DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02

NORMA TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA

DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

Lima, 2005
 NORMA TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

NDICE

Pg.
I. INTRODUCCIN 5

II. OBJETIVOS 6

III. BASE LEGAL 7

IV. MBITO DE APLICACIN 8

V. DEFINICIONES 8

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS 10

VI.1 ESTRUCTURA DE HISTORIA CLNICA 12

VI.2 PROCESOS DE ADMINISTRACIN Y

GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA 31

TCNICO-ADMINISTRATIVO

TCNICO-ASISTENCIAL

VII. RESPONSABILIDADES 39

VIII. DISPOSICIONES FINALES 39

IX. BIBLIOGRAFA 40

X. ANEXOS 41

2
 NORMA TCNICA DE LA
HISTORIA CLNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR
SALUD

I. INTRODUCCIN

La Historia Clnica y en general todos los registros mdicos, constituyen

documentos de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico, su correcta
administracin y gestin contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de
atencin de los pacientes, as como tambin a optimizar la gestin de los
establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del
personal de salud y del establecimiento, as como proporcionar informacin
con fines de investigacin y docencia.

Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y

procedimientos que siguen las Historias Clnicas desde su apertura, de
manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e
integridad las demandas cada vez ms exigentes de los pacientes/usuarios y
de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de
salud).Ms an, si se tiene en cuenta la Ley N 26842 - Ley General de Salud,
que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje
de las organizaciones y de las prestaciones de salud.

As mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente

procesos de modernizacin que buscan dar mayor autonoma y lograr mayor
eficiencia en los establecimientos de salud con una lgica gerencial, que
permita lograr mejores resultados. Estos nuevos desarrollos obligan
necesariamente a adecuar la normatividad institucional, de la cual el manejo
de las Historias Clnicas no es ajeno.

En tal sentido, la presente Norma Tcnica busca dar respuesta a estos nuevos
desafos, contribuyendo a resolver las principales situaciones que para todos
los pacientes usuarios, personal y establecimientos de salud, plantea la
Historia Clnica.

II. OBJETIVOS

1. Establecer las normas y procedimientos para la administracin y gestin

de la Historia Clnica a nivel del sector salud.
2. Estandarizar el contenido bsico de la Historia Clnica para garantizar un
apropiado registro de la atencin de salud.

3
III. BASE LEGAL

1. Constitucin Poltica del Per.

2. Ley N 26842 - Ley General de Salud.
3. Ley N 27604, que modific la Ley N 26842 - Ley General de Salud,
respecto de la Obligacin de los Establecimientos de Salud a dar
Atencin Mdica en casos de Emergencias y Partos.
4. Ley N 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado
de Salud.
5. Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud.
6. Ley N 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales
7. Decreto Legislativo N 559, que aprob la Ley de Trabajo Mdico.
8. Decreto Supremo N 023-87-SA, que aprob el Reglamento General de
Establecimientos de Salud del Sub Sector No Pblico.
9. Decreto Supremo N 005-90-SA, que aprob el Reglamento General de
Hospitales del Sector Salud.
10. Decreto Supremo N 014-2002-SA, que aprob el Reglamento de
Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.
11. Decreto Supremo N 016-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley
N 27604 (Atencin Mdica en caso de Emergencias y Partos).
12. Decreto Supremo 043-2003-PCM Texto nico Ordenado de la Ley N
27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica.
13. Lineamientos de Poltica del Sector Salud para el periodo 2002 2012 y
Principios Fundamentales para el Plan Estratgico Sectorial del
Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006.
14. Resolucin Ministerial N 155-2001-SA/DM, que aprob las Normas del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del
Ministerio de Salud.
15. Resolucin Ministerial N 768-2001-SA/DM, que aprob el Sistema de
Gestin de la Calidad en Salud.
16. Resolucin Ministerial N 573-2003-SA/DM, que aprob el Reglamento de
Organizacin y Funciones de las Direcciones de Salud y de las
Direcciones de Red de Salud.
17. Resolucin Ministerial N 235-2003-SA/DM, que aprob el Modelo
General de los Reglamentos de Organizacin y Funciones de los
Institutos Especializados.
18. Resolucin Ministerial N 616-2003-SA/DM, que aprob el Modelo de
Reglamento de Organizacin y Funciones de los Hospitales.
19. Resolucin Ministerial N 729-2003 SA/DM, que aprueba el Documento
La Salud Integral: Compromiso de Todos El Modelo de Atencin
Integral de Salud
20. Resolucin Ministerial N 751-2003 SA/DM, que establece el Rgimen de
elaboracin de Normas Tcnicas generadas por los rganos de Lnea del
Ministerio de Salud
21. Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA, que aprob la Norma Tcnica
del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos
del Ministerio de Salud.
22. Resolucin Ministerial N 769-2004/MINSA, que aprob la Norma Tcnica
Categoras de Establecimientos del Sector Salud.
23. Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per.

4
IV. MBITO DE APLICACIN

La presente Norma Tcnica es de aplicacin nacional en todos los

establecimientos de salud del Sector Pblico y Privado.

V. DEFINICIONES

1. Acto Mdico:
Es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la
profesin mdica. Ello comprende los actos de diagnstico, teraputica y
pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de pacientes, as
como los que se deriven directamente de stos. Los actos mdicos
mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional mdico.

2. Atencin de Salud:
Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la persona, las cuales
tienen como objetivo la promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin de la salud, que son efectuadas por el equipo de salud.

3. Comit de Historia Clnica:

El Comit de Historia Clnica es un Comit del Cuerpo Mdico de los
Establecimientos de Salud del II y III nivel de atencin, y de las Direcciones
Regionales de Salud en el caso de establecimientos de salud de primer
nivel, teniendo la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la
Historia Clnica as como el cumplimiento de todas las disposiciones
incluidas en la presente norma.

4. Consentimiento Informado:
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando
el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica,
quirrgica o algn otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y
consciente, despus que el mdico u otro profesional de salud competente
le ha informado de la naturaleza de la atencin, incluyendo los riesgos
reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, as como los
beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el
paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se
excepta de consentimiento informado en caso de situacin de
emergencia, segn Ley General de salud, artculos 4 y 40.

5. Egreso:
Es la salida del paciente del establecimiento de salud, dando fin a su
hospitalizacin.

6. Establecimiento de Salud:
Constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud,
clasificada en una categora e implementada con recursos humanos,
materiales y equipos encargada de realizar actividades asistenciales y
administrativas que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean
preventivas, promocionales, recuperativas o de rehabilitacin tanto
intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel
de complejidad.

5
7. Etapas de Vida:
Para el I nivel de atencin, se tendr en cuenta las etapas de vida definidas
en el documento marco del Modelo de Atencin Integral de Salud: etapa
del nio, adolescente, adulto y adulto mayor, en caso de los
establecimientos del MINSA; en los otros sub sectores, se adecuarn,
segn la factibilidad de sus instituciones.

8. Historia Clnica:
Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de
los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros
profesionales brindan al paciente.

9. Carpeta Familiar
Es el conjunto de formatos que contiene la ficha familiar con los datos del
jefe de familia y sus integrantes, condicin socio-econmica de la familia y
la definicin de riesgos como grupo familiar, as como las historias clnicas
individuales de los miembros integrantes de la familia con el enfoque de
etapas de vida. Sern utilizadas en el I Nivel de Atencin en
establecimientos de salud con poblacin asignada.

10. Historia Clnica Transente

Es la Historia Clnica Individual utilizada en el I nivel de atencin en
establecimientos de salud con poblacin asignada, cuando el paciente no
pertenece a esta poblacin y acude en forma transitoria al mismo.

11. Hoja de Autorizacin de Ingreso:

Es el documento por el cual el paciente o su representante autorizan la
hospitalizacin y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o
teraputicas que los profesionales de la salud consideren oportunas y que
no precisen de una hoja de consentimiento informado.

