SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA-HOSPITAL SAN

JOSE
FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA
SALUD
DIVISIN MEDICA
PEDIATRIA

GUIA DE ATENCIN HOSPITALARIA DE CROUP EN

PEDIATRIA
 SOCIEDAD DE CIRUGA DE BOGOT - HOSPITAL DE SAN JOS
NOMBRE DEL SERVICIO
TITULO: Guia de Atencin hospitalaria de Dengue en el paciente peditrico
CODIGO: Segn la especialidad NMERO DE LA GUA: Segn CIE-10

GUIA DE ATENCIN HOSPITALARIA DE CROUP EN

PEDIATRIA
SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA-HOSPITAL SAN
JOSE
FACULTAD UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

DRA MARIA CLAUDIA MURCIA PAEZ

MEDICO PEDIATRA

DR SERGIO G VELANDIA SUAREZ

RESIDENTE DE PEDIATRIA

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NOMBRE DEL SERVICIO
TITULO: Guia de Atencin hospitalaria de Dengue en el paciente peditrico
CODIGO: Segn la especialidad NMERO DE LA GUA: Segn CIE-10

BOGOTA, D. C. 24 DE DICIEMBRE DE 2007

TABLA DE CONTENIDO

1 JUSTIFICACION.........................................................................................................1
2 DEFINICION................................................................................................................1
3 OBJETIVOS..................................................................................................................1
3.1. GENERAL...................................................................................................................1
3.2. ESPECIFICO...............................................................................................................1
4 POBLACIN OBJETO...............................................................................................2
5 CARACTERSTICAS DEL SERVICIO....................................................................2
6 METODOLOGIA.........................................................................................................3
7 ATENCIN DEL PACIENTE PEDITRICO CON CROUP.................................3
7.1. ETIOLOGA...............................................................................................................3
6.2. CUADRO CLINICO...................................................................................................3
7.3. DIAGNOSTICO..........................................................................................................5
7.4. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.....................................................................5
7.5. COMPLICACIONES..................................................................................................6
7.6. PREVENCIN...........................................................................................................6
7.7. TRATAMIENTO..........................................................................................................6
7.7.1. MEDIDAS DE APOYO........................................................................................6
7.1.1 MANEJO NO FARMACOLOGICO................................................................6
7.1.2 MANEJO FARMACOLOGICO.......................................................................7
7.8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL..............................................................................9
7.9. AISLAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS...........................................9
8 FLUJOGRAMA..........................................................................................................10
9 BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................11

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ATENCIN HOSPITALARIA DE CROUP EN PEDIATRA

1 JUSTIFICACION

El croup es una infeccin respiratoria aguda que ocurre con mayor frecuencia de 3
meses a 3 aos, con el uso de corticoides disminuy la hospitalizacin de un 31% a un
1,7%. Es una patologa frecuente en los servicios de urgencias que si se diagnostica y
maneja a tiempo lo ms posible es que no comprometa la vida del paciente.

2 DEFINICION

Es una enfermedad comn de la niez del tracto respiratorio superior causado por virus,
caracterizado por tos perruna, disfona y frecuentemente con dificultad respiratoria.
Tambin llamado como Laringitis viral y Laringotraqueitis se caracteriza por una
obstruccin en la va area secundario a edema a nivel de las cuerdas vocales.

3 OBJETIVOS

3.1. GENERAL

El realizar un adecuado manejo de la patologa, identificando los pacientes de mayor

riesgo para presentar complicaciones a corto trmino, como obstruccin total de la va
area con falla respiratoria y muerte, disminuyendo morbimortalidad y costos intra y
extrahospitalarios.

3.2. ESPECIFICO

Manejar el Croup de manera global, identificando los individuos de riesgo, identificando

el grado de obstruccin y el estado general del paciente y a aquellos que deben ser
manejado intrahospitalariamente, sospechando las complicaciones ms frecuentes
como paro respiratorio, deshidratacin, otitis media y neumonia y brindando un manejo
integral que incluya la orientacin a los padres sobre el pronstico, signos de alarma y
recomendaciones en caso de reaparicin de sntomas ya que del 5 al 10% reingresan al

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servicio y siempre sospechar de otras patologas que puedan cursar con el cuadro
clnico del paciente.

