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Autor de correspondencia: Fidias E. Leon-Sarmiento. Smell and Taste Center, Department of Otorhinolaryngo-
logy: Head and Neck Surgery. Philadeplhia, PA 19104, USA. Phone/Fax: 3152458183. E-mail:
feleones@gmail.com
Estimulacin magntica transcraneal 75
propusimos revisar los principios tcnicos, dios realizados con estimulacin elctrica
los conceptos fisiolgicos, sus aplicaciones transcraneana, la que produce respuestas D
como herramienta diagnstica, los usos te- o directas e I o indirectas (10-15). La res-
raputicos y los aspectos de seguridad ms puesta D aparece al estimular, de manera
relevantes, relacionados con esta novedosa proximal, los axones de neuronas cerebrales
forma de neuromodulacin del SNC, con el consideradas de alta velocidad; las respues-
fin de acercar estos fundamentos neurobio- tas I, que se numeran como I1, I2, I3 y I4,
lgicos modernos al mbito cientfico lati- se producen por la estimulacin presinpti-
noamericano. ca de las neuronas existentes en la corteza
cerebral motora. De acuerdo a esto, se
Principios tcnicos acepta que la EMT excita el segmento ini-
La EMT se basa en la aplicacin de un cial de las neuronas presentes en el SNC, de
pulso magntico de, aproximadamente, dos manera tras-sinptica (11, 15-18), lo que
teslas de intensidad y 100 microsegundos de genera solo ondas I (10). A nivel molecular,
duracin, el cual es creado por una corrien- existen estructuras neurales con compo-
te elctrica que circula dentro de una bobi- nentes magnticos (16, 17); esto sugiere
na (3, 4). Las bobinas que se usan para pro- que la EMT podra actuar sobre dichas es-
ducir dicho campo magntico tienen dife- tructuras, usando neurotrasmisores diferen-
rentes formas, de acuerdo a los objetivos tes a los usualmente descritos, en la trans-
propuestos. Dichas bobinas suelen ser re- misin sinptica elctrica o qumica con-
dondas de, aproximadamente, 6 a 8 cent- vencional. Dentro de estos novedosos trans-
metros de dimetro, las cuales activan un misores neurales parece existir un factor
rea considerable de tejido nervioso. Otras que provisionalmente hemos llamado neu-
bobinas tienen forma de ocho; estas son ms romagnetina que, posiblemente, emplea
focales y producen una corriente mxima en xido ntrico para realizar su funcin (13,
la interseccin de los dos componentes re- 19).
dondos que la conforman. Tambin hay bobi-
nas en forma de cono o de H cuyo fin es Estimulacin sencilla
estimular estructuras neurales de una forma Un estmulo magntico simple o senci-
mucho ms focal y profunda que las bobinas llo, en el SNC (7,11-13), se utiliza para:
mencionadas (5). Existen otras con otras 1. Evaluar el umbral neural. Este umbral
formas y tortuosidades que estimulan el teji- es la cantidad de estimulacin mnima
do neural de diferentes formas, menos estu- que se necesita para producir una res-
diadas que las mencionadas (6, 7). puesta neural. Dicho umbral se puede
Avances recientes han permitido esta- obtener a nivel de cualquier regin de
blecer, adems, la posicin de la bobina y la corteza cerebral y es modulado por
mantenerla constante mediante la gua vi- canales de sodio dependientes de vol-
sual de la misma en tiempo real. As mismo, taje.
se ha combinado la EMT con neurorrobti-
2. Identificar el patrn que sigue el reclu-
ca, lo cual permite una ubicacin ms exac-
tamiento interneuronal relacionado
ta de las estructuras a estimular (8, 9).
con el funcionamiento del tracto corti-
coespinal. Dicho reclutamiento se de-
Conceptos bsicos
termina de forma grafica, y se denomi-
La comprensin, al menos parcial, del
na como la curva de recuperacin o la
mecanismo de accin de la EMT sobre el ce-
curva estimulo-respuesta (Fig. 1). Esta
rebro, proviene en buena parte, de los estu-
evaluacin permite conocer la partici-
EP
Fig. 2. Tiempo de conduccin central (TCC) motor obtenido por EMT cervical (flecha continua) y
lumbar (flecha a trazos), con registro del potencial de accin motor, en el abdcutor digiti mi-
nimi izquierdo. 1 y 2: Latencias.
