Falla del intercambiador Alteracin parenquimatosa: La insufienia respirators orginada en este nve! se suede deber 2 condiciones que afectan2 la superficie de intercambio (neumonia, edema pulmonar, atelectasis, fenfisema pulmonar, brats pulmonar dfusa) oa dt de la ventacién alveolar por obstrucién dels vas areas, ‘se manifista bsicament por un aumento dela diferencia ahovo-etrial de ‘onigeno que conduce 4 hipoxemia, Salo en easos avanzada, Ia PACD? es jgeneralmente normal o baa, porque lz hpoxemia, junto ala estmulacion de Feceplores del parénquima pulmonar, sumenta compensatoramente le ventlacn alveolar. Falla de la bombs Aleraclén de la mecénica ventatria: La isufcencla respiratora orignads en Ia bomba se caracterza, en cambio, por una Ineapacidad del sstema motor respraterlo para generar la fuerza necesala para mantener una adecuada ventacin alveolar La hipaventiacisn 1119 resultant se traduce en hipercapriay,secundarlamente, en hipoxemis, xstn ds razonesbsiaspor as cusles se produce una ‘alla dels bomb “+ Una esa aeraiénprmaria dl stems rator, que puede derivar de una Ineapaciad del centro respiratorio pare generar impulsos a los miseulos respirators intoncacion por opiceoso barbitrics), de un trastorno en laconducci yransmision de estos impulss (sndrome de Guilin Bare, rmiastania grave}, 0 de un defacto mecénico da los componantes dala caja ‘orice (cfoescalioss trax volt). + (2 otra es fa allo secundaria de la bomba, debida a ftiga de le rmusesltura insptatoria, como consecvenda de un desbalance entre la ‘energavfuerzasésponibles pare generar a ventlacén ya exstercie de demondasoresistenciss aumentads. Con frecuencia, estos mecanismos se intrclalonan en un mismo suelo. sl or ejmple, 1s enfermedades que afectan al intercambiador de gases se acompafian siempre de un aumento de! tabalo respiratory, por lo tanto, de las dernandas de energla, la ver que a hipoxemia reduce a clsponbildad de susvato enereétia para los misculos, cedndose Ins condiciones para una Sendo el principal objetivo del aparato respiratorio mantener la homeostasis 2208, a nsuficienci espratoria e define come fs incapacida del aarata espacio para mantener los nvees arteries de 0? y CO? adecuads para lar cemancas del metabolimo cella CConvencionaimente se acepta 60 mmbig como limite inferior paral 302 y 49 mi como limite superior par apr a PaCO2. Deb toners presente gue con esta definicén estamos valarand slo la respiacén externa o funn pulmonary que no poderos infer ella como est la respracién ular. En el caso del 02 sabemos que el aporte global de este gas 2 ls tjdos depende ne sti dea para la P202, sina que también de! gasto catdaeay de la cantidad ycalded del Hb Por estas rzones, un descenso de la para la P202 puede, dentro de certos 119 limites, ser compensa por pallobula © por una mayor actividad ears, metres que también es posible tener ura hipoa tsular grave con una para la Pa02norral en casos de shock intoxeaein por 00 © por canara, {a eleeciin de 60 mie como umbral para Ia P30? independientemente del vel normal para la edad del suet, se basa en la forma de Ia curva de socacién de fe hemoglosina, que determina que sobre esta presién el ‘contenido de 02 se marten relatvamenteextable ato En cambia, or debajo de este limite, a satuaidn de 02 ae aentuadament, por le que une pequefa reduciénadcionl de Ia puede producr una gran ‘ida del conten, con riesgo de dsminucibn de aporte ls tides a eis PaCO2 escogida para defini insufeiencs respirators tiene connetaciones fucionales similares, ya que hata este nivel no proveca una ‘ica de a saturacin arterial de 02. Ea cabin sla PaCO2sube de 50 mm, se observa una abrupt caida dea