Gua de valoracin segn patrones

funcionales de salud para el usuario con

alteracin mental.
Fech
a

Datos biogrficos e
institucionales:

Fecha de
ingreso

Nombre
:

Gner
o:

Edad
:

Estado
Civil:

Escolarida
d:

Ocupaci
n:

Religin
:

Domicili
o:

Numero de
Afiliacin:

Telfono
:
Servici
o:

Ingreso Econmico Familiar

Mensual:
Motivo de la visita o principal
problema:
Fuentes(s) de informacin durante la valoracin,
especificar:

Diagnstico
mdico:
Tratamiento mdico
actual:

Antecedentes:
Enfermedades
anteriores

Cam
a:

Historia familiar de
enfermedad

Historia de la enfermedad
actual

I. Patrn percepcin / mantenimiento de la salud.

Servicios con los que cuenta la casa habitacin
especificar:

Caractersticas higinicas de la vivienda,

especificar:

Hbitos higinicos que practica el usuario en el

hogar, especificar :

Contacto con enfermos infectocontagiosos (

afirmativo, especificar:

Contacto con animales domsticos (

especificar cules?

) en caso

) en caso afirmativo,

Existencia de hacimiento en el hogar (

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral (

) en caso afirmativo,
Explicar
cules?

Asistencia peridica al mdico (

especificar porque?

Tratamiento mdico en el hogar,

especificar cul?

) en caso negativo,

Seguimiento del tratamiento mdico (

especificar porque?

Existencia de automedicacin (
especificar cul?

) en caso negativo,

) en caso afirmativo,

Realizacin de cuidados para conservar y recuperar la salud (

caso negativo especificar

) en

Porque
?
Existencia de algn tipo de alergia (
especificar Cul y a qu?

Existencia de toxicomanas (
frecuencia? y
Cantida
d?

) en caso afirmativo,

) en caso afirmativo, especificar cules?

II. Patrn nutricional / metablico.

Estado fsico actual.
Pes
Talla
Permetro
o:
:
s:
Temperatura
Glucemi
corporal
a
Caractersticas de:
-

Piel
Cabell
o
Uas
Mucosa
oral
Enca
s
Lengu
a
Labio
s
Faring
e
Dentadur
a
Presencia de:

Anorexia
Nausea
Vmitos
Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Disfagia
Edema
Dolor
Gastrointestinal
Crecimientos
Ganglionar
Heridas
Infusiones
Drenajes
Mericismo
Bulimia
Coprofagia
Pica
Otros

especific
ar

especific
ar
especific
ar
especific
ar
especific
ar
especific
ar
especific

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete

(registrar fecha)
Existencia
de cambios recientes en el
afirmativo, especificar:

peso (

) en caso

Alimentacin acostumbrada en el hogar,

especificar
Restricciones dietticas (
) en caso afirmativo,
especificar cules?
Ingesta habitual de lquidos, especificar
cantidad:
Aceptacin e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (
caso negativo,
Especificar
porque?
Ingesta de lquidos en 24 horas durante la hospitalizacin,
especificar cantidad?
Existencia de problemas con las defensas del organismo (
afirmativo, especificar
Cule
s?
Existencia de intolerancia alimentaria (
) en caso de
afirmativo, especificar:

) en

) en caso

III Patrn de eliminacin.

Estado fsico actual.
Caractersticas de:
- Orina
- Hece
s
- Sudo
r
- Peristaltismo
Intestinal
-

Halitosis

Flatulencia
Masa rectal palpable

Esfuerzo al defecar
Constipacin

Hemorroides
Dolor al Evacuar

Urgencia para
defecar
Distensin
Abdominal

Fisuras
Incontinencia Fecal

Ostomias
Otros

Presencia de:
- Goteo y salida de
orina
-

Disuria
Oliguria

Poliuria
Hematuria

Coluria
Proteinuria

Glucosuria
Polaquiuria

Nicturia
Tenesmo urinario
Incontinencia urinaria

especific
ar
especific

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete

(registrar fecha)

Eliminacin intestinal habitual, especificar

caractersticas y frecuencia
Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalizacin,

especificar:
Eliminacin urinaria habitual, especificar caractersticas
y frecuencia:
Micciones en 24 horas durante la hospitalizacin,
especificar:
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecacin (
afirmativo especificar

) en caso

Cule
s?
Medidas utilizadas para facilitar la miccin (
especificar cules?

