1

TERAPIA DEL LENGUAJE

FICHA GENERAL DE DATOS

1.- Antecedentes Personales

caso # _____

Apellidos y Nombres del Alumno/a: ____________________________________________________

Lugar y fecha de Nac.: ________________________________________ Edad: _________________
Diagnstico Clnico: ___________________________________________________________________
Patologa de Lenguaje: ________________________________________________________________
Direccin Domiciliaria: ________________________________________ Telfono: _______________
Nombre del Padre: ___________________________________________________________________
Lugar y fecha de Nac.: ________________________________________ Edad: __________________
Instruccin: __________________________________________________ Ocupacin _____________
Lugar de Trabajo: ____________________________________________________________________
Nombre de la Madre: _________________________________________________________________
Lugar y fecha de Nac.: ________________________________________ Edad: __________________
Edad de la Madre al quedar embarazada _________________________ del Padre _____________
Instruccin: _________________________________________________

Ocupacin _____________

Lugar de Trabajo: ____________________________________________________________________

Otros familiares que viven en casa: _____________________________________________________

Motivo de la Consulta: ________________________________________________________________

2.- Antecedentes Patolgicos

Prnatales : __________________________________________________________________________
Prinatales : __________________________________________________________________________
Post-natales : _________________________________________________________________________
________________________________________________________________