Visin general de la terapia cognitiva de los trastornos de la

personalidad.
Aunque los psicoanalistas consideraban radicales sus innovaciones
teraputicas, las terapias cognitivas primitivas eran en un muchos sentidos
terapias de insight que empleaban en gran medida tcnicas introspectivas
para modificar la personalidad manifiesta del paciente (Beck, 1967; Ellis
1962). (p. 23).

Los sentimientos y las conductas disfuncionales (siempre para la teora de la

terapia cognitiva) se deben en gran medida a la funcin de ciertos esquemas
que tienden a producir sistemticamente juicios tendenciosos y una tendencia
asociada a cometer errores en ciertos tipos de situaciones. La premisa bsica
del modelo de la terapia cognitiva es que la fuente principal del afecto y la
conducta disfuncionales en los adultos reside en la distorsin atributiva, y no
en la distorsin motivacional o de respuesta.
Lo tpico es que estos pacientes recurran a la terapia no presentando como
problema trastornos de personalidad, sino por lo general quejas de depresin,
ansiedad o situaciones externas que los empujan a buscar ayuda. Los
pacientes con trastornos de personalidad a menudo ven los problemas que
tienen en el trato con otras personas como independientes de su propia
conducta o percepcin. A menudo se describen como vctimas de los otros o,
ms globalmente, del sistema.
Las acciones que el terapeuta conceptualiza como un trastorno del Eje II
pueden haber sido funcionales para el sujeto a lo largo de muchas situaciones
vitales.
Por qu se mantienen esas conductas disfuncionales? En algunos casos, es la
sociedad quien las refuerza. A menudo, esos esquemas de conducta que el
paciente sabe que son errneos son los ms refractarios al cambio. Dos
factores parecen ser los ms importantes a la hora de explicar la tenacidad de
esos esquemas disfuncionales: en primer lugar, como lo ha sealado
DiGiuseppe (1986), el problema puede deberse en parte a la dificultad que
tienen las personas (incluso los terapeutas de orientacin cientfica) para
realizar un cambio de paradigma, renunciando a una determinada hiptesis
a veces precisa por otra menos familiar; en Segundo termino, como lo ha
advertido Freeman (1987; Freeman y Leaf, 1989), suele suceder que la gente
encuentra modos de adaptarse y de extraer beneficios a corto plazo con
esquemas fundamentalmente desviados que a largo plazo restringen o limitan
su capacidad para enfrentarse a los desafos de la vida.

Con respecto al primer problema, DiGiuseppe (1989) recomienda el uso

teraputico de una variedad de ejemplos del error que produce un esquema
particular. Despus, se puede llevar a cabo una explicacin repetida de las
consecuencias de una alternativa no distorsionada.

La eficacia de la terapia cognitiva en un momento dado depende del grado de

acuerdo entre las expectativas del paciente acerca de las metas u objetivos
teraputicos y las del terapeuta (Martin, Martin y Slemon, 1987).
Las estrategias que se necesitan para trabajar con eficacia con trastornos de la
personalidad deben adoptar un enfoque tripartito. No dar resultado una
perspectiva estrictamente cognitiva que intente discutir con los pacientes sus
propias distorsiones. Nosotros creemos que es esencial atender las tres reas
(cognitiva, conductual y afectiva), as como usar los tres componentes
teraputicos (cognitivo, expresivo y relacional).
Teora de los trastornos de la personalidad
Las conductas (o estrategias) observables, no obstante, son slo uno de los
aspectos de los trastornos de la personalidad. Un trastorno no se caracteriza
slo por una conducta disfuncional o asocial, sino tambin por una constelacin
de creencias y actitudes, afectos y estrategias.
Sobre cada tipo de trastorno de la personalidad, ciertas estrategias
hipertrofiadas pueden derivar o compensar un tipo especifico de autoconcepto,
y ser una respuesta a particulares experiencias del desarrollo.
Los trastornos de la personalidad narcisista, obsesivo-compulsivo, paranoide o
incluso antisocial pueden aparecer como compensaciones del miedo (es decir,
como resultado de una sensacin de caos, manipulacin o victimizacin), como
consecuencia del refuerzo de las estrategias correspondientes por parte de
otros, o en virtud de ambos factores.
Diagnstico de los trastornos de la personalidad
Como define la cuarta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of the
Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), un
trastorno de la personalidad es una duradera pauta de experiencia y conducta
interna que se aparta notablemente de las expectativas de la cultura de un
individuo, es generalizada e inflexible, aparece en la adolescencia o en la
primera edad adulta, es estable en el tiempo y conduce a un malestar o
perjuicio. Esa pauta se manifiesta en dos (o ms) de las siguientes reas: (1)
la cognicin (por ejemplo, maneras de percibir e interpretar el yo, la otra gente
o los eventos), (2) la afectividad (por ejemplo, el rango, la intensidad, la

