Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Aviso de Funcionamiento, de Responsable Sanitario y de Modificacin o Baja

Homoclave del formato

FF-COFEPRIS-02

Uso exclusivo de la COFEPRIS

Nmero de RUPA

Nmero de ingreso

Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la gua y el listado de documentos anexos.
Llenar con letra de molde legible o a mquina o a computadora.
El formato no ser vlido si presenta tachaduras o enmendaduras en la informacin.

1. Homoclave, nombre y modalidad del trmite

Homoclave:

Nombre:

Modalidad:
2. Datos del propietario
Persona fsica

Persona moral

RFC:

RFC:

CURP (opcional):

Denominacin o razn social:

Nombre(s):
Primer apellido:

Representante legal o apoderado que solicita el trmite

Segundo apellido:

RFC:

Lada:

CURP (opcional):

Telfono:

Nombre(s):

Extensin:

Primer apellido:

Correo electrnico:

Segundo apellido:
Lada:

Telfono:
Extensin:
Correo electrnico:
Domicilio fiscal del propietario
Cdigo postal:

Localidad:

Tipo y nombre de vialidad:

Municipio o alcalda:
Entidad Federativa:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera entre otros)

Entre vialidad (tipo y nombre):

De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar
trmites y servicios debern publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF)
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Nmero
Nmero interior:
exterior:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

Y vialidad (tipo y nombre):

Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada:
Telfono:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento

entre otros.)

Extensin:

3. Datos del establecimiento

RFC:

Denominacin o razn social:

Indique la clave y descripcin del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasificacin Industrial de Amrica del Norte:
Clave SCIAN

Descripcin del SCIAN

Nota: Si el espacio es insuficiente para las claves SCIAN adicione los renglones necesarios.

Horario de operaciones
D

de

de

Fecha de inicio de operaciones:

HH : MM

HH : MM
DD

MM

HH : MM
HH : MM
AAAA

Domicilio del establecimiento

Cdigo postal:

Localidad:

Tipo y nombre de vialidad:

Municipio o alcalda:
Entidad Federativa:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera entre otros)

Entre vialidad (tipo y nombre):

Nmero exterior:

Y vialidad (tipo y nombre):

Nmero interior:

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

Vialidad posterior (tipo y nombre):

Lada:
Telfono:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento

entre otros.)

Extensin:

Representante(s) legal(es) y persona(s) autorizada(s)

Representante legal

Persona autorizada

CURP (opcional):

CURP (opcional):

Nombre(s):

Nombre(s):

Primer apellido:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Segundo apellido:

Lada:

Lada:

Telfono:

Telfono:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Npoles;
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Extensin:

Extensin:

Correo electrnico:

Correo electrnico:

Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.

Representante legal

Persona autorizada

CURP (opcional):

CURP (opcional):

Nombre(s):

Nombre(s):

Primer apellido:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Segundo apellido:

Lada:

Lada:

Telfono:

Telfono:

Extensin:

Extensin:

Correo electrnico:

Correo electrnico:
Representante legal

Persona autorizada

CURP (opcional):

CURP (opcional):

Nombre(s):

Nombre(s):

Primer apellido:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Segundo apellido:

Lada:

Lada:

Telfono:

Telfono:

Extensin:

Extensin:

Correo electrnico:

Correo electrnico:

Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.

4. Datos de la ambulancia
Seleccione el tipo de unidad mvil.
En caso de alta o baja de la ambulancia utilice la primera tabla.
En caso de modificar los datos de la ambulancia utilice la primera tabla para anotar los datos actuales y la segunda tabla para los datos ya
modificados.
Primera tabla
Segunda tabla
Area
Alta
Caractersticas

Martima

Terrestre

Area

Baja

A modificar

Ya modificado

Ambulancia de
cuidados
intensivos

Ambulancia de
urgencias

Ambulancia de
traslados

Caractersticas

Marca

Marca

Modelo

Modelo

Nmero de

Nmero de

Martima

Ambulancia de
cuidados
intensivos

Terrestre

Ambulancia de
urgencias

Ambulancia de
traslados

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placas

placas

Nmero de
motor

Nmero de
motor

5. Datos del responsable sanitario (excepto para productos y servicios)

En caso de alta o baja del responsable sanitario utilice la primera columna.
En caso de modificar los datos del responsable sanitario utilice la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los
datos ya modificados.
Primera columna
Segunda columna
Alta

