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Varices
Introduccin
Las varices son dilataciones, alargamientos y
tortuosidades permanentes del sistema venoso superficial, que se localizan sobre todo en
los miembros inferiores y aparecen en el contexto de una insuficiencia venosa crnica (IVC).
En la actualidad, constituyen un importante
Factores de riesgo
Cabe destacar la edad, la multiparidad, la
bipedestacin prolongada, la herencia, el
gnero femenino, la exposicin al calor, el
estreimiento, las compresiones locales (por
Hombre
Vida sedentaria (33,7 %)
Sobrepeso (29,2 %)
Antecedentes familiares (28,5 %)
Profesin de riesgo (18,7 %)
Embarazo (67 %)
Vida sedentaria (50,4 %)
Antecedentes familiares (44,5 %)
Sobrepeso (42 %)
Clasificacin
La clasificacin ms completa y utilizada actualmente es la CEAP (Clnica, Anatmica,
Etiolgica y Fisiopatolgica) propuesta por
el International Consensus Committe on
Venous Disease para homogeneizar valora-
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1. Puntuacin clnica
(E) Etiologa
Ec: congnita
Ep: primaria
Es: secundaria de etiologa conocida (secuela
postrombtica o postraumtica)
(A) Anatoma: muestra localizacin de la IVC y
sus correspondientes divisiones
As: venas del sistema superficial
Ad: venas del sistema profundo
Ap: venas perforantes
(P) Fisiopatologa
Pr: reflujo
Po: obstruccin
Pro: reflujo y obstruccin
IVC: insuficiencia venosa crnica.
Clnica
Las varices presuponen la existencia de una
IVC que se manifiesta con uno o varios de
los siguientes sntomas:
Hombre
Mujer
Pesadez (29,1 %)
Calambres (22,54 %)
Varculas (21,6 %)
Parestesias (18,2 %)
Dolor (18,1 %)
Pesadez (59,8 %)
Varculas (58,2 %)
Calambres (40 %)
Edema vespertino (37,6 %)
Dolor (29,7 %)
Diagnstico
La anamnesis y la exploracin detalladas
son suficientes para establecer el diagnstico del sndrome varicoso.
Se apoya en tres tcnicas bsicas:
Valorar la localizacin y extensin de las
varices (fig. 1).
Complicaciones
Con la progresin de la enfermedad, pueden aparecer complicaciones, que indican
la existencia de un estadio avanzado del
proceso.
COMPLICACIONES CUTNEAS
Eccema varicoso. Se localiza con frecuencia en los tercios inferiores de las piernas.
Hipodermitis. Localizada en las zonas
supramaleolares. Son zonas despigmentadas propias de la atrofia del tejido conjuntivo laxo.
Dermatitis ocre. Zonas hiperpigmentadas por depsitos de hemosiderina.
Celulitis. Suele asociarse a alteraciones
endocrinas.
lcera venosa. Se trata en otro captulo
especfico de esta monografa
Aponeurosis
profunda
hueco poplteo
Vena
femoral
Orificio
oval
Safena
externa
Safena
interna
COMPLICACIONES VASCULARES
Varicoflebitis y tromboflebitis superficial.
Inflamacin de una vena varicosa del sistema venoso superficial, con trombo o
sin l, que se reconoce fcilmente por la
presencia de dolor intenso, enrojecimiento y endurecimiento local. La evolucin suele ser benigna, excepto en los
casos en que se encuentra en los puntos
de unin del sistema venoso superficial
(SVS) con el sistema venoso profundo
(SVP) por el riesgo potencial de que se
produzca una trombosis venosa profun-
Malolo
externo
Malolo
interno
Varices
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Diagnstico diferencial
Se realiza en funcin de las manifestaciones
ms frecuentes de las varices:
Dolor venoso
Dolor ortopdico
Difuso
Localizado
Sordo
Agudo
Variable en el tiempo
Constante
Aumenta durante el da
Aumenta durante el da
Aumenta en
bipedestacin
Aumenta en
bipedestacin
Aumenta al sentarse
Mejora al sentarse
Disminuye en la cama
No disminuye mucho
en la cama
Disminuye al elevar
las EE.II.
No disminuye al elevar
las EE.II.
Disminuye al caminar
Empeora al caminar
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Intensidad
Localizacin
Inicio
Cardaco
EE.II.