4 POBLACIN OBJETO

Atencin y manejo de pacientes con Croup que consulten al Hospital San Jos por el
servicio de urgencias y pacientes remitidos de otras instituciones que requieran manejo
hospitalario ambulatorio.

5 CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

El servicio de pediatra del Hospital San Jos, est conformado por un grupo de
pediatras graduados con ms de tres aos de experiencia y el grupo de Residentes en
entrenamiento , que cubren las 24 horas de atencin peditrica en la institucin,
divididos de Lunes a Viernes en grupos de dos , en jornadas de 7 AM a 1 PM, de 1pm a
7 PM y turnos nocturnos de 7 PM a 7 AM y en fines de semana con turnos de 24 horas,
atendiendo los pacientes hospitalizados en el servicio de pediatra , los pacientes de la
unidad neonatal y a los pacientes que consultan en el servicio de urgencias de la
institucin que son remitidos a este servicio de otras instituciones.

Desde el punto de vista locativo, el servicio de pediatra consta de un piso de

hospitalizacin (Senz Pinzn) con capacidad de alojar 25 pacientes, con habitaciones
individuales que aseguran el aislamiento y la privacidad de los pacientes, enfermera jefe
permanente y tres enfermeras auxiliares. El servicio de urgencias consta de tres
consultorios de pediatra la seccin de observacin peditrica, donde el paciente puede
permanecer hasta un mximo de 24 horas, tiempo en el cual se define su conducta.,
tambin contando con el manejo de enfermera jefe permanente y cuatro enfermeras
auxiliares por turno.
Nuestro equipo de apoyo est conformado por: cirujanos pediatras, ortopedista,
infectlogo, cardilogos pediatras con ecocardiografa que se realiza en la cama del
paciente, genetista, neurlogo y neurocirujano quienes prestan su servicio las 24 horas
del da con modalidad de disponibilidad y consulta por llamado.

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6 METODOLOGIA

Se hizo una revisin de la literatura basndose en nivel de evidencia para determinar el

manejo del CROUP en pediatra. La bibliografa utilizada fue de artculos recientemente
publicados en Amrica Latina , Estados Unidos y Australia principalmente as como
textos gua.
En el tratamiento se encuentra los niveles de evidencia ( I-II-III ) y los grados de
recomendacin (A-B-C-D ), que fueron revisados de las guas de manejo de otros sitios
del mundo y fueron basados en revisiones sistemticas de Cochrane y en opinin de
expertos.

7 ATENCIN DEL PACIENTE PEDITRICO CON CROUP

7.1. ETIOLOGA

La principal causa es el Virus de la Parainfluenza causante de 25% a un 30% de todos

los casos de Croup. Detectado en 1956 pertenece a los Paramixovirus de los cuales
existen 4 serotipos de los cuales 3 producen dicha patologa en el humano. Su tamao
es de 1500-2000 Angstroms poseen una nucleocapside helicoidal, con RNA cadena
nica y se encuentra intracitoplasmticamente.
Cada virus posee Antgenos de superficie como la Hemaglutinina y la Neuroaminidasa.
La Hemaglutinina es importante en la primera etapa de la infeccin hace que se adhiera
al moco que se encuentra en la parte externa de la clula epitelial del tracto respiratorio
y La Neuroaminidasa que es una enzima hidroltica que hace que se fusione la envoltura
viral y la membrana celular. Hay posteriormente alargamiento y engrosamiento celular
con formacin de sincitios. Otros agentes causales de Croup viral son:

Influenza A y B.
Adenovirus
Sarampin
Virus Sincitial Respiratorio.
Rinovirus, Enterovirus.
Mycoplasma pneumoniae.