Baja

A modificar

Ya modificado

RFC:

RFC:

CURP (opcional):

CURP (opcional):

Nombre(s):

Nombre(s):

Primer apellido:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Segundo apellido:

Lada:

Lada:

Telfono:

Telfono:

Extensin:

Extensin:

Correo electrnico:

Correo electrnico:

Con ttulo profesional de:

Con ttulo profesional de:

Ttulo profesional expedido por:

Ttulo profesional expedido por:

Nmero de cdula profesional:

Nmero de cdula profesional:

Con especialidad de:

Con especialidad de:

Ttulo de especialidad expedido por:

Ttulo de especialidad expedido por:

Nmero de cdula de la especialidad:

Nmero de cdula de la especialidad:

Horario de operaciones

Horario de operaciones

de

de

HH : MM

HH : MM

HH : MM
HH : MM

de

de

HH : MM
HH : MM

HH : MM

HH : MM

Firma del responsable sanitario

Firma del responsable sanitario:

Nota: Firmar este recuadro en caso de alta o baja

Nota: Firmar este recuadro en caso de modificacin o actualizacin

6. Datos del producto o servicio nuevo o a modificar

En caso de alta o baja de productos utilice ambas columnas (un producto por columna).
En caso de modificar los datos de productos la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los datos ya modificados.
Producto o Servicio
Producto o Servicio

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1) Solo llenar este apartado en caso de producto:

Nuevo

A modificar

1) Solo llenar este apartado en caso de producto:

Nuevo

Baja

Ya modificado

Baja

2) Anote la categora del producto o servicio conforme a la tabla B:

2) Anote la categora del producto o servicio conforme a la tabla B:

Categora:

Categora:

Grupo:

Grupo:

Subgrupo:

Subgrupo:

3) Denominacin genrica y especfica del producto o servicio:

3) Denominacin genrica y especfica del producto o servicio:

4) Marca comercial del producto:

4) Marca comercial del producto:

5) Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la

empresa a la cual maquila:

5) Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la

empresa a la cual maquila:

Persona fsica

Persona fsica

RFC:

RFC:

CURP (opcional):

CURP (opcional):

Nombre(s):

Nombre(s):

Primer apellido:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Segundo apellido:

Lada:

Lada:

Telfono:

Telfono:

Extensin:

Extensin:

Correo electrnico:

Correo electrnico:

Persona moral

Persona moral

RFC:
Denominacin o razn social:

RFC:
Denominacin o razn social:

6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la

empresa maquiladora:

6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la

empresa maquiladora:

Persona fsica

Persona fsica

RFC:

RFC:

CURP (opcional):

CURP (opcional):

Nombre(s):

Nombre(s):

Primer apellido:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Segundo apellido:

Contacto:
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Lada:

Lada:

Telfono:

Telfono:

Extensin:

Extensin:

Correo electrnico:

Correo electrnico:

Persona moral

Persona moral

RFC:
Denominacin o razn social:

RFC:
Denominacin o razn social:

7) Indique si el producto es nacional o importado:

7) Indique si el producto es nacional o importado:

Nacional

Importado

Nacional

8) Proceso: (marque cada uno de los procesos que se relacionen con

su producto conforme a la tabla A)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

11

12

13

14

15

Importado

8) Proceso: (marque cada uno de los procesos que se relacionen con

su producto conforme a la tabla A)
1

10

11

12

13

14

15

Nota: Reproducir el recuadro de producto o servicio, tantas veces como sea necesario conforme a lo establecido en cada tipo de trmite.

Tabla A Proceso
1.

Obtencin

2.

Elaboracin

3.

Fabricacin

4.

Preparacin

5
.
6
.
7
.
8
.

Conservacin
Mezclado

9.
10
.

Manipulacin
Transporte a temperatura ambiente

Acondicionamiento

11.

