ELMALETNDELMDICO

JuanGrvas(1),MercedesPrezFernndez(2)yJnosValeryGyuricza(3)
1y2.Mdicogeneral,EquipoCESCA,Madrid,Espaa
3.MdicodeFamliaeComunidade,UBSJdBoaVista,SoPaulo,Brasil.

GrvasJ,PrezFernndezM,GyuriczaJV.Elmaletndelmdico.En:Tratado
deMedicinadeFamiliaeComunidade.SaoPaulo;SBMFC;2012(enprensa)

Introduccin
Eltrabajodelmdicogeneraldefamilia1secaracterizaporlaaccesibilidad,la
polivalenciaylalongitudinalidad.Trabajarassuponeaceptarunosvaloresclnicosy
uncompromisoconlospacientesyconlapoblacin(13).Porejemplo,cortesay
empata,dignidadeneltrato,calidadcientfica,mantenimientodelashabilidades,
permanencia en el mismo lugar de trabajo, actualizacin de conocimientos,
superacin de barreras y sensibilidad ante el sufrimiento. Cuando se ofrece
accesibilidad,polivalenciaylongitudinalidadcabetrabajarenuncrculovirtuosoque
mejoralaautoestimayelprofesionalismodelmdicoalaumentarlacapacidadde
respuesta,lacompetenciaclnicayelmanejodelaincertidumbre(13).
Esaccesibleelmdicoqueprestaserviciosasuspacientesrompiendotodaslas
barreras; por ejemplo, las organizativas, geogrficas y culturales. Por esta
accesibilidadelmdicogeneraldefamiliaesconocidocomo"mdicodecabecera",
1 El mdico que trabaja en Atencin Primaria recibe distintos nombres; por ejemplo, en Dinamarca, Holanda, Nueva
Zelanda, Portugal y Reino Unido, "mdico general"; en EEUU "mdico de familia", y en Brasil y Espaa, "mdico
de familia y comunidad". Popularmente ha sido conocido como "mdico de cabecera", por llevar su atencin a la
cabecera de la cama del paciente, en su domicilio.
elmdicoquetambinprestaserviciosalacabeceradelacamadelpaciente,ensu
domicilio.
Es polivalente el mdico general que es tal; es decir, que ofrece servicios
variados(generales)asuspacientesdesdeantesdelacunahastalatumba.Porello
puedeserprimercontactoyresolverlaampliamayoradelosproblemasdesalud,
hastael90%(y,enlosquenoresuelve,deriva,organizaycoordinaloscuidados
necesarios,aprestarporterceros).Lapolivalenciadelmdicodecabeceradepende
desuactitud,aptitudyconocimientos;tambindelatecnologaydelosrecursosasu
disposicin.Porejemplo,precisadeoftalmoscopioparaelestudiodelaretina,ydela
cmaradigitalparalafotografayanlisisdelareddevasosretinianos.Eldesarrollo
tecnolgicollevacadavezmsposibilidadesalasmanosdelmdicodecabecera,y
permiteelincrementodesupolivalencia.
Lalongitudinalidadserefierealaprestacindemuydiferentesserviciosalo
largodeaosporelmismomdicoalmismopaciente(yfamiliacomunidad).La
longitudinalidad es una relacin personal lograda a travs de la prestacin de
serviciosmuyvariados,cuandoelmdicoesaccesibleypolivalente.Conelloel
mdico consigue la confianza del paciente y acumula un inmenso acervo de
informacin que le permite "personalizar" la atencin, y tomar rpidamente
decisionesacertadasencondicionesdegranincertidumbre.
Las tres caractersticas van encadenadas, y cada una es necesaria para la
siguiente.As,sinaccesibilidadlaorganizacinpuedeserperfecta,perolosservicios
nulos.
Conaccesibilidadysinpolivalenciasucedecasilomismo,elpacientetiene
accesoasumdico,perosteleofrecepocoonada.
Conaccesibilidadypolivalencialosserviciospuedensermltiples,perola
carencia de longitudinalidad, de un conocimiento profundo del paciente, impide
"racionalizar" la atencin y ofrecer los servicios personalizados, aquellos que se
ajustanalpaciente,suidiosincrasia,historiamdicaycultura.
Lastrescaractersticasvande0a100.Generalmentenoesposibleofrecerlas
tresengrado100,peroconvienevalorarcmolograrofrecerelmximoteniendoen
cuenta la situacin local. Por ejemplo, con un buen maletn de mdico para la
atencinadomicilio.
Elmdicodefamiliarealizaunconjuntodeprocedimientosdirectamente,por
s mismo, en la consulta o en el domicilio. Cuantos ms procedimientos, ms
autoestima,msprestigioymayorcrditoprofesionalysocial.
Pasardelbolgrafoalacirugamenor,porejemplo,espasardeestarsentadoen
lamesaaponerse"manosalaobra".Exigecorazn,cienciaycoraje,yunapoyo
institucionalpuestambinseprecisamaterialyorganizacin(4).Perosermdicoes
precisamenteesecompromiso,esequererresolverproblemasytenercapacitaciny
recursosparahacerlo(14).
Sisermdicoseconsideraslocuestindeprestigiosocialydeganancias
econmicas,ysinoseaceptaelcompromisoconlosvaloresclnicos,seentraenun
crculonegativodedestruccinpersonalyprofesionalcongravesconsecuenciastanto
paralasaluddelospacientescomodelpropiomdico.

