Infecciones pulmonares en Husped

Inmunocomprometidos
Dra. Alejandra Valledor
Hospital Italiano de Buenos Aires
Factores en juego:
Estado neto de inmunosupresin
o Edad, enfermedad de base, histocompatibilidad, neutropenia,
corticosteroides, CMV, manipulacin stem cell , CD4 cells, monocitos,,S,
anlogos de purinas, anti-TNF, anticuerpos monoclonales
Factores genticos
o Toll-like receptor, IL-10, Plasminogen gene polymorphism
Exposicin fngica
o Invasive fungal infections (IFI) previa, exposicin
Disfuncin de rgano
o Mucositis, falla renal, disfuncin heptica, sobrecarga de hierro
Sutileza en la presentacin clnica:
Respuesta Inflamatoria
o Hallazgos al examen fsico
o Sntomas de presentacin
o Patrones radiolgicos
o Histologa
Disminucin de la respuesta inflamatoria
o Signos sutiles
o Alta carga microorganismos al diagnstico
Importancia clnica de los infiltrados pulmonares en HIC:
Paciente HIC con fiebre: Compromiso pulmonar en 50%
Paciente HIC con fiebre que fallece: Compromiso pulmonar en 90% de las autopsias
Tasa de mortalidad : 35 - 90%
Relacin con grado de neutropenia
Infiltrados pulmonares en HIC (no HIV): Factores de riesgo para mortalidad:
Un trabajo demostr que en los pacientes con Infiltrados pulmonares (PI), la tasa de
mortalidad global fue del 39% (78 de 200 pacientes). Los pacientes con trasplante de
clulas madre (HSCT) tuvieron la mayor mortalidad ms (53%); la necesidad de
ventilacin mecnica, un APACHE II > 20 y una demora en el diagnstico > 5 das
fueron las variables asociadas con la mortalidad en el anlisis multivariado. El anlisis de
subgrupos basado en la enfermedad subyacente confirm la importancia pronstica de
estas variables y la etiologa infecciosa para los PI.
Si los 3 factores se encontraban presentes, la mortalidad fue del 92%, y si los 3 factores
se encontraban ausentes, la mortalidad disminua al 3%.
As se concluy que la mortalidad en pacientes inmunocomprometidos es alta, sobre todo
en los pacientes sometidos a HSCT, y que un diagnstico ms temprano potencialmente
puede mejorar la tasa de mortalidad de stos pacientes.

Infiltrados pulmonares y fiebre en el paciente HIC:

Global
50-75% causa infecciosa
o Infecciones oportunistas
o Grmenes comunes
Causas no infecciosas
o Mayor frecuencia en cncer y Tx
o 25-50% de los infiltrados
o Cuadro clnico indistinguible
o Pronstico desfavorable
Infiltrados pulmonares en HIC: (Etiologa segn defecto inmunolgico)
Causas infecciosas
o Neutropenia
Bacilos Gram negativos
Cocos Gram positivos
o Neutropenia prolongada
Idem, ms hongos filamentosos
o Alteracin Inmunidad Humoral
Bacterias capsuladas
Alteracin Inmunidad Celular
o Bacterias: Mycobacterias, Nocardia, Legionella, Listeria, Salmonella
o Virus:
CMV, HSV, Varicela-Zoster, Adenovirus
o Hongos: Criptococcus, Histoplasma, Coccidioides, P. jirovecii.
Disminucin Clearence traqueo-bronquial, mucositis
o Bacterias que colonizan orofaringe
Neutropenia Febril:
Mortalidad 5- 20%
El aumento se relaciona con
comorbilidades

el mayor nmero de complicaciones infecciosas y

Defectos de la inmunidad:
LINFOMA de HODGKIN
Enfermedad
+
Esplenectoma
+
Radioterapia
+
quimioterapia
Defecto mixto
Pistas clnicas:
Aspecto temporal
o De la Inmunosupresin
LMA con Neutropenia como presentacin inicial vs. LMA 3 semanas
post QT
o De la Infeccin
presentacin y progresin aguda, crnica/subaguda