12. Hoja de Retiro Voluntario:

Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo
su derecho deja constancia de su decisin de abandonar el establecimiento
donde permaneci hospitalizado, o en observacin para el caso de
emergencias, en contra la opinin mdica, asumiendo la responsabilidad
de las consecuencias que de tal decisin pudieran derivarse, en caso que
est en peligro la vida, se deber comunicar a la autoridad judicial
competente, para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en
salvaguarda de la salud del paciente. (Conforme a lo sealado en el
artculo 4 de la Ley General de Salud)

13. Indice de Pacientes:

Es un registro permanente ordenado en forma alfabtica, que identifica a
todas las personas, que han sido atendidas en el establecimiento de salud
y las relaciona con su historia clnica.

14. Mdico Tratante:

Es el mdico que toma bajo su responsabilidad la atencin de un paciente.

6
 15. Mtodos de Archivo de la Historia Clnica:
Son las formas de organizar las Historias Clnicas en el Archivo Clnico.
En el primer nivel de atencin, en el caso de establecimientos con
poblacin asignada, las carpetas familiares se ordenarn en sectores, los
que sern definidos por el propio establecimiento de salud.

15.1 Mtodo Convencional:

Es un mtodo a travs del cual las Historias Clnicas o carpetas
familiares se archivan en estricto orden numrico ascendente,
siguiendo una secuencia consecutiva segn el orden de inscripcin.
Es til en archivos clnicos con un volumen inferior a 10,000
historias.

15.2 Mtodo Dgito Terminal:

Es un mtodo rpido, seguro y preciso de archivar las Historias
Clnicas o carpetas familiares, basado en un principio matemtico
que asegura una distribucin igual, entre 100 secciones.

15.2.1 Mtodo Dgito Terminal Simple:

Es una modalidad del mtodo de archivo dgito terminal en el
cual el archivo se divide en 100 secciones que comienza del
00 al 99 y las historias se archivan en la seccin
correspondiente a los dos ltimos dgitos del nmero y en
orden consecutivo. Es aplicable en archivos cuyo volumen de
historias es mayor de 10,000 y menor de 100,000.

15.2.2 Mtodo Dgito Terminal Compuesto:

Es un mtodo ms complejo. Permite archivar las historias de
manera ms rpida, segura y precisa. Se divide al Archivo
inicialmente en 100 secciones (00 99), cada una de las
cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones. Para archivar
una historia clnica se toma como primer elemento los dos
ltimos nmeros, los cuales constituyen su seccin; luego se
toman los dos nmeros centrales y se ubica la divisin dentro
de la seccin correspondiente. Los dos primeros nmeros
sirven para ubicar el orden consecutivo que le corresponde
dentro de la divisin respectiva. Es aplicable en archivos cuyo
volumen es mayor de 100, 000 historias.

16. Paciente
Es toda persona sana o enferma que recibe una atencin de salud.

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

1. Los establecimientos de salud, implementarn la norma de Historia Clnica

bajo responsabilidad de los directores o jefes correspondientes.

2. Todo acto mdico brindado a los usuarios en los establecimientos ser

registrado en la Historia Clnica, que constituye el registro primario de cada
atencin.

7
3. Las Historias Clnicas debern estar accesibles al personal autorizado
durante el horario de atencin del establecimiento.

4. Las Historias Clnicas que se aperturen para registrar las atenciones en

consulta externa y hospitalizacin sern documentos individuales y nicos
para cada usuario.

5. El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clnica,

incluida la epicrisis, cuando el usuario o su representante legal lo soliciten,
en cuyo caso el costo ser asumido por el interesado.

6. Para la elaboracin de la Historia Clnica, se deber tener en cuenta el

nivel de atencin y el tipo de prestacin:

En el I nivel de atencin, en los establecimientos de salud con

poblacin asignada, se utilizar la Carpeta Familiar y los formatos
segn etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de
Atencin Integral: Nio, adolescente, adulto y adulto mayor.

En el I nivel de atencin, en los establecimientos de salud que no
tienen poblacin asignada, se utilizarn los formatos relacionados a la
prestacin en consulta ambulatoria, emergencia y para el caso de
internamiento se utilizarn los formatos de hospitalizacin segn
corresponda.

En el II y el III nivel de atencin se utilizarn los formatos relacionados
a la prestacin en consulta ambulatoria, emergencia y hospitalizacin.

FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA SEGN NIVELES DE ATENCIN

Formatos
Niveles de
Atencin Etapas de Vida Tipo de Prestacin

Consulta Externa
Consulta
Primer Nivel: Adulto Externa
Hospitalizacin Emergencia
Nio Adolescente Adulto
Mayor
I1 x x x X
I2 x x x x x
I3 x x x x x
I4 x x x x x x

Segundo Nivel:
II 1 x x x

II 2 x x x

Tercer Nivel:
III 1 x x x

III 2 x x x

8
VI.1 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA.

VI.1.1 ESTRUCTURA BSICA:

1. Identificacin del paciente

2. Registro de la Atencin de Salud.
3. Informacin complementaria.

1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Es la seccin o parte de la Historia Clnica que contiene los datos
de identificacin del paciente, incluyendo el nmero de su Historia
Clnica y datos sobre el Establecimiento de Salud.

2. REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUD

En esta seccin se encuentra el registro de la atencin de salud
que se brinda al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza
los formatos para consignar la informacin de la atencin segn
naturaleza del servicio que presta.

3. INFORMACIN COMPLEMENTARIA
Corresponde a la seccin de informacin complementaria los
resultados de exmenes auxiliares, as como todos aquellos
documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o
administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso
de atencin, tales como el consentimiento informado, documentos
de referencia y contrarreferencia, documentacin de seguros, y
otros que se considere pertinente.

VI.1.2 FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA

El contenido mnimo de variables que deben estar incluidas en cada

formato se especifica a continuacin, adicionalmente las Direcciones
Regionales de Salud pueden incluir otras variables, dependiendo de la
realidad local y de sus necesidades.

Cada Regin de Salud estandarizar los formatos a ser utilizados en

los establecimientos del mbito de su jurisdiccin, ajustando a sus
requerimientos la diagramacin y diseo de los mismos.

VI.1.2.1 Formatos Bsicos:

1. Formatos en Consulta Externa
2. Formatos en Emergencia
3. Formatos en Hospitalizacin
4. Ficha Familiar

1. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA:

La elaboracin de la Historia Clnica de la consulta
externa ser diferenciada segn el nivel de atencin.

Deber reunir todos los datos relacionados a la atencin

mdica del paciente, los hechos que justifican el

9
tratamiento anotado en orden cronolgico as como los
resultados finales.

Las variaciones especficas del contenido de la Historia

Clnica estn relacionadas con el tipo de atencin, segn
el profesional que realiza la atencin, sea de medicina
general o de atencin especializada.

En los casos de atencin obsttrica se usar la Historia

Clnica-Perinatal. Bsica

FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN EL I NIVEL

DE ATENCIN

En la consulta externa, en el I Nivel de atencin, se

utilizarn los formatos por etapas de vida para los
establecimientos de salud que tengan poblacin asignada.

En los establecimientos de salud que nicamente cuenten

con tcnicos o auxiliares de enfermera, solo recogern la
informacin en relacin a datos generales, antecedentes,
seguimiento de riesgos, lista de problemas identificados y
el plan de atencin integral correspondiente segn
normatividad vigente, debiendo registrarse en los formatos
por etapas de vida. Debe asimismo detallarse el nombre
del personal que presta la atencin.