estabilidad, lo apropiado o inapropiado de la respuesta emocional), (3) el

funcionamiento interpersonal y (4) el control de los impulsos.
Dada esta definicin, los clnicos deberan tener en cuenta dos cuestiones muy
importantes a la hora de determinar un trastorno de la personalidad:
Las experiencias y conductas internas representan pautas inflexibles,
generalizadas y estables en el tiempo y no simplemente efectos episdicos y
pasajeros relacionados con el presente estado psiquitrico del paciente?
Estas pautas duraderas crean un malestar significativo o un funcionamiento
significativamente desventajoso en mltiples mbitos (por ejemplo, social y
ocupacional)?
Aunque el DSM-IV representa un enfoque categrico en el que los trastornos de
la personalidad representan sndromes cualitativamente distintos, tambin
reconoce el valor potencial de los enfoques dimensionales a la hora de
conceptualizar y medir los trastornos de la personalidad. Con tal enfoque es
fcil cuantificar el grado en el que estn presentes los criterios para cada
trastorno de la personalidad y despus presentar esta informacin en forma de
perfil. Un enfoque dimensional alternativo es cuantificar rasgos relevantes a los
trastornos de la personalidad y que descansan en un continuo que va de lo
normal a lo patolgico. Este enfoque rasgo-dimensional es consistente con la
visin, cada vez ms secundada, de que los trastornos de la personalidad
tienen lmites borrosos entre ellos y con la personalidad normal (Pfohl,
1999).
Desde un punto de vista psicomtrico, los juicios dimensionales de la
personalidad han mostrado consistentemente mayor confiabilidad que los
categricos (Heumann y Morey, 1990; Pilkonis, Heape, Ruddy y Serrrao, 1991;
Trull, Widiger y Guthrie, 1990). En la prctica, no hay razn por la que los
enfoques categricos y dimensionales no pudiesen ser integrados. Por ejemplo,
una evaluacin dimensional puede proporcionar informacin detallada en
cuanto al funcionamiento de la personalidad del paciente y esta misma
informacin puede ser til para hacer un diagnostico categrico sobre el Eje II.
Las tcnicas para identificar las creencias nucleares y supuestos condicionales
del paciente pueden encontrarse en varios manuales de terapia cognitiva
(vanse, Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; J. Beck, 1995). Por ejemplo, el
clnico puede preguntar acerca de los pensamientos automticos relacionados
con situaciones problemticas presentes, identificar los significados
subyacentes asociados a esos pensamientos y explorar los antecedentes
evolutivos de temas cognitivos que el paciente tiene por duraderos.
Principios generales y tcnicas especializadas

Procesamiento cognitivo a partir de los esquemas nucleares: un

ejemplo
Creencias
Debera: Gary debera ayudar cuando se lo pido
Debo: Debo controlar la conducta de los dems
Creencia condicional: Si Gary no me ayuda, no podr desenvolverme
Miedo: Me van a abandonar
Esquema nuclear: Soy un beb desvalido

Uno de los principios de la terapia cognitiva es inculcar en el paciente un

espritu de cooperacin y confianza. Construir una relacin es probablemente
ms importante en el trastorno crnico de la personalidad que en la fase
sintomtica aguda.
Es frecuente que los pacientes tengan que ser motivados a fin de que cumplan
con las tareas para realizar por su cuenta.
Entre las herramientas ms eficaces para tratar los trastornos de la
personalidad se cuentan las denominadas tcnicas experimentales, por
ejemplo, la evocacin de acontecimientos de la niez y las imgenes. Esas
tcnicas dramticas parecen abrir las compuertas a un nuevo aprendizaje o
desaprendizaje. Una regla practica es que el cambio cognitivo depende de un
cierto grado de experiencia afectiva.
Puesto que los esquema cognitivos especficos de esos pacientes siguen siendo
disfuncionales aun despus de que desarrollen conductas ms adaptativas, lo
tpico es que se necesite una mayor variedad de reelaboracin y durante ms
tiempo.
Algunas de las tcnicas cognitivas tiles para el tratamiento de los trastornos
de la personalidad son: (1) el descubrimiento guiado, que le permite al
paciente reconocer las pautas de interpretacin disfuncionales estereotipadas;
(2) la bsqueda del significado idiosincrtico, puesto que estos pacientes
suelen interpretar sus experiencias de un modo inusual o extremo; (3) la
rotulacin de las inferencias o distorsiones inadecuadas, para que el paciente
tome conciencia del carcter no razonable o distorsionado de ciertas pautas
automticas de pensamiento; (4) el empirismo cooperativo, o sea el trabajo
con el paciente para poner a prueba la validez de sus creencias,
interpretaciones y expectativas; (5) el examen de las explicaciones de la
conducta de otras personas; (6) el ordenamiento en escalas, es decir la