Elmaletnpersonaldelmdico(cabs)
Los mdicos de cabecera atienden a sus pacientes en las consultas de los
centros de salud y en los domicilios de los pacientes (a veces en la calle,
establecimientoshotelerosyotroslugaresinesperados).
Enlaconsultasecuentaconelmaterialdelcentrodesalud.Laatencinfuera
de la consulta exige un mnimo de recursos a transportar, tanto para la atencin
rutinariacomoporsiacaso.Esdecir,porlassituacionesurgentesinesperadasen
domicilio,desdeuninfartodemiocardioaunacrisisdevrtigoperifrico.Elmaletn
puedesercomnyespecficoparaatenderemergencias,talycomoexisteenmuchos
centrosdeatencinprimaria.
Peroelmdicodecabecerasueletenersupropiomaletn,dondellevamaterial
personal,enuncabsdeusopersonal.Elmaletndelmdico(cabs)identificaenla
imagen popular y literaria al mdico que hace avisos a domicilio, al mdico de
cabecera.Elmaletnsueleserdematerialresistente,cuerogeneralmente,conunasa.
Lapalabracabstieneorigenprovenzal,cabas,dellatnvulgarcapacium,capazoo
capacho(originalmente,enFrancia,cestoqueservaparallevarprovisionesdeboca).
El mdico ha utilizado un maletn desde tiempos inmemoriales, por ms que su
contenidocambieconlapocayellugar(5).Laadaptacinlocalesimprescindible;
porejemplo,enalgunaszonasdeBrasilcabraincorporarunsoroantiofdico.
Eltrmino"maletndelmdico"sereservaparaelmaletnpersonaldelmdico
decabecera,conelqueacudealosdomicilios,bienenavisosademanda(incluyendo
urgencias),bienparalaatencinapacientescrnicos.
Elmaletncontieneunamezcladematerialparalaatencinderutina(fonendo
yguantesdesechables,porejemplo)ymaterialymedicamentosparaemergencias
(tubodeGuedelyadrenalina,porejemplo).Elconjuntopermitelarealizacinde
diversosprocedimientosytcnicaspararesolverproblemasconaccionespertinentes,
puesenelmdicodefamilianosloescucha,aconseja,prescribey/oderiva,sino
tambin"hace".
El contenido del maletn odel bolso delmdico de cabecera, hamerecido
atencinnormativageneral(loquedeberallevar,paradiagnsticoytratamiento)(6
20)yempricaapartirdecuestionariouobservacindirecta(loquelleva,loquese
utilizayotrosaspectos)(2126).
Enestetextoproponemosuncontenidobsicoparaelmaletnpersonaldel
mdicodecabecera,comoexpresindesuaccesibilidad,polivalenciaycapacidadde
respuesta inmediata. Para hacerlo, contamos con la experiencia personal como
mdicos generalesde familia urbanos y rurales, y con la bibliografa citada. El
contenidopropuestohayquevalorarlosegnlasnecesidadeslocales,lasposibilidades
materialesylacapacitacindelmdico.
Materialparadiagnstico
Cintamtrica
Depresoresdelengua
Diapasn
Espejoparalaringoscopiaindirecta
Espejoparavisualizarzonascorporalesdedifcilacceso
Fonendo(peditricoyadulto)
Esfingomanmetro
Linterna
Martillodereflejos
Medidordeglucemia
Otoscopio
Oftalmoscopio
Pulsioxmetro
Reglamilimetrada
Termmetro
Tirasreactivasdefluorescena
Tirasreactivasdeorina

