpertos)
ISRS.Sinohayningunamejoradespusde812semanas, 4
considerarlautilizacindeotrofrmacocondiferente
mecanismodeaccin(ISRN,ADT) 70,76 .
RecomendacionessobreantidepresivosparaelTrastornodeAnsiedad
Generalizada(TAG)
Serecomiendalautilizacindelosantidepresivoscomounodelos
A
tratamientosfarmacolgicosdeeleccinparaelTAG
Comoantidepresivosautilizar,serecomiendan,losISRS
B (paroxetina,sertralinaoescitalopram),losISRSN(venlafaxinade
liberacinprolongada)ylosADT(imipramina).
Noserecomiendalaprescripcindelavenlafaxinaapacientescon
altoriesgodearritmiascardiacasoinfartodemiocardioreciente,y
C
enpacienteshipertensossloseutilizarcuandolahipertensin
estcontrolada.
CuandolarespuestaalasdosisptimasdeunodelosISRSes
inadecuadaonosonbientolerados,debecambiarseaotroISRS.
Sinohayningunamejoradespusde812semanas,considerar
lautilizacindeotrofrmacocondiferentemecanismodeaccin
(ISRSN,ADT).
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Duranteelembarazolaeleccindeltratamientodebeconsiderar
B
silasventajaspotencialesparalamadredebidasalosISRS
prescritossuperanlosposiblesriesgosparaelfeto.
Paradisminuirelriesgopotencialdeefectosadversosneonatales,
B sedebeusarladosiseficazmsbajadeISRS,laduracinde
tratamientomscortaposibleycomomonoterapia.
Enlaprescripcindelosantidepresivoslospacientesdebenser
informadosdelosobjetivosteraputicos,laduracindel
tratamiento,losposiblesefectossecundariosylosriesgosdela
interrupcinbruscadeltratamiento.
Enlaprescripcindelosantidepresivosconsiderar:edad,
tratamientoprevio,tolerancia,posibilidaddeembarazo,efectos
secundarios,preferenciasdelpacienteyelcosteaigual
efectividad.
Nota:LaFichaTcnicadelaAgenciaEspaoladeMedicamentosyProductos
Sanitarios(AEMPS) 136 paralasertralina,norecogelaindicacinteraputica
paraelTAG.Enelcasodelaimipramina(FichaTcnicanodisponible)el
prospectotampocorecogedichaindicacin.
Ansiolticos:benzodiacepinas(BZD)
Elalprazolam,bromazepam,lorazepamydiazepamhan GPC(RSy
demostradosereficaceseneltratamientodelTAG.Nohay ECA)1++,1+
suficienteevidenciaqueevalelaeficaciadelclonazepam,de
vidamedialargaybajopotencialparalaansiedadderebote,
peroesprobablequeobtengabeneficiossimilaresalosdeotras
BZD70,7678 .
LasBZDproducenunaliviorpidoinicialdelossntomasde GPC(RSy
ansiedad,perolaevidenciasugierequesusefectosnodifieren ECA)1+
demanerasignificativadelosobtenidosconplacebodespus
de4a6semanasdetratamiento.Adems,lasBZD
primariamentereducenmslossntomassomticosquelos
psquicos(preocupacin),quesonlosquedefinenelTAG 70 .
SehanobservadoefectossecundariosconlasBZD,enrelacin RSde
conunmayorriesgodedependencia,tolerancia,sedacin, distintostipos
accidentesdetrficoyefectosensuretirada(ansiedadde deestudios
83 2++
rebote) .Duranteelembarazolaevidenciaexistentenoes RSde
suficienteparadeterminarsilasventajaspotencialesdelas distintostipos
BZDparalamadresuperanalosposiblesriesgosparael deestudios
feto137,138 .Paraevitarelriesgopotencialdedefectos 2++
congnitos,sedebeusarladosiseficazmsbajadeBZD,la Estudio
duracindetratamientomscortaposible,ycomo observacional
monoterapia.Sisenecesitanconcentracionesmsaltas,se 2+
Metaanlisis
deberadividirladosificacindiariaendosotresdosis,evitando
1++RSde
elempleoduranteelprimertrimestre137,139 .Enetapas distintostipos
avanzadasdelembarazoodurantelalactancia,lasBZDpueden deestudios
causarefectosadversosenlosneonatos(hipotonaneonatal, 2++/estudios
sndromederetirada,sedacinehipotermia) 78,83,140143 . observacionales
2+
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Porsueficaciayefectosadversosdescritos,serecomiendasu GPC(RSy
utilizacinacortoplazo,nomsallde2a4semanas,sobre ECA)1+
todocuandoescrucialelcontrolrpidodelossntomasy
mientrasseesperalarespuestaalasventajasdeltratamiento
conantidepresivosoTCC.Elusoalargoplazosedebe
supervisardecerca70,7678 .
