PROTOCOLO

TERAPUTICO Y CRITERIOS DE INGRESO

HOSPITALARIO DE PACIENTES CON
ALTERACIONES EN LA HEMOSTASIA
M.L. Lozano Almela, I. Zuazu Jausoro, R. Gonzlez-Conejero Hilla y V. Vicente Garca
Unidad de Hematologa-Hemoterapia. Hospital Universitario Morales Meseguer. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.

Introduccin Ante cifras de plaquetas de menos de 65-140 ml/kg. Estn contraindicadas las
30.000/l, el paciente debe ser valorado transfusiones de plaquetas.
Frecuentemente se ha de evaluar la ten-
en un Servicio de Urgencias Hospitalario, 5. Ante la sospecha de una coagulacin in-
dencia hemorrgica o protrombtica de
y se decidir ingreso en funcin de las travascular diseminada (CID), se debe in-
los pacientes, y determinar si existe indi-
manifestaciones clnicas y de la sospecha gresar al paciente e instaurar tratamiento
cacin de ingreso hospitalario para el diag-
diagnstica. Este se llevar a cabo obliga- especfico (ver abajo).
nstico y/o tratamiento del cuadro. Para
toriamente si existe clnica hemorrgica. 6. En caso de sndrome hemorrgico aso-
ello ha de procederse a una rigurosa
Si el ingreso no se produce, hay que in- ciado a trombopatas congnitas se in-
anamnesis, examen fsico y anlisis de
sistir en que se debe acudir al hospital ante dican concentrados de plaquetas (1 uni-
pruebas de laboratorio1,2.
el mnimo signo de sangrado, y en que se dad/10 kg de peso) y se asocian antifibri-
han de evitar frmacos antiagregantes, ac- nolticos.
tividades que conllevan riesgo fsico, e in-
Trastornos de la hemostasia yecciones intramusculares.
primaria Medidas teraputicas a considerar: Trastornos de la
1. Ante la sospecha de una trombopenia coagulacin
Los trastornos de la hemostasia primaria
inducida por frmacos se deben retirar s-
engloban las alteraciones vasculares y las
tos, y seguir un control clnico-biolgico Los trastornos congnitos de la coagula-
anomalas (cualitativas y/o cuantitativas)
peridico. cin ms frecuentes, la enfermedad de von
de las plaquetas (fig. 1). Las primeras sue-
2. Ante la sospecha de trombopenia indu- Willebrand (EvW) debida a deficiencia de
len ocasionar sangrados muy moderados,
cida por heparina (TIH) estn contraindi- factor von Willebrand (FvW), y las hemo-
y raramente precisan ingreso hospitala-
cadas transfusiones de plaquetas por el filias A y B (dficits de FVIII y FIX, res-
rio. Las anomalas cualitativas de las pla-
riesgo protrombtico que esta medida con- pectivamente), en general precisan una ac-
quetas, o trombopatas, tienen una inci-
lleva. Se retirar inmediatamente el anti- tuacin rpida ante la menor sospecha de
dencia mucho menor que los defectos
coagulante, y se iniciar tratamiento con sangrado. El paciente ha de ser traslada-
cuantitativos, y en general, si existe san-
hirudina (lepirudina, bolo de 0,4 mg/kg se- do de forma urgente a un servicio hospi-
grado, se debe proceder a la transfusin
guido de 0,15 mg/kg/hora por va intra- talario para instaurarse tratamiento con
de concentrados de plaquetas (CP), in-
venosa) o con danaparoide sdico (bolo desmopresina (hemofilia A leve-modera-
dependientemente del recuento (remta-
de 1.500-3.000 U por va intravenosa se- da y EvW tipo I), concentrados de FVIII-
se al trabajo de esta misma Unidad Te-
guido de 1.500 U/8-12 hora por va sub- FvW (EvW tipo III), preparados de FVIII
mtica).
cutnea). (hemofilia A), o de FIX (hemofilia B) y
La causa ms frecuente de alteraciones de
3. Ante la sospecha de prpura tromboci- rFVIIa (inhibidores adquiridos contra FVIII).
la hemostasia primaria lo constituyen los
topnica idioptica (PTI), a no ser que exis- Los pacientes con una adecuada formacin
defectos cuantitativos de plaquetas3.
ta un sangrado relevante, no se transfun- sanitaria deben iniciar tratamiento domi-
En general las cifras de plaquetas por en-
dirn plaquetas. Se iniciar tratamiento ciliario ya que la precocidad del trata-
cima de 30.000/l no ocasionan sndrome
con esteroides (prednisona 1mg/kg/da). miento se relaciona con su efectividad.
hemorrgico ni precisan ingreso hospita-
Pueden asociarse antifibrinolticos (cido Los trastornos adquiridos de la coagula-
lario. El estudio se suele realizar de forma
tranexmico o EACA). cin son mucho ms habituales, y en ge-
ambulatoria.
4. Ante la sospecha de prpura trombti- neral se decidir o no el ingreso en fun-
ca trombocitopnica (PTT) se proceder al cin de la anamnesis y de la exploracin
ingreso urgente del paciente, y se inicia- fsica3 (fig. 1).
r tratamiento con plasmafresis diarias Si la historia no orienta a una tendencia
Medicine 2001; 8(53): 2859-2862 utilizando plasma fresco congelado (PFC), hemorrgica aumentada y no existe san-