Zonas distales
Efecto gravedad
corazn
Linftico
Variable
Segn zona
afectada
Distal a obstruccin
Inflamatorio
Eritema doloroso
Edema perifrico
Variable
Cualquiera
Nefrtico
Progresin rpida,
gran tamao
Tejido laxos y
cavidades
Prpados, malolos,
manos, pies
Nefrtico
Blando
Pequeos
Tejidos laxos
Prpados, malolos
Venoso
Blando, azul
Distales a la
obstruccin
Varices posflebticas
Fstula arteriovenosa
Uni o bilaterales
Unilaterales
Unilaterales
Antecedentes familiares
Curso troncular
Curso irregular
Curso irregular
No tienden a ulceracin
Tendencia a ulcerarse
Pruebas de colapso
demostrativas
Pruebas de colapso no
demostrativas
Pruebas de colapso no
demostrativas
Dolor
Edema
Antecedentes
Explicacin
fsica
Explicacin
complementaria
Trombosis
venosa
profunda
Dolor agudo,
Edema en
Factor de riesgo Edema
Eco-Doppler
empeora con
pantorrilla o
de ETV
Dolor palpacin Dmero
el movimiento muslo. Blando
Empastamiento
al principio,
muscular
con fvea
Hipertermia
cutnea
IVC
Pesadez
Aumenta en
bipedestacin
Parestesias
Calambres
Edema maleolar
No al levantarse
Uni o bilateral
Deja fvea
Mejora con
elevacin
Esencial
Familiar
Trombosis venosa
Congnitos
Edema blando
Varices,
dermatitis
lceras
Linfedema
primario
Rizomilico
No se reduce
en decbito
Presente al
levantarse
Unilateral
Esencial
Familiar
Congnito
Consistencia
Linfografa
dura
Piel de naranja
Linfedema
sencundario
Rizomilico
No se reduce
en decbito
Presente al
levantarse
Unilateral
Erisipela.
Consistencia
Linfografa
Infeccin
dura
Ciruga.
Piel de naranja
Radiacin
Trauma, trayecto
linftico.
Neoplasias
Pantorrilla
Tabaco
HTA
Diabetes
Ausencia de
pulsos
Lesiones
trficas
Frialdad
Eco-Doppler
Doppler
Varices
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Tratamiento
TRATAMIENTO GENERAL
Medidas higinico-dietticas
Evitar la obesidad.
No permanecer en bipedestacin o sedestacin prolongadas.
Corregir el estreimiento.
Llevar un calzado adaptado a la estructura y dinmica del pie.
Elevar los pies situndolos por encima
del nivel del corazn aproximadamente
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Recomendacin
Embarazo
Posoperatorio fleboextraccin
Posesclerosis varices
Normal: 22-29 mmHg. Fuerte: 30-40 mmHG. Extrafuerte: > 40 mmHg. TVP: trombosis venosa profunda. IVC: insuficiencia venosa crnica.
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Venofrmacos
El objetivo del tratamiento est encaminado
a disminuir la tensin venosa, disminuir el
edema y aliviar la sintomatologa.
Las propiedades hemorreolgicas, sobre el
endotelio vascular, la pared venosa, la sintomatologa clnica y la calidad de vida de
estos frmacos tienen una base bibliogrfica ampliamente sustentada. La Agencia
Espaola del Medicamento, en su nota informativa de septiembre de 2002, concluye, entre otras consideraciones, que los
flebotnicos por va oral estn indicados
en el alivio, a corto plazo (2 a 3 meses) del
edema y los sntomas relacionados con la
insuficiencia venosa crnica. Las Guidelines for the diagnosis and therapy of diseases of the veins and lymphatic vessels re-
Otros medicamentos
Pentoxifilina: es una metilxantina que,
asociada con tcnicas de compresin,
mejora la cicatrizacin de las lceras.
Su eficacia en la curacin de lceras
venosas ha sido objeto de varios ensayos clnicos, que han sido recopilados
en un metaanlisis efectuado por Jull
et al. (revisin Cochrane).
IA: no descritas
EA: dispepsia, nuseas (< 1 %)
CI: insuficiencia renal grave
Dobesilato
P: 1 g/24 h
IA: no descritas
EA: dispesia, nuseas y erupciones (< 1 %)
CI: embarazo (1.er trimestre)
Escina
P: 100 mg/24 h
IA: no descritas
EA: dispepsia, nuseas, erupciones (1 %)
CI: embarazo (1.er trimestre)
Cumarina
P: 10-15 ml/24 h (equival. a 10-15 mg
de cumarina y 1-1,5 de grutsido)
IA: no descritas
EA: no descritas
CI: embarazo (1.er trimestre)
P: posologa. IA: interacciones. EA: efectos adversos. CI: contraindicaciones. ACO: anticoagulantes orales.