) en caso afirmativo,

IV. Patrn actividad / ejercicio.

Estado fsico actual.
Frecuencia
Frecuencia del
cardiaca
pulso
Tensin
Frecuencia
arterial
respiratoria
Caractersticas de:
-

Puls
o
Llenado
capilar
Ritmo
cardiaco
Respiraci
n
Secreciones
broncopulmonares
Fuerza
muscular
Tra
x
Postur
a
Presencia de:

Soplos
Distencin Venosa Yugular
Piel marmrea
Sudoracin fra
Palpitaciones
Lipotimias
Vrtigos
Acfenos
Fosfnos
Falta de energa
Malestar y debilidad con el
ejercicio
Inflamacin de articulaciones
Contracturas musculares
Limitaciones para el
movimiento
Tic
Compulsin
Manerismo
Ecoproxia
Estereotipia
Catatonia
Hiperactividad
Cataplexia
Acatisia
Otros
especific
ar

especific
ar
especific
ar

Disnea

Aleteo
nasal
Cianosis

Estertores
Tos

Disfona
Tiraje

Sibilancias

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete

(registrar fecha)
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentacin,
higiene, funciones de
Eliminacin y vestido/acicalamiento),
especificar
Actividades de recreacin habituales,
especificar cules?
Actividades de recreacin durante la hospitalizacin,
especificar cules?
Realizacin de prcticas deportivas,
especificar cules?

V. Patrn reposo / sueo.

Presencia actual de:

Cansancio
Postura de cansancio
Temblor de manos
Orejas
Parpados inflamados
Enrojecimiento de
conjuntivas
Bostezos
Expresin vaca

Otros

Indiferencia

Confusin
Falta de
concentracin

Habla pausada
Insomnio

Hipersomnio
Bruxismo

especific
ar

Horas de sueo habituales en 24 horas,

especificar:
Periodos habituales de descanso al da,
especificar:
Prcticas habituales para conciliar el sueo,
especificar Cules?

Calidad del sueo,

especificar

VI. Patrn cognitivo / perceptual.

Estado fsico y mental actual.
Nivel de
conciencia
Orientacin (persona, tiempo y espacio)
especificar:
Escala de
Glasgow
Presencia de:
-

Crisis
convulsivas

Dolor

Afasia
Hiperestesi
a

Midriasis
Miosis

Anisocoria
Irritabilidad

Hipoestesia
Parestesia

Ataxia

Parlisis
Alucinacion
es

Problemas con:
-

La memoria

La
concentracin
El
razonamiento

especifi
car
especifi
car

Alteraciones:
-

Vista

Olfato
Audicin
Gusto

especifi
car
especifi
car
especifi
car

especifi
car
especifi
car
especifi
car
especifi
car
especifi
car
especifi
car

Equilibrio

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete

(registrar fecha)
Caractersticas de la
enfermedad y cuidados

informacin

que

tiene el usuario / familia sobre su

Especific
ar:
Existencia de capacidad
) en caso negativo,

en

el

usuario

para

la toma de decisiones (

Especificar
porque?
Personas que deciden por el
usuario:
VII. Patrn de autoimagen / autoconcepto.

Presencia actual de:

-

Nerviosismo

Conducta violenta

Suspiros
Temblores

Sentimientos de
culpa
Mal contacto
ocular

Dificultad para
relajarse
Vergenza

Dependencia
Otros

Apata

Percepcin que tiene el usuario sobre s mismo,

especificar:

Aceptacin de su imagen corporal (

) en caso negativo,

especificar razones?

Existencia de trastornos con la identidad personal (

especificar cules?

