atencin urgente
Manejo de la hemorragia
digestiva alta
Cristina Carretero
Servicio de Digestivo. Clnica Universidad de Navarra.
.
Actuacin inmediata
La hemorragia digestiva alta es una
urgencia mdica frecuente que requiere
de un manejo especfico. Debemos
tratar de confirmar que se trata de una
hemorragia digestiva alta mediante la
anamnesis y exploracin fsica. Se deben
canular dos vas venosas de grueso
calibre para administrar fluidoterapia por
una de ellas y frmacos por la otra. Se ha
de iniciar el tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones (bolus de 80
mg) y el resto de frmacos especficos lo
antes posible, y realizar una gastroscopia
en las primeras 24 h (12 h en el caso de
la hemorragia por hipertensin portal).
L
a hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgen-
cia mdica frecuente, con una incidencia que
oscila entre 50-160 casos/100.000 habitantes/
ao. En nuestro medio las causas ms frecuentes son la
lcera pptica, las lesiones agudas de la mucosa gstri-
ca, las varices esofagogstricas, la esofagitis y el sndro-
me de Mallory-Weiss que, en conjunto, constituyen el
75-80% de casos.
Se considera HDA toda aquella hemorragia cuyo
origen est situado entre el esfnter esofgico supe-
rior y el ngulo de Treitz. Puede manifestarse en forma
de hematemesis y/o melenas, dependiendo del punto de
origen del sangrado, la cuanta de la hemorragia y la
velocidad de trnsito intestinal. Por sus connotaciones
teraputicas, podemos clasificar la HDA en dos gran-
des grupos: la de origen varicoso y la de origen no
varicoso.
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Actitud diagnstica
Anamnesis
Una adecuada anamnesis y exploracin fsica son de
vital importancia a la hora de valorar la HDA. Del in-
terrogatorio deben obtenerse datos para diferenciar
la hematemesis de otras situaciones que pueden llevar
a confusin, como son la hemoptisis, la epistaxis y la
gingivorragia, confirmando de este modo que, efectiva-
mente, se trata de una HDA. Es necesario recoger en la
historia si el paciente toma hierro de forma habitual, as
como los alimentos ingeridos recientemente (espina-
cas, tinta de calamares, etc.), ya que en esas situaciones
las heces pueden tener un tinte ms oscuro, no negro,
pero que sea interpretado como tal por el paciente.
La anamnesis debe recoger tambin las enfermeda-
des concomitantes y una revisin de todos los medica-
mentos que toma el paciente, con especial inters en
aquellos que sean anticoagulantes, antiagregantes o
frmacos gastrolesivos.
Exploracin fsica
La exploracin fsica permite confirmar la presencia de
melenas mediante la realizacin de un tacto rectal. Una
herramienta que puede ser de utilidad es la aspiracin
de contenido hemorrgico del estmago con un son-
daje nasogstrico, aunque su uso sistemtico es contro-
vertido, ya que un hallazgo negativo no implica que no
haya existido una HDA.
Es imprescindible valorar la intensidad de la hemorragia
(tabla 1) y su repercusin hemodinmica para una correcta
reposicin de volumen. Para ello debemos medir la pre-
sin arterial y la frecuencia cardiaca en decbito y en bipe-
destacin siempre que el estado del paciente lo permita.
Actitud teraputica
Medidas generales
El paciente debe colocarse en decbito, teniendo en
cuenta que en caso de shock la posicin ideal es el
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Tabla 1
Clasificacin de la hemorragia
Hemorragia leve
Hemorragia grave (con repercusin hemodinmica)
(sin repercusin hemodinmica)
PAS > 100 mmHg
FC < 100 lpm
Ausencia de cambios con ortostatismo
( < 10 mmHg de PAS y < 20 lpm
de FC)
Hipoperfusin perifrica: palidez, diaforesis, frialdad de piel, prdida
Piel seca, de color y temperatura
de recuperacin capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de
normal
FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; PAS: presin arterial sistlica.
Trendelemburg. En caso de que el paciente presente
vmitos, es preferible la posicin en decbito lateral iz-
quierdo para disminuir el riesgo de aspiracin.
Es necesario asegurar un adecuado aporte de oxgeno,
especialmente en situaciones de shock hipovolmico.
Se deben intentar canalizar dos vas venosas perifri-
cas de grueso calibre, preferiblemente de 12 14 G. El