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Diurticos: resultan eficaces, en dosis bajas y de forma transitoria, en el tratamiento del edema.
Escleroterapia
Consiste en la inyeccin de un lquido esclerosante en la luz venosa, de manera que se produce una flebitis qumica y la vena se transforma en un cordn fibroso. Se utiliza en varculas
y telangiectasias o pequeas varices posquirrgicas. Est contraindicada en varices tronculares (contraindicacin relativa), insuficiencia
de la safena interna o externa, venas del pie,
por el riesgo de inyeccin intraarterial, y en
personas muy obesas, por la dificultad del
vendaje compresivo.
Ciruga
Es el tratamiento de eleccin en procesos
varicosos desarrollados. Bsicamente, estara indicada en situaciones en que el sndrome varicoso produzca incapacidad o alteraciones que disminuyan la calidad de vida de
forma importante.
Varicorragia
Tranquilizar al paciente.
Elevar la extremidad como mnimo 24 horas.
Aplicar un vendaje compresivo de presin decreciente, que se mantendr 4872 horas.
Derivar al hospital si existe repercusin
hemodinmica.
Complicaciones cutneas
Evitar la utilizacin de frmacos tpicos
(flebotnicos, antibiticos o antihistamnicos) que con frecuencia producen sensibilizacin.
Aplicar compresas hmedas y corticoides tpicos de potencia moderada (metilprednisolona al 0,1 %) durante el episodio agudo.
Las medidas de compresin gradual
presentan una alta eficacia.
Tratar la lcera.
Valorar la necesidad de ciruga en complicaciones importantes.
CRITERIOS DE DERIVACIN
A CIRUGA VASCULAR
Paciente con sntomas de consideracin
que no responde al tratamiento conservador.
Pacientes que cumplen criterios de ciruga.
Pacientes que hayan presentado tromboflebitis superficial complicada o trombosis venosa profunda, varicorragia, lceras venosas de evolucin trpida o
sndrome posflebtico.
Necesidades estticas (individualizar).
En la pgina siguiente se muestra un algoritmo de actuacin en atencin primaria.
Cada centro de salud debera elaborar el
suyo propio de acuerdo con los recursos
de la zona de salud.
Varices
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Sndrome varicoso
Valoracin global
Anamnesis + factores riesgo
Otro diagnstico
Exploracin fsica
VARICES
Localizacin
Extensin
Complicaciones drmicas
Clasificacin (CEAP)
V. tronculares
(CEAP 2)
Varicosidades
(CEAP 0-1)
Asintomticas:
MHDP
MCG en situaciones
de riesgo (embarazo,
bipedestacin
prolongada)
Asintomticas:
MHDP
MCG
18-21 mmHg
Sintomticas:
MHDP
Frmacos en periodos
agudos
MCG en situaciones
de riesgo
Edema
(CEAP 3)
Cambios drmicos
(CEAP 4-5)
MHDP
Frmaco
MCG 22-30
Otros
lcera activa
(CEAP 6)
MHDP
Frmaco en
periodos
agudos
MCG 30-40
MHDP
Pentoxifilina
MCG 30-40
Tratamiento
local
Ciruga
Asintomticas
Sintomticas
Eco-Doppler
Necesidades
cosmticas
Insuficiencia de ejes
S
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Ciruga
No
Bibliografa recomendada
Bonet Monn S. Evidencias en la efectividad
de los flebotnicos en el tratamiento de la insuficiencia venosa crnica. FMC. 2003;10(10):
711-9.
Carrasco E. Insuficiencia venosa crnica. En:
Carrasco E, Daz S, Gonzlez AI, Permanyer J.
Atencin primaria de calidad. Gua de buena prctica clnica. Patologa venosa. OMC. Ministerio de
Sanidad y Consumo. Madrid: IM y C; 2004
Gesto Castromil R, Grupo DETECT-IVC.
Encuesta epidemiolgica realizada en Espaa sobre la prevalencia asistencia de la insuficiencia venosa crnica en atencin primaria. Estudio DETECT.IVC. Angiologa. 2001;53:249-60.
Guas de calidad asistencia en la teraputica de
compresin en la patologa venosa y linftica.
Recomendaciones basadas en la evidencia clnica.
Documento de consenso sobre la teraputica de
Varices
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