traduccin de las interpretaciones a expresiones graduales para contrarrestar

el tpico pensamiento dicotmico; (7) la reatribucin, o reasignacin de la
responsabilidad por acciones y resultados; (8) la exageracin deliberada, que
lleva una idea a su extremo, lo que realza las situaciones y facilita la
reevaluacin de una conclusin disfuncional; (9) el examen de las ventajas y
desventajas de conservar o cambiar creencias o conductas, y la clarificacin de
los beneficios secundarios; (10) la descatastrofizacin, o sea, permitirle al
paciente reconocer y contrarrestar la tendencia a pensar exclusivamente en
trminos del peor desenlace posible de una situacin.
La aparicin de un sentimiento fuerte sugiere no slo que ha revelado un
esquema nuclear, sino tambin que el pensamiento disfuncional es ms
accesible a la modificacin.
Utilizando las distorsiones cognitivas del paciente como postes indicadores que
sealan el camino hacia los esquemas, el terapeuta primero le ayuda a
identificar las reglas disfuncionales que gobiernan su vida, y despus trabaja
para realizar las modificaciones o alteraciones que exige un funcionamiento
adaptativo. En el trabajo con los esquemas, el terapeuta dispone de varias
opciones. A la primera opcin la denominaremos reestructuracin
esquemtica. Pero no todos los esquemas disfuncionales pueden
reestructurarse, ni hacerlo es siempre una meta razonable, en vista del tiempo,
la energa o las aptitudes de las que dispone el paciente (o el terapeuta).

Para construir nuevos esquemas o apuntalar los defectuosos se pueden

emplear diversas tcnicas. A fin de organizar y almacenar las nuevas
observaciones es posible recurrir a diarios. Da tras da registrar en cada
seccin pequeos ejemplos de aptitud. El terapeuta ayuda al paciente a
identificar esos ejemplos y controla la regularidad del registro. El paciente
repasa el cuaderno para contrarrestar su creencia absoluta en el esquema
negativo en momentos de estrs o fracaso, cuando las creencias negativas
familiares se activan enrgicamente.
Un tipo distinto de diario sirve para debilitar los esquemas negativos y
respaldar la necesidad de esquemas alternativos. En los diarios predictivos el
paciente prev lo que suceder en ciertas situaciones si sus esquemas
negativos son correctos. Despus escribe lo que ocurri realmente y lo
compara con lo previsto.
La segunda posibilidad en la escala del cambio es la modificacin
esquemtica, que supone cambios en la manera bsica de responder al
mundo, ms pequeos que en el caso de la reconstruccin. La tercera
posibilidad es la escala es la reinterpretacin de los esquemas. Esta supone

ayudar a los pacientes a comprender y reinterpretar sus estilos de vida y sus

esquemas de modos ms funcionales.
Est claro que el terapeuta no trata los problemas de la personalidad sin un
apoyo concreto. Los problemas cognitivos se cruzan en el camino de la
resolucin de las situaciones de la vida real. A la inversa, ayudando al
paciente a aprender e integrar nuevas estrategias para conducirse con xito, el
terapeuta neutraliza algunas de las estrategias inadaptadas que son
manifestaciones del trastorno de la personalidad.
Un mtodo que revela los significados no razonables que influyen en las
personas cuando enfrentan dilemas consiste en hacer listas con los pros y
los contras de cada opcin en columnas separadas. Con la ayuda del
terapeuta, los pacientes enumeran las ventajas y desventajas de cada
alternativa y tratan de asignar un peso relativo numrico a cada uno de esos
tems.
La relacin paciente / terapeuta en la terapia cognitiva de los
trastornos de la personalidad
Un gran parte del tiempo de la terapia se dedica a familiarizarse con la vida
total del paciente: hijos, esposa, trabajo, historia personal e intereses. Ese
compromiso del terapeuta, siempre y cuando se mantenga dentro de lmites
razonables, lo pone en el lugar de un amigo o consejero. En realidad, lo que
hace el terapeuta es alimentarse de sus propias experiencias vitales y de las
observaciones de los dems para proponer posibles soluciones a los
problemas, y tambin para educar al paciente sobre la naturaleza de las
relaciones intimas. Este proceso de reeducacin y construccin de habilidades
es particularmente importante con pacientes que padecen un trastorno lmite
de la personalidad.

