Universidad Americana

Otorrinolaringologa

Actividad no presencial No. 6

Revisin y estudio de Rinitis Alrgica y su tratamiento

Dr. Eduardo Aragn

Dra. Leonor Morn

Septiembre/23/2016

Josseling Castillo
11020322
 Rinitis

La Rinitis se define como una inflamacin de la mucosa que reviste la nariz, que
se distingue por uno o ms de los siguientes sntomas: estornudo, prurito, rinorrea y
obstruccin nasal. La rinitis frecuentemente se acompaa de sntomas que afectan las
estructuras cercanas, como los ojos, los odos, los senos paranasales y la garganta.
Generalmente la Rinitis en s, se puede clasificar de la siguiente manera:
Alrgicas:
- Estacional
- Perenne
- Episdica
No alrgicas:
- Vasomotora
- Infecciosa:
Aguda
Crnica
Rinitis no alrgica eosinoflica (NARES)
Ocupacional
Hormonal
Inducida por frmacos
Atrfica
Asociada a enfermedades inflamatorias: Granulomatosis,
Sarcoidosis, amiloidosis, Churg Strauss.

Rinitis alrgica

La rinitis alrgica (RA) se define clnicamente como un trastorno sintomtico de

la nariz inducido por una inflamacin mediada por IgE de las membranas que la
recubren despus de la exposicin a un determinado alrgeno. Es una Inflamacin
crnica de la mucosa nasal que resulta de alguna reaccin de hipersensibilidad
mediada inmunolgicamente por IgE, con la subsiguiente liberacin de mediadores
inflamatorios, activacin y reclutamiento celular en respuesta a la exposicin a ciertos
alrgenos (polen, moho, epitelio de animales o caros del polvo).
Los sntomas ms caractersticos son los estornudos, el prurito nasal, la rumorea
y la obstruccin nasal. Cuando persiste en el tiempo tambin puede provocar
respiracin oral, ronquido, tos crnica, disminucin de la audicin y epistaxis.
 Aunque la rinitis alrgica no es una enfermedad grave, tiene gran importancia
debido al impacto sobre la calidad de vida problema que se agrava al ser
frecuentemente infradiagnosticada e infratratada.
Afecta entre el 10 y el 30% de los adultos y el 40% de los nios. La relacin de
rinitis alrgica a no alrgica es de 3:1, aunque muchos pacientes (40-80%) tienen rinitis
mixtas, alrgica y no alrgica.

Clasificacin

La Rinitis alrgica se clasifico con base en la duracin a la exposicin en

estacionales y perennes.

La polinosis (rinitis estacional) constituye el 75% de las rinitis alrgicas y los

pacientes presentan sntomas cada ao coincidiendo con la polinizacin de las plantas
a las que estn sensibilizados, lo que sucede en general en meses de primavera (la
mayora de pacientes se sensibilizan a plen de gramneas y olivo), pero de manera
creciente van apareciendo pacientes con sntomas en meses de invierno y principios de
primavera por plenes de rboles. Dependiendo de las reas geogrficas, es frecuente
la sensibilizacin a malezas, especialmente parietaria, con sntomas ms tardos. En
cualquier caso los sntomas son ms intensos si la exposicin al aire libre ha sido
prolongada y con ejercicio, especialmente si es a las horas de mayor polinizacin (entre
las 5 y 10 h, y entre las 19 y 22 horas) y se incrementa los das soleados y de viento,
mejorando los das hmedos y lluviosos. Los aos con alta pluviometra en otoo,
presentan mayores ndices de polinizacin estacional.

En las rinitis perennes, los sntomas no tienen estacionalidad, aunque no

tienen por qu ser contnuos; la obstruccin crnica de la fosa nasal facilita la aparicin
de sinusitis recidivantes crnicas, por obstruccin del drenaje de los senos y es
comn la disminucin del olfato y el gusto. En general son por sensibilizacin a caros
que parasitan el polvo domstico, dependiendo su proliferacin del grado de humedad
y temperatura ambiente . Abundan no solo en ambiente domstico, sino tambin en
zonas de almacenamiento de grano y otros materiales, siendo en este caso alrgenos
profesionales. Las esporas de hongos son con menos frecuencia causa de
sensibilizacin, pero han de considerarse, sobre todo en cuadros que se agravan en
verano y comienzo del otoo. Producen asma acompaante con alta frecuencia, siendo
los ms significativos la Alternaria y Cladosporium.

Adems de esa clasificacin han surgido otras con el propsito de definir mejor
las rinitis alrgicas y dar el tratamiento adecuado. Una de estas clasificaciones es la
ARIA, la cual se desarroll segn la Iniciativa de Rinitis Alrgica y su Impacto en el
Asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA), en conjunto con la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la cual se basa en la intensidad de los
sntomas (leve, moderada-grave), tiempo de manifestacin (intermitente, persistente) y
calidad de vida de los pacientes.

Clasificacin ARIA. Tiempo de manifestacin, intensidad y calidad de vida.