saturacién, CLASIFICACION1a insufelenca respratora se puede dasa utlzando diferentes cxteros De acuerdo a ls alteracién de los gases, se ciferncia la stvacién con compromise de séio la de aquella en que Se comprometen ambos gases respiratoriossimulténearente, Insufclenca respiratoria global: < 60 mmigy PaCO2> 49) mma. Se observa ‘en enfermedades con hipoventacidn alveolar generalzaa yen astornos /O. ‘an extensos que ne logran ser compansades. Insufcenca respratria parla: < 69 mmig can PaCO2 normal o bale. Ee ‘ausada poralkeracones del relaién yor trastorna de a dfn, Sean a velocidad con ques install insfcenia respiratory a conscién previa del aparatorespatoio, se dstinguen 2 su ve, res formas isis. Insufelenela respratoria aguda: Se vata de una lnsullencla de istalacién 1119 pido en un pulmén previmente sano, por lo quelasreservas funcionales del ‘egano estén itacas. Sin embargo, por a velocidad de nstaacdn, no exe tun tempo sufiete para desarolrpleramente todos los mecanismas de ailaptacén ycompensacon, Insufeonca respiatoria erdniea: Cn esta condi, la enfermeded caus produce una perdida paulatna de la funcién respratora, por lo que el ‘organism tene tiempo para poner en juego mecanismes de adaptaciin. Con ‘tos ae estalece una nueva “normalda,lamativamente bien tlerada por ‘mucho tlompe. No obstante estos pacientes tenen sus rservas funcionles deminuldasoagotadas, lo que les dficutasoportar enfermedades agregadas, Insufiencia respratoria aguda sobre erica. Esta tercra eventual es la ‘meudla de as condiciones antevioves: Se presenta ene! enfermo eric, ue fs bruscarente secado de "su" normalidad por un factor sgudo sobreagregad,contando con nulas 0 escasas reservas pare enfertar la nueva care. FsioPATOLOGIA 1a insufciencia respraterla puede deberse a una fala del pulmén como 40 resp/min + Uso dela muscultura respratria auxliae + obnubiacién + Tequiarcla > 120 at/min + Inestabldaa hemodindmes ‘Una varied de muy grave de IRA ese Sindrome de DistésRespratorio el ‘Aduto (SORA), caracterzado por una hipexemia retractaria 2 inftredos ‘ulmonares fos. Su orgen es maltiausal yen clertas ceasiones sue ser fl estado final de algunas stuacionas clnicae que afectan al pulmén de ‘manera pimara 9 secundora ug a Insficencia Respatoria Cronica es una suacin clinica que aparece de ‘manera evolutva y se cavacerza habtualmente por un cuado de hiperanpniae hioxemia (aunque son poco frecuentes, eden darse casos 4e insutlencioresptatora hipoxémia de ip eno), que sea agua a io lergo de! tiempo {mses 0 afos). Son cuadros menos graves a corto-medio plazo pero, dado que su eveuciin progres, 3 largo términe acaban send morales Los pacientes con IRC pasan perodos ~ a veces muy lgos ~ estabilzados, de ‘manera que con tratamiento y cudados adecuados pueden reazar una vida acta con una calidad aceptable. Esto es debide 2 que ogansmo destralla rmecanismos de defensa compensadores que hacen estas akeracones sean ‘mejor toleradas Asi, e0 paclentes con hpereapnis, Ia aedoss vespratoria que produce se compensa con una alslsis de rigen metalic, especamente por pare del ‘Hién, logrndose un equlibio de! pl preticamente normal sta reaceién pot parte del riftén es lorta (tarda una semang en realzarseplenamente) pero es potente y mantener el tiempo En la hipokems,tambidn se desarolanceaclusivamente perrico cua utidad en completamente evalua, npowentision ent ne ests "raztomos df conduceléno transmisén de los impulses. Las enfermedades erhadas de wastornos de la conduccién del impulso nervioso 0 de su ‘warsmisén al vol de la place motora pueden ser agudas o crnicas. Las formas. agudes capaces de determinar insufcienca respiratoria son el siadrome de