Transporte a temperatura de
refrigeracin

Envasado

12
.

Distribucin

13
.
14
.
15
.

Almacenamiento a temperatura ambiente

Almacenamiento a temperatura de
refrigeracin y/o congelacin
Expendio o suministro al pblico

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7. Modificacin o actualizacin de datos para establecimientos

Seleccione la(s) modificacin(es) o actualizacin(es) que desee realizar.
En la tabla Dice colocar los datos completos actuales.
En la tabla Debe decir colocar los datos completos ya modificados.
Tipo de modificacin
Dice

Debe decir

Persona fsica

Datos del
Propietario

Persona fsica

RFC:

RFC:

CURP (opcional):

CURP (opcional):

Nombre(s):

Nombre(s):

Primer apellido:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Segundo apellido:

Lada:

Lada:

Telfono:

Telfono:

Extensin:

Extensin:

Correo electrnico:

Correo electrnico:
Persona moral
RFC:

Denominacin o razn social:

Denominacin o razn social:

Tipo de modificacin

Domicilio del
propietario
(domicilio fiscal)

Persona moral

RFC:

Dice

Debe decir

Cdigo postal:

Cdigo postal:

Tipo y nombre de vialidad:

Tipo y nombre de vialidad:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera

entre otros)

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera

entre otros)

Nmero exterior:

Nmero exterior:

Nmero interior:

Nmero interior:

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,

fraccionamiento entre otros.)

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,

fraccionamiento entre otros.)

Localidad:

Localidad:

Municipio o alcalda:

Municipio o alcalda:

Entidad Federativa:

Entidad Federativa:

Entre vialidad (tipo y nombre):

Entre vialidad (tipo y nombre):

Y vialidad (tipo y nombre):

Y vialidad (tipo y nombre):

Vialidad posterior (tipo y nombre):

Vialidad posterior (tipo y nombre):

Lada:

Lada:

Telfono:

Telfono:

Extensin:

Extensin:

Contacto:
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Telfono 01-800-033-5050
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Tipo de modificacin

Dice

Debe decir

Persona fsica

Datos del
establecimiento

Persona fsica

RFC:

RFC:

CURP (opcional):

CURP (opcional):

Nombre(s):

Nombre(s):

Primer apellido:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Segundo apellido:

Denominacin o razn social (de ser el caso):

Denominacin o razn social (de ser el caso):

Lada:

Lada:

Telfono:

Telfono:

Extensin:

Extensin:

Correo electrnico:

Correo electrnico:
Persona moral

Persona moral

RFC:

RFC:

Denominacin o razn social:

Denominacin o razn social:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
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Tipo de modificacin
Domicilio del
establecimiento

Dice

Debe decir

Cdigo postal:

Cdigo postal:

Tipo y nombre de vialidad:

Tipo y nombre de vialidad:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera

entre otros)

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

Nmero
interior:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,

fraccionamiento entre otros.)

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,

fraccionamiento entre otros.)

Nmero exterior:

Horario del
establecimiento

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera

entre otros)

Nmero interior:

Nmero exterior:

Localidad:

Localidad:

Municipio o alcalda:

Municipio o alcalda:

Entidad Federativa:
Entre vialidad (tipo y nombre):

Entidad Federativa:
Entre vialidad (tipo y nombre):

Y vialidad (tipo y nombre):

Y vialidad (tipo y nombre):

Vialidad posterior (tipo y nombre):

Vialidad posterior (tipo y nombre):

Lada:

Lada:

Telfono:

Telfono:

Extensin:

Extensin:

de

a
HH : MM

de

a
HH : MM

de

HH : MM

a
HH : MM

de

HH : MM

HH : MM

a
HH : MM

HH : MM

Clave SCIAN y
su descripcin

Tipo de modificacin

Representante
legal

Dice

Debe decir

CURP (opcional):

CURP (opcional):

Nombre(s):

Nombre(s):

Primer apellido:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Segundo apellido:

Lada:

Lada:

Telfono:

Telfono:

Extensin:

Extensin:

Correo electrnico:

Correo electrnico:

Nota: Reproducir el apartado de representante legal, tantas veces como representantes legales tenga notificados o requiera notificar.