tener dos vas venosas va a permitir la infusin de vo-
lumen por una de ellas y la infusin de hemoderivados
o frmacos por la otra sin necesidad de interrumpir la
reposicin de volumen.
Se solicitar analtica que incluya hemograma, estu-
dio de coagulacin y pruebas cruzadas, reservndose
tambin concentrados de hemates en previsin de una
posible transfusin.
En los pacientes con hipovolemia grave, shock hemo-
dinmico o hemorragia persistentemente activa debe
valorarse el ingreso en una unidad de vigilancia inten-
siva (Unidad de Cuidados Intensivos, Unidades de san-
grantes, etc.).
Reposicin de volumen
En el tratamiento de la HDA es bsico estabilizar he-
modinmicamente al paciente mediante la reposicin
de volumen. La eleccin de la solucin a utilizar va a
depender de la gravedad de la hemorragia:
En hemorragias leves (tabla 1) se puede iniciar la re-
posicin con soluciones cristaloides (por ejemplo, suero
fisiolgico) a unos 80-100 ml/h. En caso de hemorragia
grave es preferible la utilizacin de soluciones coloides,
ya que con respecto a los cristaloides necesitan vol-
menes menores para una misma reposicin de lquidos
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PAS < 100 mmHg
FC > 100 lpm
Cambios significativos con ortostatismo
( > 10 mmHg de PAS y > 20 lpm de FC)
conciencia
y la duracin sobre el aumento del volumen plasmtico
circulante es mayor.
En aquellos pacientes en los que se evidencie una
hemorragia persistentemente activa o significativa y en
aquellos pacientes con isquemia cardiaca se recomien-
da la transfusin de concentrados de hemates.
Tratamiento farmacolgico
Independientemente de cul sea el origen de la HDA,
el manejo farmacolgico en urgencias debera incluir
los siguientes:
Inhibidores de la bomba de protones
El principal objetivo del tratamiento farmacolgico en
la HDA es la inhibicin de la secrecin cida gstrica
para favorecer la estabilidad de los mecanismos hemos-
tticos. Para este efecto se emplean inhibidores de la
bomba de protones (IBP) ya que son los frmacos ms
adecuados para mantener el pH gstrico por encima de
6, situacin que debemos mantener al menos 72 horas.
Independientemente de que el IBP disponible sea
omeprazol, pantoprazol o esomeprazol, la pauta reco-
mendada para la HDA es la administracin de un bolus
de 80 mg por va intravenosa (iv) seguido de una perfu-
sin continua de 8 mg/h.
De todos los IBP, esomeprazol es el que ha mostrado
una mayor eficacia para el mantenimiento prolongado
de pH > 6.
Eritromicina
La administracin de 250 mg de eritromicina iv unos
20-30 min antes de la realizacin de la gastroscopia
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Tabla 2
Resumen de frmacos vasoactivos para la hemorragia digestiva alta variceal
Frmaco Pauta de administracin
Terlipresina 1-2 mg/4 h
Somatostatina Bolus de 250 mg, seguido de perfusin continua de 500 mg/h
Octretido Bolus de 50 mg, seguido por infusin de 25 o 50 mg/h
promueve la motilidad y vaciamiento gstrico. De este
modo mejora la calidad de la exploracin endoscpica
al permitir una mejor visualizacin de la mucosa.
Tratamiento farmacolgico especfico
En aquellos casos en los que la HDA se produzca en pa-
cientes con hipertensin portal conocida, deben tener-
se en cuenta otros frmacos adems de los anteriores.
Profilaxis antibitica
La infeccin es un factor de mal pronstico en la HDA
por varices, ya que puede facilitar el desarrollo de in-
suficiencia renal y heptica. Por otro lado, el uso de
antibiticos profilcticos ha mostrado una reduccin
tanto del riesgo de recidiva hemorrgica como de la
mortalidad, por lo que debe iniciarse lo antes posible.
Se aconseja el empleo de ceftriaxona iv (1 g/24 h).
Frmacos vasoactivos
Los frmacos vasoactivos producen una vasoconstriccin
esplcnica que reduce la presin portal por disminucin
del aporte sanguneo a este territorio. Consecuente-
mente disminuye el flujo sanguneo que llega a sus co-
laterales (varices). La seleccin del frmaco depender
de los recursos de cada hospital, pero hay que tener
en cuenta que terlipresina es el nico frmaco que ha
demostrado aumentar la supervivencia.
Los frmacos disponibles son:
1. Terlipresina. Terlipresina es un derivado sinttico
de la vasopresina. Su accin prolongada permite que