Para que la terapia salga adelante, los siguientes puntos pueden necesitar ms
de una revisin: las expectativas del terapeuta en cuanto al esfuerzo que se
necesita realizar, la relevancia de intercambios interpersonales inmediatos, el
objetivo de un mbito interpersonal ampliado y las atribuciones sobre las
causas de la dificultad en la cooperacin o progreso.
Puede ser bastante til incluir contactos colaterales con personas del entorno
del paciente para obtener ms informacin acerca de las dificultades del
paciente y trabajar directamente con los problemas interpersonales. Con
algunos trastornos del Eje II, especialmente del grupo B, las personas del
entorno del paciente pueden ser las que sientan ms malestar o tengan ms
motivacin por el tratamiento. Con los pacientes adultos suele ser muy
constructivo, siempre con los lmites de la confidencialidad, animar al paciente

a que invite a sus seres cercanos (al ms significativo, por lo menos) para que
participe en una sesin conjunta. El objetivo de ello puede ser resolver un
problema concreto u obtener informacin adicional. Con adolescentes, se
aconseja lo mismo, esta vez, para mantener una relacin teraputica con los
padres e informarles el progreso, pero siempre de una manera que contribuya
a la creciente autonoma del adolescente.
Para explorar las causas de la no colaboracin, los terapeutas pueden usar las
siguientes preguntas. Primero, Los dficit en habilidades del paciente o los
mos, estn contribuyendo a esta carencia de colaboracin? Son las
condiciones de trabajo o las contingencias lo que est interfiriendo con el
progreso? De qu manera se mezclan esos problemas? Y, finalmente, Qu
puedo hacer yo para ponerle remedio a ello?
1. El paciente puede carecer de capacidad para ser cooperativo.
2. El terapeuta puede carecer de capacidad para desarrollar la cooperacin.
3. El terapeuta subestima el papel de la cultura del paciente.
4. Las creencias de personas cercanas pueden evitar el cambio o reforzar
conductas disfuncionales.
5. Las ideas y creencias del paciente acerca de su fracaso potencial en la
terapia pueden contribuir a lo no cooperacin. En cualquier terapia cognitiva es
importante ayudar al paciente a examinar sus cogniciones respecto del fracaso
en la terapia. Detectar los pensamientos sobre potenciales fracasos y examinar
y aprender a responder a esas autocastigadoras cogniciones pueden ser
objetivos, a corto plazo, esenciales.
6. Los pacientes se resisten a colaborar porque creen que su cambio ir en
detrimento del bienestar ajeno.
7. El paciente teme que si colabora con la terapia destruir su personalidad o
sentido del yo.
8. Las creencias disfuncionales del paciente y del terapeuta pueden ser
complementarias y potenciarse recprocamente. Un punto ciego del terapeuta
puede ser un impedimento para el progreso del paciente si ambos comparten
una determinada idea disfuncional.
9. Un conocimiento pobre del modelo puede ser un factor de la no
conformidad. En la terapia cognitiva, el paciente tiene que informarse de los
fundamentos de la misma, desde la primera sesin. Es importante que el
terapeuta dedique todo el tiempo necesario a explicar la terminologa, los
conceptos, la necesidad de la participacin del paciente y los objetivos de
autoayuda y adquisicin de habilidades. Adems, debe solicitar feedback para

evaluar el nivel de comprensin del modelo durante todo el trabajo

teraputico.
10. El paciente puede experimentar beneficios secundarios del mantenimiento
de la pauta disfuncional.
11. La inoportunidad de las intervenciones puede ser un factor de la no
conformidad.
12. Un tratamiento de duracin limitada puede provocar resistencia.
13. Las metas de la terapia pueden ser tcitas.
14. Las metas de la terapia pueden ser vagas y amorfas.
15. Las metas de la terapia pueden carecer de realismo.
16. Entre el terapeuta y el paciente quiz no haya habido acuerdo con respecto
a las metas del tratamiento.
17. Los pacientes pueden sentirse forzados a seguir el tratamiento y carecer de
motivacin.
18. El paciente cree que la terapia es un proceso pasivo o mgico.
19. La rigidez del paciente puede frustrar la conformidad.
20. El paciente puede tener un control pobre de sus impulsos.
21. El paciente o el terapeuta pueden sentirse frustrados por la falta de
progreso.
22. Las cuestiones relacionadas con la percepcin que tiene el paciente de un
estatus y una autoestima menguados pueden evitar la colaboracin.

En la terapia cognitiva se hace todo lo posible para convertir la adversidad en

una ventaja. Cuando el paciente muestra signos de no colaboracin, aqu
hallamos nosotros una oportunidad para explorar creencias y actitudes. Esas
mismas creencias y actitudes que dificultan la terapia son muchas veces las
mismas que dificultan la consecucin de ms amplias metas vitales.
Fuente: Aaron T. Beck, Arthur Freeman, Denise D. Davis y otros.:
TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. Tercera
Edicin. Barcelona. Paids. 1 edicin, febrero 1995; 3 impresin,
marzo 2010. Traduccin de Jorge Piatigorsky y Rafael Santandreu.