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FISIOPATOLOGIA

Los sntomas caractersticos del croup son debidos a la obstruccin de la va area

superior secundario a la infeccin viral que inicia en la nasofaringe y se disemina por el
epitelio respiratorio de la laringe, trquea y rbol bronquio alveolar.
La sobreinfeccin bacteriana est precedida por una infeccin viral. La infeccin lleva a
inflamacin y edema de la mucosa larngea seguido por necrosis epitelial y
remodelacin de esta regin. Esto lleva a irritacin y estrechamiento de la regin
subgltica y el flujo de aire normalmente turbulento por la va area superior se hace
mucho ms turbulento y ms lento, producindose vibracin de las cuerdas vocales y de
los pliegues aritenoepiglticos que se manifiesta clnicamente por estridor y voz ronca, y
ser mayor y se extender a la fase espiratoria, cuanto ms obstruida est la laringe. Un
milmetro de edema en la regin subgltica causa un 50% de obstruccin en el dimetro
de la traquea. Los nios compensan con respiracin profunda y con aumento de la
frecuencia respiratoria. A medida que progresa la obstruccin, el incremento del trabajo
respiratorio comienza a ser ineficaz, la distensibilidad de la pared torcica empieza a
disminuir durante la inspiracin, resultando en asincrona toracoabdominal y fatiga. En
este punto, inicia la hipoxia y la hipercapnia, y rpidamente desarrollan falla respiratoria.
Los estudios laringoscopios revelan eritema y edema de las paredes laterales de la
trquea. Esta tumefaccin inflamatoria invade la va area. El lumen traqueal se
obstruye por exudados fibrinosos y la superficie es cubierta por pseudomembranas
formadas por material exudativo. Las cuerdas vocales se inflaman con frecuencia y se
deteriora su movilidad. El examen histolgico de la laringe y de la trquea revela el
edema significativo e infiltracin celular de la lmina propia, la submucosa y la
adventicia. Este infiltrado incluye histiocitos, linfocitos, clulas plasmticas y
polimorfonucleares (Fig. 4).
El croup espasmdico es un enigma. A pesar del hecho de que ocurre y est asociado a
los mismos virus respiratorios, el tejido subgltico tiene solamente edema no
inflamatorio.
La bronquitis y la laringotraqueobronquitis son resultado de la extensin de la infeccin
a la trquea. La enfermedad obstructiva progresiva con formacin de exudados y
pseudomembranas a nivel bronquial y bronquiolar es ms a menudo el resultado de
infeccin bacteriana (croup bacteriano). En el croup bacteriano, la pared traqueal se
infiltra con clulas inflamatorias. Las pseudomembranas y los microabscesos pueden
ocurrir. El pus est presente dentro del lumen de la trquea.
Varios estudios sugieren que le factor alrgico juega un papel importante en el croup
recurrente. En un estudio definitivo de Welliver et al, fue encontrado que los nios con
el croup causado por Parainfluenza tenan ttulos ms altos del anticuerpo de tipo IG E
del virus del Parainfluenza en secreciones nasofarngeas que nios semejantemente
infectados con solamente infecciones respiratorias superiores. En el mismo estudio, los

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nios con croup tenan mayor respuesta inmune mediada por clulas al antgeno del
virus del Parainfluenza que los nios con solo infeccin del tracto respiratorio superior.
En una subsiguiente revisin, Welliver et al observaron una predisposicin atpica se
puede asociar al desarrollo del croup. Los nios con croup causado por la infeccin del
virus del Parainfluenza tienen especficamente anticuerpos especficos de tipo IgE y
liberan histamina en la va area ms con frecuencia. l tambin observ que los nios
con croup recurrente tienen varias caractersticas en comn con los nios atpicos,
tales como pruebas de alergia positivas y que son ms susceptibles a desarrollar asma
cuando sean ms grandes.
Es razonable aceptar el papel de la atopia en el croup recurrente. Es difcil explicar, sin
embargo, que algunas infecciones primarias evidentes dan lugar a croup espasmdico.