RecomendacionessobreBZDparaelTrastornodeAnsiedad
Generalizada(TAG)
SerecomiendalautilizacinacortoplazodelasBZD,nomsall
de4semanas,ycuandoseacrucialelcontrolrpidodelos
B
sntomasomientrasseesperaalarespuestadeltratamientocon
antidepresivosoTCC.
Comobenzodiacepinasautilizarserecomiendanalprazolam,
B
bromazepam,lorazepamydiazepam.
Paraevitarelriesgopotencialdedefectoscongnitos,sedebe
usarladosiseficazmsbajadeBZD,laduracindetratamiento
mscortaposibleycomomonoterapia.Sisenecesitan
B
concentracionesmsaltas,sedeberadividirladosificacindiaria
endosotresdosis,evitandoelempleoduranteelprimer
trimestre.
Enlaprescripcindelasbenzodiacepinaslospacientesdebenser
informadosdelosobjetivosteraputicos,laduracindel
tratamientoydelosposiblesefectossecundarios.
Enlaprescripcindelasbenzodiacepinasconsiderar:edad,
tratamientoprevio,tolerabilidad,posibilidaddeembarazo,efectos
secundarios,preferenciasdelpacienteyelcosteaigual
efectividad.
Otrosfrmacos
Azapironas
Lasazapironas(buspirona)parecensertilesysuperioresal GPC(RSy
placeboacortoplazo(4a9semanas),sobretodosilos ECA)1+RS
pacientesnohantomadobenzodiacepinasantes.Losefectos deECA1++
secundariosnoparecensergravesysetratasobretodode Metaanlisis
1++
sntomasfsicos(nauseas,mareosysomnolencia).
NoesposibleconcluirsisonsuperioresalasBZD,los
antidepresivosylapsicoterapia.Esnecesariorealizarms
estudiosparapoderestablecerconclusionesacercadesu
eficaciaalargoplazo70,139,144 .Aunquetienenaprobadasu
indicacinparaelTAGenEspaa,suusoesmuylimitado.
Pregabalina
Lapregabalina(anticonvulsivante),comparadoconelplacebo GPC(RSy
demuestrasereficazenlossntomaspsquicosysomticosy ECA)1+ECA
ademsesbientolerada.Losefectosadversosseasociancon 1+
somnolencia,vrtigosydolordecabeza.Laexperienciaclnica
conestefrmacoeslimitada70,83,145148 .
Hidroxicina
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Lahidroxicina,empleadogeneralmentecomoantihistamnico, GPC(RSy
poseeaccinsedanteytranquilizante.Comparadaconel ECA)1+RS
placebomejoralossntomasdeansiedad,ycuandosecompara deECA1+
conotrosfrmacos(bromazepamybuspirona)noseobtienen
diferenciassignificativasenlaefectividad.Losefectos
secundariosencontradosson,sobretodo,dolordecabezay
somnolencia.Laexperienciaclnicatambineslimitada70,83 .
Antipsicticosatpicos
Laolanzapina,risperidonayciprasidonapuedenteneralgn GPC(ECA)1
beneficiocomoadyuvantesenelTAGrefractario,perofaltan ECA1
ensayosmetodolgicamenterobustosparacomprobarsu
eficaciayseguridad70,149,150 .
Otros
Otrosantidepresivoscomomirtazapina,citalopram,trazodonay GPC(ECA)1+
bupropiondeliberacinlenta,anticonvulsivantescomola ECA1+/1
tiagabina,elriluzol(frmacoutilizadoenlaEsclerosisLateral
Amiotrfica),ynuevosansiolticoscomoelderamciclane,
puedentenerciertaeficacia,sibiensenecesitanECAcon
placeboymayortamaomuestralparaconfirmarestos
resultados70,151153 .