DF
(11, 22, 23). Este par de estmulos aplica- empleado en la prctica clnica es la esti-
dos con un intervalo menor a 7 milisegun- mulacin pareada o por pre-pulsos, comen-
dos entre ellos, produce una inhibicin de tada anteriormente (17, 24).
la respuesta evocada o condicionada en la
estructura neural estimulada (3, 4). De Estimulacin repetitiva
otro lado, si el par de estmulos comenta- La modulacin neural depende de la
dos se aplica con intervalos entre 7 y 20 mi- accin neuroqumica a nivel de la sinapsis,
lisegundos, el estmulo condicionado au- con o sin la aparicin de gemaciones den-
menta (3, 11, 13, 22, 23) (Fig. 4). Con el drticas o rearborizaciones axonales; estos
paso del tiempo, se han desarrollado otros aspectos neurobiolgicos son la base para
protocolos que incluyen el uso de estmulos usar la EMT repetitiva (rEMT), la cual se
magnticos a diferentes intervalos, con va- aplica a baja (<1Hz) o alta frecuencia
riacin de la intensidad del estmulo condi- (>1Hz) (11, 13,18, 23,24).
cionado o condicionante, as como el uso Los principios tcnicos relacionadas
de tres o ms estimuladores magnticos si- con la aplicacin de la rEMT son similares a
multneos (23). Dentro de los diferentes los comentados en la aplicacin de la EMT
protocolos planteados a la fecha, el ms por pulsos nicos. En este caso, la rEMT se
EP
INH T FAC
Fig. 4. La estimulacin transcraneal pareada modifica el potencial evocado motor control o test (T)
cuando se aplican dos estmulos neuromagnticos con 3 milisegundos y con 13 milisegundos
de intervalos. En individuos normales (N), el potencial evocado motor disminuye cuando los
estmulos pareados se aplican con 3 milisegundos de intervalo, mientras que se aumenta
cuando los mismos estmulos se aplican con 13 milisegundos de diferencia. En pacientes con
EP no se aprecian dichos cambios, sugiriendo perdida de la inhibicin y de la facilitacin in-
tracortical motora. Flechas: indican el momento en que se registra el estimulo simple (flecha
nica) o pareado (doble flecha). INH: inhibicin; FAC: facilitacin. Vertical: 1 milivoltio.
aplica en series o trenes de estmulos, con ayudado a entender el efecto de los video-
algunas caractersticas particulares. Dichas juegos en la corteza cerebral motora (33),
caractersticas incluyen la modulacin del as como los efectos que la microgravedad
nmero total de estmulos, el nmero de simulada produce en el tracto corticoespi-
estmulos por trenes, la frecuencia de esti- nal de los humanos (34).