7.2. CUADRO CLINICO

Se presenta principalmente en lactantes y preescolares con sntomas catarrales

generalmente de 24-72 horas de evolucin (pueden ser varios das) que presenta
disfona, tos perruna o estridor. El cuadro clnico presenta como sntoma y/o signo
principal el estridor, causado por una turbulencia por el paso de aire a travs de las
cuerdas vocales inflamadas en principio slo afectando la fase inspiratoria que despus
puede progresar inspiratoria-espiratoriamente al disminuir el dimetro de la va area.
Siendo el factor determinante de la severidad signos de dificultad respiratoria, la
irritabilidad, hiporexia con deshidratacin, alteracin del estado de conciencia, la edad
de presentacin, presentndose ms severamente en el recin nacido y lactante porque
anatmicamente tienen la laringe de menor dimetro. Los principales signos para
determinar la severidad segn el Score de Westley son:

SCORE DE WESTLEY

SINTOMA DESCRIPCION SCORE

ESTRIDOR NINGUNO 0

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AGITADO 1

REPOSO 2

RETRACCIONES NINGUNA 0

LEVE 1

MODERADA 2

SEVERA 3

ENTRADA AIRE NORMAL 0

DISMINUIDA 1

MARCADA DISMINUC. 2

CIANOSIS NINGUNA 0

AGITACION 4

REPOSO 5

CONCIENCIA NORMAL 0

DESORIENTADO 5

Croup leve 1 2.
Croup Moderado 3 8.
Croup Severo >8

7.3. DIAGNOSTICO

Se debe sospechar por las caractersticas clnicas y epidemiolgicas. Es importante un

adecuado interrogatorio y examen fsico. La oximetra aunque se debe realizar en todos
los pacientes con sntomas respiratorios, en el Croup no es un indicador de severidad,
ya que pacientes con buena saturacin de oxgeno pueden tener signos de dificultad
respiratoria. El diagnstico es principalmente clnico en muy pocos casos se necesita

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radiografa de cuello que slo se deben solicitar en caso de sospecha de otras

entidades que cursen con estridor (como cuerpo extrao).
NIVEL DE EVIDENCIA II GRADO DE RECOMENDACIN C

Los laboratorios se tomarn para descartar desequilibrio hidroelectroltico y Neumona u

otros diagnsticos diferenciales.

7.4. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Paciente con frecuencia respiratoria mayor de 50 x en menores de 1 ao y mayor de 40

x en mayor de 1 ao presencia de signos de dificultad respiratoria a cualquier edad;
menor de 6 meses con rechazo parcial total al alimento; saturacin de oxgeno menor
de 90%; historia de apnea cianosis; nio deshidratado; menor de 3 meses y alteracin
del estado de conciencia.
Pacientes con Croup severo o Falla Respiratoria deben ser hospitalizados siempre, los
pacientes que cursen con cuadro leve a moderado deben permanecer en el servicio de
urgencias segn a criterio mdico como un mnimo de 2 horas antes de dar de alta por
la posibilidad de efecto rebote despus del manejo mdico o que no mejoren o
empeoren los sntomas.
Para dar egreso al paciente siempre hay que evaluar la mejora de la sintomatologa,
ausencia de dificultad respiratoria, adherencia a la va oral, no sospecha de
complicaciones, la capacidad de cuidado de los padres o acompaantes y la cercana al
servicio de urgencias del domicilio del paciente. Todo lo anterior queda a juicio del
Pediatra, segn las caratersticas de cada paciente y su entorno.

7.5. COMPLICACIONES

Paro respiratorio.
Trastornos Hidroelectrolticos.
Otitis Media.
Neumona.
Otras.

7.6. PREVENCIN

En el momento no hay una vacuna para prevenir el Croup, por las dificultades tcnicas
de vacuna contra la parainfluenza y la diversidad de agentes etiolgicos.

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7.7. TRATAMIENTO

7.7.1. MEDIDAS DE APOYO

Incluyen hidratacin, oxigenoterapia, apoyo ventilatorio en los casos graves. En algunos

casos se requiere nutricin enteral por sonda o nutricin parenteral. La terapia
respiratoria no es recomendada en el Croup debe evitarse la manipulacin del paciente
a lo mnimo, al igual que en el examen fsico no se debe realizar exmenes minuciosos
ya que el estress y la irritabilidad podran aumentar el edema en la va area.