Norecomendados
Losbetabloqueantes(propranolol)nosonmsefectivosqueel GPC(ECA)1+
placebo70,76 .
RecomendacionessobreotrosfrmacosparaelTAG
Otrosfrmacos
Sepuedenutilizarazapironas(buspirona)acortoplazo,sobre
B todoenaquellospacientesconTAGquepreviamentenohayan
tomadoBZD,aunqueenEspaasuusoesmuylimitado.
Lautilizacindeotrosfrmacoscomolapregabalina,hidroxicina,
antipsicticosatpicosyotros,bienporsupocaexperienciaen
clnicaoporsuindicacinparaTAGrefractarios,deberanser
pautadostraslavaloracindelpacienteenAtencinEspecializada
enSaludMental.
Norecomendados
Noserecomiendalautilizacindelosbetabloqueantes
B
(propranolol)paraeltratamientodelTAG.
4.3.2.Trastornodeangustiaconosinagorafobia(TA)
ElobjetivodeltratamientofarmacolgicodelTAesbloquearlaaparicinde
nuevascrisisdeangustia.Estollevaasociadoqueseprovoquenotrasacciones
beneficiosas,aliviandolaansiedadanticipatoria,mejorandolaautoconfianzayla
evitacinfbica,conunefectopositivosobreladepresinasociadayunamejora
enelfuncionamientoglobal154,155 .
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ElTAsecaracterizaporunaaltatendenciaalacronificacinyademsest
asociadoafrecuentescomplicaciones156 .Esaconsejable,pues,uncontrol
especficocontratamientosprolongadosqueasegurenelmantenimientoclnico.
Antidepresivos
Losprimerosestudiosrealizadosponendemanifiestolaeficacia Metaanlisis
1+
delosISRS157 .
Revisionesposterioresencuentranquelaparoxetina, RSdeECA1+
fluoxetina,fluvoxamina,citalopram,sertralina,clorimipraminae
imipramina,comparadosconplacebo,mejoranlossntomas.
Losefectosadversosasociadosconestosfrmacossoncefalea,
temblor,sequedaddeboca,somnolencia,nuseasymareo,
entreotros.Latasadeabandonoporefectosadversosfuedel
11%,yfuesimilarentrelosISRSylosADT 98,158 .
LaFDAalertasobrelautilizacindeISRSyunriesgo Seriesde
casos3
aumentadodeautolesiones,suicidiosehiponatremia123 .
Adviertetambindecomplicacionesduranteelembarazo:
hipertensinpulmonarpersistenteneonatalymalformaciones
congnitas,sobretodocardiacas,conlaparoxetinaenlas
primerasfasesdelembarazo,aumentandosucategorade
riesgoenelembarazodelaCalaD(clasificacinsegnsu
potencialteratgeno) 130 .Adems,losISRSenlasltimas
fasesdelembarazopuedeninterferirconlossistemas
respiratorioyparasimpticoenlosneonatos,conunmayor
riesgodesntomasrespiratoriosydelsistemanerviosocentral.
Tambinpuedenencontrarseefectosdehipoglucemiay RSde
problemasdeadaptacin.Sibien,todosestosresultadosno distintostipos
sonsiempredebidosalatoxicidadoretiradadelosISRS.Para deestudios/
Estudiosde
evitarelriesgopotencialdeefectosadversosenelneonato,se
cohortes2++
debeusarladosiseficazmsbajadeISRSyladuracinde
Metaanlisis
tratamientomscortaposible,yaserposiblecomo 1+
monoterapia125130 .
LasguasrevisadasconsideranlautilizacindeISRS GPC(RSy
(citalopram,escitalopram,fluoxetina,fluvoxamina,paroxetinay ECA)1++
sertralina)ydeISRSN(venlafaxinadeliberacinprolongada)
comounodelostratamientosfarmacolgicosdeeleccinpara
elTAporsusmejorassignificativasenlagravedaddel
pnico70,7678 .LosISRScitadosdemuestranademsuna
mejorasignificativaenlaansiedadanticipatoria,enlaevitacin
agorafbicayenladiscapacidadfuncionalylacalidaddevida.
