Manual Certi Hospitales PDF

Colegio Mexicano de Especialistas
en Ginecologa y Obstetricia, A.C.
Comisin para la Certificacin de

Establecimientos de Atencin Mdica
Sistema Nacional de Certificacin de

Establecimientos de Atencin Mdica
Manual del Proceso para la

Certificacin de Hospitales
Enero 2009
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Presidente del Consejo de Salubridad General

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Vocales:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF)
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina
Academia Mexicana de Ciruga
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Instituto Politcnico Nacional
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior, A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud

Secretara de Salud en el Estado de Sonora y representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len y representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos y representante de la Zona Centro
Secretara de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn,

Representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin
Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra
Sociedad Mexicana de Salud Pblica
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas
Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Colegio Mdico de Mxico
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE

ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA
Presidente de la Comisin
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretaria Tcnica de la Comisin
Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata
Instituciones participantes:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina
Academia Mexicana de Ciruga
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud en el Estado de Sonora y representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len y representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos y representante de la Zona Centro
Secretara de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn,
Representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal

Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin a la Salud
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
AGRADECIMIENTO ESPECIAL POR SU

COLABORACIN EN LA REVISIN, DISCUSIN Y
CONSTRUCCIN DEL PRESENTE MANUAL:
Ing. Antonio Silva Prez
Evaluador de la Joint Commission International
Lic. Enf. Beatriz Gutirrez Moreno
O.P.D. Hospital Civil de Guadalajara
Dr. Vctor Manuel Lpez Raya
Hospital General de Mxico
Dra. Martha Sobreyra Oropeza
Hospital de la Mujer Dr. Jess Alemn Prez
Secretara de Salud
Dra. Sara Gutirrez Dorantes
Dra. Mara Eugenia Espinosa Prez
Dr. Ren Jaime Toro Calzada
Lic. Enf. Elizabeth A. Flores Ahumada
Lic. Enf. Elvira Gmez Ruiz
Petrleos Mexicanos
Lic. Irene Rodrguez Fletcher
Centro Mdico ABC
Lic. Enf. Raquel Anaela Martnez Mesa
Hospital Espaol
Sociedad de Beneficencia Espaola, I.A.P.
Mtra. Norma Contreras Rodrguez
Grupo Christus Muguerza
Consejo de Salubridad General

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Estndares para la Certificacin de Hospitales
MANUAL DEL PROCESO PARA LA CERTIFICACIN DE HOSPITALES
NDICE
Pg.
Contacto
Introduccin
Estructura de la Cdula para Certificar Hospitales
Polticas de Certificacin del Consejo de Salubridad General
Proceso de Auditora
Plan Especfico de Auditora
1. Conferencia de Apertura
2. Presentacin de la visin general de los servicios del hospital y plan de
mejora de la calidad y seguridad
3. Planeacin del Equipo Auditor
4. Revisin de Documentos
5. Sesiones de Retroalimentacin
6. Recorrido por las Instalaciones
7. Rastreadores de Pacientes
8. Rastreador del Sistema de Manejo de Medicamentos
9. Rastreador del Sistema de Control de Infecciones
10. Rastreador del Sistema de uso de la Informacin
11. Rastreador del Sistema de administracin y seguridad de las instalaciones
12. Revisin y Calificacin de Expedientes Clnicos cerrados
13. Sesin sobre Calificaciones y Educacin del Personal
14. Sesin de Liderazgo
15. Reunin del Equipo Auditor
16. Preparacin del Informe de Auditora
17. Sesin de Clausura con directivos
Recomendaciones a Directivos
Anexos de Apoyo para la Auditora
Anexo A Polticas, procedimientos y otros documentos por Apartados
Anexo B Formato para el Rastreador de Pacientes
Anexo C Formato para evaluar el Time-Out
Anexo D Formato para evaluar el Equipo de Reanimacin Neonatal
Anexo E Formato para revisar los Planes de las Instalaciones
Anexo F Formato para la evaluacin del Expediente Clnico
Anexo G Formato para la revisin de Expedientes de Personal
Anexo H Formato para evaluar Estructura, Procesos y Resultados en el
Servicio de Hemodilisis
Anexo I Formato para evaluar Estructura, Procesos y Resultados en
Rehabilitacin
Anexo J Formato para evaluar Estructura, Procesos y Resultados en el
Servicio de Psiquiatra
Anexo K Formato para evaluar Estructura Indispensable Hospitalaria
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CONTACTO
Oficina del SiNaCEAM
Homero 213, piso 2,
Col. Chapultepec Morales, Del. Miguel Hidalgo
C.P. 11570, Mxico, D.F.
Tel: (0155) 5263-9270
Fax: (0155) 5263-9250 Ext. 1047
Correo electrnico: sinaceam@salud.gob.mx
Podr consultar cualquier inquietud o duda que tenga sobre el proceso de
certificacin de establecimientos de atencin mdica.
Podr consultar el estatus en que se encuentra el proceso de certificacin de su
establecimiento, sea el resultado de la autoevaluacin, la programacin (fecha,
das de auditora y equipo auditor) y el resultado del dictamen de la Comisin de
Certificacin.
Interpretacin y aclaracin de los estndares y elementos medibles especficos.
Leyes, reglamentos, normas y programas en que se encuentran sustentados los
estndares y elementos medibles para la certificacin.
Sitio Web del SiNaCEAM: http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/certifica.html