7.1.1 MANEJO NO FARMACOLOGICO

AIRE HMEDO
En la revisin sistemtica de cochrane se identificaron dos trabajos aleatorizados
controlados con 16 pacientes en uno y 71 en el segundo, donde no se encontraron
diferencias entre los dos grupos, uno recibiendo aire ambiente y el otro aire hmedo. Se
monitorizaron: pulso, frecuencia respiratoria, pO2, pCO2.
Se concluye que el ambiente hmedo no muestra ser efectivo en el tratamiento del
CROUP.
NIVEL DE EVIDENCIA II GRADO DE RECOMENDACIN B

AIRE FRIO
El aire frio no ha mostrado ser efectivo en el tratamiento del CROUP.
NIVEL DE EVIDENCIA III GRADO DE RECOMENDACIN D

OXIGENO
Se identificaron dos estudios aleatorizados con una pequea cantidad de pacientes que
no mostro diferencias en la administracin de oxgeno o de aire ambiente, por lo que se
concluye que el Oxgeno suplementario slo esta indicado en caso hipoxemia, de lo
contrario hay que evitar las maniobras que irriten al paciente.
NIVEL DE EVIDENCIA II GRADO DE RECOMENDACIN D

POSICION DEL NIO

No hay evidencia suficiente que indique cual es la mejor posicin para el nio con
CROUP, por lo que se recomienda que la posicin del nio debe ser la que el mismo
paciente adopte para tener mayor tranquilidad.
NIVEL DE EVIDENCIA III GRADO DE RECOMENDACIN D

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7.1.2 MANEJO FARMACOLOGICO

CORTICOIDES
Hace ms de 30 aos los corticoides son el pilar fundamental del manejo del Croup, la
dexametasona es el que ms ha demostrado mejora del edema de la va area, a dosis
de 0.6 mg/kg/dosis mximo 8 mgrs, puede darse desde cada 24 horas a cada 6 horas
dependiendo de la severidad del paciente puede administrarse endovenoso o
intramuscular. El inicio de la accin de la dexametasona comienza a partir de 2 horas,
puede durar su accin hasta 24 o ms horas. Se debe utilizar desde el grado leve a
severo. En ausencia de dexametasona se puede utilizar Budesonida inhalada o
prednisolona va oral (metilprednisolona endovenoso)
La revisin sistemtica de Cochrane realizada por Russell y colaboradores revis 31
estudios con 3736 pacientes donde se encontr una diferencia significativa en la mejora
de los pacientes con Croup con el uso de corticoides en las primeras 6-12 horas,
encontrndose tambin una disminucin en la necesidad del uso de adrenalina as
como tambin en un egreso ms rpido del servicio de urgencias.
NIVEL DE EVIDENCIA I GRADO DE RECOMENDACIN A

ADRENALINA
La adrenalina racmica es la que usualmente se vena utilizando para manejo del Croup
por que es el ismero de la adrenalina que es ms selectivo para disminuir el edema de
la mucosa del tracto respiratorio al igual que reduce secreciones a dosis de 0.1-0.05
cc/kg, adems de tener menos efectos secundarios cardacos. Existe la dificultad del
costo y no se encuentra tan fcilmente este medicamento. El ismero Levo-adrenalina
que comnmente se encuentra en todos los centros de urgencias, se encontraron dosis
equivalencias a la racmica con los mismos efectos de disminucin del edema de las
cuerdas vocales, por lo que su uso esta igualmente indicado en el croup; las dosis de
adrenalina que ahora se sugiere utilizar son de 0.5 cc/kg/dosis mximo de 5 cc en una
sola nebulizacin. No se debe diluir ya que disminuye su efectividad y se debe
administrar en una dosis o nebulizacin nica y no en esquema de crisis (ejemplo una
cada 20 minutos #3), ya que repetir la nebulizacin en menos de 1 hora aumenta los
efectos secundarios y las complicaciones como arritmias. Se repetir la nebulizacin
segn el estado del paciente y evolucin clnica, pero en lo posible no antes de 2 hora y
bajo seguimiento estricto de signos vitales si es necesario repetirla antes. Su efecto
inicia a los 20 minutos del tratamiento y disminuye aproximadamente a las 2 horas.
Debe ser usado en Croup moderado a severo.
Se realiz una revisin sistemtica con tres estudios aleatorizados controlados que
demostraron una mejora importante a los 10 minutos del inicio de la adrenalina
racmica comparndola con uso de placebo

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NIVEL DE EVIDENCIA I GRADO DE RECOMENDACIN A

Los analgsicos y/o antipirticos no cambian el curso de la enfermedad, pero si

disminuye la sintomatologa asociada al dolor (odinofagia) y al malestar causado por la
fiebre.
Los antihistamnicos, antitusvos, descongestionantes no est comprobado que sirva
para el manejo de Croup, por lo que no est indicado utilizarlos.
NO HA EVIDENCIA

7.8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En los pacientes con estridor que no cursen con el cuadro clnico tpico o no mejora con
el manejo inicial debe sospecharse los siguientes diagnsticos:

Trauma larngeo agudo.

