Mdulo Cirrosis

Manejo de la ascitis

Dra. Paola Casciato

Seccin de Hepatologa
Hospital Italiano Buenos Aires

Retencin de
sodio y agua

Hipertensin
portal
Ascitis

Infeccin
lquido asctico
Ascitis refractaria

Sndrome
hepatorrenal

Hipertensin portal
VASODILATACIN ARTERIAL ESPLCNICA

INCREMENTO DE LA
PRESIN CAPILAR

HIPERPRODUCCIN
LINFA

HIPOVOLEMIA
EFECTIVA

RETENCIN DE AGUA
Y SODIO

ASCITIS

CIRROSIS
Hipertensin
sinusoidal

Oxido Ntrico- PGI2...

Vasodilatacin
anti -natriurticos
(SRAA, SNS,
endotelina )

Volemia efectiva

Presin de
filtracin glomerular
Reabsorcin
prximal de Na

Sistemas
antidiurticos
(AVP)

Carga filtrada
de Na
Reabsorcin
de H2O

Oferta de Na al
sector distal del nefrn

ANTI-DIURESIS

ANTI-NATRIURESIS

ASCITIS

Impacto del desarrollo de hipertensin portal

Vrices
esofgicas
Venas
gstricas

Vena
umbilical
Vena gastroepiplica
Cabeza de
meduza

Vena esplnica
Vena mesentrica superior
Vena hemorroidal superior

Colaterales
retroperitoneales
Venas
hemorroidales

Causas de Ascitis en la poblacin general

CAUSAS NO ASOCIADAS A ENFERMEDAD PERITONEAL
HTP SINUSOIDAL INTRAHEPTICA cirrosis

hepatitis alcohlica aguda

hepatitis fulminante
enfermedad venoclusiva
MTT masiva
HTP SINUSOIDAL EXTRAHEPTICA IC congestiva
pericarditis constrictiva
obstruccin de VCI
sindrome de Budd Chiari

HIPOALBUMINEMIA

sindrome nefrtico
enteropatia perdedora de proteinas
desnutricin

MISCELANEAS

mixedema
enfermedades del ovario
enfermedades pancreticas
ascitis quilosa
ascitis nefrognica
SIDA

CAUSAS ASOCIADAS A ENFERMEDAD PERITONEAL

ascitis neoplsica
peritonitis granulomatosa
miscelaneas

Causas de Ascitis en la poblacin general

CAUSAS NO ASOCIADAS A ENFERMEDAD PERITONEAL
HTP SINUSOIDAL INTRAHEPTICA cirrosis

hepatitis alcohlica aguda

hepatitis fulminante
enfermedad venoclusiva
MTT masiva
HTP SINUSOIDAL EXTRAHEPTICA IC congestiva
pericarditis constrictiva
obstruccin de VCI
sindrome de Budd Chiari

HIPOALBUMINEMIA

sindrome nefrtico
enteropatia perdedora de proteinas
desnutricin

MISCELANEAS

mixedema
enfermedades del ovario
enfermedades pancreticas
ascitis quilosa
ascitis nefrognica
SIDA

CAUSAS ASOCIADAS A ENFERMEDAD PERITONEAL

ascitis neoplsica
peritonitis granulomatosa
miscelaneas

Curvas de sobrevida

Probabilidad de sobrevida

Pacientes cirrticos con ascitis

Curvas de Kaplan-Mejer

50% ao en ascitis refractaria

Pronstico del paciente cirrtico con ascitis

Parmetros pronsticos

Insuficiencia renal (creatinina > 1,2mg/dL)

Sodio srico ( 130 mEq/L)
Sodio urinario ( 10 mEq/L)
Presin arterial media (< 80 mmHg)
Clasificacin de Child-Pugh
Clasificacin MELD

Indicacin de Trasplante Heptico

Insuficiencia renal
Hiponatremia
Child-Pugh C
Child-Pugh B con natriuresis <10mEq/L
Child-Pugh B con presin arterial media < 80mmHg

Cirrosis con ascitis

ANAMNESIS

EXPLORACIN FSICA

Primera ascitis
Ingreso hospitalario
Sospecha de PBE

Presin arterial

DETERMINACIONES
ANALTICAS

Funcin heptica
Urea
Creatinina srica
Sodio srico
Sodio urinario

PARACENTESIS
DIAGNSTICA

Protenas totales
Recuento celular
y cultivo

ECOGRAFA ABDOMINAL

Diagnstico clnico
Clasificacin
ascitis no refractaria

Grado 1: ascitis mnima (ecogrfica)

Grado 2: moderada (clnica)
Grado 3: ascitis tensa

Exmen fsico
Piel seca y deshidratada.
Prdida importante de la masa muscular.
Abdomen distendido: flancos prominentes
ombligo protuido
protusin de hernias
Venas de la pared abdominal distendidas.
Estrias abdominales.
Flancos mate.
Derrame pleural.
Ingurgitacin yugular.