Diagnstico

Historia clnica. Es el elemento fundamental del diagnstico. Debe incluir la

forma de presentacin, cronicidad, estacionalidad y estmulos que desencadenan la
respuesta nasal y los sntomas. Tambin es importante la historia familiar, los
medicamentos que est tomando el paciente, la exposicin a agentes segn la
ocupacin laboral y una detallada historia del ambiente en que vive el sujeto.
Exploracin fsica. La exploracin fsica debe prestar especial atencin a la va
respiratoria superior buscando tambin signos acompaantes de disfuncin tubrica,
sinusitis crnica, plipos nasales, conjuntivitis, asma o dermatitis atpica. La
exploracin nasal y oro farngea puede llevarse a cabo directamente y con
nasofibroscopio.
Determinacin de IgE. La determinacin de IgE mediante test cutneos est
indicada para aportar evidencia del origen alrgico de los sntomas del paciente, para
confirmar el diagnstico de sospecha y para comprobar la sensibilidad a un agente
especfico y poder as evitar su exposicin o realizar inmunoterapia. El nmero de
pruebas cutneas y los alrgenos utilizados dependen de la historia clnica. La facilidad
y rapidez de la realizacin de test cutneos (prick test), su bajo coste y su alta
sensibilidad, hacen de ellos un mtodo ms adecuado que las pruebas in vitro, para
determinar la presencia de anticuerpos IgE. Sin embargo, la determinacin en sangre
de IgE especfica est indicada en determinadas situaciones como en lesiones
cutneas extensas, tratamiento con antihistamnicos que no pueden suspenderse,
pacientes poco colaboradores o cuando la historia es muy sugerente de posible
reaccin anafilctica a las pruebas cutneas. Para dar significacin al resultado positivo
en las pruebas alrgicas, los alrgenos deben estar relacionados con la historia y los
hallazgos de la exploracin fsica.
Pruebas de imagen. La radiografa simple no est indicada. La tomografa
computarizada y la resonancia magntica estn indicadas en casos de sospecha de
complicaciones o comorbilidades.
Rinometra y rinomanometra. Rinometra y rinomanometra son
complementarias para valorar de manera objetiva el grado de congestin nasal y la
severidad de deformidades anatmicas.
Provocacin nasal. Pueden utilizarse para comprobar la sensibilizacin a un
alrgeno. Con una dosis se puede comprobar la reactividad nasal mientras que con
dosis incrementales se puede valorar la sensibilidad.
 Citologa nasal. No est recomendado hacer rutinariamente un frotis nasal para
el diagnstico de rinitis alrgica, pero una presencia de eosinfilos mayor del 10% en el
exudado nasal hace sospechar una rinitis alrgica en pacientes con test cutneos
negativos e historia muy sugerente. Unas pruebas alrgicas negativas con una
presencia mayor del 5% de eosinfilos en el frotis nasal apoya el diagnstico de
NARES. Debe realizarse el frotis en ambas fosas nasales. La presencia de neutrfilos
sugiere infeccin viral o bacteriana.
Test de sacarina y biopsia ciliar. El test de la sacarina para el aclaramiento
ciliar puede realizarse en la consulta, pero tiene una utilidad limitada al cribado de
pacientes. El diagnstico definitivo de una discinesia ciliar primaria se realiza mediante
biopsia del cornete inferior y microscopa electrnica

Tratamiento

El tratamiento debe estar individualizado en funcin de la edad, frecuencia,

severidad y tipo de sntomas, patrn de exposicin a alrgenos y comorbilidades. La
educacin del paciente es importante para mejorar la adherencia y el resultado del
tratamiento. Transmitir informacin respecto la cronicidad de la enfermedad, el
resultado real de los tratamientos, los cambios ambientales que deben realizarse y los
mtodos apropiados de administrar la medicacin, sus beneficios y efectos secundarios
y comorbilidades, pueden mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Medidas ambientales. El xito de las medidas de control ambiental viene

determinado por la mejora clnica y la reduccin en medicacin y no por la disminucin
de concentracin de los alrgenos. Las medidas fsicas de proteccin a la exposicin a
plenes, hongos, polvo, animales, irritantes, son el primer escaln de tratamiento de las
rinitis.
Tratamiento farmacolgico. La seleccin del medicamento adecuado para
cada paciente depende de varios factores: el tipo de rinitis, el sntoma principal, la
severidad y la edad.
Los antihistamnicos de segunda generacin (cetirizina, levocetirizina, loratadina,
fexofenadina, azelastina, desloratadina) son preferibles a los de primera generacin
(clorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, prometacina) para el tratamiento de las
rinitis alrgicas, ya que producen menos sueo y menos efectos secundarios
anticolinrgicos. Sin embargo, el efecto anticolinrgico mayor de los de primera
generacin puede explicar que controlen mejor la rinorrea. Ningn antihistamnico
concreto se ha mostrado superior en eficacia respecto a los otros. Aunque se pueden
emplear de forma intermitente en las rinitis alrgicas episdicas, para las estacionales y
perennes deben utilizarse de forma contnua mientras exista exposicin al alrgeno.