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO

El Formato de la primera atencin, contendr

como mnimo:
Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad,
fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia,
grado de instruccin, centro educativo, grupo
sanguneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la
madre, padre, acompaante o cuidador.
Antecedentes personales: antecedentes perinatales,
patolgicos, alimentacin.
Antecedentes familiares
Esquema de vacunacin
Vigilancia del crecimiento y desarrollo.
Datos en el triaje: signos vitales, descarte de signos de
alarma.
Anamnesis: motivo de consulta, forma de inicio, tiempo
de enfermedad.
Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia.
Evaluacin sobre la alimentacin actual.
Examen fsico
Diagnstico, incluyendo diagnstico nutricional

10
 Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atencin

La evolucin, debe contener los siguientes puntos,

que son los mismos para todos los formatos por
etapas de vida:
Fecha y hora
Edad
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atencin

Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL

ADOLESCENTE

El Formato de la primera atencin, contendr

como mnimo:
Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad,
fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia,
grado de instruccin, centro educativo, estado civil,
ocupacin, grupo sanguneo y factor Rh, nombre,
edad, DNI de la madre, padre o acompaante o
cuidador.
Antecedentes personales: perinatales, crecimiento,
desarrollo, vacunas, patolgicos
Antecedentes familiares
Antecedentes psicosociales
Salud sexual y reproductiva
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico

11
 Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atencin

Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral

Hoja de seguimiento de factores de riesgo

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO

El Formato de la primera atencin, contendr

como mnimo:
Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI,
fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia,
grado de instruccin, estado civil, ocupacin u oficio,
grupo sanguneo y factor Rh, nombre, DNI del
acompaante.
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Alergia a medicamentos
Sexualidad
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atencin

Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral

Hoja de seguimiento de factores de riesgo:

diferenciada por sexo

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO

MAYOR

El Formato de la primera atencin, contendr

como mnimo:

12
 Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI,
fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia,
grado de instruccin, estado civil, ocupacin grupo
sanguneo y factor Rh, nombre, edad , DNI y
parentesco del familiar o cuidador responsable.
Antecedentes personales y familiares
Alergia a medicamentos
Valoracin geritrica: valoracin funcional, estado
cognitivo, estado afectivo, estado socio-familiar.
Categoras del adulto mayor
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atencin

Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral

Hoja de seguimiento de factores de riesgo

FORMATO DE CONSULTA EXTERNA EN EL II Y III

NIVEL

El Formato de la primera atencin, contendr

como mnimo:
Fecha y hora de la atencin
Nmero de Historia Clnica
Nombre y apellidos del paciente
Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de
consulta, sntomas y signos principales, funciones
biolgicas
Antecedentes: personales y familiares
Examen Fsico: funciones vitales, examen general,
examen regional
Diagnstico
- Diagnstico motivo de consulta o de dao, para lo
cual se utilizar el CIE-10.
- Dependiendo si se confirma el diagnstico, ser:
Diagnstico presuntivo
Diagnstico definitivo
- Diagnstico de discapacidad o estado funcional

13
 - Otros diagnsticos, segn el caso lo requiera o
corresponda:
Diagnstico de riesgo.
Diagnstico nutricional
Diagnstico de Salud Mental.
Diagnstico de causa externa de
morbilidad
Otros
Plan de Trabajo
Exmenes de ayuda diagnstica
Procedimientos especiales
Interconsultas
Referencia a otro establecimiento
Tratamiento
Fecha de la prxima cita
Nombre y apellido, nmero de colegiatura, firma y sello
del Mdico Tratante o del Profesional que realiza la
atencin

La evolucin, debe contener los siguientes puntos:

Fecha y hora de la evolucin
Sntomas y signos ms importantes.
Diagnstico anterior
Tratamiento recibido.
Resultado del tratamiento.
Evaluacin.
Diagnstico y nuevo tratamiento.
Prxima cita.

2. FORMATOS EN EMERGENCIA
Toda atencin de emergencia debe ser registrada en la
Historia Clnica, siendo responsabilidad del mdico tratante,
segn lo establecido en el Decreto Supremo N 016-
2002/SA.

El Contenido mnimo del formato de atencin es:

Fecha y hora de atencin.
Filiacin
Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la
consulta
Antecedentes
Examen fsico
Exmenes auxiliares
Diagnstico presuntivo
Plan de Trabajo
Teraputica y seguimiento
Firma, sello del mdico tratante

Debe incluirse tambin:

Hoja de consentimiento informado de ser el caso

14
 Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de ser
el caso
Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica

3. FORMATOS EN HOSPITALIZACIN
En los establecimientos de salud del primer nivel de atencin
que cuentan con servicios de internamiento, se utilizar la
estructura del formato de hospitalizacin.

ANAMNESIS
En la anamnesis se consignan los siguientes datos:
Fecha y hora de la atencin.
Enfermedad actual: sntomas y signos principales, forma
de inicio, curso y relato de la enfermedad, funciones
biolgicas
Antecedentes personales: generales, fisiolgicos y
patolgicos
Antecedentes familiares

EXAMEN CLNICO:
Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente
secuencia:
Controles vitales
Examen general: aspecto general, examen de piel y
faneras, tejido celular subcutneo, sistema linftico,
aparato locomotor.
Examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones,
mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato
genito urinario, sistema nervioso.

Si por alguna razn se omite una parte del examen fsico,

deber anotarse el motivo por el cual no se realiza.

DIAGNSTICO
Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber
reflejar la condicin del paciente en el momento de la
admisin
Diagnstico(s) definitivo(s).
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y
colegiatura.

TRATAMIENTO
Fecha y hora
Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados de
enfermera que sean considerados necesarios,
medicamentos consignando presentacin, dosis,
frecuencia y va de administracin.
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y
colegiatura

15
PLAN DE TRABAJO
Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa
Pruebas especiales
Interconsultas
Procedimientos mdicos
Procedimientos quirrgicos
Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepcin del
examen auxiliar, procedimiento o interconsulta.

EVOLUCIN
La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es
de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor dependiendo
del estado del paciente. Deber contener como mnimo:
Fecha y hora.
Apreciacin subjetiva
Apreciacin objetiva
Verificacin del tratamiento y dieta
Interpretacin y comentario
Decisiones
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y
firma del mdico.

HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO

Nombre del establecimiento
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,
nmero de Historia Clnica, Servicio, N cama
Datos de identificacin de la persona legalmente
responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera
el paciente: nombres y apellidos, DNI
El texto deber expresar que el paciente o su
representante legal autoriza la hospitalizacin o
internamiento y la puesta en prctica de aquellas medidas
diagnsticas o teraputicas que se consideren oportunas y
que no precisen de un consentimiento informado por
escrito.
Firma del paciente o su representante legal, huella digital
si fuera analfabeto y DNI.
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma
del mdico que indica el internamiento u hospitalizacin

EPICRISIS:
Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente.
Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la
atencin recibida.

Contiene la siguiente informacin:

Fecha y hora de ingreso.
Servicio.
Nmero de cama.
Diagnstico de ingreso.

16
 Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de
los anlisis, estudios e interconsultas realizadas y del
tratamiento prescrito.
Procedimientos teraputicos y procedimientos
diagnsticos realizados, con sus respectivos cdigos
Complicaciones
Fecha del egreso, hora del egreso, estada total.
Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta.
Diagnstico de egreso: diagnstico principal y
secundarios con sus respectivos cdigos
Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si
se realiz necropsia y causas de muerte.
Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico
consignando el nmero de su colegiatura.

EPICRISIS MATERNO PERINATAL

Contiene adems de los datos descritos en la epicrisis
general anterior:
Informacin sobre el nacimiento y muerte fetal/perinatal
si fuera el caso.