Gulla-Baré, la miastena gravis, la intoxacién gor 6xgano- fosfraosy ls porta agus intermitente Alguras de las vredades rénicas que pueden determinar nsuelenea respatora son la sclerosis lateral amotréca yn lesions aquimedulares cervicales En cents cicunstancis, os tattoos neuromusculres agus capaces de determinarhipowerieién pueden ser cevertides antes de legr a request apoyo ventlatorio mecdrice. sel caso del sndrome de Gullin-Baré, en el cial 12 aplacién precoe de plasmatéres's puede remover medadores 1119 Inmunol6icos anormales y rovertir el dateioro motor progres y, en particular, el cmpromito respiratorio. Otro ejemplo es Ia miastenia grav, enfermedad de [a placa neuromuscular, que responde habtualmente alas rogas antcolinesterisias y que igualmente puede benefcisse on pasmatéress Las enfermedades neuromusclareserdneas pueden mejorar eon un programa Ge renabitacin, basado en el entrenamiento de los misculs resprtoros con ol fin de aumentar su fuerza y resstencia ala fatia. Est les permite toler mejor as descompensscionesy ear Ia hipovenision eric, Si 2 isminucon de la fuerza es extrema y exste ya hipoventiaen erica manifest, Ia aprosimacién més raronable e: parmtir el reposo de lor ‘iseuls resprateros mediante venieién meesniea no invasna,apicads @ través deuna mascara, ‘Ateracié del efector muscular Como ya se he sefalado el efector muscular pede falar primariamente por fenémenos inflmatoros (polimiosts), rmetabélos(hipotioiismo, ipotasfemia}e téulcos (miopata por estroies) también por defectos heredtarios(strofias muscuars) 0 mecéicos de le ‘ais tardcea (foeseoions,tracopatt). Excepto por los defects mecdncoe gniique un pelo. No slempre es cl decid cusndo se ha legado stuacion, ya que la suscepibicas a la hipowemia y la efcacia de lor ‘mecanismos compensatoisaferen mareadamenteente pacientes En la insuficienciarespiratria aguda se acepta que la oxigenoterapa debe Inciarse con Pa02bajo 60 mg, ye que cn esa cia la saturacion de 02 de la sangre arterial se encuentra en a parte vertical dea cua de ssocacén de 1a hb, y cualguler pequeto descenso adicional la puede hacer caer 2 mveles peligro. Salvo casos extremos en a insuficienelarespratoriacrénica la oxgenoterapla debe ser consderada cuando el ratmientoespeciic de a enfermedad no ha lowrago mosifiarle. Se he demostrado que la correcion dela hpoxemia mediante cxigenoterapa contin prolanga a duraiéa y calidad de vida en pacentes con LCFAy, por analog, exts halagos se nan consderedo también pliable a ots ausas de insulcenciarespratoria erie De acuerdo a fertos estudis, u empleo est indcada cuando » pesar de un tratamiento 119 résico éplimo, a se mantiene b3j0 55 mimi después de un pzo de ‘observaedn deal manas un mas, o cuando al estar entre SS y 60 mm se 808 hipertensién pulmonar, cor puimorsie 0 palicteiathemstocrito > ‘59 En tals stuaclones,laongenoterapiadabe ser ideaimante continua © cubrir al menos 18 horas sivas. Aunque no es aceptad universaimente, la Sociedad Americana de Trax ha Ineuda dentro de sus indeacones adminstrar oxigeno durante el eerco o el sueto si en estas circunstancas 1aPs02 descende a menos de 5S mmig Despuds de recuperarse de una eis, algunos pacientes con isufcenla respirator aguea © aguda sobre crénics pueden cequertr exte tipa de ‘oxigenoterapia durante el perio en que presenten algunos de los erteros rmencionados. ‘cuando la hipoxemis se debe a anomalias cardovesculares congéntas cn cotocreutos anatémieos crénics, estos critrios varian, ya que no cabe fesperar una reduclénslgnifeatia de la Npoxemia con le oxigenaterapia, ‘Norunadament, fs tolerancia ala hipoxeria de estos pacientes esata, por ttaarse de process presentes desde