mulacin dentro de un tren y el intervalo
entre trenes de estimulacin. La intensidad Estimulacin pareada
del estmulo usualmente se determina con El uso de la EMT a nivel pareado ha re-
base en el valor del umbral motor (11, 23). sultado de gran ayuda en el diagnstico y
clasificacin de enfermedades como epilep-
ASPECTOS DIAGNSTICOS sia, distona, esclerosis lateral amiotrfica y
enfermedad cerebro vascular (11, 21). En la
Estimulacin sencilla enfermedad de Parkinson (35), el sndrome
La prolongacin del TCCM es indicati- de Tourette (36, 37) y en otros trastornos
va de alteraciones en la medula espinal, del movimiento considerados focales tales
como consecuencia de enfermedades des- como la distona y el tartamudeo (38), la
mielinizantes que afectan el tracto corti- EMT ha permitido avanzar en la compren-
coespinal, como es el caso de la esclerosis sin de su fisiopatologa y seguimiento clni-
mltiple; dicho TCCM se correlaciona con co, incluyendo la endofenotipificacin de al-
el grado de discapacidad que produce esta gunos de estos desrdenes (39, 40). La fisio-
enfermedad (25). Las mielopatas por com- loga del sueo y sus trastornos tambin se
presin son otra indicacin para usar los han investigado a profundidad con esta no-
potenciales evocados motores (PEM) y ayu- vedosa tcnica (41). As mismo, la EMT ha
da, adems, a localizar el nivel de la com- permitido conocer un poco ms la accin de
presin medular (26). sustancias sicoactivas y trastornos siquitri-
En la enfermedad de Parkinson el cos como la esquizofrenia, el trastorno obse-
TCCM es normal, mientras que en parkinso- sivo compulsivo y la depresin, entre otras
nismo esta prolongado (27). Diversas alte- (42). Este tipo de evaluacin ha permitido
raciones del TCCM se han puesto en eviden- conocer el efecto de las hormonas femeninas
cia en lesiones presentes a nivel del SNC, en la corteza cerebral motora humana (43).
que producen los llamados retrovirus huma- De igual forma, biomarcadores obteni-
nos (28, 29). La presencia de un PEM, en la dos por medio de la aplicacin de EMT pa-
fase aguda de la enfermedad cerebrovascu- reada, han permitido conocer los mecanis-
lar se considera de buen pronstico (30), su mos de accin in vivo de drogas neuroacti-
ausencia indica lo contrario. En la esclero- vas. Estas investigaciones han servido para
sis lateral amiotrfica se han logrado iden- profundizar en el conocimiento de los me-
tificar alteraciones a nivel de los mecanis- canismos relacionados con circuitos cere-
mos inhibitorios de la corteza cerebral mo- brales y subcorticales modulados por neuro-
tora, los cuales son ms evidentes al inicio transmisin colinrgica, gabargica, gluta-
de la enfermedad (31). La EMT se ha imple- minrgica o adrenrgica (Tabla I), asi como
mentado en el monitoreo intraquirrgico, los efectos que tienen algunos aspectos ge-
aunque por el efecto de algunos anestsicos nticos en las respuestas neurales produci-
sobre los PEM se recomienda el uso en es- das por los estmulos magnticos (44).
tos casos, de la estimulacin transcraneal De manera interesante, luego de casi
elctrica (13, 32). As mismo, el estimulo 30 aos de estarse utilizando la EMT como
magntico aplicado de manera sencilla ha herramienta diagnstica en humanos, la Fe-
TABLA I
EFECTOS DE LA APLICACIN DE EMT SOBRE LA CONCENTRACIN DE NEUROTRANSMISORES,
MEDIDA EN SANGRE Y/O LIQUIDO CEFALORRAQUDEO, LA CUAL SE HA ENCONTRADO
QUE AUMENTA (FLECHA HACIA ARRIBA) O DISMINUYE (FLECHA HACIA ABAJO),
DEPENDIENDO DE LA FRECUENCIA DE ESTIMULACIN UTILIZADA
cefalogrficos (53). Estos resultados han incluyendo migraa (70), afasias (71), tras-
llevado a replantear el funcionamiento que, torno obsesivo compulsivo (72) y disquine-
hasta este momento se consideraba que te- sias inducidas por L-Dopa (73); se ha usado,
na la corteza cerebral frontal, sobre las tambin, con xito variable en el tratamien-
emociones humanas (53). Ms an, se ha to de la mana (74), sndrome de Rasmus-
podido identificar que individuos con perso- sen (75), parlisis facial congnita, inclu-
nalidad borderline presentan alteracin yendo el sndrome de Mobious (76), y tras-
de los mecanismos inhibitorios relaciona- tornos de olfacin (77), entre otras.