Materialparatratamiento
Agujasdesechables(variosdimetros)
Bandadegomaparatorniquetepuncinvenosa
Clips
Esparadrapo
Gasasapsitosestrilesdesechables
Gasasvaselinadasestriles
Guantesltexgomadesechables
Hiloparasuturas(varioscalibres,absorbiblesynoabsorbibles)
Hojasdebisturdesechables(cirugayquitapuntos)
Imnlazonylonocular
Jeringuillasdesechables(variostamaos,ydeinsulina)
Mechero
Pegamentodecianoacrilato
Pinzasdediseccin
Pinzaextractoradegrapas
Pinzasmosquito(rectasycurvas,conysindientes)
Pinzadepean
Pinzaportaagujas
Puntosdeaproximacin
Sondadediseccinacanalada
Tijerasdediseccin(rectasycurvas)
TubosdeGuedel(peditricosyadulto)
Vendas
Vendaparataponamientonasal

Otromaterial
Bolgrafo(osimilar)
Caramelos
Cremademanos
Manualdeurgencias
Recetas(normalesydeestupefacientes)
Impresosvarios(ambulancia,urgencias,derivacin,etc)
Reloj(consegundero)
Sello
Vaselinaencrema
Medicamentosdeurgencia(intravenososy/ointramusculares,salvoexcepciones)
cidoacetilsaliclico(comprimidos,vaoral)
Acetilcistena
Adenosina
Adrenalina
Alprazolan
Amiodarona
Atropina
Bicarbonatosdico
Biperideno
Budesonida(aerosol)
Butilescopolamina
Captopril(comprimidos,vaoral)
Clorpromazina
Clorurodeetilo(aerosol,usotpico)
Cloruromrfico
Colirioanestsico
Dexametasona(comprimidos,vaoral,ademsdeintravenoso)
Dexclorfeniramina
Diazepn(varectal,ademsdeintravenoso)
Diclofenaco
Digoxina
Fenitona
Fentanilo
Fitomenadiona
Flumacenilo
Furosemida
Glucagn
Glucosahipertnica
Haloperidol
Hidrocortisona
Insulinarpida
Lidocana(crema,usotpico,ademsdeintravenoso)
Mepivacana
Metamizol
Metilprednisolona
Metoclopramida
Midazolam
Naloxona
Nitroglicerina(comprimidosy/oaerosolsublingual)
PenicilinaGsdica
Piridoxina
Povidonaiodada(solucinantisptica,usotpico)
Ranitidina
Salbutamol(aerosol,ademsdeintravenoso)
Sulfadiazinadeplata(crema,usotpico)
Sulpiride
Teofilina
Tiamina
Tietilperazina
Tramadol
Verapamilo