muy tempran en vidaSano en la intoncae 60-70 mig, de manera de asegurar un contenido y stureisn de 02 ardecuados. Subir niveles mayores no. mejora signifcativamente estas variable y sument los esgo y costs de la clgenatrap po", basta con subi la del pacentehipoxémico 8 Sibien el objetveInmedato es correla hipoxemia, no debe ovidarse que a ‘eta finales mejorar a hipowa tule Flo signtea que debe consiserarse Ib oreccén de las atracones de los dems factores determiantes de! ‘eansporte de 02 alos tej, pariularmente en a insufcenia respirators ‘sguda, an la que co frecuencia dstos +e encuentran atrados en mayor 0 menor grado: anemia, alcalema, ateraciones de 2:3 OPS, dsminucion de isto cardiac, aumento del consumo tulad G2 (Gebre, excita}. aluacisn del xigenoterapia a evaluacion de la oxgenoterapia se elect a travts de la medi de os 1119 gates arteries, que informan ademés sobre la PaCO? y el egulibria ido base. Ena insficenca respirator agus, esta meticin debe Hlevarse a cabo después de 15-20 minutos de ongenoterpla para dar tempo 2 que el O2 aleance un estado de equiirie. Acualmente se dispone de métods no vases para efectuar eta evaluaién, como es el caso dela oxmetria de ula, que informa de Is saturacion arterial de 02, recomendéndoe asta = 02 de tal manera de mantener una S402 igual 0 superior a 90%. En Ia insuficiencia resprtoria aguda sobre crénica yen Ia insufcieci respirtora tténiea, eb tempo necesario para el equllria ex mayor, por lo que s€ recomienda la medicién entre 30 y 60 minutos después de iniiads la ‘xgenoterapi. En ests casos también puede emplearse Ia oximetra de puso como una apraximacién ial, pero no reempleza 2 los gases arterales, ebido a que éta no informa sobre la PaCO2 ye esta ido base arabes ‘ue en estes conaconesreviten gran importancia a necesidad de mantener la oxigencterapa contioua debe ser evaluada regularmente, En los pacientes que se recuperen de una insufcienca respiotora aguda o aguda sobre créniea, esta reevaluacién debe levase 2 «abo no mas als de 30380 dias det ata hospital, cuando el pacente ests lncamente estab yh recido el vatamienta médico adecuado En los pacientes con insulclenca eespratota cénic, en cambio, estas reevluscones deben efeciuase anualmente, Aunque la mayoria contnuard requirendo oxigeno suplementario, exsten pacientes que presentan una mejor significa de la 202, afl de explicar incluso después denecestar ‘aris fos de oxgenoterapia Correcion del hipoventiacién alveolar \a hipoventiaién results dels incapacdas dela bomba para mantener una adecuaca ventlcin alveolar y su causa mis frecuentes la fatiga de los sols inspratories. Cvando la fatiga ya est nstalada 0 es irinent, el Ltatamiento més eficar es el reso de los misclasrespratoras mediante el ‘empleo de ventiacién metica poral iempo minimo necesaro, Puede haber también, aunque con menos frecuencia, Npoventacin debi 9 aiteracones en f formacéno interac de los estimulos 2 nivel del centro ‘respiratorio, 8 tastornos en la conducién 0 transmis de estos estinulos 0a tuna fala primaria del efector muscular Nos refencemos a contnuacién a igunas de estas condiciones par as que se dspone de terapias expecias estinadae 2 evar lpoventiacén, Depresin del centro respiratrio 1 Npoventiaeén aguda indueds por el efecto de drogas sobre el cena respiratorio puede ser reverida rpidamente con el uso de antagonists como maze ene 250 dela intxicacén por benzodazepnas a nalxona, cuando se wate de una sobredosis de opidces. Cuando le hipovetiac’én es én, como en e caso de algunas apneas centrale yen la hipoventila'én veo primari,sele ser tl el tratemiento con mecroxprogestrona (40-80 ‘ma/d}, que aumenta la sensibiiad