2859
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)

Sangrado o anomalas analticas

Manejo ambulatorio Manejo hospitalario Manejo hospitalario Manejo ambulatorio

Alteraciones plaquetarias Alteraciones coagulativas

Sangrado nulo o leve Sangrado evidente Sangrado nulo

o leve

Valoracin y/o ingreso hospitalarios

Plaquetas > 30.000 Plaquetas < 30.000 Estabilizacin hemodinmica

Estudios analticos
Anamnesis yexploracin fsica

Estudio ambulatorio PTT, TIH o PTI Suspender Suspender o

en Hematologa medicacin disminuir
Sobredo- Vitamina K medicacin
sificacin de va oral o Vitamina
anticoagulantes intravenosa K oral
No S PFC Control en
Complejo 24 horas
protrombnico
Tratamiento
Sangrado especfico Sobredo- Sulfato de Suspender
Evitar CP sificacin protamina la dosis
de heparina

Sospecha Tratamiento Control en

No S de trastorno sustitutivo Hematologa
congnito de o con
coagulacin desmopresina

Valorar Transfusin de Sospecha de CID Tratamiento etiolgico

estudio IU CP/10 kg Transfusin de CP
ambulatorio PFC
Crioprecipitados
Heparina

Sospecha de hepatopata Desmopresina Estudio

Transfusin de digestivo
CP
PFC

Fig. 1. Actitud teraputica y criterios de ingreso hospitalario ante sangrado o anomalas analticas. PTT: prpura trombtica trombocitopnica; TIH: trombopenia inducida por heparina; PTI: prpu-
ra trombocitopnica idioptica; CP: concentrados de plaquetas; CID: coagulacin intravascular diseminada; PFC: plasma fresco congelado.

grado activo, las anomalas aisladas de
coagulativos usualmente no requieren in-
greso ni tratamiento, y su estudio se sue-
le realizar de forma ambulatoria.
Si existe sangrado activo, se decidir in-
greso hospitalario en funcin de las ma-
nifestaciones clnicas y de la sospecha
diagnstica. Si ste no se produce, hay que
insistir en que se debe acudir al hospital
ante el mnimo signo de sangrado, y en
que se han de evitar frmacos antiagre-
gantes, actividades con riesgo fsico e in-
yecciones intramusculares.
1. Anticoagulantes orales (ACO). En caso
de sobredosis de ACO sin manifestacio-
nes hemorrgicas o si stas son leves, se
suspende la anticoagulacin un da, se ad-
ministrarn 10 mg de vitamina K oral (si
INR 6-10) o endovenosa (si INR > 10) si
existen factores de riesgo hemorrgico, y
se realizar un control analtico y proba-
ble reinstauracin del tratamiento un da
despus. Si existen gingivorragias o epis-
taxis autolimitadas es de utilidad el tra-
tamiento con cido tranexmico tpico.
En caso de hemorragias mayores, el pa-
ciente debe ser ingresado y se iniciar tra-
tamiento con vitamina K intravenosa y
PFC en dosis de 15 ml/kg. Si existe he-
morragia con riesgo vital (por ejemplo,

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 PROTOCOLO TERAPUTICO Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DE PACIENTES CON ALTERACIONES EN LA HEMOSTASIA

parnquima cerebral), adems de vitami-
na K, se debe administrar complejo pro-
trombnico (25-50 UI/kg).
2. Sobredosificacin de heparina. En caso
de sobredosis de heparina sin manifesta-
ciones hemorrgicas, o si stas son leves,
se suspende el tratamiento y se evala una
reduccin de dosis. Hay que tener en cuen-
ta que el tiempo de semivida de la hepa-
rina sdica es de 1 hora, y el de la he-
parina de bajo peso molecular (HBPM) es
de 12 horas. Si existe clnica de sangrado
relevante se administrar sulfato de pro-
tamina (dosis inicial de 25-50 mg).
3. La coagulacin intravascular disemina-
da (CID) es en general una urgencia m-
dica que aparece en una situacin clnica
grave. No hay una pauta estndar de tra-
tamiento y es fundamental el tratamiento
de la causa desencadenante. En determi-
nados casos se puede instaurar trata-
miento con CP para mantener cifras de
ms de 50.000/l, y crioprecipitados (1U/
6 kg) si el fibringeno es menor de 150
mg/dl, y plantear en caso de prolongacin
de tiempos de coagulacin, PFC. Si estu-
viera indicado administrar heparina sdi-
ca, se har en dosis profilcticas (100-200
U/kg/da de heparina sdica o 2.000-4.000
UI anti-Xa/da de HBPM).
4. La enfermedad heptica por lo general
no ocasiona trastornos hemorrgicos gra-
ves, y si se producen, suelen deberse a va-
rices esofgicas o lcera pptica, requi-
riendo tratamientos locales. Si existe
tendencia moderada al sangrado se debe