Laparoxetina,elcitalopram,lafluoxetina,lasertralinayla GPC(RSy
venlafaxinahandemostradobeneficiosmantenidosymejoras ECA)1+ECA
continuadasalolargode6a12mesesde 1+
tratamiento70,159,160 .
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Avisosobrelavenlafaxina:laMHRA(MedicinesandHealthcare Seriede
productsRegulatoryAgency)alertasobresusefectos casos3
cardiotxicosehipertensivos,especialmenteasociadoscon
dosissuperioresalasteraputicas135 .
Existeevidencialimitadasobreelmantenimientoalargoplazo RSde
(msallde6mesestrasfinalizareltratamiento)delos distintostipos
beneficiosobtenidosconlostratamientosacortoplazo,cuando deestudios
2++
nosemantienelacontinuacindedichotratamiento161 ,siendo
difcilestablecerlaidoneidaddeladuracindeltratamiento.
Aunquelaimipraminaylavenlafaxina,handemostrado GPC(RSy
prevenirlasrecadasalargoplazo,lainterrupcindel ECA)1+ECA
tratamientoconantidepresivosconllevaunriesgoderecadas, 1+
porloquelaterapiadeberealizarsemuchasvecesdurante
largoplazo(almenos12meses) 70,162 .
Investigacionesconotrosantidepresivoshandemostradola GPC(ECA)1+
eficaciadelamirtazapinaydelmilnacipranenensayos ECA1
abiertos70,163 .
OtrosestudiosconIMAOyRIMAS,demuestranquealgunos,
comolafenelzina,parecenserefectivos.LaeficaciadelosRIMA
(moclobemida)noesttanclara.Debidoasusefectos
secundariosyasusinteraccionesconotrosfrmacosy
componentesdeladieta,suutilizacinserecomiendaslo
cuandootrosfrmacoshanfallado70,78 .
CuandolarespuestaalasdosisptimasdeunodelosISRSes GPC(Opinin
inadecuadaonosonbientolerados,debecambiarseaotro deexpertos)
ISRS.Sinohayningunamejoradespusde812semanas, 4
considerarlautilizacindeotrofrmacocondiferente
mecanismodeaccin(ISRN,ADT,mirtazapina)70,76 .
RecomendacionessobreantidepresivosparaelTrastornodeAngustia
(TA)
Serecomiendalautilizacindelosantidepresivoscomounodelos
A
tratamientosfarmacolgicosdeeleccinparaelTA.
ComoantidepresivosautilizarserecomiendanlosISRS
(citalopram,escitalopram,fluoxetina,fluvoxamina,paroxetinay
B
sertralina),losISRSN(venlafaxinadeliberacinprolongada)ylos
ADT(clorimipraminaeimipramina).
Noserecomiendalaprescripcindelavenlafaxinaapacientescon
altoriesgodearritmiascardiacasoinfartodemiocardioreciente
C
enpacienteshipertensossloseutilizarcuandolahipertensin
estcontrolada.
CuandolarespuestaalasdosisptimasdeunodelosISRSes
inadecuadaonosonbientolerados,debecambiarseaotroISRS.
Sinohayningunamejoradespusde812semanas,considerar
lautilizacindeotrofrmacocondiferentemecanismodeaccin
(ISRN,ADT,mirtazapina).
Lainterrupcindeltratamientoconantidepresivosconllevaun
http://portal.guiasalud.es/egpc/ansiedad/resumida/apartado04/psicoterapia03.html 8/16
16/11/2016 GuaSalud.GuadePrcticaClnicaparaelManejodePacientesconTrastornosdeAnsiedadenAtencinPrimaria.Versinresumida.Tratamientofar...
B riesgoderecadas,porloquelaterapiaenmuchosdelos
pacientesdeberealizarsealargoplazo(almenos12meses).
Duranteelembarazolaeleccindeltratamientodebeconsiderar
B silasventajaspotencialesdebidasalosISRSprescritosparala
madresuperanlosposiblesriesgosparaelfeto.