4. FICHA FAMILIAR
La primera hoja de la ficha familiar corresponde a la cartula
de la carpeta familiar, esta contiene datos de identificacin del
establecimiento, el N de ficha familiar y la direccin de la
familia.
El contenido mnimo de la ficha es el siguiente:
Direccin Regional de Salud
Red/Microrred de Salud
Establecimiento de salud
N de Ficha Familiar
Direccin de la vivienda
Calificacin para el Seguro Integral de Salud (MINSA)
Tiempo que demora en llegar al establecimiento de
salud
Idioma predominante
Datos de las visitas domiciliarias: fecha, responsable
resultado
Datos de los integrantes del hogar: nombre y apellido,
edad, sexo, grado de instruccin, ocupacin, seguro
mdico, movimientos migratorios,
Familiograma
Riesgos familiares
Datos para la definicin de riesgo como grupo familiar
Datos de vivienda y entorno
Seguimiento de problemas identificados

17
VI.1.2.2 Formatos Especiales:

Representan el resto de formatos no consignados dentro de

la categora de bsicos, como los de Identificacin/filiacin,
solicitud de exmenes auxiliares, Interconsulta, anatoma
patolgica, consentimiento informado, de referencia y de
contrarreferencia, de Seguros: SIS y SOAT entre otros

FORMATO DE IDENTIFICACIN/FILIACIN
Se usa en el II y III Nivel de Atencin de salud. En el primer
nivel los datos contenidos en este formato, se encuentran en
la Ficha Familiar.
El contenido mnimo es el siguiente:
Nombre del establecimiento
Cdigo del establecimiento (Si corresponde)
Categora del establecimiento
Nmero de Historia Clnica
Nombres y apellidos del paciente
Lugar de nacimiento.
Fecha de nacimiento.
Edad.
Sexo.
Domicilio actual.
Domicilio de Procedencia.
Telfono.
Documento de identificacin (DNI, Carn de extranjera).
N de seguro social, SIS, SOAT.
Estado civil
Grado de instruccin.
Ocupacin.
Religin.
Nombre de la persona acompaante o responsable
DNI de la persona acompaante o responsable
Domicilio de la persona acompaante o responsable
Parentesco de la persona acompaante o responsable
Telfono de la persona acompaante o responsable

NOTAS DE ENFERMERA:
Contiene:
Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma
en que el paciente ingres y una breve descripcin de la
condicin del paciente.
Funciones vitales.
Funciones biolgicas.
Estado general.
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber
anotarse los sntomas significativos observados y el
tratamiento realizado.

18
 Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y
en los casos especiales, o de cuidados intermedios o
intensivos, segn el caso lo requiera.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas
no estandarizadas, ni enmendaduras.
Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser
firmadas con el nombre completo de la enfermera y el
nmero de su colegiatura y su firma

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX:

Contiene:
Nombre y apellido del paciente
N de Historia Clnica
Nombre del medicamento suministrado.
Fecha de inicio y fecha en que se descontinu.
Las horas diarias en que se administra.
Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y
nmero de su colegiatura.

GRFICA DE SIGNOS VITALES:

Contiene:
Nombres y apellidos del paciente
Nmero de Historia Clnica
Servicio y N de cama
Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
y presin arterial del paciente

HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO:

Contiene:
Nombres y apellidos del paciente
Fecha
Peso
Registro de ingresos y egresos, segn turnos y el total del
da
Nmero de cama
Servicio
Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y
nmero de su colegiatura

FORMATO DE INTERCONSULTA
Es un formato que deber constar con dos secciones:

La solicitud de la Interconsulta
Datos de Filiacin del paciente.
Breve resumen de enfermedad actual y examen clnico.
Motivo de la interconsulta.
Diagnstico presuntivo.
Fecha y hora de la solicitud.
Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional
solicitante.

19
El informe de Interconsulta
Descripcin de los hallazgos.
Exmenes y/o procedimientos realizados.
Diagnstico, pronstico, tratamiento y recomendaciones.
Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del
profesional que realiza la atencin.
Fecha y hora de la respuesta.

ORDEN DE INTERVENCIN QUIRRGICA

Debe contener como mnimo:
Identificacin del paciente (nombres y apellidos, nmero
de H. C., edad, sexo, Servicio, N cama)
Diagnstico del paciente
Procedimiento quirrgico
Fecha de solicitud
Fecha de programacin
Nombres y apellidos del mdico cirujano
Nombres y apellidos del 1er ayudante
Grupo sanguneo
Hemoglobina
Tipo de anestesia prevista
Firma y sello del mdico cirujano
Firma y sello del jefe del servicio o del departamento

INFORME QUIRRGICO:
Debe contener como mnimo:
Identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero
de H. C., edad, sexo.
Servicio, N cama.
Tipo de anestesia empleada.
Duracin. Fecha y hora de inicio y trmino.
Operacin Programada y operacin efectuada.
Diagnstico pre y post-operatorio.
Hallazgos operatorios.
Descripcin de la tcnica o procedimiento utilizado.
Incidencias o complicaciones ocurridas durante la
intervencin quirrgica.
Identificacin de cirujanos, anestesilogos, instrumentistas
y circulantes.
Estado y destino del paciente al salir del quirfano.
Indicacin de s se ha solicitado o no examen
anatomopatolgico y/o bacteriolgico del material extrado
en la intervencin.
Nombre, firma, sello y colegiatura del mdico que realiza
el informe.

FORMATOS DE ANESTESIA:
Deber incluirse el resumen del reconocimiento pre-
operatorio, as como las actuaciones que se produzcan antes,

20
durante y en el postoperatorio inmediato mientras est bajo
responsabilidad del anestesilogo.

Hoja de preanestesia, debe contener como mnimo:

Datos de identificacin del paciente: nombre y apellidos,
nmero de H. C., edad, sexo, peso, servicio, N cama
Antecedentes clnicos de inters para la administracin de
la anestesia.
Resumen de la enfermedad actual asociada, tratamiento
actual y otros datos que pudieran influir en la eleccin de
la anestesia.
Datos importantes del examen fsico
Tipo de anestesia prevista.
Riesgo anestesiolgico
conclusiones
Fecha, firma y sello del anestesilogo.

Hoja de anestesia, su contenido mnimo ser:

Identificacin del paciente (nombres y apellidos, nmero
de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, N cama)
Diagnstico pre operatorio e intervencin quirrgica
Medicacin pre anestsica utilizada
Resumen de la valoracin pre- operatoria
Hora de comienzo y finalizacin de la anestesia
Descripcin de la tcnica anestsica
Medicacin administrada, indicando presentacin, dosis,
frecuencia va y momento de administracin.
Caractersticas de la ventilacin mecnica, si la hubiere
Grfica minutada de constantes vitales durante la
intervencin
Incidencias de inters en relacin con el estado vital del
Paciente
Balance hdrico
Estado clnico del paciente durante y al final de la
intervencin
Fecha, firma y sello del anestesilogo responsable de la
intervencin

Hoja de post anestesia, debe contener como mnimo:

Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,
nmero de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, N cama
Fecha, hora de ingreso y hora de egreso
Registro del control de funciones vitales monitorizadas
Condicin de ingreso
Anotaciones referentes al seguimiento del estado de
conciencia, motilidad, respiracin, dolor y prdidas.
Balance hdrico
Tratamiento administrado
Condicin de egreso
Firma y sello del profesional

21
FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL
BSICA
Para el registro de la atencin materna perinatal se utilizar el
Formato de la Historia Clnica Perinatal Bsica, HCPB
elaborada por el Centro Latinoamericano de Perinatologa y
Desarrollo Humano CLAP-OPS/OMS, pudiendo adems
usarse los dems formatos complementarios propuestos por
el CLAP, segn corresponda al nivel de complejidad del
establecimiento.
El Formato de la HCPB contiene los siguientes datos:
Datos del identificin de la paciente, edad y
caracterizacin socio cultural
Antecedentes personales, obsttricos y familiares
En el sector embarazo contiene datos y exmenes que
deben ser anotados y recordados en cada control prenatal
En el sector parto o aborto, incluye la informacin bsica
para el control del periodo de dilatacin, as como los
datos ms importantes del parto y alumbramiento
En el sector recin nacido, incluye los datos
fundamentales del examen que deber realizarse a todo
neonato y el tipo y nivel de cuidado requerido
En el sector puerperio, contiene datos de control de la
purpera
Egreso del recin nacido, contiene la fecha de egreso,
condicin y diagnstico de egreso e identificacin del
responsable de la atencin
Egreso materno, contiene la fecha de egreso, condicin y
diagnstico de egreso, adems datos de contracepcin
identificacin del responsable de la atencin

FORMATO DE PARTOGRAMA
Formato complementario de la Historia Clnica Perinatal del
CLAP, en donde se grafica la evolucin del trabajo de parto
Contiene los siguientes datos:
Nombres y apellidos del paciente
Nmero de Historia Clnica
Fecha y Hora de inicio del trabajo de parto
Posicin fetal
Paridad
Caractersticas de las membranas
Grfico para la construccin de la lnea de alerta incluye
datos de dilatacin cervical, horas reales, planos de
Hodge y variedad de posicin, frecuencia de las
contracciones, rotura de membranas.
Datos de presin arterial, pulso y posicin materna,
intensidad y duracin de las contracciones.