Clasificacin de la ascitis
por gradiente de albmina
GASA= Albmina suero - Albmina ascitis = 1.1

GRADIENTE ELEVADO
Cirrosis
Hepatitis alcoholica
Ascitis cardiognica
Metstasis heptica masiva
Falla heptica aguda
Budd -Chiari
Enfermedad veno -oclusiva
Esteatosis del embarazo
Mixedema

GRADIENTE BAJO
Carcinomatosis peritoneal
Peritonitis tuberculosa
Ascitis pancreatica
Ascitis biliar
Sndrome nefrtico
Serositis en colagenopatas

Utilidad de GASA bajo en

pacientes cirrticos
76 pacientes cirrticos con GASA < 1.1
PBE
Carcinomatosis peritoneal
Ascitis nefrognica
TBC
Ascitis quilosa
Se identific una causa en el 40% de los casos
fue necesario re-punzar a 24 pacientes que presentaron
en un segundo control GASA elevado
Khandwalla et al. Am J Gastroenterol 2009

Por que tratar la ascitis ?

Mejora calidad de vida
Evita complicaciones

- Peritonitis bacteriana espontnea

- Hidrotrax
- Hiporexia
- Hernias
- Ruptura variceal
Kravetz Hepatology 1997

Sitio de accin de los diurticos

Diurticos del asa

Anti-Mineralocorticoides

FUROSEMIDA

ESPIRONOLACTONA

Inhibe reabsorcin de NaCl en

rama ascendente del asa de Henle
Efectos directos sobre lechos
vasculares aumentando el flujo
cortical renal

Antagonista de receptores
mineralocorticoides en colector
y posicin terminal del
tbulo distal
( Anti-aldosternico).

Sitio de accin de los diurticos

Diurticos del asa

Anti-Mineralocorticoides

FUROSEMIDA

ESPIRONOLACTONA

Inhibe reabsorcin de NaCl en

rama ascendente del asa de Henle
Efectos directos sobre lechos
vasculares aumentando el flujo
cortical renal

Antagonista de receptores
mineralocorticoides en colector
y posicin terminal del
tbulo distal
( Anti-aldosternico).

Tratamiento ascitis grado 2

Recomendaciones generales
1. No es preciso el ingreso hospitalario.
2. Restriccin moderada de sodio (80 mEq/da)
3. No restriccin de lquido.

4. Diurticos de eleccin: antagonistas de la

aldosterona (espironolactona, amilorida).
5. No utilizar diurticos de asa como monoterapia.

Tratamiento inicial
Excrecin de sodio
>10 mEq/L

10mEq/L

Esp

Fur

Esp

Fur

100
200
200
300
400
400

(40)*
(40)*
40
80
120
160

200
200
300
400
400

(40)*
40
80
120
160

* En pacientes con edemas perifricos

No edemas: Prdida de peso entre 200 y 500 g/da

Edemas: Prdida de peso entre 500 y 1000 g/da

Toxicidad de diurticos
FUROSEMIDA

ESPIRONOLACTONA

Incrementa exc Mg
Alcalosis metablica
Hipopotasemia
Ototoxicidad
Hiperuricemia

Hiperpotasemia
Acidosis metablica
Ginecomastia

CIRROSIS
Disminucin de la respuesta a los diurticos del asa
disminucin de la secrecin del frmaco a nivel tubular
aldosterona aumentan la reabsorcin de Na en el colector
Diurtico de eleccin: espironolactona

Alteraciones
electrolticas

Ginecomastia

Complicaciones diurticos
10-35%

Insuficiencia
renal

Encefalopata

Alteraciones
electrolticas

Ginecomastia

Complicaciones diurticos
10-35%

Insuficiencia
renal

Encefalopata

Factores que favorecen la accin de toxinas

Factores precipitantes
Hemorragia
digestiva

Diurticos
Deshidratacin

Hepatitis
aguda

Hipokalemia

Cirugas

Sepsis
Consumo
elevado
de proteinas

Constipacin

Frmacos
psicoactivos

Ginecomastia
Alteraciones
electrolticas
Amiloride 15-30 mg
Tamoxifeno 40 mg

Complicaciones diurticos
10-35%

Insuficiencia
renal

Encefalopata

Complicaciones por uso de diurticos

Calambres
Ionograma
Valorar hidratacin
Sulfato de quinina
Bajar dosis si es posible

Tratamiento de la ascitis

Reposo

Restriccin
de sodio

No beneficio en pacientes FR normal

y buena respuesta a diurticos.
Podra beneficiar a pacientes sin
respuesta a diurticos
80-90 mmol/d
Mayor restriccin: poca adhesin,
desnutricin
Rol en pacientes sin ascitis?