ce los centros resptatoros @ los estimulos penis. Los estimulants respataries no selectvos (nketamia, thamivan, pertoxna excita concomitantemente la cote cerebral, con riesgo de convulsones, por lo que no deben emplease. Hay estimuantes Selectios, de mis reciente aparién, pero ain no reinen todas las caracreristeasdeseables el doxapram 2 doss bas ata sobre ls recastores perfrics,y con doss mayores a1 ma/xgestimula a nivel central, pero s6lo esd dsponble para administacdn parenteral. La almitina es un estimulante usus 1 las enfermedades ereditaras, que Son Wreversibes, los demds trastarnos pueden corraise tratando la conden que les produ. Cuando ls anomala cs iereversibie existe la postbildad de rehabitacién, que debe plantearse de ‘manera similar ala delasenfermcacesneurlégcas erica. Disminucién del trabajo respiratorio Sel trabajo respiratorio se mantiene elevadoindfinidament, este el sesgo Ge fatiga muscular inspiratoria; cuando ésta ya existe, puede mejorar si dsminuye la demanda de abajo muscular respratoio. Por fo tanto, una de lar medidas bésieas de la terapa de Is nsicienca respirator es isin a carga ventiatria todo lo poste. Una axén aciconal para elo es que el fexcesiva tabao respiratorio determina un aumento del consumo de ox g=79, que puede legar a representar hasta 2/3 del consume total en luge de 5% normal, lsmineyendo el O2slsponible para otros Srganos viales, cespecalmente en situacones con gasto cardiac bajo, come insulicenla carsiaca o shock. Los mecanimos através dels cuales se puede logra ata reduccsn son mililes, de tal manera que sélo se sefolorin lot mis Dlsminucsén de as demands metabslcas + conta foo fermacolipica dee lb. | iva del doior + Disminuién del aporte de glicidos en las solucones porenterales, a ‘que su metabolzacén signifies un aumento dela cantidad de CO2 a climina. 1+ Tratamiento dela acidosie metabo, + Dismincién del abso resistive ‘+ Permesbilzacién de la via respratona ata la resistencia al fujo ao ‘ea via area alta puede aumentar po a caida de a lengua hac atrs ‘en pacientes inconscentes, por acumlcién de serecones 0 por edema inflaratoro del got + Asistenca indica de la tos: ayuda a elminar secrecones en los sujetes comprometides de conciencia y en aquellos que tienen tos Ineieaz por debiidad muscu. usus ‘Uso de broneodiatadores en a abstuccénbrongulal fuss Disminucin del trabajo elsico TTatamento de factores que restrngen fa acc tori: deseomprimie abdomen, usar analgesia en la contracture doloasa dele musculature toricca en taumatismos yen dolor pleura tetera Convl de factors restrtivs pulmonares TTatamento de neumotérax, derrame pleural atelectasis por tapones cosas, congestin pulmonar de orgen catdogénico © por sobrehisratacin, etceter, FERNANDEZ Ry col-Ventlac'én mecénia- ntoduccin la Fisica de -ventlocién mecinica-Eicones DOYMA WEST, J Fisloga.respratoia- ma Edlelén- Edtorial médica Panamericana» 2005 JIMENEZ L, MONTERO > Medicina de Urgencias y emergenclas-Gula Alagnésties y protoclos de actalzacin. Tercera Edin Espafa 2004 GARCIA A. Revista electnica de Medicina Intensives Arteulo NE. 77 Vol. N¢3-Marzo 2001 \VELASQUEZ MARTIN MT, Sane Gora RM, Henne Afonso Manual de Medicina de Urgencia. Ea. es. Bacolona: MASSON. Litle Brown, S.A, 1996-289 91 SALOARRIAGA Mauricio Londofe Especadades en Medicina de Emergenca Centr ntemnacanal de Entrenamiento en fmergencas, 5M. SAUAMANDRA ~ COSTA RICA San José ~ Cost Ria. 2007, ROK J, BERMUDEZ M, ACFRO R. Neumologin Me Grow Hil 119 INTERAMERICANA S.A. Bogot- Colombia 2000, REYES M. ARISTIZABAL G, LEAL F Novmolog'a pedatice 5# EDICION Panamericana Bogota ~ Colombia 2006 AUM'S Neumologla Marban Libros Madi Espafa 2007.us 19