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TEMPOROMANDIBULARES.
Los signos y sntomas de los trastornos temporomandibulares (TTM) son muy frecuentes.
Los estudios epidemiolgicos surgieren que el -50-60% de la poblacin general presenta
algn signo de alteracin funcional del sistema masticatorio. Algunos de ellos se
manifiestan por sntomas importantes que hacen que el paciente solicite un tratamiento. Sin
embargo, Muchos son sutiles y no alcanzan un nivel de percepcin clnica por parte del
paciente.
Es importante, pues, identificar todos y cada uno de los signos y sntomas de alteraciones
funcionales en cualquier paciente.
Con ello no se pretende sugerir que todos los signos indiquen una necesidad de tratamiento.
La importancia del signo y la etiologa, as como el pronstico del trastorno, son factores
que determinan dicha necesidad. Sin embargo, la importancia del signo no puede valorarse
hasta que no se le ha identificado. Un gran nmero de ellos son subclnicos, por lo que
muchas alteraciones pueden progresar sin ser diagnosticadas y no ser, por tanto, tratadas
por el clnico.
Cada signo constituye una parte de la informacin necesaria para establecer dicho
diagnstico. Es, pues, muy importante identificar cada uno de los signos y sntomas
mediante una historia clnica y una exploracin meticulosas. Esto es la base esencial del
xito teraputico.
Cuando el sntoma principal del paciente es el dolor, es importante averiguar el origen del
problema. La funcin teraputica principal del dentista en la terapia es el tratamiento de los
dolores masticatorios. Estos tienen su origen y proceden de las estructuras masticatorias.
stas son los dientes, el periodonto, el hueso de soporte de los dientes, las articulaciones
temporomandibulares (ATM) y los msculos que mueven la mandbula.
Una regla general para la identificacin del dolor masticatorio es que la funcin mandibular
suele agravar o acentuar el problema. En otras palabras, las actividades funcionales
masticatorias o la fonacin aumentan el dolor. Sin embargo, esta regla no siempre es cierta,
ya que algunos dolores no masticatorios pueden producir una hiperalgesia secundaria en
estructuras masticatorias, con lo que su funcionamiento incrementar el dolor.
Al mismo tiempo, se ha de sospechar en el paciente que presenta un dolor en la ATM o los
msculos masticatorios sin que la historia clnica ni la exploracin revelen alteracin
alguna en la amplitud de movimiento de la mandbula ni un aumento del dolor durante la
funcin. Cuando se dan estas circunstancias, el tratamiento odontolgico no suele estar
indicado, ni es efectivo.
La prevalencia de los TTM es muy elevada, por lo que se recomienda que a todo paciente
que acuda a una consulta odontolgica se le realice una valoracin de deteccin sistemtica
de estos problemas.
La historia clnica de deteccin sistemtica incluye varias preguntas que ayudarn a orientar
al clnico respecto de los posibles trastornos temporomandibulares (TTM). stas pueden ser
planteadas por el mismo clnico o bien incluirse en un cuestionario de salud dental.
6. Tiene usted dolor en los odos o alrededor de ellos, en las sienes o las mejillas?
10. Ha recibido tratamiento anteriormente por algn dolor facial inexplicable o algn
problema de la articulacin temporomandibular?
Junto con la historia clnica de deteccin sistemtica se realiza una breve exploracin de
deteccin. sta debe ser corta y pretende identificar cualquier posible variacin respecto de
la anatoma y la funcin normales. Empieza con una inspeccin de la simetra facial.
Cualquier cambio en la simetra bilateral general debe levantar sospechas e indicar la
necesidad de un ulterior examen.
La exploracin de deteccin incluye tambin una observacin del movimiento mandibular.
La limitacin del desplazamiento o los movimientos mandibulares irregulares constituyen
una indicacin para una exploracin ms detallada.
Durante esta exploracin selectiva se palpan varias estructuras importantes del sistema
masticatorio. Se palpan bilateralmente los msculos temporal y masetero y las superficies
laterales de las ATM. Todo dolor o sensibilidad a la presin debe considerarse como
indicador potencial de un TTM.
Cuando el clnico lo revisa con el paciente, pueden comentarse las posibles discrepancias o
los temas de especial preocupacin para obtener una informacin adicional.
La historia clnica empieza con un cuestionario completo para identificar los posibles
problemas mdicos importantes del individuo. Estos problemas pueden desempear un
papel importante en las alteraciones funcionales.
Una anamnesis eficaz se centra en el sntoma principal del paciente. ste es un buen punto
de partida para conseguir la informacin necesaria.
DOLOR
Cuando existe dolor hay que valorarlo basndose en la descripcin que el paciente aporte
del mismo, su localizacin, el momento de aparicin, las caractersticas, los factores que los
acentan o los mitigan.