Paraevitarelriesgopotencialdeefectosadversosneonatales,se
B debeusarladosiseficazmsbajadeISRSyladuracinde
tratamientomscortaposible,yaserposiblecomomonoterapia.
Enlaprescripcindelosantidepresivoslospacientesdebenser
informadosdelosobjetivosteraputicos,laduracindel
tratamiento,losposiblesefectossecundariosylosriesgosdela
interrupcinbruscadeltratamiento.
Enlaprescripcindelosantidepresivosconsiderar:edad,
tratamientoprevio,tolerancia,posibilidaddeembarazo,efectos
secundarios,preferenciasdelpacienteyelcosteaigual
efectividad.
Nota136 :
LaFichaTcnicadelaAgenciaEspaoladeMedicamentosyProductosSanitarios
(AEMPS)paralavenlafaxina,lafluoxetinaylafluvoxamina,norecogela
indicacinteraputicaparaelTA.
LaFichaTcnicadelmedicamentoclorimipraminayelprospectodela
imipramina(FichaTcnicanodisponible)incluyelaindicacindecrisisde
angustia,peronoeltrastornodeangustia.
AnsiolticosBenzodiacepinas(BZD)
Elalprazolam,clonazepam,lorazepamydiazepamhan GPC(RSy
70,7678,98 ECA)1++RS
demostradosereficacesparaelTA .Elalprazolamha
deECA1++
demostradoreducirlafrecuenciadelosataquesdepnicoylos
sntomasdeagorafobiayansiedadanticipatoria160 .La ECA1+
formulacindeliberacinretardadaparecetenerunabuena
rapidezdeiniciodelefecto,conlaventajadeunamayor ECA1
duracindesuaccinteraputica164 .Elusodeclonazepama
cortoplazo,aliniciodeltratamiento,juntoconlosISRS,puede GPC(ECA)1+
llevaraunarespuestamsrpida70 .Sinembargo,lasBZD GPC(ECA)1+
estnasociadasaunamplioespectrodeefectosadversos, RSdeECA1+
tantodurantecomodespusdeltratamiento(dependencia, ECA1+
sndromedeabstinenciaporsuceseyrecurrenciaantela
discontinuidaddeltratamiento).EnpacientesconTAseha
observadoesteefectoderetiradabruscaconel
alprazolam78,98,165 .
YaqueelusoalargoplazodelasBZDestasociadocon GPC(RSy
problemas,serecomiendautilizarlasduranteunperodo ECA)1+
limitado(cortoplazo)yconladosismsbajaposiblepara
disminuirlossntomasdelTA,teniendoquedisminuirsta
gradualmente.Serecomiendatambinsuusoacortoplazo,en
cualquiermomento,paradisminuirlaagitacinoansiedad
agudaograve.Ensuutilizacinalargoplazo,lasguas
seleccionadas,nolasrecomiendan,perosiseusan,aadenque
suusodebeestarsupervisado70,7678 .
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Duranteelembarazolaevidenciaexistentenoessuficiente RSde
paradeterminarsilasventajaspotencialesdelasBZDparala distintostipos
deestudios
madresuperanalosposiblesriesgosparaelfeto137,138 .En 2++/
etapasavanzadasdelembarazoodurantelalactancia,lasBZD Estudios
puedencausarefectosadversosenlosneonatos(hipotona observacionales
neonatal,sndromederetirada,sedacine 2+
hipotermia) 78,83,140143 .Paraevitarelriesgopotencialde
defectoscongnitos,sedebeusarladosiseficazmsbajade
BZD,laduracindetratamientomscortaposible,ycomo
monoterapia.Sisenecesitanconcentracionesmsaltas,se
deberadividirladosificacindiariaendosotresdosis,evitando
elempleoduranteelprimertrimestre137 .
RecomendacionessobrelasbenzodiacepinasparaelTrastornode
Angustia(TA)
Comobenzodiacepinasautilizarserecomiendanalprazolam,
B
clonazepam,lorazepamydiazepam.
SiseutilizanlasBZDenelTA,serecomiendasuutilizacinacorto
plazoocuandoseacrucialporagitacinoansiedadagudao
B
grave,conladosismsbajaposible,teniendoqueserdisminuida
stagradualmente.