Los antihistamnicos intranasales han demostrado eficacia igual o superior a los

orales de segunda generacin en el tratamiento de la rinitis alrgica estacional.
Tambin son efectivos para disminuir la congestin en rinitis no alrgica, pero suelen
ser menos efectivos que los corticoides tpicos.

Los descongestionantes por va oral (pseudoefedrina) son efectivos en rinitis

alrgica y no alrgica, pero tienen efectos secundarios, como insomnio, prdida de
apetito, irritabilidad y palpitaciones. Deben emplearse con precaucin en pacientes con
enfermedades cardiovasculares, hipertiroidismo, glaucoma de ngulo estrecho y
obstruccin del cuello vesical.
Son bien tolerados por nios mayores de 6 aos, pero en menores de esta edad
pueden tener efectos secundarios muy importantes (taquiarritmias, insomnio, psicosis,
ataxia)
Los descongestionantes tpicos (fenilefrina, oximetazolina) producen
vasoconstriccin y disminuyen el edema pero no actan en la respuesta inmunolgica.
No se recomienda su uso continuado porque pueden producir rinitis medicamentosa.
No tienen efecto sobre el picor, los estornudos ni la rinorrea.
Los corticoides tpicos son los medicamentos ms efectivos para el tratamiento
de la rinitis alrgica. La respuesta clnica no es muy diferente entre los distintos
corticoides disponibles. Su efecto comienza entre las 3-12 horas. Tambin son
efectivos en el tratamiento de la rinitis vasomotora y NARES. Adems, mejoran los
sntomas oculares asociados a la rinitis alrgica. A las dosis recomendadas no suelen
tener efectos sistmicos en nios ni adultos, no afectan el eje adrenal hipotlamo
hipofisario, la presin ocular, la formacin de cataratas ni la densidad sea.
Los efectos secundarios locales de los corticoides tpicos son poco frecuentes,
e incluyen irritacin, hemorragia y perforacin septal, y pueden disminuirse con la
correcta administracin.
En ocasiones hay que recurrir a tratamientos cortos de corticoides orales
durante unos das en casos de rinitis rebeldes al tratamiento y poliposis nasosinusales.
El cromoglicato sdico tpico, como inhibidor de la degranulacin de los
mastocitos, es efectivo en la prevencin de los sntomas.
El bromuro de ipratropio tpico es un anticolinrgico eficaz en la reduccin de la
rinorrea en todo tipo de rinitis. No tiene efectos adversos en la fisiologa nasal
(aclaramiento mucociliar, olfato) y tiene una baja incidencia de epistaxis y sequedad
nasal. Puede emplearse junto a antihistamnicos y corticoides tpicos para controlar la
rinorrea.
Los antileukotrienos son tiles en el tratamiento de la rinitis alrgica perenne y
estacional. Pueden aadirse a los antihistamnicos y pueden tener efecto aditivo. Esta
combinacin puede ser una alternativa para los pacientes que no responden a
corticoides tpicos o no siguen las pautas de administracin. El montelukast tiene un
perfil muy seguro y puede administrarse desde los seis meses de edad. Mejora la rinitis
y el asma, procesos que coexisten en el 40% de pacientes con rinitis alrgica. Puede
asociarse a antihistamnicos de segunda generacin para proteger la funcin pulmonar
en pacientes con rinitis alrgica estacional.

El suero salino isotnico e hipertnico se ha usado tambin para reducir los

sntomas de rinitis, de forma aislada o asociado a otras medidas. Tiene beneficio para
los pacientes y mnimos efectos secundarios.
Inmunoterapia. La inmunoterapia es efectiva en el tratamiento de la rinitis
alrgica y sus beneficios permanecen durante aos. Puede prevenir la sensibilizacin a
nuevos alergenos y reduce el riesgo de desarrollar asma. Debe considerarse en
pacientes con rinitis alrgica con anticuerpos IgE especficos a alrgenos relevantes.
No hay limitacin de edad para aplicarla.
 Est contraindicada en casos de asma no controlado y severo y enfermedad
cardiovascular importante o inestable. Deben extremarse las precauciones si se
administra junto a frmacos betabloqueantes, porque stos dificultan el tratamiento de
las reacciones sistmicas graves relacionadas con la inmunoterapia. Si despus de un
ao de inmunoterapia no hay mejora conviene replantearla. Si la inmunoterapia es
efectiva debe continuarse durante tres aos o ms.
La decisin de suspenderla debe ser individualizada ya que no hay ninguna
prueba especfica para poder distinguir los pacientes que recaern o los que seguirn
en remisin.

Ciruga. La ciruga puede estar indicada para comorbilidades o problemas

mecnicos que coexistan con la rinitis, como la poliposis o la desviacin septal. Sus
efectos pueden mejorar el paso del aire y la llegada de la medicacin que se aplica
tpicamente.

Bibliografa
http://www.medigraphic.com/pdfs/revalemex/ram-2009/ram096e.pdf
http://cirugia.uah.es/pregrado/docs/tema_13_Rinitis_agudas_cronicas.pdf