Rama Judicial del Poder Pblico

Consejo Superior de la Judicatura

Sala Administrativa

REPORTE DE INCIDENTE DE TRABAJO

CASI ACCIDENTE DAO A LA PROPIEDAD

1. DATOS GENERALES DE LA SEDE O SECCIONAL

SEDE O SECCIONAL

DIRECCIN TELFONO

2. DATOS GENERALES DEL SERVIDOR / TRABAJADOR INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE DE TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD:

TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL (CARGO) AREA O SECCIN:

EL ACCIDENTE OCURRI REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI ______ NO _______

3. DATOS GENERALES SOBRE EL INCIDENTE DE TRABAJO
FECHA OCURRENCIA: HORA : LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE:

AMPLIACIN DE LA DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (DESCRIBA DNDE, QU Y CMO

OCURRI):

4. ANLISIS DEL INCIDENTE DE TRABAJO

LESIN POTENCIAL SOBRE EL TRABAJADOR:

DESCRIPCIN DEL DAO A LA PROPIEDAD:

REPORTADO POR CARGO

Casi Accidente: Evento que tuvo el potencial de lesionar

Dao a la Propiedad: Evento que no lesion a nadie y gener un dao a la propiedad de la Entidad

Cdigo:F-AGS-06 Versin:00 11