se administre en forma de bolus intravenosos repetidos
cada 4 horas. Se inicia, generalmente, con una dosis de
2 mg/4 h en las primeras 48 h y puede ser mantenida
hasta 5 das a una dosis de 1 mg/4 h para prevenir el re-
sangrado. Ha demostrado un efecto beneficioso en el
control de la hemorragia aguda por varices esofgicas,
deteniendo la hemorragia en ms del 80% de los casos
a las 24 h. Tambin se ha demostrado que disminuye la
mortalidad asociada al episodio hemorrgico y reduce
los requerimientos transfusionales. Terlipresina es, ade-
ms, eficaz en el sndrome hepatorrenal, por lo que su
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Tiempo de administracin
Hasta 5 das
Hasta 5 das
Hasta 5 das
uso puede prevenir el fallo renal que est frecuente-
mente precipitado por la hemorragia variceal.
El efecto secundario ms frecuente es el dolor abdo-
minal, aunque los ms graves son la isquemia perifri-
ca o la miocrdica que ocurre en menos del 3% de los
pacientes.
2. Somatostatina. Somatostatina disminuye el flujo es-
plcnico y heptico, as como la presin venosa transhe-
ptica y de las varices esofgicas. Tiene menor nmero
de efectos secundarios que la vasopresina.
Inicialmente se administra un bolo iv de 250 mg, que
debe seguirse de una perfusin continua de 250 mg/h.
Este frmaco controla el sangrado en el 75-90% de
los casos, la mayor parte de ellos en los primeros 15 mi-
nutos desde su administracin. Los efectos secundarios
derivados de la somatostatina suelen ser menos graves
que los causados por terlipresina.
3. Octretido. Es un anlogo de la somatostatina con
vida media ms larga. Se administra en forma de bolus
de 50 mg seguido por una infusin de 25 o 50 mg/h. Se
puede mantener hasta 5 das para prevenir el sangrado
precoz.
En la tabla 2 se resumen los distintos frmacos vaso-
activos y sus pautas de administracin.
Taponamiento mecnico
El taponamiento esofgico es una medida de control
temporal de la hemorragia varicosa refractaria o como
tratamiento puente.
El mecanismo de accin del taponamiento es pura-
mente mecnico, se basa en lograr la hemostasia por
compresin directa del punto sangrante induciendo el
colapso de la variz debido a la presin hidrosttica de
un baln una vez ste ha sido hinchado. Su eficacia y
seguridad dependen de una adecuada colocacin y de
una estrecha vigilancia posterior, no debiendo mante-
ner el taponamiento ms all de 24 h.
Existen dos tipos de balones:
1. Baln de Sengstaken-Blackemore (SB). Es el ba-
ln de eleccin en el sangrado por varices esofgicas.
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Consta de dos balones, uno gstrico para fijar la sonda
al cardias y uno esofgico para hacer hemostasia.
Tiene cuatro luces: dos de aspiracin (una gstrica y
otra para aspirar las secreciones orofarngeas acumu-
ladas por encima del baln esofgico). Las otras dos
luces son para hinchar los balones, una para el baln
gstrico y la otra para el baln esofgico.
Se inserta por el orificio nasal y se hincha el baln
gstrico, posteriormente se tira de la sonda hasta notar
la resistencia del cardias (el baln est entonces impac-
tando en el cardias), momento en el que se procede a
hinchar el baln esofgico (aproximadamente unos 100
cc). Se debe fijar al orificio nasal o bien mantener una
traccin que asegure la correcta posicin.
2. Baln de Linton-Nachlas (LN). Es de eleccin para
la hemorragia por varices gstricas. Se diferencia del
baln de SB en que nicamente consta de un baln
gstrico de gran capacidad y de tres luces. La coloca-
cin es similar a la del baln de SB.
Tratamiento endoscpico
Es importante tener en cuenta que para la realizacin
de un procedimiento endoscpico el paciente debe es-
tar hemodinmicamente estable.
La endoscopia precoz, si se realiza en las primeras
24 h, incide en una menor estancia hospitalaria y menor
requerimiento transfusional. En los pacientes en los que
se sospeche hemorragia digestiva de origen variceal, la
endoscopia debera realizarse en las primeras 12 h.
Aquellos pacientes incapaces de proteger su va area o
aquellos con hematemesis significativa deberan realizar-
se el estudio endoscpico bajo intubacin orotraqueal.
Conclusin
A modo de resumen se propone un algoritmo para el
manejo de la HDA en urgencias (fig. 1).
J