Imgenes:
Definiciones y categoras de interpretacin radiolgica y tomogrfica
El ndulo pulmonar se define como un rea de aumento de atenuacin, redondeada u
oval, que no supera los tres centmetros de dimetro. Dependiendo de la densidad
tomogrfica, estos ndulos pueden clasificarse en slidos o subslidos.
El ndulo slido representa un rea de aumento de atenuacin, debido a un colapso del
espacio areo, que impide ver las estructuras subyacentes del parnquima pulmonar
normal. En cambio, los ndulos subslidos incluyen, a su vez, aquellas opacidades en
vidrio esmerilado puro (VEP) y los ndulos mixtos. El ndulo en VEP es un rea de
aumento de atenuacin focal que no oculta ni impide ver los vasos subyacentes, mientras
que los ndulos mixtos presentan, adems del componente en vidrio esmerilado, una
porcin slida variable.
Infiltrados pulmonares en HIC: Rol de la TC
El signo del halo en la tomografa computarizada (TC) de trax consiste en la presencia
de un rea de atenuacin en vidrio deslustrado que rodea un ndulo o masa pulmonar
central de atenuacin en partes blandas. Kuhlman et al lo describieron por primera vez en
pacientes con ndulos hemorrgicos y aspergilosis pulmonar invasiva. Tras esta primera
descripcin se pens que el signo del halo representaba siempre la presencia de ndulos
pulmonares hemorrgicos. Los mecanismos fisiopatolgicos por los que un ndulo
pulmonar puede presentar una hemorragia dependen de la causa subyacente, pero entre
ellos figuran vasculitis, fragilidad de tejido neovascular, infarto pulmonar hemorrgico,
necrosis, fstula broncoarterial e incluso tras biopsia transbronquial. Sin embargo,
numerosos autores han comprobado que, aunque ms raramente, el signo del halo puede
estar asociado a mltiples procesos anatomopatolgicos, como infiltracin por clulas
tumorales o inflamatorias sin hemorragia.Las enfermedades infecciosas son la causa ms
frecuente del signo del halo en pacientes inmunocomprometidos. En la mayora de los
casos se corresponden con ndulos hemorrgicos, aunque no siempre.
Aspergilosis. El signo del halo se describi en pacientes con leucemia aguda y
aspergilosis invasiva, que es la causa ms frecuente de ndulos con halo en pacientes
inmunocomprometidos. La aspergilosis pulmonar es un espectro clnico de enfermedad
causada por el hongo Aspergillus fumigatus , que incluye el aspergiloma, la aspergilosis
broncopulmonar alrgica, la aspergilosis necrosante crnica, la aspergilosis invasiva de la
va area y la aspergilosis pulmonar invasiva (API). La API afecta a pacientes
inmunodeprimidos, generalmente con intensa neutropenia, y sus manifestaciones clnicas
son bastante inespecficas, como tos, dolor torcico o hemoptisis. En un paciente
gravemente inmunocomprometido con fiebre, las infecciones fngicas deben considerarse
en el diagnstico diferencial. Dada la alta tasa de mortalidad de la API, es muy importante
establecer un diagnstico de sospecha precoz y un tratamiento inmediato y agresivo. Hay
varios hallazgos tpicos en la TC torcica, como la cavitacin o el signo del aire
creciente, pero se dan de manera tarda en el curso de la infeccin. Sin embargo, el
signo del halo aparece en estadios iniciales, por lo que, en el contexto clnico apropiado,
puede utilizarse en el diagnstico precoz de la API.
El signo del halo tambin puede estar presente en la infeccin pulmonar por Candida spp.
La candidiasis pulmonar por diseminacin hematgena produce microabscesos, con
vasculitis, trombos infecciosos y reas de infarto hemorrgico. Tambin las infecciones
por Cryptococcus spp. y Coccidioides spp. pueden tener de masa excepcional esta forma
de presentacin.

Tanto la infeccin por Mycobacterium tuberculosis como la producida por Mycobacterium

avium intracellulare se han descrito como causas de ndulos con signo del halo. El origen
del halo no est claro, ya que puede deberse tanto a la presencia de hemorragia alveolar
como a reaccin granulomatosa sin hemorragia alveolar.
Otras enfermedades infecciosas que rara vez pueden manifestarse con el signo del halo
son la fiebre Q por Coxiella burnetii , parasitosis como la paragonimiasis o la
esquistosomiasis, neumonas bacterianas de resolucin lenta, las embolias spticas y la
actinomicosis. El halo de atenuacin en vidrio deslustrado es el resultado de la infiltracin
pulmonar por clulas y exudados inflamatorios.
Tcnicas diagnsticas no invasivas:
Inmunolgicas:
o Coccidioides, Histoplasma, galactomanano, Ag PCR CMV, Ag Criptococo,
PCR VR
Esputo:
o Bajo rdito diagnstico
o Baja produccin
o VAS colonizadas
o Hongos: baja carga
No diagnstico de causas no infecciosas
o Esputo inducido: PCP en HIV.
BAL-BTB:
Contraindicaciones absolutas
o Hipoxemia pO2 < 55- 60 mm Hg
o IAM reciente
o Plaquetas < 50.000/mm 3 para BTB
Complicaciones FBC en HIC:
Global: 22/104 (21.2%)
Sangrado
13.5%
Empeoramiento hipoxemia
9.6%