dos con neurotrasmisores gabargicos (54, A pesar de lo promisorio de los resulta-
55). dos obtenidos en los trastornos menciona-
De la misma forma, la rEMT ha permi- dos, los tamaos de muestras empleados,
tido identificar de una manera ms precisa, usualmente estn dentro de niveles de evi-
las reas cerebrales relacionadas con la mo- dencia que permiten generar recomenda-
dulacin positiva y negativa de diversas con- ciones favorables, ms no concluyentes, ses-
diciones neurosiquitricas (55). Los prime- gos epidemiolgicos estos que debern ser
ros avances en este aspecto se hicieron en corregidos en futuras investigaciones, para
pacientes con depresin, resistente a trata- lograr efectuar intervenciones basadas re-
miento farmacolgico (56). Estudios re- sultados ms evidentes que los obtenidos a
cientes han demostrado resultados ms la fecha. La falta de la existencia de crite-
efectivos y prolongados que los obtenidos rios uniformes en cuanto a seleccin de pa-
inicialmente, debido a las mejoras tecnol- cientes, as como la utilizacin de princi-
gicas hechas a los equipos neuromagnticos pios biofsicos y tcnicos poco claros, no ha
usados en el siglo XXI (57). La estimula- permitido establecer de una forma ms cer-
cin a alta frecuencia de la corteza cerebral tera la aplicacin de este tipo de interven-
prefrontal izquierda y a baja frecuencia de cin como parte del arsenal teraputico ac-
la corteza prefrontal derecha, parecen te- tual en la prctica clnica convencional.
ner la misma eficacia teraputica en pa- Dentro de estos sesgos cabe resaltar los que
cientes con depresin (58). La rEMT se ha se han denominado ambientales como
aprobado como tratamiento para depresin edad, gnero, estado cognitivo y afectivo,
refractaria a tratamiento farmacolgico en medicaciones, niveles hormonales basales y
Estados Unidos; en Canad, Australia, Nue- ritmos circadianos, entre otras variables
va Zelanda, Unin Europea e Israel se ha (15). Ms aun, en un buen nmero de ca-
aprobado el uso de la rEMT de una forma sos, las respuestas motoras evocadas de for-
mas amplia, en una gran cantidad de pato- ma magntica, se han medido por mtodos
logas neurolgicas y neurosiquitricas matemticos que no han considerado as-
(59). pectos como la cantidad de energa que in-
Al momento de elaboracin de este gresa al organismo con cada pulso magnti-
manuscrito existen reportes de beneficio te- co, entre otras variables no consideradas a
raputico de la aplicacin de rEMT en tini- la fecha. En este ltimo sentido, una inves-
tus (60), afona psicgena (61), enferme- tigacin reciente hecha por nuestro grupo
dad de Alzheimer (62), autismo (63), enfer- (Leon-Sarmiento & Rizzo-Sierra, observa-
medad de Parkinson y distonas (64), acci- ciones no publicadas), detecto que algunos
dente cerebrovascular (65), epilepsia (66), grupos que han aplicado rEMT, han realiza-
trastornos de ansiedad generalizada (67), do las mediciones del PEM, dejando de lado
trastorno de estrs post-traumtico (68), principios biofsicos claves. Ms aun, se ha
alucinaciones auditivas (69), dolor crnico llegado a comparar mtodos matemticos
disimiles como aquel que mide la amplitud No se han encontrado efectos secunda-
de la respuesta motora desde el pico ms rios a nivel psicolgico, hormonal, auditivo
bajo hasta el pico ms alto de la misma, con o de memoria (4, 81). El riesgo de desenca-
los valores obtenidos por el mtodo conoci- denar convulsiones al aplicar EMT a alta in-
do como rea bajo la curva (78). Esto ha tensidad, de manera repetitiva, se ha logra-
generado resultados confusos, tanto en el do disminuir y aun evitar, con una apropia-
momento de la intervencin como en el de da graduacin del estmulo magntico. Se
la interpretacin de los datos obtenidos. sugiere tener cuidado con la aplicacin de
A pesar de los anteriores sesgos, se ha rEMT en personas con trastornos convulsi-
encontrado que la rEMT es una herramienta vos, dado que lesiones cerebrales recientes
con un gran potencial en la neurorehabilita- o el uso de medicaciones puede disminuir
cin humana (79-81), similar al descrito en el umbral de excitacin neural, lo que po-
la estimulacin magntica pulstil (82), en dra aumentar el riesgo de convulsiones (4).