Suusoduranteunperodomslargosiempredebeser
B
supervisado.
Paraevitarelriesgopotencialdedefectoscongnitos,sedebe
usarladosiseficazmsbajadeBZD,laduracindetratamiento
mscortaposible,yaserposiblecomomonoterapia.Sise
B
necesitanconcentracionesmsaltas,sedeberadividirla
dosificacindiariaendosotresdosis,evitandoelempleodurante
elprimertrimestre.
Enlaprescripcindelasbenzodiacepinaslospacientesdebenser
informadosdelosobjetivosteraputicos,laduracindel
tratamientoydelosposiblesefectossecundarios.
Enlaprescripcindelasbenzodiacepinasconsiderar:edad,
tratamientoprevio,tolerancia,posibilidaddeembarazo,efectos
secundarios,preferenciasdelpacienteyelcosteaigual
efectividad.
Nota:LaFichaTcnicadelmedicamentoclonazepamdelaAgenciaEspaolade
MedicamentosyProductosSanitarios(AEMPS),norecogelaindicacin
teraputicaparaelTA.
Otrosfrmacos
Azapironas
Noestclaralaeficaciadelasazapironas(buspirona),porlo GPC(ECA)1+
RSdeECA
quenoserecomiendasuutilizacin70,97,98 .
1++
Metaanlisis
1++
Antipsicticosatpicos
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Laolanzapina,quetiapinayrisperidona,aadidosal GPC(ECA)1
tratamientoantidepresivo,puedenteneralgnbeneficiopara ECA1
elTArefractario70,149,166 .
Otros70
Pindolol(betabloqueanteyantagonistadelreceptor GPC(ECA)
serotoninrgico1A):aadidoalafluoxetinaparecemejorarlos 1+/1
sntomasenpacientesconTAresistentesaltratamiento.
Gabapentina(anticonvulsivante):ciertaeficaciaenpacientes
graves.
Valproatosdico(anticonvulsivante)ybupropionde
liberacinsostenida(antidepresivo),handemostradocierta
eficaciaenensayosabiertos.
Hastaquenosedispongademsdatos,estosfrmacosslo
debenserutilizadosenpacientesconTArefractario.
Norecomendados70
Otrosagentescomolatradozona(antidepresivo),propanolol GPC(ECA)1+
(betabloqueante)ylacarbamazepina(anticonvulsivante)no
handemostradosereficaces,porloquenoserecomiendasu
utilizacin.
RecomendacionessobreotrosfrmacosparaelTrastornodeAngustia
(TA)
Otrosfrmacos
Noserecomiendalautilizacindelasazapironas(buspirona)para
B
eltratamientodelTA.
Lautilizacindeotrosfrmacoscomoelpindolol,gabapentina,
valproatosdicoybupropiondeliberacinsostenida,porsu
indicacinparaTArefractariosdeberaserpautadatrasla
valoracindelpacienteenAtencinEspecializadaenSalud
Mental.
Norecomendados
Noserecomiendalautilizacindetradozona,propanololy
B
carbamazepina.
4.3.3.Crisisdeangustia/pnico
Esescasalaevidenciasobreeltratamientofarmacolgicoagudodelosataques
depnico.
EneltratamientoinmediatodelascrisisdepnicolasBZDtienenlaventaja,
respectoalosAD,deliniciomsrpidodesuaccin.Alprazolamylorazepam
soncomnmenteutilizadosenlasurgencias,ynoestclaralaventajadelava
sublingualconrespectoalaoral.
Eneltratamientofarmacolgicodemantenimientoseconstata ECA1+
lautilizacindeISRSyADTcomofrmacosdeeleccin.Enlos
pacientestratados8a10semanasconimipraminao
fluoxetina,comparadoconplacebo,seencuentraunefecto
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significativoenlareduccindelnmerodecrisis
espontneas167 .
Recomendacionessobreeltratamientofarmacolgicoparalacrisisde
angustia
Paraeltratamientoinmediatodelascrisisdepnicograves
puedenutilizarselasBZDalprazolamylorazepam.
SerecomiendalautilizacindeantidepresivosdeltipoISRSyADT
B paraeltratamientofarmacolgicodemantenimientodelascrisis
depnico.
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