FBC con BTB

FBC sin BTB
No correlacin con:
o PT-RIN <1.5
o Plaquetas < 50.000
o Creatinina > 1.5
o ARM

mayor: 1
(2: ARM)

14/45 pac (31%)

8/59 pac (13.6%)

Mtodos diagnsticos:
FBC con BAL
o Enfermedad pulmonar difusa
BTB
o Rechazo en Tx pulmn
o Infiltrados nodulares
o Infiltrados leucmicos
o Neumonitis radiante

p: 0.036

FR > 20 x
necesidad de Fi02 > 40%
edad >70 aos

o Neumonitis por drogas

o Otras neumonitis intersticiales
o Algunas infecciones virales
Biopsia percutnea
o Lesiones focales perifricas
Sensibilidad para infecciones > 80%
Sensibilidad para neoplasias > 90%
o Muy poco rdito para enfermedad pulmonar difusa
Biopsia a cielo abierto
Gold standard
Diagnstico especfico: aprox 80%
Mayor riesgo de complicaciones en HIC
Cambio de conducta: valor controvertido
o Cambio de conducta en 57% de los pac. OH, 69% en los pac. con
diagnstico especfico
o Menor rdito en pac. neutropnicos o en ARM
o Menor mortalidad en pac. con diagnstico especfico (5 vs 38%)
Pacientes con rpida progresin de los infiltrados y de la hipoxemia

Infiltrados pulmonares en HIC: Diagnstico:

Valor de FBC con BAL: (104 pac. Inmunocomprometidos)

Diagnstico
o BAL
38.4%
o BTB
37.7%
o Cepillo
12.7%
o Combinacin: 86.4% de los casos

Infecciones bacterianas
Infecciones virales
Infecciones fngicas

65%
75%
40%

Aspergilosis:
Incidencia en aumento
FBC con BAL: 50% sensibilidad
Frente a importante sospecha clnica: no suspender tratamiento por BAL negativo
Valor de la TC (Rx normal: hasta el 50%)

Hongos filamentosos no Aspergillus:

Frecuencia en aumento (Trasplante)
Fusarium
Scedosporium
Exophiala
Zygomycetes:
o Resistentes a Voriconazol y Equinocandinas
o Ravuconazol, Posaconazol
Tratamiento emprico, sin estudios invasivos:
Escasa expectativa de vida
Leucemia, antes de tratamiento
TOS > 6-12 meses, neumona lobar
Trastorno de la coagulacin o insuficiencia respiratoria imposible de corregir
Pacientes que se rehsan a efectuar procedimientos invasivos
Infiltrados pulmonares en HIC: Causas no infecciosas:
Edema pulmonar
Enfermedad de base (oncolgicos)
ELPT
Toxicidad por drogas
Radioterapia
Hemorragia alveolar difusa
Sindrome de engraftment
TCH
Sindrome de neumona idioptica
Otros (TEP, leucoaglutinacin, BOOP, etc)
Hemorragia alveolar difusa:
BAL: 20% macrfagos cargados con hemosiderina
Clnica: similar neumona de causa infecciosa
Rx tx: infiltrados difusos, intersticio alveolares en campos medios e inferiores
No correlaciona con grado de plaquetopenia
Muchos no tienen hemoptisis
Ms frecuente en TCH y OH
Temprano
Factores: rgimen condicionante, irradiacin corporal total, edad.
Secundaria a infeccin.
Hemorragia alveolar por plaquetopenia: no dao alveolar

Hemorragia alveolar difusa: Causas:

Enfermedades immunolgicas (Vasculitis de pequeos vasos, Wegener)
Drogas (propiltiouracilo, rapamicina, terapias antilinfocticas,etc)
Infecciones
Causas hemodinmicas (aumento precarga)
Neoplasias
El tratamiento precoz puede mejorar la evolucinesencial el diagnstico agresivo
Acremonium:
Filamento hialino, tabicado, ubicuo en suelo y agua.
Ingreso por va area o digestiva
Infecciones en huspedes inmunocompetentes
o superficiales
o localmente invasivas
o crnicas (micetomas)
o diseminadas
Angioinvasivo, compromiso de piel en pacientes neutropnicos
Tratamiento:
o Anfotericina B
o Itraconazol - Voriconazol
o Ciruga

Infiltrados pulmonares en HIC: Resumen: