Universidad Nacional de Piura

Facultad de Medicina Humana

Farmacologa II 2016

CLAVE EXAMEN FARMACOLOGIA II : IV UNIDAD 01-12-16

1. DIURETICOS
1. Acude a emergencia del hospital una nia de 1 ao de edad con antecedentes de
comunicacin interventricular congnito (CIV). La mama refiere que desde hace
tres das presento fiebre, rinorrea y tos , hace dos das se incrementa la tos y nota
dificultad para lactar de largo, se muestra sudorosa y hace un da quejumbrosa y
nota tirajes subcostal. El mdico evala encuentra STO2 85% , Temp 39C , FC
200 FR 70 X ,aleteo nasal , palidez leve, quejumbrosa, mucosa orales poco
hmedas, tiraje subcostal e intercostal, murmullo vesicular disminuido en ambas
bases , escasos sibilantes en ambos campos pulmonares (ACP), subcrepitos difusos
ACP, taquicardia con ritmo de galope. Abdomen hepatomegalia, bazo no palpable,
resto examen dentro de rangos normales. Solicita Rx trax, Hm AGA y electrolitos.
hace un mes la mama abandon el tratamiento indicado por el pediatra: tomaba
digoxina, captopril y furosemide. El Hm. Muestra leucocitosis, a predominio
linfocitos, sin desviacin izquierda, Hb 10gr/dl AGA acidosis metablica
compensada, electrolitos dentro de rangos normales. Rx trax muestra
cardiomegalia, infiltrado intersticial difuso, incremento trama para hiliar, derrame
pleural en base de ambos campos pulmonares. Dx neumona viral. Cardiopata
congnita aciantica: CIV. Insuficiencia cardiaca descompensada (ICC) : edema
agudo de pulmn . anemia. responda las siguientes preguntas:
a. Que diurtico empleara para manejar el edema agudo de pulmn
FUROSEMIDA
b. Describa el tipo de diurtico segn su eficacia
DE TECHO ALTO: MAXIMA EFICACIA
c. Determine a qu nivel acta ( renal)
DIRTICO DE ASA: RAMA ASCENDENTE GRUESA DEL ASA DE HENLE
d. Cul es su mecanismo de accin
Actan sobre la cara luminal de las clulas epiteliales para inhibir el simporte
Na /K+/2Cl- de manera reversible.
+

flujo sanguneo renal sin de la taza de filtracin.

excrecin de potasio.
[] plasmtica de acido rico
excrecin de Ca++ y Mg+
excrecin de acidez titulable y amoniaco, pudiendo producir alcalosis metablica.
e. Describa por lo menos 5 efectos adversos (valida si contesta los 5 efectos).
Hiponatremia, hipotensin, vrtigo, alteracin de la audicin, diminucin del lquido
extracelualr, trastornos GI , exantemas cutneos, parestesias, diminucin de la filtracin
glomerular.

ANTIHIPERTENSIVOS:
2. Acude Varn de 50 aos de edad, por consultorio para chequeo mdico de rutina por
evaluacin pre vacacional. Raza negra 1.65mts de estatura, peso de 85 kilos, sin
antecedentes familiares de hipertensin ni diabetes. Asintomtico. Al examen PA
200/ 110 mmhg. FC 90 x, FR 18 X P. Abd 110 cm talla de correa 44. Luce obeso,
en cuello encuentra signos de acantosis negrican, con cuello corto. Trax RC
rtmicos no soplos segundo ruido desdoblado, tono incrementado. Abdomen
prominente, resto sin hallazgos contributorios. Responda las siguientes preguntas:
a. Que diagnsticos planteara
HTA
SINDROME METABLICO
OBESIDAD

b. Que frmacos empleara para controlar la presin arterial

-INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA IECA : CAPTOPRIL ,
ENALAPRIL
-ARA II
-OPCION POR RAZA NEGRA CALCIOANTAGONISTAS.

c. Describa el mecanismo de accin del frmaco sealado

IECA : INHIBE LA ENZIMA CONVERTIDORA
ARA II ANTAGONISTA COMPETITIVO DE ANGIOTENSINA II
CALCIOANTAGONISTAS: dism. Probabilidad de apertura de CCDV tipo L
Dism. Entrada de calcio (m. Liso, cel cardiaca)
Dependencia de uso: mayor bloqueo a mayor apertura de canal
Dependencia de voltaje: mayor bloqueo a mayor despolarizacion
d. Describa Ud. cules son sus efectos adversos.
IECA : TOS , ANGIOEDEMA , hipotensin ,hipovolemia, hiponatremia,
hiperpotasemia, ageusia, neutropenia , erupcin maculopapular

ARA II :
Menor incidencia de angioedema.
Cefalea: es el efecto adverso ms frecuente
Mareos y somnolencia.
Hipotensin
Hiperkalemia
Efecto de primera dosis (hipotensin ortosttica), es poco frecuente
Infeccin respiratoria alta, sinusitis, sntomas smil resfro, rinorrea y/o congestin
nasal, otalgia.
Diarrea o malestar estomacal
Mialgias.
Insomnio.

CALCIOANTAGONISTAS: HIPOTENSION
 CEFALEA, rubor facial, taquicardia refleja, edema perifrico, bradicardia y
bloqueo de condccin(verapamilo y diltiazem) insuficiencia cardiaca
( verapamilo diltiazem), ataque anginoso (retirada brusca), estreimiento ,
reflujogastroesofgico.

e. Describa 2 interacciones farmacolgicas:

IECA: Antiacidos: Absorcin.
AINES: Efecto vasodilatador del IECA.
Riesgo de Falla Renal
Diurticos: Vasodiltacin, Hiperpotasemia.
IECAs [ digoxina, Litio]

ARA II:

hiperpotasemia si se asocian a IECA, diurticos ahorradores de K (espironolactona,

triamtereno, amilorida), suplementos de K o frmacos que liberan este catin (heparina).
AINEs pueden inhibir las acciones vasodilatadoras y natriurticas de los ARA-II
Efecto antihipertensivo cuando se combinan con otros antiHTA.
Contrarrestan la hipopotasemia de Tiacidas o diurticos del asa.
Fluconazol inhibe CYP450 y [losartn] y sntesis de E-3174.
El irbesartn aumenta (63%) el AUC del fluconazol.
Candesartn, eprosartn, olmesartn y telmisartn no se biotransforman a travs de CYP450
El telmisartn aumenta la digoxinemia (20- 49%), y puede disminuir las concentraciones
plasmticas de warfarina.
CALCIOANTAGONISTAS:
Digoxina: Muchos antagonistas del calcio aumentan los niveles plasmticos de la digoxina, si bien
los mecanismos pueden diferir.
Cimetidina: No existen pruebas de interaccin con el amlodipino; con el nifedipino, felodipino,
verapamilo, diltiazem, se observa un incremento del 100%. La cimetidina aumenta la
biodisponibilidad de algunos antagonistas del calcio, debido al efecto inhibitorio de este preparado
sobre la actividad oxidasa que interviene en el metabolismo heptico de estos frmacos.Bloqueo de
los receptores Beta - adrenrgicos: El atenolol aumenta la concentracin plasmtica mxima del
nitrendipino cuando ambos frmacos se asocian, el atenolol disminuye a la mitad la velocidad con
la que el nitrendipino se eliminaba de la circulacin.Los betabloqueadores aumentan, de hecho, los
niveles plasmticos de los antagonistas.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ICC