diversas alteraciones neurolgicas y neuro- Nunca se debe colocar la EMT cerca de
siquitricas incluyendo trastornos del movi- marcapasos cardacos o implantes bioelec-
mientos, depresin y dolor lumbar crnico, trnicas. Se recomienda usar protectores
entre otros mas (Bayona J et al. Observacio- auditivos, tanto en el individuo evaluador
nes no publicadas). Se espera que con los r- como en el evaluado, para evitar posibles
pidos avances tecnolgicos, principalmente daos, en estas vas nerviosas, en cualquiera
a nivel computacional, paradigmas orienta- de ellos (11, 13, 23). Si el equipo magnti-
dos de forma especfica a trastornos concre- co no tiene un sistema de enfriamiento, se
tos, se pueda ofrecer una mejora calidad de debe tener cuidado para evitar quemaduras
vida a los individuos afectados. Avances en en la piel o cuero cabelludo, al aplicar
este sentido se han hecho con la fabricacin rEMT. Los discos de computador y las tarje-
de equipos orientados, de forma especfica, a tas de crdito pueden llegar a deteriorarse
tratar problemas especficos como la migra- si stas estn a un metro o menos de los
a (83), pero obviamente aun hay un gran campos magnticos (13). El uso de rEMT
camino por recorrer en este sentido. en mujeres embarazadas es una decisin di-
fcil de tomar; de cualquier forma se ha uti-
Aspectos de seguridad lizado la rEMT en etapas tempranas del em-
Luego de aproximadamente de 30 aos barazo, en mujeres que padecen depresin,
de uso en humanos, se ha visto que la EMT sin haberse reportado efectos secundarios
es segura y sus efectos secundarios son mni- para el recin nacido (85).
mos o nulos (4, 84). La edad, la fatiga, la hi- De manera reciente se report la apli-
perventilacin, la dominancia hemisfrica, la cacin, sin complicaciones, de rEMT en pa-
atencin, la activacin voluntaria del mscu- cientes que tenan placas de titanio en el
lo examinado, la deaferentacin temporal crneo (86), lo cual tendr, muy segura-
perifrica o central, la estatura y el estado mente, implicaciones positivas en la modifi-
hormonal en las mujeres, modifican los PEM cacin de los criterios de seguridad existen-
(13, 15). La direccin en que fluye la co- tes a la fecha con respecto al uso de la EMT
rriente, la intensidad del estmulo aplicado y (4, 77).
el msculo escogido para captar la respuesta
tambin influye en los resultados obtenidos. CONCLUSIN
En algunos casos se han descrito cefaleas
transitorias, de tipo tensional que ceden a La EMT ha emergido, no solo, como
dosis nica de analgsicos comunes (13). una herramienta para realizar diagnsticos
ms precisos del compromiso neural, inclu- por los Doctores Jaime Bayona-Prieto, Car-
yendo situaciones particulares como aque- los V. Rizzo-Sierra, Mara Pavn, Danilo
llas en las que los pacientes poseen pacien- Ortiz y Martha Dallos, como parte de los au-
tes yesos o vendajes y, aun, recin nacidos; tores de este articulo; sin embargo, sus
sino que, adems, ha permitido avanzar en aportes hechos durante la elaboracin de
el uso de nuevos mtodos en el tratamiento este manuscrito, es grandemente aprecia-
y rehabilitacin multimodal de un buen nu- do. Los autores tambin agradecen al Doc-
mero de trastornos neurales (13, 87-89). tor Richard L. Doty, PhD, por su permanen-
Sin embargo, a pesar de los avances te apoyo durante la elaboracin del presen-
realizados, la falta de unificacin de crite- te manuscrito. Este trabajo hace parte de la
rios relacionados con la dosis que se debe tesis de Maestra en Investigaciones: area
suministrar, el tipo de pulso magntico que Neurorehabilitacin, realizada en USA-Bo-
se tiene que utilizar, los sesgos que produ- got por el Dr. Fidias E. Leon-Sarmiento
cen las diferentes variantes anatmicas, fi- quien, a su vez, ha sido apoyado por el De-
siolgicas y fisiopatolgicas existentes, as partamento de Defensa de los Estados Uni-
como otras propiedades biofsicas intrnse- dos (Grant No. W81XWH-09-1-0467).