) en caso afirmativo,

Satisfaccin en el cumplimiento de su cometido. (

especificar porque?

) En caso negativo,

Existencia de preocupaciones (
especificar cules?

Existencia de algn temor (

especificar a qu?

) en caso afirmativo,

) en caso afirmativo,

Estado de nimo del usuario,

especificar:
Cooperacin en sus cuidados (
especificar porque?

) en caso negativo,

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle,

especificar:

VII. Patrn rol / relaciones.

Presencia actual de:
-

Dificultad para
concentrarse
Cambios en el estado de
nimo
Tristeza
Llanto
Incapacidad para llorar
Clera
Dificultades en la

Disgrafia

Dislalia
Soliloquio

Incoherenci
a

Disartria
Proligidad
Coprolalia

- Otros
Especific

participacin
Aislamiento
Rememoraciones
Dislexia

Personas con las que convive diariamente,

especificar cules?

Personas significativas para el usuario,

especificar cules?

Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario (

) en caso afirmativo,
Especificar
razones?

Personas que dependen del usuario,

especificar:

Dificultades para el cumplimiento del rol (

especificar cules?

Existencia de abandono en el usuario (

especificar de qu tipo?

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle,

especificar:

) en caso afirmativo,

) en caso afirmativo,

IX. Patrn sexualidad / reproduccin.

Estado fsico y mental actual.
Presencia
especificar

de
alteraciones
cules?

en

genitales (

) en

Presencia de alteraciones en glndulas mamarias (

especificar cules?

caso

afirmativo,

) en caso afirmativo,

Presencia de:
-

Exhibicionismo

Hiperexitabilidad sexual

Vogerismo
Paidofilia

Fetichismo
Problemas con la identidad
sexual

Transvestismo
-

Otros

especifica
r

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha):

Mujer
Menarqui
a

Das por
ciclo

Fecha de la ltima
menstruacin

Gestacio
nes

Partos

Abortos

Cesre
as

Mtodos de planificacin familiar que utiliza,

especificar
Practica de autoexploracin de glndulas mamarias (
especificar porque?

Practica de citologa vaginal (

especificar porque?

) en caso negativo,

Hombre
Nmero de hijos
Practica de examen testicular (
especificar Por qu?

) en caso negativo,

) en caso negativo,

Enfermedades de transmisin sexual que ha

padecido, especificar:
Existencia de limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual (
afirmativo, especificar
Cule
s?

) en caso

X. Patrn afrontamiento / estrs.

Presencia actual de:

-

Inquietud
Tensin muscular
Postura rgida
Manos hmedas
Boca seca
Negacin del problema
Hipersensibilidad a la
critica
Conducta manipuladora
Autocompasin

Conducta
autodestructiva

Especific
ar
-

Cambios en el estilo de
vida

Especific

Respuesta personal ante una situacin de estrs,

especificar:

Respuesta familiar ante una situacin de estrs,

especificar:

Actividades que relajan al usuario,

especificar:

Respuesta personal del usuario ante su enfermedad,

especificar:

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del

usuario (
) en caso
Afirmativo, especificar
cules?

Existencia de bsqueda y aceptacin de cuidados para la conservacin y/o

recuperacin de la
Salud (
) en caso afirmativo,
especificar porque?

Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar al usuario /

familia, especificar:

XI. Patrn valores / creencias.

Actitud religiosa del usuario,

especificar:

Existencia de conflictos internos sobre creencias (

especificar cules?

) en caso afirmativo,

Existencia de incapacidad para realizar prcticas religiosas habituales (

en caso afirmativo,

Especificar
porque?

Mitos y creencias del

mental, especificar:

usuario / familia

relacionados con la enfermedad

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle,

especificar:

En caso de estar presente

SI o NO segn proceda

Nota: recuerde que todos los datos obtenidos en una

valoracin deben ser
VALIDADOS

Revisaron: Martha Lilia Oceguera Tirado Y Mara Teresa

Dueas Garca.