22
NOTAS DE OBSTETRICIA:
Contiene:
Nota de ingreso; consignar la fecha, la hora y el estado
en que el paciente ingres y una breve descripcin de la
condicin del paciente.
Funciones vitales
Funciones biolgicas
Estado general
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber
anotarse los sntomas significativos observados y el
tratamiento realizado.
Debe anotarse en los tres turnos: Maana, tarde y noche y
en los casos especiales, o de cuidados intermedios o
intensivos, segn el caso lo requiera.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas
no estandarizadas, ni enmendaduras.
Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora,
nombre y apellidos del profesional de obstetricia, nmero
de su colegiatura, firma y sello

FICHAS ESTOMATOLGICAS

Ficha estomatolgica del nio

Contiene lo siguiente:
Edad
Centro educativo, grado y seccin
Evaluacin Odontolgica
Odontograma inicial y final
ndice de caries
Uso de cepillo
Estado clnico de higiene dental
Riesgo estomatolgico
Diagnstico
Tratamiento efectuado
Alta bsica odontolgica con fecha
Firma y sello del profesional

Ficha Estomatolgica del adolescente, adulto y adulto

mayor
Contiene lo siguiente:
Edad
Evaluacin odontolgica
Odontograma
ndice de caries
Uso de cepillo
ndice de higiene oral simplificado
ndices de Placa Blanda y Placa Calcificada
Estado de higiene
Riesgo estomatolgico

23
 Diagnstico
Tratamiento efectuado
Alta bsica odontolgica con fecha
Firma y sello del profesional

Ficha estomatolgica de la gestante

Contiene lo siguiente:
Edad
Semana de gestacin
Evaluacin Odontolgica
Odontograma
ndice de caries
ndice de higiene oral simplificado
ndice de hemorragia gingival
Estado de higiene
Uso de cepillo
Diagnstico
Tratamiento efectuado
Alta bsica odontolgica con fecha
Firma y sello del profesional

FORMATO DE LABORATORIO
Son dos tipos de formatos: uno de solicitud de examen y otro
de informe de resultados.

a. La solicitud del examen

Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo,
N de Historia Clnica, consultorio N de cama y
servicio.
Breve historia clnica en el caso de estudios especiales
y cultivos
Diagnstico presuntivo.
Nombres y apellidos del mdico solicitante con firma,
sello y colegiatura
Fecha y hora de solicitud del anlisis.
Fecha y hora de toma de muestra N de registro del
procedimiento
El Formato contendr todos los exmenes que se ejecuten en
el laboratorio, de acuerdo al nivel de atencin. Estos formatos
son de tipo cerrado, conteniendo tems para marcar el
examen requerido.

b. El informe de laboratorio
Datos del paciente. Nombres, edad, sexo, nmero de
HC, consultorio N de cama y servicio.
Fecha y hora de emisin de resultado
Los resultados sern emitidos por el rea respectiva en
formatos separados
El formato contendr los resultados del paciente y los
valores normales segn metodologa utilizada.

24
 Firma, sello y N de colegio profesional del ejecutor.
Firma, sello y N de colegio del mdico que avala los
resultados.

INFORME DE DIAGNSTICO POR IMGENES

Son dos tipos de formatos: uno de solicitud del examen y otro
de informe de resultados

a. La solicitud del examen

Datos del paciente Nombres, apellidos, edad, sexo,
nmero de HC, consultorio, N de cama y servicio.
Breve historia clnica
Diagnstico presuntivo
Nombres y apellidos del mdico solicitante con firma,
sello y colegiatura.
Fecha y hora de solicitud del examen.

El formato contendr todos los procedimientos que se

ejecuten en el servicio segn nivel de atencin. Estos
formatos son de tipo cerrado, conteniendo tems para
marcar el examen requerido

b. El informe del examen

Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, N
de Historia Clnica, consultorio, N de cama y servicio.
N de informe del examen
Resultado: descripcin de los hallazgos y el diagnstico.
Nombres y apellidos, firma, sello y colegio profesional
del que elabora el informe.
Fecha y hora de ejecucin del informe.

FORMATO DE ANATOMA PATOLGICA

Deber contar con dos secciones:

a. La solicitud del examen

Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, N
Historia Clnica, consultorio N de cama de
hospitalizacin y servicio.
Breve resumen de historia clnica
Diagnstico presuntivo
Fecha y hora de solicitud del anlisis.
Fecha y hora de toma de muestra
N de registro del procedimiento
Nombres y apellidos, cargo y firma, sello y colegiatura
del profesional solicitante.

El Formato contendr todos los exmenes que se ejecuten en

el laboratorio, de acuerdo al nivel de atencin. Estos formatos
son de tipo cerrado, conteniendo tem para marcar el examen
requerido

25
b. El informe de Anatoma Patolgica
Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, N
Historia Clnica, consultorio N de cama de
hospitalizacin y servicio.
N de informe del examen
Resultado: descripcin de los hallazgos y el diagnstico
Nombres y apellidos, firma, sello y colegio profesional
del que elabora el informe.
Fecha y hora de ejecucin del informe.

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

En el caso de tratamientos especiales, realizar pruebas
riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar
psquica o fsicamente al paciente, debe realizarse y
registrarse el consentimiento informado, para lo cual se utiliza
un formato cuyo contenido se describe en la presente norma.
Se excepta de lo dispuesto en situaciones de emergencia.

En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad

mental se tomar el consentimiento informado a su apoderado
o representante legal.

El formato de consentimiento informado ser de uso

estandarizado obligatorio a nivel nacional y deber contener lo
siguiente:

Nombre del establecimiento de salud

Fecha
Nombres y apellidos del paciente
N de Historia Clnica
Nombre de la intervencin quirrgica o procedimiento
especial a efectuar
Descripcin del mismo en trminos sencillos
Riesgos personalizados, reales y potenciales del
procedimiento y/o de la intervencin quirrgica.
Nombres y apellidos del profesional responsable de la
intervencin o procedimiento
Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el
paciente o su representante legal segn sea el caso,
consignando nombres, apellidos y N de DNI. En caso de
analfabetos se coloca su huella digital
Nombres y apellidos firma, sello y nmero de colegiatura del
profesional responsable de la atencin
Consignar un espacio para caso de revocatoria del
consentimiento informado, donde se exprese esta voluntad
con nombres, apellidos, firma y huella digital del paciente, o
representante legal de ser el caso.

FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO

Nombre del establecimiento de salud

26
 Fecha
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,
nmero de Historia Clnica, Servicio, N cama
El texto deber expresar que se inform al paciente, o sus
representantes legales, sobre los riesgos que implica la
decisin de retiro contra la indicacin del mdico y se
precise el descargo de toda responsabilidad a los mdicos
tratantes y al establecimiento de salud
Nombre y apellidos, firma, sello y nmero de colegiatura del
mdico que dio informacin sobre los riesgos que implica el
retiro del paciente.
Datos de identificacin de la persona legalmente
responsable que solicita el alta en caso que no fuera el
paciente: nombres y apellidos, DNI
Firma del paciente o representante legal, huella digital si
fuera analfabeto y N DNI.