3. Acude a emergencia del hospital una nia de 1 ao de edad con antecedentes de
comunicacin interventricular congnito (CIV). La mama refiere que desde hace
tres das presento fiebre, rinorrea y tos , hace dos das se incrementa la tos y nota
dificultad para lactar de largo, se muestra sudorosa y hace un da quejumbrosa y
nota tirajes subcostal. El mdico evala encuentra STO2 85% , Temp 39C , FC
200 FR 70 X ,aleteo nasal , palidez leve, quejumbrosa, mucosa orales poco
hmedas, tiraje subcostal e intercostal, murmullo vesicular disminuido en ambas
bases , escasos sibilantes en ambos campos pulmonares (ACP), subcrepitos difusos
ACP, taquicardia con ritmo de galope. Abdomen hepatomegalia, bazo no palpable,
resto examen dentro de rangos normales. Solicita Rx torax , Hm Aga y electrolitos .
hace un mes la mama abandon el tratamiento indicado por el pediatra: tomaba
digoxina, captopril y furosemide. El Hm. Muestra leucocitosis, a predominio
linfocitos, sin desviacin izquierda, Hb 10gr/dl AGA acidosis metablica
compensada, electrolitos dentro de rangos normales. Rx torax muestra
cardiomegalia, infiltrado intersticial difuso, incremento trama para hiliar, derrame
pleural en base de ambos campos pulmonares. Dx neumona viral. Cardiopata
congnita aciantica: CIV. Insuficiencia cardiaca descompensada (ICC) : edema
agudo de pulmn . anemia. responda las siguientes preguntas:
a. Que medicamento empleara para tratar la ICC : mejorar la funcin de bomba
DIGITALICOS: DIGOXINA : LANATOCIDO C
b. Cul sera la dosis a emplear.
30MCG /KG/DOSIS : 50% EN BOLO Y LOS OTROS 50% DIVIDIDO EN
DOS DOSIS C/8H.
c. Describa sus efectos cardiolgicos generales
INOTROPICO POSITIVO
CRONOTROPICO NEGATIVO
SI ANOTA ESTAS DOS PRIMERAS ( POR LO MENOS ) SE
CONSIDERA RESP CORRECTA.
Automatismo: aumenta
Conductibilidad: disminuye la conduccin A-V.
Excitabilidad: disminuye
Volumen Minuto: aumenta
Resistencia Arteriolar Sistmica: disminuye
Diuresis: aumenta
Presin Venosa Central: disminuye
Frecuencia Cardaca: disminuye
Presin Capilar Pulmonar: disminuye
Presin Diastlica Ventricular: disminuye
d. Describa su mecanismo de accin
a. Inhibicin de la ATPasa Na+/K+: Incremento intracelular de Na+.
b. Activacin intercambio Na+/Ca2+: Incremento entrada de Ca2+.
e. Describa sus efectos colaterales
Cardiaco:
a. Bloqueos y Bradicardia
b. Fibrilacin ventricular
c. Fibrilacin auricular con resp. Ventricular< 50ppm
Gastrointestinales:
 d. Anorexia, nuseas y vmitos
e. Dolor abdominal, diarreas
Neurolgicos:
f. Cefaleas, fatiga, debilidad muscular, desorientacin, confusin,
alucinaciones.
Oculares:
g. Alteraciones de la visin del color, visin borrosa, diplopa, ambliopa.
Incrementa los niveles de estrgeno, generando ginecomastia, disminucin de la
libido e impotencia.

IMA
4. Acude a urgencias mdicas El 30 Nov. del 2016 a las 14:58 acude un varn de 63 aos por dolor
torcico.
Antecedentes personales: Hipercolesterolemia, suspendido el tto con estatinas por temor a sus
efectos secundarios.
HTA para la que realiz tto con betabloqueantes que fueron retirados por disfuncin erctil.
Cardiopata isqumica: en 2001 y tras episodios de ardor retroesternal se realiz un estudio de
perfusin que mostr una zona de isquemia posteroinferior equivalente a 10%, no reversible al
esfuerzo que fue interpretada como probable necrosis antigua.
TTO actual: Diltiazem 240 mg/da. Enalapril 10 mg/da.
Enfermedad actual: Estando previamente bien, hoy (30 nov. 2016) a las 13:30, despus de
comer, comienza con dolor retroesternal opresivo irradiado a zona interescapular y a brazo
izquierdo, acompaado de mareo y ligero cortejo vegetativo. Refiere haber tomado una
ASPIRINA (500 mg de AAS). A su llegada persiste dolor torcico, sin disnea.
Exploracin general: TA 121/90 mmHg. Fc 70 lpm. SO2 96%. Afectado, plido aunque bien
perfundido e hidratado. ACP: normal. Resto anodino. No IY ni edemas en EEII.
Pruebas complementarias: * ver ECG 1 (con dolor) al final.
* Rx Trax: sin alteraciones valorables.
* Analtica: Creatinina 1,66/ Glucosa 143/ Urea 39/ Na 138/ K 2,82/ Troponina T ultrasensible
75,5/ CK 155/ ALT-GPT 27/ Hemograma normal/ INR 0,93

a. Que medicamento empleara de primera eleccin en urgencias:

NITROGLICERINA

b. Cul sera la dosis a emplear y va de administracin

NITROGLICERINA
Viab sublingual , tpica nasal en puff , transdrmica , vestibular (en la boca)
Dosis : accin breve : nitroglicerina sublingual : 0.15-1.2mg duracin de
accin 10-30 min
(ALTERNATIVA DINITRATO DE ISORBIDE SUBLINGUAL : 2.5MG-5MG ,
DURACION 10-60MIN)

c. Describa sus efectos cardiolgicos generales esperara encontrar, que debe

esperar en el ECG de control:
A. SOBRE EL M. LISO VASCULAR: RELAJACIN : en general todos
los segmentos del rbol vascular, que incluyen arterias y venas de grueso
calibre , se relajan en reaccin a la nitroglicerina . las arterias coronarias
epicrdicas son sensibles.
 B. En nuestro caso el resultado directo primario esperado de una dosis
eficaz de nitroglicerina es la relajacin intensa de venas, con incremento
de la capacitancia venosa y decremento de la precarga ventricular.

BENEFICIOS POTENCIALES RESULTADOS

Volumen ventricular Requerimientos miocrdicos de O2

Presin Arterial

Vasodilatacin de Arterias Alivio del espasmo

Epicrdicas

Flujo colateral Perfusin miocrdica

Presin diastlica del VI Perfusin subendocrdica

C. LO QUE SE ESPERA EN EL ECG ES QUE DESAPAREZCA EL

DESNIVEL S-T.

d. Describa su mecanismo de accin de este frmaco

La nitroglicerina es desnitratada por la glutatin S-transferasa en el M. liso , libera ion
nitrito que se transforma en xido ntrico , este activa la guanilciclasa y aumenta el
nivel de cGMP que son las primeras fases orientadas a la relajacin de M. liso , tambin
pudiera participar la produccin de Pg E o de prostaciclina (PGI2) en la
hiperpolarizacin de la membrana.
 desfosfo
rilada

e. Describa sus efectos colaterales

Por vasodilatacin:
a. Cefalea, rubor, calor facial, hipotensin Ortosttica.
Por mecanismos reflejos:
b. Taquicardia y Contractilidad Cardaca.
Metahemoglobinemia.
Cutneas: erupciones o dermatitis.
Digestivas: nuseas, vmitos.

A CONTINUACION DESCRIBO LO QUE SE HIZO CON ESTE CASO Y SU

EVOLUCION Y MANEJO FINAL, LA IDEA ES SOLO MANEJAR EL FARMACO
INICIAL LA NITROGLICERINA, PARA EFECTOS DEL CURSO.

Tratamiento recibido en Urgencias:

Se administran 2 puff de Solinitrina (NITROGLICERINA) -> persiste dolor, ECG sin

cambios. Al cabo de unos minutos el paciente refiere sentirse mareado TA 80/45 FC 80
lpm, SatO2 96%. Tras 500 cc de SF recupera TA. Posteriormente mejora de su
sintomatologa.

CLOPIDOGREL 300 mg, va oral.

 ENOXAPARINA 30 mg IV. + ENOXAPARINA 90 mg SC.

A las 15:35 ->10 ml Metylase (TNK: TENECTEPLASA ) IV.

El paciente permanece estable: sin dolor ni disnea.

A las 16:53 se repite ECG :

Comentario: muchas veces en Urgencia nos cuesta identificar el problema pero en este caso
est claro: el paciente tiene un infarto de miocardio de cara inferoposterior (SCACEST
Killip I) de hora y media de evolucin. l por su cuenta tom AAS y nosotros aadimos
Clopidogrel = DOBLE ANTIAGREGACIN. El tiempo de isquemia es corto (< de 3
horas) y se decide FIBRINOLISIS con TNK + HBPM. La jefa del Servicio insiste en que
anotemos los tiempos de proceso para luego hacer control de calidad. OK, tiempo puerta-
aguja = 37 minutos. Pasados 90 minutos tras la administracin de fibrinoltico, aunque el
paciente no refiere dolor, en el ECG persiste la elevacin del ST e incluso mayor. Qu
hacemos?.
->Traslado, en ambulancia medicalizada, al Servicio de Hemodinmica del HOSP DE
MAYOR COMPLEJIDAD. All se realiza ANGIOPLASTIA DE RESCATE y se
desobstruye la coronaria derecha. Se detecta a su vez enfermedad coronaria trivaso que
queda pendiente de intervencionismo posterior. Comenta el hemodinamista la dominancia
derecha de la vascularizacin del corazn del paciente (elevacin de ST en cara lateral baja:
V5-V6) + afectacin de cara POSTERIOR: descenso de ST en V1,V2 y V3 con R>S.