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Tipo de modificacin

Persona
autorizada

Dice

Debe decir

CURP (opcional):
Nombre(s):
Primer apellido:
Segundo apellido:
Lada:
Telfono:
Extensin:
Correo electrnico:

CURP (opcional):
Nombre(s):
Primer apellido:
Segundo apellido:
Lada:
Telfono:
Extensin:
Correo electrnico:

Nota: Reproducir el apartado de persona autorizada, tantas veces como personas autorizadas tenga notificadas o requiera notificar.

Suspensin de actividades
De

DD

MM

AAAA

Reinicio de actividades

Baja definitiva del establecimiento

Fecha
DD

MM

AAAA

DD

MM

AAAA

Los datos declarados en este formato sern utilizados en los trmites que la empresa requiera posteriormente. Asegrese que sean correctos y
mantenerlos actualizados.
Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su
cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad.
Los datos o anexos pueden contener informacin confidencial, Est de acuerdo en hacerlos pblicos?

No

_______________________________________________
Nombre completo y firma autgrafa del propietario
o representante legal
Para cualquier aclaracin, duda y/o comentario con respecto a este trmite, srvase llamar al Centro de Atencin Telefnica de la COFEPRIS, en la
Ciudad de Mxico o de cualquier parte del pas marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el nmero de ingreso y/o seguimiento de su
trmite enviado al rea de Tramitacin Fornea marque sin costo al 01-800-420-4224.

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Tabla B Categora del producto

Categora

Proceso

Grupo

Alimentos

Productos

Obtencin
Elaboracin
Fabricacin
Preparacin
Conservacin
Mezclado
Acondicionamiento
Envasado
Manipulacin
Transporte a temperatura
ambiente
Transporte a temperatura de
refrigeracin
Distribucin
Expendio o suministro al
pblico
Almacenamiento a
temperatura ambiente
Almacenamiento a
temperatura de
refrigeracin y/o
congelacin

Suplementos alimenticios

Bebidas no alcohlicas

Bebidas alcohlicas

Productos cosmticos

Productos de aseo y limpieza

Materia prima

Expendio y suministro de alimentos

Aditivos

Subgrupo
Carne y sus productos
Leche, sus productos y derivados
Conservas de baja acidez
Conservas acidificadas
Los de la pesca y sus derivados (frescos y congelados )
Alimentos congelados
Cereales, leguminosas, sus productos y botanas
Azcar y productos de confitera
Cacao, caf, t y sus derivados
Condimentos y aderezos
Alimentos preparados (pasteles, ensaladas, salsas)
Huevo y sus productos
Frutas, hortalizas y sus derivados
Aceites y grasas comestibles
Alimentos industrializados
Alimentos biotecnolgicos
Alimentos deshidratados
Polvo para preparar bebidas
Tabletas o comprimidos
Cpsulas
Jarabe
Agua envasada (mineral, mineralizada y/o purificada)
Jugos y nctares
Bebidas adicionadas con cafena
Bebidas saborizadas
Polvo o jarabe para preparar bebidas
Bebidas para deportistas
Hielo potable
Nieve
Bebidas congeladas
Fermentadas
Coctel
Destiladas
Licor o crema
Preparadas
Productos para el cabello
Productos de uso facial y/o corporal
Productos para los ojos y cejas
Productos para manos y uas
Productos para los labios
Productos de aromacologa y aromaloga (Perfumes y fragancias)
Productos especiales para textiles
Productos para desobstruir conductos sanitarios
Productos para el ambiente
Productos para la higiene
Productos para la limpieza
Productos para proteccin o acabado lustroso
Lcteos y crnicos
Aceites y grasas
Fculas, harinas y derivados
Comedores industriales
Cafeteras
Bares, cantinas, discotecas, etc.
Servicios de banquetes
Restaurantes, taquerias, etc.
Gelificantes o espesantes
Saborizantes
Edulcorantes
Antioxidantes
Colorantes
Conservadores

Contacto:
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