Sospecha de tromboembolismo venoso

Manejo ambulatorio Valoracin hospitalaria Manejo hospitalario

Tromboflebitis superficial Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar

Primer Recurrente Valoracin y/o ingreso hospitalario

episodio

AINE Estudio Estudios biolgicos bsicos Rx trax

Reposo trombofilia y/o Estudios de trombofilia si < 45 aos, recurrente, ECG
relativo paraneoplsica familiar o localizacin atpica Gasometra
Ecografa doppler y/o flebografa isotpica Gammagrafa pulmonar
Gammagrafa de perfusin

TVP distal TVP proximal

Confirmativo No confirmativo

HBPM Estabilidad Inestabilidad Ingreso Eco-doppler

hemodinmica hemodinmica HNF miembros
TEP ACO inferiores
Filtro de cava
si ACC
Eco-doppler contraindicada
en 10 das Tromblisis

Confirma No confirma
Estable Progresin HNF o alta sospecha
HBPM clnica
ACO
Medias Decisin
compresivas clnica
segn grado
de sospecha

Fig. 2. Actitud clnica ante sospecha de tromboembolismo venoso. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TVP: trombosis venosa profunda; HBPM: heparina de bajo peso molecular; ACO: anticoagu-
lantes orales; ECG: electrocardiograma; TEP: tromboembolismo pulmonar; HNF: heparina no fraccionada.

2861
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)
valorar tratamiento con desmopresina (0,3
g/kg, mximo 28 g), y adems si la en- pitalaria si existen unidades de atencin
fermedad est avanzada, de forma profi-
lctica con PFC y/o CP antes de interven-
ciones quirrgicas.
Deficiencias de protenas
anticoagulantes y estados
protrombticos
Las manifestaciones clnicas de las defi-
ciencias de protenas anticoagulantes sue-
len ser episodios trombticos, habitual-
mente localizados en el territorio venoso.
En general, la pauta de ingreso y/o trata-
miento anticoagulante en pacientes con
trombofilia no vara respecto al resto, aun-
que s se instaurar tratamiento profilc-
tico con HBPM y/o ACO ante situaciones
de riesgo protrombtico4,5 (fig. 2).
1. La tromboflebitis superficial no precisa
valoracin hospitalaria ni tratamiento an-
ticoagulante, y su tratamiento se basa en
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Tan slo se realizar valoracin hospita-
laria si no se observa mejora clnica, o si
los episodios son recurrentes.
2. La trombosis venosa profunda (TVP) dis-
tal tampoco requiere ingreso hospitalario.
Si tras 10 das de tratamiento con HBPM
domiciliaria se objetiva progresin, se aa-
dir ACO durante 3 meses; si no es as,
se suspender la HBPM.
3. La mayora de los pacientes con TVP
proximal podrn ser tratados domicilia-
2862
riamente tras una primera valoracin hos-
domiciliaria. La terapia consiste en la an-
ticoagulacin inmediata con un bolo in-
travenoso de heparina sdica (5.000 U), y
el inmediato inicio de HBPM o heparina
no fraccionada. La heparina se mantendr
de 4 a 7 das (hasta tener 2 INR en rango
teraputico) (200 U anti Xa /kg /da re-
partidas en 2 dosis de HBPM o 450-600
U/kg/da de heparina sdica). La ACO se
inicia a las 24-48 horas del inicio de la he-
parina, y se mantiene un mnimo de 6 me-
ses (3 meses si existen factores precipi-
tantes).
4. En pacientes con TVP proximal masiva
o inestabilidad hemodinmica se debe pro-
ceder al ingreso e inicio de tratamiento
con heparina (bolo de sdica de 5.000 U
por va intravenosa, seguido bien de he-
parina sdica 450-600 U/kg/da o HBPM
200 U anti Xa/kg/da), y valorar terapia
tromboltica en trombosis ileofemoral re-
ciente. Tras el episodio agudo se debe pro-
ceder a ACO. Las medias de compresin
elstica disminuyen la incidencia de sn-
drome postflebtico.
5. El tromboembolismo pulmonar precisa
ingreso hospitalario y actuacin mdica
rpida, con instauracin de tratamiento
anticoagulante ante la sospecha del epi-
sodio. El tratamiento del cuadro se basa
en la heparinizacin del paciente (bolo de
heparina sdica seguido de dosis tera-
puticas de heparina sdica o HBPM) du-
rante 5-10 das, e inicio de ACO a las 24-
48 horas. Est indicada la terapia trom-
boltica en pacientes con embolismo pul-
monar masivo o en aquellos con enfer-
medad cardaca o pulmonar de base. La
tromboendarterectoma es efectiva en ca-
sos seleccionados de hipertensin pulmo-
nar, o de inestabilidad hemodinmica por
obstruccin proximal de la arteria pulmo-
nar. Los filtros de vena cava se deben con-
siderar en pacientes en los que la antico-
agulacin oral est contraindicada por
riesgo de hemorragia que pueda compro-
meter la vida, o cuando previamente ha
habido fracasos teraputicos con la anti-
coagulacin.
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