Figura 1
Algoritmo para el manejo de la hemorragia digestiva alta en urgencias

Paciente en decbito
Trendelemburg si shock. Decbito lateral izquierdo si vmitos

Anamnesis y exploracin fsica Canalizar dos vas venosas 12-14 G

Analtica, pruebas cruzadas Reposicin de volumen Suplemento de O2

Bolus 80 mg iv de IBP, seguido de perfusin a 8 mg/h

No HTP HTP

250 mg eritromicina iv Ceftriaxona iv (1 g/24 h)

20-30 min antes de endoscopia

Frmacos vasoactivos:
- Terlipresina 2 mg/4h
- Somatostatina bolus 250 mg + perfusin 500 mg/h
- Octretido bolus de 50 mg, seguido por infusin de
25 o 50 mg/h

Tratamiento endoscpico

HTP: hipertensin portal; IBP: inhibidores de la bomba de protones; iv: por va intravenosa.

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 A tener en cuenta

l Tratarde confirmar que se trata de una

hemorragia digestiva alta mediante la
anamnesis y exploracin fsica.

l Canular dos vas venosas de grueso calibre

para administrar fluidoterapia por una de ellas
y frmacos por la otra.

l Iniciar el tratamiento con inhibidores de

la bomba de protones (bolus de 80 mg) y
el resto de frmacos especficos lo antes
posible.

l La realizacin de una gastroscopia debe ser

en las primeras 24 h (12 h en el caso de la
hemorragia por hipertensin portal).

Errores habituales

l No ser exhaustivos en la anamnesis y

exploracin fsica, dando por hemorragia
digestiva alta situaciones que no lo son,
realizando maniobras de resucitacin y
endoscopia a pacientes que no lo requeran
(por ejemplo, por ingesta de alimentos que
tien las heces oscuras).

l No utilizar los expansores de volumen en

funcin de la gravedad de la hemorragia.

l No iniciar el tratamiento farmacolgico

(inhibidores de la bomba de protones) lo
antes posible.

l En hemorragias por hipertensin portal,

no comenzar con el tratamiento especfico
(frmacos vasoactivos, profilaxis antibitica,
etc.) lo antes posible.

Bibliografa recomendada
Adler DG, Leighton JA, Davila RE, Hirota WK, Jacobson BC,
Qureshi WA, et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute
non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2004;60:497-
504.
Celinski K, Cichoz-Lach H, Madro A, Slomka M, Kasztelan-
Szczerbinska B, Dworzanski T. Non-variceal upper gastrointestinal
bleeding--guidelines on management. J Physiol Pharmacol. 2008;59
Supl 2:215-29.
Llop E, Bosch J. Frmacos vasoactivos y teraputica endoscpica en
la hermorragia por varices esofgicas. Monografas de Emergencias.
2008;2:21-9.
Montero FJ. Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias.
Emergencias. 2002;14:S19-27.

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