Centro Medico Materno Infantil Dr. Romn Branche, S.R.L.

Calle Doroteo Tapia Esq. Mella, Salcedo, Republica Dominicana. Tel: 809-577-2549/ Fax: 809-577-3416

NOTA DE INGRESO

Fecha: 11/02/2017 Hora: 4: 50 P.M. Nombre: Adalyi Daz Edad: 22 aos

Sexo: Femenina Aseguradora: Privado Habitacin: 402
Pasaporte: 508599287

Se trata de paciente femenina de 22 aos de edad quien llega va emergencia con

historia de cada de una escalera la cual le produjo trauma craneal, cervical torcico
y abdominal acompaado de perdida de conocimientos por varios minutos, 2 horas
evolucin razn por la cual es trada a este centro de salud.
Actualmente paciente desorientado doloroso afebril al tacto.
Signos vitales examen fsico
RA 120/80mmhg FC 80 1/m FR 18r/m TEMP 37
Cabeza: normocefalica pelo bien implantado con hematoma parieto frontal derecho
no cicatriz.
Cuello: cilndrico, mvil doloroso a la movilizacin, pulsos carotideos presentes no
ingurgitacin yugular.
Trax: hiperdinamico, normo expansivo, doloroso a la palpacin, hemitrax
izquierdo a la palpacin superficial y profunda.
Abdomen plano: no cicatriz, perstasis presente doloroso en epigastrio e hipocondrio
izquierdo a la palpacin superficial y profunda, no masas no visceromegalia
palpable.
Extremidades inferiores simtricas, mviles, pulsos presente, no edema, no masas.
DIAGNOSTICO
TRAUMA CRANEOCEFALICO LEVE
TRAUMA CERVICAL CERRADO
TRAUMA TORACO ABDOMINAL CERRADO.

DR. BURGOS
Cirujano General
Exequtur: 478-11
 1- Buenos

tardes
2- Favor de ingresar en sala clnica
3- Reposo en cama. Cabecera 45
4- Medir escala de Glasgow
5- Dieta: 0
6- Control de signos vitales
7- Control de temperatura por turno de enfermera
8- Medicin de diuresis continua
9- Oxigenoterapia 31/ mc por cnula nasal si Sat 02 < 95%
10- Solucin Salina: 4000 ml Sol. Salina 0.9% c/ 24 horas EV
11- Ceftriaxona 1G cada 12 hora EV
12- Omeprazol 40 mg cada 24 horas EV
13- Desametazona 8 mg cada 8 horas EV
14- Doloker 60 mg cada 8 horas EV
15- Avisar cualquier eventualidad a cirujano

DR. BURGOS
Cirujano General
Exequtur: 478-11