DECLARACIN JURADA

Yo, DELGADO LOZANO, MILTON IVN, de nacionalidad

peruana, Identificado con DNI N 75524488, en condicin de
becario de la Universidad Cientfica Del Per en la carrera
profesional de Ing. Civil, declaro bajo juramento haber realizado
pago de S/ 160.00, por concepto de MOVILIDAD LOCAL, durante
el mes de noviembre del presente.

Me afirmo y rectifico lo expresado, y firmo la presente en seal

de conformidad.

Tarapoto, 14 de enero del 2017

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Firma y huella
DELGADO LOZANO, MILTON IVAN
DNI. N 75524488