FORMATO DE REFERENCIA
De acuerdo a la Norma Tcnica del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia.
Deber tener la siguiente informacin:
Fecha, hora
Identificacin del establecimiento de origen.
identificacin del establecimiento destino.
Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro,
planes de atencin
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,
sexo, edad, direccin
N de Historia Clnica
Resumen de la Historia Clnica.: anamnesis, examen fsico,
examen auxiliares, diagnostico y tratamiento.
Datos de la referencia: coordinacin de la referencia, UPS
de destino, especialidad de destino,
Condiciones del paciente al inicio del traslado
Nombre firma y sello del responsable de la referencia
Nombre firma y sello del responsable del establecimiento
Nombre firma y sello del personal que acompaa
Nombre firma y sello del personal que recibe
Condiciones del paciente a la llegada al establecimiento
destino de la referencia

FORMATO DE CONTRARREFERENCIA
De acuerdo a las Norma del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia vigente.
Debe tener la siguiente informacin:
Fecha, hora
Identificacin del establecimiento que contrarrefiere.
Identificacin del establecimiento destino de la
contrarreferencia

27
 Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro,
planes de atencin
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,
sexo, edad, direccin
N de Historia Clnica
Resumen de la historia clnica: fecha de ingreso, fecha de
egreso, diagnstico de ingreso, diagnstico de egreso,
tratamiento y/o procedimientos realizados, se adjuntar
informes y reportes de procedimientos
Datos de la contrarreferencia: origen de la referencia,
calificacin preliminar de la referencia, UPS que ordena la
contrarreferencia, especialidad que ordena la
contrarreferencia,
Recomendaciones e indicaciones para el seguimiento
Condicin del usuario contrarreferido
Responsable de la contrarreferencia: nombre, N de
colegiatura, firma y sello.

VI. 2 PROCESOS DE ADMINISTRACIN Y GESTIN DE LA HISTORIA

CLNICA

Tcnico Administrativo.
Tcnico Asistencial.

VI. 2.1 PROCESO TCNICO ADMINISTRATIVO.

1. APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA

La apertura de la Historia Clnica se realizar a todo paciente
que llega por primera vez al establecimiento de salud, previa
verificacin que no cuenta con historia anterior.

A cada usuario que se le apertura una Historia Clnica, se le

asignar un nmero, el cual lo identificar y deber ser
registrado en toda documentacin que se genere. Dicha
numeracin es correlativa, permanente, nica en el
establecimiento y continua (no se inicia nueva serie con cada
ao), nunca se usar de nuevo los nmeros de historia de
usuarios fallecidos o cuyas historias hayan sido totalmente
depuradas.

Con la apertura de la Historia Clnica, se generar un carn

de identificacin/citas y una tarjeta ndice fsica y/o en medio
magntico.

En los establecimientos del primer nivel de atencin se

aperturar Historia Clnica a todos los recin nacidos. En el II
y III nivel de atencin, solo se aperturar sta a los recin
nacidos con patologa; la documentacin e informacin clnica
de los recin nacidos normales o de los natimuertos sern
archivados en la Historia Clnica de la madre.

28
2. ORGANIZACIN Y MANEJO DEL ARCHIVO.
Las Historias Clnicas se conservarn en forma ordenada,
accesible.
El archivo de Historia Clnica ser centralizado, dividido en un
archivo activo y uno pasivo. Adicionalmente, previa
autorizacin de la jefatura del establecimiento de salud, se
podr implementar el archivo de Historias Clnicas especiales,
dicho archivo funcionar en ambientes fsicos separados y
contendr Historias Clnicas que por su contenido son
potencialmente de implicancia mdico legal, debiendo estar
foliadas.

Es responsabilidad de la Unidad de archivo del

establecimiento, implementar este archivo especial, evitar su
deterioro, manipulacin y/o alteracin de las mismas.

Los establecimientos de salud que cuenten con menos de

10,000 Historias Clnicas debern usar el mtodo
convencional para archivar sus historias.

Los establecimientos de salud que cuenten entre 10,000 y

100,000 Historias Clnicas usarn el mtodo dgito terminal
simple

Los establecimientos que cuenten con ms de 100,000

historias clnicas usarn el mtodo dgito terminal compuesto.

Las historias en el archivo pasivo y en archivo especial, de ser

el caso, se archivarn segn el mismo mtodo que se usa en
el archivo activo.

En el I nivel de atencin en los establecimientos con poblacin

asignada, las Historias Clnicas se archivan teniendo en
cuenta el proceso de sectorizacin definido por el
establecimiento de salud.

3. CUSTODIA Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA.

Los establecimientos de salud, tienen la obligacin de
conservar la documentacin clnica en condiciones que
garanticen su correcto mantenimiento y seguridad para la
debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a
cada caso.

El responsable de la unidad de archivo se encargar de la

custodia de las Historias Clnicas en el establecimiento de
salud, cuando stas permanezcan fuera del archivo,
corresponde su custodia y conservacin a la persona que
solicit la salida y de forma subsidiaria al responsable del
servicio asistencial o administrativo al que pertenezca.

29
 El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el
archivo activo ser de cinco aos, considerando la fecha de
ltima atencin al paciente, debiendo trasladarse al archivo
pasivo en forma regular y permanente, al pasar al archivo
pasivo las historias conservarn su nmero original.

El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el

archivo pasivo ser de 15 aos, considerando la fecha de
traslado del archivo activo al pasivo.

Si durante este periodo de conservacin en el Archivo Pasivo

el usuario solicitase atencin, su historia se retirar del
Archivo Pasivo y se incorporar al Archivo Activo.

Toda Historia Clnica utilizada para el registro de atencin del

paciente, trmite administrativo, investigacin, docencia, etc.
deber devolverse al Archivo correspondiente,
inmediatamente despus de concluida la atencin o tramite
respectivo.

4. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA.

El paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud
copia de la epicrisis y de su Historia Clnica. (Ley General de
Salud artculo 15 inciso i)

Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho

a exigir la reserva de la informacin relacionada con el acto
mdico y su Historia Clnica, con las excepciones que la ley
establece (Ley General de Salud artculo 15 inciso b, artculo
25).

La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daos

en los casos de herida por arma blanca, herida de bala,
accidente de trnsito o por causa de otro tipo de violencia
que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan
indicios de aborto criminal, deber ser proporcionada a la
autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento.
(Ley General de Salud artculo 25 y 30)

En los casos de entrega de informacin a terceros, se debe

tener por escrito la autorizacin del paciente. Esto no se
aplica a la informacin que el establecimiento tiene la
obligacin legal y administrativa de proporcionar.

La autorizacin deber incluir

El nombre del hospital que deber brindar la
informacin.
El nombre de la persona o institucin que deber recibir
la informacin
El nombre completo del paciente, su fecha de
nacimiento y direccin.

30
 El propsito para el cual se requiere la informacin.
La naturaleza de la informacin que se desea y la
magnitud que abarca.
La fecha en que se firm la autorizacin
La firma del paciente o del familiar responsable.

La autorizacin debidamente firmada, se conservar en la

Historia Clnica.
El establecimiento de salud brindar copia o trascripcin de la
informacin de la Historia Clnica, cada vez que la autoridad
judicial lo solicite, cuando sta solicite la Historia Clnica en
su forma original, el responsable de su traslado y devolucin
ser el jefe de Estadstica e Informtica o a quien designe el
jefe del establecimiento.