cas que poseen los equipo magnticos em-
pleados, no ha permitido avanzar en la apli- REFERENCIAS
cacin de esta herramienta en la prctica
clnica diaria. Con el fin de mejorar el uso 1. Merton PA, Morton HB. Stimulation of
de la rEMT, se ha propuesto un cuestiona- the cerebral cortex in the intact human
rio de evaluacin pre-intervencin, con el subject. Nature 1980; 285: 227.
2. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL.
cual se espera minimizar de alguna forma,
Noninvasive magnetic stimulation of hu-
algunos de los sesgos encontrados a la fe-
man motor cortex. Lancet 1985; ii: 1106-
cha (90, anexo). 1107.
Por esta razn se hace imperativo im- 3. Hallett M. Transcranial magnetic stimula-
plementar los aspectos tcnicos, matemti- tion and the human brain. Nature 2000;
cos, biofsicos y tecnolgicos, entre muchos 406:147-150.
otros mas, con el fin de ofrecer formas cada 4. Wassermann EM, Epstein CM, Ziemann
vez ms innovadoras en el uso de esta pro- U, Walsh V, Paus T, Lisanby SH. The Ox-
misoria herramienta, para obtener cada vez ford Handbook of Transcranial Stimula-
mas no solo mejoras resultados, sino mucho tion. Oxford: Oxford University Press;
2008.
ms efectivos que los conocidos a la fecha.
5. Zangen A, Roth Y, Voller B, Hallet M.
Esa es la esperanza de acadmicos, cientfi-
Transcranial magnetic stimulation of deep
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no fue posible incluir dentro a todos los in-
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ANEXO
CUESTIONARIO DE TAMIZAJE PARA LA APLICACIN
DE ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL
1. Tiene usted epilepsia o ha sufrido alguna vez una convulsin o un ataque convulsivo
2. Ha tenido usted alguna vez desmayos o sncopes? Si la respuesta es s, por favor describa en
qu ocasin (es)
3. Ha tenido usted alguna vez un trauma craneoenceflico diagnosticado como concusin, o fue
asociado a prdida de conciencia
4. Tiene usted algn problema con la audicin o siente un zumbido en los odos?
5. Tiene usted implantes cocleares?
6. Esta usted embarazada, o existe alguna posibilidad de que usted pueda estar?
7. Tiene usted algn tipo de metal en el cerebro, crneo o en alguna otra parte del cuerpo (por
ejemplo: astillas, fragmentos, clips, etc)? Si es as, por favor, especifique que tipo de metal.
8. Tiene usted un neuroestimulador dentro de su cuerpo (ejemplo, estimulador ceberal profun-
do, epidural/subdural, estimulador del nervio vago)
9. Tiene usted un marcapasos o instrumentos intracardacos?
10. Tiene algn equipo para la infusin de medicamentos?
11. Est tomando usted algn medicamento> (por favor, haga una lista)
12. Ha recibido usted estimulacin magntica transcraneal en el pasado? Si fue as, tuvo pro-
blemas con esto?