Manualdeusoapropiado
En la literatura es posible encontrar guas para el mejor uso del material
recomendado,especialmenteacercadelosmedicamentos(8,11,19,20).
Elmdicodefamiliadeberacapacitarseregularytericamenteendichosusos,pues
lassituacionesmsgravesnosonfrecuentes(porejemplo,emboliapulmonar,infarto
demiocardioymeningitisbacteriana),perorequierenrespuestascasiautomatizadas,
rpidasyapropiadas(porejemplo,paracolocaruntubodeGuedel).
Parte del material recomendado permite una enorme capacidad de resolucin de
problemas.As,entreotros:
1. el imn ocular, para la extraccin de los cuerpos extraos metlicos en la
corneayesclertica(traslaanestesiaconelcolirio,enmenoresde50aos),
2. elmechero,quepermitecalentarelextremodelclipparaperforarlauay
permitirlaevacuacindelhematomasubungueal,
3. elpegamentodecianoacrilato(Superglue),paralasuturasinpuntosdeheridas

incisasenlugaressinflexoextensin,
4. las tiras reactivas con fluorescena, para determinar la presencia de lceras
corneales(quecuranperfectamentesinoclusinocular),y
5. lareglamilimetradayelespejo,quepermitenenseguimientodocumentadode
lcerassacras,porejemplo.
Algunos elementos, como los caramelos y la crema de mano, se justifican para
ayudar a "sobrevivir", por ejemplo, a una jornada extenuante (para evitar la
"hipoglucemia")oalapielresecaporelexcesodelavarselasmanos(trascadavisita
ypaciente).
Elmaletndecadamdicodeberaserelapropiado.Esdecir,elcontenidodelmaletn
deberaexpresaraltiempolosconocimientos,lapolivalenciaylacapacitacindel
mdico, el compromiso de la institucin para la dotacin del material y para la
formacincontinuada,ylasnecesidadesdelospacientesydelacomunidad.
Por ltimo, es clave mantener al da el material en general, y sobre todo los
medicamentos,paraquenohayaproductoscaducados,oparaquelalinternatenga
pilasydems(27).Hayqueevitar,tambin,laexposicindelmaletnaloscambios
extremosdetemperatura,sobretododuranteelverano(ymsenelinteriordelos
vehculosdetransporte)(22).
Comentario
Convienelareflexinacercadelcontenidodelmaletn,puesexpresacapacidad
derespuestaantelosproblemascotidianosagudosycrnicosyantelasemergencias.
Elmaletndelmdicodecabecera,elcabs,essmbolodelmdicogeneraldefamilia
quehaceavisosadomicilio,ysucontenidoevocasucompromisoconlospacientes,
familiasycomunidad,supolivalencia,sucapacidadderesolucindeproblemasysu
actitudderomperbarrerasgeogrficas.
Nielmaletn,nielpropiomdicodecabecerapuedensubstituirlosservicios
deemergenciaqueprecisensuspacientes.Sinembargo,elcontenidodelmaletn
permitedarrespuestaalamayoradelassituaciones,ymejoralasposibilidadesde
actuaradecuadamenteencasodeemergencia,tantoparaelprimeratendimientoal
paciente(avecesclaveparalasupervivencia;porejemplo,laestabilizacinenun
comahipoglucmico),comoparaelapoyoalafamiliamientraslleganlosservicios
deemergencia.
El contenido del cabs debe ser peculiar y personal, pues refleja las
necesidadesdelapoblacinenunmedioculturalygeogrficoconcreto,untiempo
dado,losproblemasmshabituales,lasposibilidadesmaterialesylacapacidadde
respuestaqueelmdicoestdispuestoadar(opreparadoparadar).Esexpresin
sintticadelprocesoenlaatencinadomicilio,yaquedelcontenidodelmaletnse
deduceloqueelmdicopuede/estdispuestoahacerenlaatencinadomicilio.
Enelmedioruralseradeesperarunamejordotacindelosmaletinesdelos
mdicos,puessabemosdeladiferenciasentreelmundoruralyelurbanoyqueenel
mdicoruralofreceunamayorvariedaddeservicios(6,2729).
Convienerecordarqueenrealidadelmdicogeneralempleatresmaletines1/
elcabs,delquehemostratado,consutecnologa"dura",2/unmaletn"mental",de
conocimientoscientficos y3/ otromaletn"mentalysentimental",de tecnologa
"blanda",deconocimientossobreelpaciente,sufamiliaylacomunidad(30).
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