ELEMENTOS QUE DEBE INCLUIR UNA ANAMNESIS COMPLETA DEL
DOLOR OROFACIAL
- Tipo de dolor
- Comportamiento del dolor
- Comportamiento cronolgico.
- Duracin del dolor
- Localizacin
- Intensidad del dolor
- Sntomas concomitantes
- Evolucin del dolor
- Funcin y parafuncin
- Modalidades fsicas
- Medicaciones
- Tensin emocional
- Calidad del sueo
- Demandas judiciales
Sntoma principal
Un buen punto de partida para la anamnesis es conseguir una descripcin exacta del
sntoma principal que percibe el paciente. Primero se deben reflejar las palabras del
paciente y a continuacin presentarlo en lenguaje tcnico si fuera necesario.
Localizacin del dolor
La capacidad del paciente para localizar su dolor con exactitud es de gran ayuda para el
diagnstico. No obstante, el examinador nunca debe asumir que el punto doloroso coincide
necesariamente con el verdadero origen del dolor, la estructura de la que procede realmente
ese dolor.
Es muy importante valorar las posibles circunstancias que se asocian con la aparicin
inicial del dolor. Estas circunstancias pueden orientamos sobre su etiologa. Por ejemplo, en
algunos casos el dolor aparece inmediatamente despus de un accidente de circulacin.
El paciente debe describir con precisin las caractersticas de su dolor: tipo, conducta,
intensidad, sntomas concomitantes y forma de evolucionar.
Una evaluacin ms afinada sobre la calidad del dolor podra clasificarlo o etiquetarlo
como comezn, picazn, pinchazo, quemazn, punzada o dolor pulstil.
Duracin del dolor. Se dice que un dolor es momentneo si se puede expresar su duracin
en segundos. Los dolores de mayor duracin se clasifican por minutos, horas o das. Se dice
que un dolor es prolongado si contina de un da al siguiente.
Localizacin. el dolor es localizado s el paciente puede definir el dolor en una zona
anatmica exacta. Si su descripcin es menos concreta, algo vaga y anatmicamente
variable, se dice que es un dolor difuso. El dolor que cambia rpidamente recibe el nombre
de radiante.
Intensidad del dolor. Se debe determinar la intensidad del dolor, distinguiendo entre leve e
intenso. Para ello nos podemos basar en la forma en la que el paciente parece reaccionar al
sufrimiento. El dolor leve es aquel que describe el paciente pero sin que se puedan apreciar
reacciones fsicas visibles. El dolor intenso se acompaa de reacciones importantes en el
paciente cuando se le estimula la zona dolorosa.
Se puede usar una escala de 0-5 o de 0-10 para valorar la intensidad del dolor,
correspondiendo el cero a la ausencia de dolor y el diez al mayor dolor posible.
Sntomas concomitantes. Se deben registrar todos los sntomas concomitantes, como los
efectos sensitivos, motores o vegetativos que acompaa. Tambin se debe anotar cualquier
cambio concomitante en los sentidos especiales que afecten a la visin, el odo, el olfato o
el gusto. Se deben identificar los cambios motores manifestados en forma de debilidad
muscular, contracciones o verdaderos espasmos.
Dolor del dolor paroxstico, que consiste tpicamente en descargas o pinchazos repentinos.
Tambin se deben investigar las actividades parafuncionales. Hay que interrogar al paciente
sobre un posible bruxismo, rechinar de dientes o cualquier otro hbito oral. Recordemos
que a menudo estas actividades se producen a nivel subconsciente y la informacin del
paciente puede ser inexacta (es decir, bruxismo y rechinar de dientes). Otros hbitos suelen
ser ms conscientes (p. ej., sujetar entre los dientes objetos como una pipa, lpices o
artculos utilizados en el trabajo). Tambin hay que investigar los hbitos que generan
fuerzas extraorales, como sujetar el telfono entre la barbilla y el hombro, apoyar el maxilar
inferior en la mano al sentarse a la mesa o tocar determinados instrumentos. Cualquier
fuerza que acte sobre el maxilar inferior.
Efectos de las medidas fsicas. Hay que interrogar al paciente sobre el efecto que tienen el
calor o el fro sobre su dolor.
Esta informacin nos puede orientar sobre el tipo de dolor y su posible respuesta al
tratamiento.
Farmacoterapia. El paciente debe informar sobre todos los frmacos recibidos en el pasado
y en la actualidad para combatir su dolor. Se deben anotar las dosis, la frecuencia de
administracin y la eficacia analgsica de los mismos.
Calidad del sueo. Parece existir alguna relacin entre algunos cuadros dolorosos y la
calidad del sueo del paciente. A los pacientes que no duermen bien se les debe preguntar si
existe alguna relacin entre este hallazgo y su trastorno doloroso.