Todo establecimiento de salud deber proveer los recursos

necesarios para asegurar la confidencialidad de los datos
registrados en la Historia Clnica y el acceso slo al personal
debidamente autorizado.

5. DEPURACIN DE HISTORIAS CLNICAS.

La depuracin del archivo de Historias Clnicas deber ser un
proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el
movimiento de las historias.

Despus de 15 aos de inactividad de la historia en el archivo

pasivo, se proceder a su destruccin selectiva, para aquellos
casos con episodios de hospitalizacin y destruccin total
para aquellos casos que slo tengan consultas externas.

Para el caso de la depuracin selectiva se conservar de

manera definitiva en forma original o en medio magntico los
siguientes formatos:

Hojas de consentimiento informado.

Hojas de retiro voluntaria.
Informes quirrgicos y/o registros de parto.
Informes de anestesia.
Informes de exploraciones complementarias.
Epicrisis.
Informes de necropsia.
Hoja de evolucin y de planificacin de cuidados de
enfermera.

El proceso de destruccin parcial o selectiva de Historias

Clnicas del primer nivel, deber ser avalado por el Comit de
Historias Clnicas de la Direccin Regional de Salud, para el I
nivel, y para los niveles II y III por el Comit de Historias
Clnicas del Hospital. Registrando este acuerdo en un Acta,
as como la lista de Historias Clnicas depuradas.

31
 En caso de que los pacientes demanden atencin de salud
posterior a la destruccin de su historia clnica, los formatos
conservados sern los documentos que reinicien su Historia
Clnica manteniendo el nmero asignado originalmente.

6. PROPIEDAD DE HISTORIA CLNICA.

La Historia Clnica y la base de datos, es de propiedad fsica
del establecimiento de salud.

La informacin contenida en la historia es propiedad del

paciente, por lo tanto tiene derecho a ella, segn lo estipula la
Ley General de Salud

El personal asistencial que elabora la historia clnica tiene

derecho de propiedad intelectual respecto a dicho
documento.

En caso de cierre de un establecimiento de salud, el Comit

de Historias Clnicas que corresponda segn nivel de
atencin, tomar la decisin sobre el destino de todas las
Historias Clnicas.

VI. 2.2 PROCESO TCNICO ASISTENCIAL.

1. ELABORACIN Y REGISTRO.
Todo acto mdico debe estar sustentado en una Historia
Clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y
procedimientos aplicados al paciente. (artculo 29 de la Ley
General de Salud)
Los registros de los diagnsticos sern de acuerdo a la
Clasificacin Estadstica de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud. CIE 10 vigente.
El registro de los procedimientos de acuerdo al CPT actual.
Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clnica
debern ser objetivas, con letra legible y utilizando slo las
abreviaturas o siglas aprobadas por el establecimiento.
Los errores en la Historia Clnica se corregirn trazando una
lnea sobre el error y anotando la fecha, firma y sello de la
persona responsable, y consignando el fundamento de la
correccin.
Cada anotacin realizada por estudiantes, internos y/o
residentes de medicina y otras profesiones de la salud deber
ser refrendada con la firma y sello de los profesionales
asistentes responsables.
Todas las anotaciones en la Historia Clnica debern ser
fechadas y firmadas por quin realizo el acto mdico,
consignndose claramente, el nombre y apellido, el nmero
de Colegio Profesional y sello.
Los profesionales no mdicos que tengan que efectuar
anotaciones en la Historia Clnica lo harn en las condiciones
arriba sealadas.

32
 Toda hoja de la Historia Clnica deber ser identificada con el
nombre completo y nmero de Historia Clnica del paciente,
en lugar uniforme y de fcil visibilidad. En el caso de
pacientes hospitalizados se registrar adems el servicio y el
nmero de cama.

2. ORDEN DE LOS FORMATOS

El orden debe ser segn una secuencia lgica a partir de los
procesos de atencin en las diversas unidades productoras de
salud.
En los casos de hospitalizacin se puede tener un orden
funcional, mientras est el paciente hospitalizado, que es distinto
al que se sigue una vez que el paciente haya egresado.
Cada Direccin Regional de Salud establecer por escrito la
secuencia en que debe ordenarse los formatos de la Historia
Clnica.

3. USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA

USO
La Historia Clnica tiene como principal uso:
Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la
enfermedad y tratamiento del paciente
Servir como base para el estudio y evaluacin de la calidad
de la atencin prestada al paciente
Proporcionar informacin para usos de investigacin y
docencia
Contribuir al sistema de informacin proporcionando datos
para la programacin, y evaluacin de actividades de salud
local, regional y nacional
Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del
establecimiento de salud y del personal de salud

USO EN DOCENCIA E INVESTIGACIN.

Las historias solicitadas para fines de docencia e
investigacin debern ser revisadas en los ambientes de la
unidad de archivos, para lo cual establecer y comunicar a
los interesados los mecanismos para la solicitud, entrega y
devolucin de dichas historias.
La informacin obtenida de la Historia Clnica se consignar
de forma annima para salvaguardar la confidencialidad.
Las personas que desean hacer uso de las Historias Clnicas.
para fines de investigacin, debern contar con la
autorizacin escrita del director del establecimiento de salud
(o de la persona a la que l delegue esta responsabilidad).
As mismo, deber indicar el tipo de investigacin que ha de
realizar, incluyendo un protocolo del mismo en la solicitud de
autorizacin.

33
 MANEJO
Para la atencin a los usuarios, tanto en consulta externa
como en hospitalizacin, las Historias Clnicas debern ser
solicitadas al Responsable de la Unidad de Archivo por la
enfermera o personal tcnico de enfermera de dichos
servicios.
Todas las historias que salgan del archivo o que vayan
directamente (en caso de los usuarios nuevos) a consulta
externa debern ser devueltas el mismo da de la atencin
con excepcin de los pacientes que hayan sido
hospitalizados.
Toda retencin por causa absolutamente justificada, deber
ser reportada por escrito ese mismo da a la unidad de
archivo, precisando el motivo y la fecha de devolucin.
Est prohibido guardar Historias Clnicas en casilleros,
escritorios, armarios o cualquier otro tipo de archivo personal.
Las Historias Clnicas se guardaran siempre dentro del
servicio de archivo, cuando no estn siendo utilizados en la
atencin del paciente.
Las historias de pacientes hospitalizados debern ingresar a
la unidad de archivo en un plazo no mayor a las 48 horas del
alta, con su epicrisis respectiva, para el procesamiento de la
misma (compaginacin, codificacin, indizacin, preparacin
de informes estadsticos, etc.).
Las historias solicitadas por el Servicio de Emergencia
debern ser devueltas dentro de las 24 horas siguientes,
salvo que el paciente permanezca en sala de observacin o
haya sido hospitalizado.
Los formatos de atencin de emergencia debern ser
incorporadas a la Historia Clnica.
Las historias entregadas a los diferentes Departamentos o
Servicios para informes mdicos que requieran de opinin
especializada o para auditorias mdicas, debern ser
devueltas al archivo en un plazo no mayor a 72 horas.
Toda Historia Clnica que se retira de su lugar en el archivo
debe ser reemplazada por un tarjetn de reemplazo
diferenciado (color y/o tamao), de manera tal, que permita el
seguimiento de cada historia y agilice su archivo cuando sea
devuelta.
Toda historia que se retira de su lugar en el archivo para
cualquiera de sus diferentes usos, deber necesariamente
ser registrada en los formatos que establezca la unidad de
archivo; de manera tal, que quede consignada la salida, la
recepcin por los diferentes usuarios internos y su posterior
devolucin, con las firmas respectivas. Estos formatos podrn
ser destruidos luego de la devolucin del total de las historias
registradas.

4. CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA

La evaluacin tcnica de la Historia Clnica consta de dos partes.
Anlisis cuantitativo y anlisis cualitativo.

34
 EL ANLISIS CUANTITATIVO
Es la revisin de la Historia Clnica para comprobar su integridad
y asegurar que se ajusta a la presente norma y a las
establecidas por el Comit de Historias Clnicas del
establecimiento o de la Direccin de Salud segn corresponda.
Es responsabilidad de la unidad de archivo realizar este anlisis.

EL ANLISIS CUALITATIVO.
Es la revisin de la Historia Clnica para asegurar que sta
contiene datos suficientes para justificar el diagnostico, el
tratamiento y el resultado final, que todas las opiniones estn
debidamente fundamentadas; que no existan discrepancias ni
errores.

5. HISTORIA CLNICA INFORMATIZADA

Los establecimientos de salud podrn optar por el uso de la
Historia Clnica Informatizada, debiendo sujetarse a la presente
norma.

El uso de soportes informticos, pticos o de cualquier otra

naturaleza tecnolgica para uso de la Historia Clnica, deber
contar con las garantas que aseguren su autenticidad, integridad
y conservacin indefinida.

El Sistema de Historia Clnica Informatizada antes de su

implementacin deber estar acreditado por las Direcciones
Regionales de Salud correspondientes

El diseo, desarrollo e implementacin de la Historia Clnica

informatizada, debe tener en consideracin el uso de los datos,
procesos y metodologas estandarizadas a travs de la Oficina
de Estadstica e Informtica del MINSA ( Directiva 001-2002
OEI y Resolucin Ministerial 608-2002-SA/DM del 27 de
diciembre del 2002)

El Sistema de Historia Clnica Informatizada deber ser

peridicamente auditado para garantizar la calidad de esta
herramienta.

La Historia Clnica Informatizada deber contar con:

Base de datos relacionados.
Estructura de datos estandarizado
Control de acceso restringido Privilegio de accesos
Sistema de copias de resguardo
Registro informatizado de firmas de usuarios.(debe ajustarse
a lo establecido en la Ley N 27269 Ley de firmas y
Certificados Digitales y su Reglamento)
Simultaneidad de accesibilidad
Confidencialidad

35
 Recuperabilidad
Inviolabilidad de los datos que constituyen la Historia
Debe soportar la auditoria
Debe permitir la secuencialidad de las atenciones
Debe permitir la impresin

VII. RESPONSABILIDADES

El cumplimiento de la presente Norma Tcnica es de responsabilidad de las

autoridades sanitarias competentes de las dependencias del Ministerio de
Salud, as como de los establecimientos de salud privados.

Comit de Historias Clnicas

Es responsabilidad de ste comit:
Garantizar la buena calidad de la Historia Clnica en el
establecimiento de salud
Recomendar normas sobre el contenido de la Historia Clnica
Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado
de la historia clnica.
Asegurar que se estn usando las tcnicas ms convenientes
para archivar, clasificar y conservar las Historias Clnicas.
Presentar a la Direccin recomendaciones sobre cualquier
cambio propuesto en los formatos de la Historia Clnica.
Servir de enlace entre la Unidad de archivo y el equipo de
salud.

VIII. DISPOSICIONES FINALES

La implementacin de la presente norma deber ser acompaada por

actividades de capacitacin e informacin al personal de los establecimientos
de salud.

El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma

ser sancionado de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes, a
la Ley General de Salud y al Cdigo de tica y Deontologa Profesional, sin
perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere lugar.

En los establecimientos de salud del Ministerio de Salud el proceso de

implementacin es responsabilidad de las Direcciones Regionales y de las
Direcciones de los establecimientos de III nivel.

En los establecimientos de salud de otras instituciones del sector pblico y

privado, el proceso de implementacin se realizar segn la planificacin y
programacin de las mencionadas instituciones.

36
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFCAS:

El Departamento de Registros Mdicos: gua para su organizacin. Serie

Paltex N 19- Organizacin Panamericana de la Salud. Washington. 1990.
Sistema Informtico Perinatal. Centro Latinoamericano de Perinatologa y
Desarrollo Humano-OPS/OMS. Publicacin N 1203. Uruguay. Enero 1990
Registros Mdicos y de Salud. Mdulos de aprendizaje. Serie Paltex N 17-
Organizacin Panamericana de la Salud. Washington. 1991.
El servicio de admisin y documentacin clnica Manual de Gestin
Hospitalaria, Madrid 1992.
Manual de Normas de Organizacin y Funciones para los Servicios de
Registros Mdicos y Estadstica - Escuela Nacional de Salud Pblica -
1994.
Directiva sobre el uso, manejo, conservacin y depuracin de historias
clnicas en los centros asistenciales del Instituto Peruano de Seguridad
Social. Resolucin de Gerencia General N 436 - GG - IPSS - 97 y
Directiva 007- GG - IPSS - 097 del 11 de abril de 1997
Documento de trabajo. Propuesta de decreto sobre normas reguladoras de
la evaluacin, conservacin y expurgo de los documentos del Registro de
Actividades Clnicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de
las Historias Clnicas Hospitalarias. Comunidad autnoma del pas Vasco.
1997
La Historia Clnica. Plan de Formacin en Responsabilidad legal
profesional. Asociacin Espaola de Derecho Sanitario. Marco Aull
Chvez y Santiago Pelayo Pardos. 1998.
Acto Mdico. Seminario Nacional. Ministerio de Salud. Octubre 1998.
Gestin de Pacientes en el Hospital. Horencio Lpez Domnguez. Madrid
1997.
Documento de Trabajo de la Sociedad Espaola de Informtica de Salud.
1999.
Normas para el Manejo de la Historia Clnica. Ministerio de Salud.
Colombia. Julio 1999.
Manual de Procedimientos de Admisin Integral en Establecimientos del
Primer Nivel de Atencin. Proyecto de Salud y Nutricin Bsica. 2000.
Ley Reguladora del Consentimiento Informado y la Historia Clnica de los
pacientes. Comunidad Autnoma de Galicia. Espaa. Mayo del 2001.
Documentos bsicos de la historia clnica hospitalaria de la Comunidad
Valenciana. Octubre del 2001.
Evaluacin del Registro de Consentimiento y el nivel de informacin
recibida por los pacientes, en el Servicio de Ciruga General del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren- EsSalud. Dr. Edgard Ruelas, Dra.
Diana Fuentes, Dr. William Campos, Dr. Jess Cabrejos, Dra. Yessenia
Garca. Junio-Agosto del 2003
Reglamento de Uso de la Historia Clnica. Pas Vasco, Espaa. Julio del
2003.
Ley Derechos e informacin al paciente de la Comunidad Valenciana.
Espaa. Enero 2003.
Sistema Informtico Perinatal. Centro Latinoamericano de Perinatologa y
Desarrollo Humano-OPS/OMS. Simini F, Diaz Rosello JL, Rubino MF.
Uruguay Julio 2003.

37
X. ANEXOS:

Anexo 01: Ficha Familiar

Anexo 02: Formato de Atencin Integral del Nio

Anexo 03: Formato de Atencin Integral del Adolescente

Anexo 04: Formato de Atencin Integral del Adulto

Anexo 05: Formato de Atencin Integral del Adulto Mayor

Anexo 06: Fichas Estomatolgicas

Anexo 07: Formato de Identificacin

Anexo 08: Formatos de Epicrisis

Anexo 09: Formato de Consentimiento Informado

38
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado

Anexo 01

FICHA FAMILIAR

39
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado

Anexo 02

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL

NIO

40
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado

Anexo 03

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL

ADOLESCENTE

41
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado

Anexo 04

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL

ADULTO

42
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado

Anexo 05

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL

ADULTO MAYOR

43
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado

Anexo 06

FICHAS ESTOMATOLGICAS

44
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado

Anexo 07

FORMATO DE IDENTIFICACIN

45
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado

Anexo 08

FORMATOS DE EPICRISIS

46
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado

Anexo 09

FORMATO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO

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