Muchos de los IAM inferiores asocian Infarto de Ventrculo Derecho. Afortunadamente

pocos de ellos se manifiestan con Hipotensin + IY con pulso paradgico y Rx sin signos
de IVI. Al paciente se le realiz ECG de precordiales derechas en la que se apreciaba ST
elevado 1 mm en V6R.

Signos ECG del IAM-VD:

1. En IAM inferior, eje elctrico de la onda de lesin > +90
2. Supradesnivel del segmento ST en derivaciones precordiales derechas (V3R-V7R)
3. Supradesnivel del segmento ST en V1 en presencia de IAM inferior (ms especfico si se
asocia a infradesnivel del ST en V2)
4. Infradesnivel del segmento ST en D1 y/o AVL
5. Supradesnivel del segmento ST en D3 mayor que en D2
6. Prdida de fuerzas iniciales del QRS con morfologas QS, Qr o W en derivaciones
precordiales derechas o MD
7. Desviacin del eje de QRS a la izquierda.

Repasando el ECG del paciente se objetiva elevacin del ST en III > II ; as como descenso
del ST en aVL.

EN DISCUSIN:

EN qu casos ,estaran contraindicados nitratos y vasodilatadores?, qu hacer?, cmo manejar el

dolor?
Es muy frecuente que los pacientes con IAM inferior se hipotensen con la NTG, su accin es
relativamente corta; si persiste hipotensin -> 500 cc de SF -> Inotropos (Dopamina asociada a no a
Dobutamina).
Algunos prefieren en estos casos usar Meperidina (Dolantina*) en vez de Morfina, no lo tengo
claro. Lo que si es seguro es que la revascularizacin (trombolisis o angioplastia) precoz mejora el
pronstico.

FARMACOS UTILIZADOS EN EL TTO. HIPERLIPOPROTEINEMIAS:

5. Un varn de 63 aos de edad que est siendo tratado por hipercolesterolemia con un
inhibidor de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (una estatina) se presenta
para una segunda consulta de seguimiento. Comenz a tomar su medicamento hace
una semana. Se queja de dolores musculares leves, que atribuye al nuevo sistema de
 ejercicios que inici por recomendacin mdica. Los estudios de lab. Muestran una
elevacin leve en la actividad de la creatina cinasa. Pregunta si el nuevo
medicamento puede estar causndole este dolor y si debera dejar de tomarlo.
Responda las siguientes preguntas:
a. Cmo debe aconsejar el mdico a este paciente?
BAJAR LA DOSIS , Y REEVALUAR SEGN RESULTADOS DE PERFIL
LIPIDICO Y CPK ,
b. Describa los efectos colaterales de las estatinas?
MIOPATIA , RABDOMIOLISIS.
c. Qu alternativa de tto. le puede ofrecer?
CAMBIAR A UNA ESTATINA DIFERENTE

d. Cmo revertir el dolor?

USO DE UBIQUINONA

e. Cundo se debe suspender el frmaco?

EVIDENCIA DE RABDOMIOLISIS

La miopata por estatinas es una complicacin preocupante pero relativamente rara del tto. Con
estatinas, con un incidencia de 0.1 a 0.5 %. La rabdomiolisis debida al tto con estatinas es
notablemente menos frecuente. La rabdomiolisis es una indicacin para suspender el tto. En forma
inmediata, pero la miopata no lo es de forma necesaria. La miopata suele manifestarse en el lapso
de una semana y depende de la dosis. Si el tto. Con estatinas tiene xito en la reduccin del
colesterol srico y la elevacin de creatina cinasa no se eleva de forma significativa por encima de
los valores basales, puede ser apropiado reducir la dosis del medicamento o cambiar a una estatina
diferente. Un tema controvertido es el uso de Coenzima Q10 u ubiquinona, para tratar y prevenir la
miopata inducida por estatina. Las estatinas tambin inhiben la reaccin que forma coenzima
Q10.la coenzima Q10 se encuentra en la mitocondria de muchos tipos celulares y es un antioxidante
que puede mantener la salud muscular. Se ha demostrado en estudios limitados que reduce el dolor
muscular en pacientes que toman estatinas. Su seguridad y eficacia a largo plazo aun se desconoce