Moore. Hepatology 2003

Tratamiento de la ascitis 2
Resmen
Iniciar con bajas dosis de espironolactona
Controlar a los 7 das
Asociar furosemida si no se logra el objetivo
Incrementar dosis en forma escalonada
Dosis mxima espironolactona 400 mg
Dosis mxima de furosemida 160 mg
MIDODRINE

Suspensin de tratamiento diurtico

Encefalopata heptica severa

Sodio < 120-125 mmol/l.
Creatinina > 1.5 mg/dl.

Ascitis refractaria
Definicin
Ascitis refractaria: es aquella que no puede ser movilizada o
cuya recurrencia es temprana o no puede ser prevenida
con tratamiento mdico.
1- Ascitis resistente a diurticos
Aquella que no puede ser movilizada o cuya recurrencia
(ej. post-paracentesis) no puede ser prevenida con dosis
mximas de diurticos y restriccin de sodio.
2- Ascitis intratable con diurticos
Aquella que no puede ser movilizada por el desarrollo de
complicaciones que impiden alcanzar la dosis mxima
de diurticos.

Ascitis refractaria
Qu preguntas debemos hacer ?
Cumplimiento dieta.
Cumplimiento del tratamiento diurtico.
Uso de AINEs.

Tratamiento de la ascitis refractaria

Trasplante heptico
Paracentesis evacuadora
+
albmina
Tratamiento concomitante diurtico
Recurrencia de ascitis
No modifica sobrevida

Curvas de sobrevida

Probabilidad de sobrevida

Pacientes cirrticos con ascitis

Curvas de Kaplan-Mejer

50% ao en ascitis refractaria

Paracentesis vs diurticos en el tratamiento

de la ascitis a tensin
La paracentesis es mas eficz que los diurticos
en eliminar la ascitis (96.5% vs 73%).
La paracentesis se asocia a menor incidencia de
hiponatremia, insuficiencia renal y encefalopata.
La paracentesis se asocia a menor duracin de la
hospitalizacin y por consiguiente menor costo
del tratamiento.
Gins et al, Gastroenterology 1987

Tratamiento de la ascitis tensa

Paracentesis
< 5 litros
Sin reposicin
coloides

> 5 litros
Infusin albmina
8g/l removido

Disfuncin circulatoria post-paracentesis

Gines Gastroenterology 1987

Transyugular Intrahepatic Portpsystemic Shunt

Puncin yugular ecografa y radioscopia

Cateterismo de vena supraheptica
Puncin del parnquima
Acceso a la vena porta
Dilatacin del trayecto y colocacin del
stent autoexpandible

Vena Heptica

Hgado

Shunt

Vena porta

Rol del TIPS en la ascitis refractaria

Propuesto para pacientes que requieren

ms de 3 paracentesis en 30 dias.
Contraindicado en caso de IC, EPS,
insuficiencia heptica (Child, MELD)
Obstrucciones y estenosis

Bibliografa recomendada

http://www.aasld.org/publications/practice-guidelines-0

Recomendaciones

RECOMMENDATION 1
Diagnostic abdominal paracentesis should be performed and ascitic
fluid should be obtained from inpatients and outpatients with
clinically apparent new-onset ascites. (Class I, Level C)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 2
Since bleeding is sufficiently uncommon, the routine
prophylactic use of fresh frozen plasma or platelets before
paracentesis is not recommended. (Class III, Level C)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 3
The initial laboratory investigation of ascitic fluid should
include an ascitic fluid cell count and differential, ascitic
fluid total protein, and serum-ascites albumin gradient
(SAAG). (Class I, Level B)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 4
If ascitic fluid infection is suspected, ascitic fluid should be cultured
at the bedside in aerobic and anaerobic blood culture bottles prior
to initiation of antibiotics. (Class I, Level B)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 5
Other studies of ascitic fluid can be ordered based on the
pretest probability of disease (Table 3). (Class IIa, Level C)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 6

Testing serum for CA125 is not helpful in the differential

diagnosis of ascites. Its use is not recommended in
patients with ascites of any type. (Class III, Level B)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 9
First-line treatment of patients with cirrhosis and ascites consists of
sodium restriction (88 mmol per day [2000 mg per day], diet education,)
and diuretics (oral spironolactone with or without oral furosemide). (Class
IIa, Level A)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 12
An initial therapeutic abdominal paracentesis should be performed in
patients with tense ascites. Sodium restriction and oral diuretics should
then be initiated. (Class IIa, Level C)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 15
The use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs should be avoided in
patients with cirrhosis and ascites, except in special circumstances.
(Class III, Level C)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 16
Liver transplantation should be considered in patients with
cirrhosis and ascites. (Class I, Level B)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 19
Oral midodrine has been shown to improve clinical outcomes
and survival in patients with refractory ascites; its use should
be considered in this setting. (Class IIa, Level B)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 21
Post-paracentesis albumin infusion may not be necessary
for a single paracentesis of less than 4 to 5 L. (Class I,
Level C)

Recomendaciones

RECOMMENDATION 24
Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPS) may be
considered in appropriately selected patients who meet criteria similar to
those of published randomized trials. (Class I, Level A)

Muchas gracias por la atencin !!