Edema angioneurtico.
Deformidad por Arnold-Chiari
Traqueitis Bacteriana.
Quemadura en va area.
Sndrome Dandy-Walker.
Difteria.
Epiglotitis.
Obstruccin extrnseca por anillo vascular.
Cuerpo extrao.
Papilomatosis laringea.
Laringomalacia.
Neoplasia o hemangioma.
Absceso periamigdalino.
Absceso Retrofaringeo.
Inhalacin de humo.

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Estenosis subgltica.
Parlisis de cuerda vocal

AISLAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

Se recomienda el aislamiento respiratorio de nios lactantes infectados y preescolares,

sin embargo el lavado cuidadoso de manos es el factor ms importante para controlar
la diseminacin hospitalaria. Se recomienda el uso de tapabocas en el personal adulto
infectado y en el personal que maneje el paciente hospitalario.

8 FLUJOGRAMA

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DIAGNOSTICO DE
CROUP

SOSPECHAR DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
Cuerpo extrao.
Anormalidades congnitas.
Epiglotitis, Traqueitis.
Otros

OBSTRUCCIN DE LA VA AEREA
COMPROMETE LA VIDA DEL
PACIENTE
Cianosis.
Alteracin del estado de conciencia

NO SI

CROUP SEVERO INMINENCIA Y/O

CROUP LEVE CROUP MODERADO
Score de Westley 1 A 2 Score de Westley 3 a 8
Score de Westley mayor FALLA
de 8 RESPIRATORIA

-O2 al 100%
- Dexametasona una dosis IM -Observar al menos de 2-4 horas -Hospitalizar. -NVO.
0.3-0.6mgKg mx 8 mg -Dosis de corticoide como en el -O2 si sat<90%. -MNB Adrenalina.
Budesonida 2 mgrs nebulizada leve. -Suspender VO e Iniciar LEV -Intubacin orotraqueal por la
o prednisolona 1-2 mgr/kg via -MNB adrenalina 0,5mg/kg nica -Dexametasona c/8-12h. persona ms experimentada.
oral una dosis dosis. (mx. 5 mgrs). -MNB Adrenalina c/2-4h. -Traslado a UCI peditrica

-Dar signos de alarma a los NO MEJORIA

padres. -Considerar Intubacin
-Evaluar competencia de los MEJORIA NO MEJORIA orotraqueal por la persona ms
padres y cercana a urgencias experimentada.
-Salida si cumple lo anterior -Traslado a UCI peditrica

-Dar signos de alarma a los

padres.
-Evaluar competencia de los
padres y cercana a urgencias
-Salida si cumple lo anterior
-Hospitalizar/observar al menos 12-
24 h.
-Reevaluar diagnstico.
-Iniciar LEV segn DHT y tolere VO
-Repetir MNB adrenalina cada 4
horas y corticoide cada 12 horas

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9 BIBLIOGRAFIA

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Biochemistry and Molecular Biology.
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PEDIATRICS Vol. 107 No. 6 June 2001
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severe croup. N Engl J Med. 1998;339:498503.

SINTOMA DESCRIPCION SCORE

ESTRIDOR NINGUNO 0
AGITADO 1
REPOSO 2
RETRACCIONES NINGUNA 0
LEVE 1

MODERADA 2

SEVERA 3

ENTRADA AIRE NORMAL 0

DISMINUIDA 1

MARCADA DISMINUC. 2

CIANOSIS NINGUNA 0
AGITACION 4

REPOSO 5
CONCIENCIA NORMAL 0
DESORIENTADO 5

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