Por discapacidad que le reporte una compensacin sin trabajar, esto puede tener un efecto
muy considerable sobre el deseo personal del individuo de ponerse bien y volver al trabajo.
ANTECEDENTES MEDICOS
Dado que el dolor puede ser un sntoma relacionado con numerosas enfermedades y
alteraciones fsicas, es imprescindible analizar minuciosamente las circunstancias mdicas
presentes y pasadas.
Se debe valorar cualquier enfermedad grave, hospitalizacin, operaciones, tratamientos
farmacolgicos u otros tratamientos significativos a la luz del cuadro doloroso
diagnosticado.
Una buena anamnesis debe incluir preguntas sobre la situacin en ese momento de los
sistemas corporales del paciente:
VALORACION PSICOLOGICA
Cuando el dolor se hace crnico son ms frecuentes los factores psicolgicos relacionados
con el trastorno doloroso. Con un dolor agudo puede ser innecesaria una valoracin
psicolgica rutinaria; sin embargo, sta es esencial cuando el dolor es crnico.
Existen diversos tipos de tcnicas de diagnstico por imgenes que pueden utilizarse para
conseguir una informacin adicional sobre la salud y la funcin de las ATM.
Cuando aparecen sntomas dolorosos en las articulaciones y hay motivos para creer que
existe un trastorno patolgico, deben obtenerse radiografas de la ATM. stas
proporcionarn una informacin relativa a:
Para obtener una proyeccin satisfactoria de las ATM, los rayos X deben dirigirse a travs
de la cabeza, o bien desde debajo de la parte media de la cara en direccin ascendente (es
decir, proyeccin infracraneal o transfarngea), o bien a travs del crneo en direccin
descendente por encima de la parte media de la cara hacia el cndilo (es decir, proyeccin
transcraneal). Slo mediante una proyeccin tomogrfica especializada puede obtenerse
una imagen de perfil pura del cndilo.
Tomografia. Las tcnicas de diagnstico por imgenes antes citadas pueden ser de uso
habitual en la consulta odontolgica y son de gran utilidad para valorar las estructuras
articulares. Sin embargo, a veces estas imgenes no facilitan una informacin suficiente y
son necesarias tcnicas ms sofisticadas. La imagen tomogrfica lateral proporciona una
visualizacin ms exacta de las ATM. Se emplea un movimiento controlado del cabezal del
tubo de rayos X y de la pelcula para obtener una radiografa de las estructuras deseadas, en
que quedan deliberadamente borrosas las dems estructuras.
Sin embargo, las artrografas de la ATM presentan varios inconvenientes. Son un poco
caras, son invasivas y exponen al paciente a un nivel de radiacin bastante elevado. La
tcnica requiere una formacin especial y no suele realizarse en una consulta odontolgica
general.
Sin embargo, la TC presenta varios inconvenientes. El equipo necesario es muy caro y, por
tanto, no es siempre accesible. La TC requiere tiempo y resulta cata para el paciente.
Interpretacin radiogrfica
Para que las radiografas sean tiles en el diagnstico y el tratamiento de los TTM es
esencial una interpretacin exacta.
Caractersticas Limitantes.
Tres caractersticas limitantes deben tenerse en cuenta antes de interpretar las radiografas:
Al interpretar estas radiografas se debe tener presente que toda la superficie subarticular
del cndilo no se encuentra en una posicin adyacente al espacio articular.
Variaciones normales. Al examinar una radiografa se tiende a considerar que todo aquello
que no presenta una morfologa normal es anormal, y por tanto patolgico. Aunque esto
puede ser cierto en ocasiones, se debe tener presente que existe un alto grado de variacin
de un paciente a otro en el aspecto de una articulacin sana y normal. Las variaciones con
respecto a la normalidad no indican necesariamente una situacin patolgica.
Las radiografas poseen una utilidad limitada en la identificacin y tratamiento de los TTM.
Slo mediante la combinacin con los signos clnicos y la anamnesis adquieren
significacin. Cuando hay motivos para pensar que existe una patologa articular orgnica,
se obtienen radiografas de las ATM. Las proyecciones transcraneal y panormica se
emplean como unos mtodos de deteccin sistemtica para Ia valoracin general de
anomalas seas y alteraciones osteoartrticas.
Modelos montados.
Electromiografia.
Anlisis de la vibracin.
Ecografa.
Termografa.
La termografa es una tcnica que registra y presenta de manera grfica las temperaturas de
la superficie cutnea. Se registran las distintas temperaturas con diferentes colores, con lo
que se obtiene un mapa que dibuja la superficie estudiada. Se ha sugerido que los
individuos sanos presentan termografas bilaterales simtricas. A partir de este concepto se
ha sugerido que las termografas que no son simtricas indican un problema, como puede
ser un TTM.