Informacin sobre:
Antecedentes de la Certificacin en Mxico.
Cdulas de Inscripcin, Estndares para la Autoevaluacin de Estructura y
Estndares para la Auditora de Establecimientos Hospitalarios, Ambulatorios,
Psiquitricos, de Rehabilitacin y de Hemodilisis.
Establecimientos de Atencin Mdica con Certificado vigente.
Boletn de Informacin

INTRODUCCIN
El presente Manual tiene el propsito de facilitar, a los directivos de los Hospitales, a los
responsables de Certificacin y al pblico en general, el entendimiento del proceso de
evaluacin que implica la Certificacin de Hospitales por el Consejo de Salubridad
General.
En el caso especfico de los directivos de Hospitales, la lectura, comprensin y
entendimiento del presente manual, representa un paso fundamental para preparar a su
establecimiento para el proceso de certificacin.
Este Manual le brindar un panorama integral para entender los requisitos de
inscripcin, el cumplimiento de la Autoevaluacin, la preparacin para recibir la
Auditora, sus expectativas de la Auditora y las polticas de Certificacin.
No obstante lo anterior, si Usted tiene alguna duda, comentario, sugerencia y/o
inconformidad respecto a lo asentado en este Manual o durante el proceso de
certificacin de su hospital, por favor contctenos, ya sea por telfono, mediante correo
electrnico y/o mediante una cita.
Qu es la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica?
Es el proceso por el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los
establecimientos de atencin mdica, que participan de manera voluntaria y cumplen
los estndares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la atencin
mdica y seguridad a los pacientes.
Para que sirve la Certificacin?
El objetivo del SiNaCEAM es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los
servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems
de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para
alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.
Las ventajas competitivas son las siguientes:
Demuestra que se cumplen estndares que tienen como referencia la seguridad
de los pacientes, la calidad de la atencin mdica, la seguridad hospitalaria, la
normatividad vigente (exceptuando aquella referente a las finanzas) y las
polticas nacionales prioritarias en salud.
Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su
familia, el personal de la unidad y la sociedad.
Refuerza su imagen institucional, ya que la certificacin al ser una evaluacin
externa, demuestra a los pacientes, familiares y a la ciudadana, que su
organizacin trabaja con estndares de la ms alta calidad.

Prueba que su Hospital es competitivo internacionalmente.

Preferentemente ser considerado para la asignacin de personal en formacin.
En el caso de los hospitales privados, pueden:
formar parte de una Institucin de Seguros Especializada en Salud (ISES).
tener el reconocimiento y negocio con alguna Aseguradora.
participar en los procesos de adquisicin de servicios de atencin mdica que
sean convocados por el Gobierno Federal y los Gobierno de las Entidades
Federativas.
En el caso de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de
Salud:
podrn incorporarse o poder seguir prestando servicios al Sistema de Proteccin
Social en Salud.
El Consejo de Salubridad General
El Consejo de Salubridad General es un rgano del Estado Mexicano establecido desde
1871 durante la presidencia del Lic. Benito Jurez Garca, tiene su fundamento en el
artculo 73 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se
establece que depende directamente del Presidente de la Repblica, sin intervencin
de alguna Secretara de Estado; de conformidad con el artculo 4 de la Ley General de
Salud, representa la segunda autoridad sanitaria del pas, precedido nicamente por el
Presidente de la Repblica.
El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas,
que constituyen el Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que estn
relacionadas con ste, incluyendo las autoridades administrativas federales, estatales y
municipales.
El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en
materia de salubridad general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el
pas. Entre las funciones definidas en su Reglamento Interior, aprobadas por el
Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y desarrollar las acciones
necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica

Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de Amrica del
Norte (NAFTA), fue convocada una reunin de trabajo con la participacin de
Instituciones de Salud de Canad, Estados Unidos de Amrica y Mxico, para
determinar los criterios que deberan regir en los servicios de salud; el tema analizado
con mayor inters fue el trnsito de mdicos y de pacientes entre los tres pases, para
otorgar y recibir atencin.
El primer elemento qued claramente determinado al establecerse que como requisito
legal para otorgar atencin mdica en cualquiera de los tres pases, era necesario
certificar las competencias de los mdicos, a travs de los Consejos o Boards de la
especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estndares prefijados.
En cuanto al trnsito de pacientes, se haca necesario que las organizaciones de
atencin mdica estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres pases,
inclusive como requisito para que las compaas aseguradoras reconocieran como
vlidos los servicios que se estuvieran ofertando.
Mxico careca de una instancia certificadora de los estndares requeridos para ofrecer
atencin mdica con buena calidad. Tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), como el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE) y la Secretara de Salud, haban desarrollado y aplicado
procedimientos de evaluacin en forma independiente, en congruencia con los
programas de trabajo propios de cada Institucin. Como antecedentes inmediatos se
tena que:
En 1983 se cre el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial,
coordinado inicialmente por la Direccin General de Planeacin de la Secretara
de Salud, con el propsito fundamental de desarrollar y uniformar los procesos
de evaluacin de la calidad de la atencin mdica en las unidades de servicios
de salud, concluyendo con la publicacin del trabajo: Bases para la Evaluacin
de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud,
publicado en la Revista Salud Pblica de Mxico en 1990, dichas Bases fueron
aplicadas en las Unidades Mdicas de tercer nivel de atencin de los Centros
Mdicos del IMSS entre 1983 y 1985.
En 1989 la Direccin General de Planeacin y Evaluacin de la Secretara de
Salud asumi la coordinacin del Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin
del Sector Salud (1989-1994), el cual emiti el Cuadro Bsico de Indicadores
para la Evaluacin de los Servicios de Salud y un documento para la Evaluacin
de la Calidad de la Atencin Mdica, solamente el primero fue autorizado por la
Comisin de Normas de la Secretara de Salud.
10

Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de

establecimientos de atencin mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios
de Salud de la Secretara de Salud, convoc a una reunin de expertos y personal de
las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema de Certificacin
de Hospitales; en ella, se determin que el rgano Certificador debera ser una
Organizacin no Gubernamental, en forma similar a lo que ocurra en Estados Unidos y
Canad; para lo anterior se constituy la Comisin Nacional de Certificacin de
Hospitales, se protocoliz el Acta Constitutiva y se envi a la entonces Secretara de
Comercio y Fomento Industrial (SECOFI) para su registro. Se desarrollaron los
instrumentos de evaluacin y se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales,
incluidos pblicos y privados. Cabe sealar que la Comisin Nacional de Certificacin
de Hospitales, nunca pudo acreditarse como entidad certificadora de establecimientos
de atencin mdica.
A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las
principales instituciones relacionadas con la prestacin de servicios de salud y
formacin de profesionistas, para integrar la Comisin Nacional de Certificacin, bajo la
responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la intencin de
disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin mdica que
apoyara el mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud.
Como resultado, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la
Federacin:
Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del
Programa Nacional de Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999.
Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se
modificaron el 13 de junio de 2000.
Convocatoria dirigida a las persona fsicas o morales interesadas en participar en
la Evaluacin para la Certificacin de Hospitales, el 21 de julio de 1999, misma
que tuvo que ser modificada en agosto del ao 2000.
Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos
para la Certificacin de Hospitales, as como los criterios para la contratacin de las
empresas evaluadoras; con ello se respondi a la necesidad de Certificar Hospitales y
de contar con un Organismo Certificador.
Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual
deba ser cubierto en un 50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de
Salubridad General. La aceptacin de la certificacin fue muy importante, se
presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343 hospitales.
11

En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad

General se hizo cargo del proceso de certificacin, lo cual fue asentado en dos
documentos publicados en el Diario Oficial de la Federacin, que abrogaron las
disposiciones jurdicas que le antecedieron:
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa
Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de
septiembre de 2002.
Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Servicios de Salud, el 22 de octubre de 2003.
Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, acord fortalecer la Certificacin,
mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo anterior en el Programa Nacional de
Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso reestructurar, fortalecer y
actualizar el proceso de certificacin de calidad de establecimientos de servicios de
salud para convertirlo en el estndar nacional de calidad en salud y ser competitivo
internacionalmente.
Como resultado de lo anterior, el 13 de Junio de 2008, el Consejo de Salubridad
General, public en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y
funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica (SiNaCEAM); de esta manera se cont con el fundamento jurdico necesario
para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las instituciones, la
integracin de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una
perspectiva sistmica y as coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los
servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems
de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para
alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno. Entre otras, se le asign al
SiNaCEAM la funcin de investigar las mejores prcticas y la aplicacin de indicadores,
estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de
mantener vigente el modelo de Certificacin.
En este contexto, con la participacin de la Joint Comission International (JCI) y
representantes de las instituciones pblicas y privadas que brindan atencin a la salud,
se modific la Cdula para auditar Hospitales integrando una nueva con Estndares
Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de
la Seguridad de los Pacientes, Calidad de la Atencin Mdica, Seguridad Hospitalaria,
Normatividad Vigente y Polticas Nacionales Prioritarias.
12

ESTRUCTURA DE LA CDULA PARA CERTIFICAR HOSPITALES

La Cdula para Certificar Hospitales versin 2009, consta de 2 captulos: el captulo I se
refiere a los Estndares Internacionales y el captulo II a los Estndares Nacionales, en
ambos se incluyen requerimientos legales de Mxico (Ley General de Salud,
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de
Atencin Mdica, Normas Oficiales Mexicanas y otras) y estrategias del Programa
Sectorial de Salud (PROSESA) 2007-2012.
El Captulo I, Estndares Internacionales, consta de 3 secciones, la primera abarca
los estndares centrados en el paciente, la segunda estndares de gestin del
establecimiento de atencin mdica y la tercera las metas internacionales para la
seguridad del paciente.
El Captulo II, Estndares Nacionales, tambin consta de 3 secciones, la primera
abarca los estndares centrados en el paciente, la segunda estndares de gestin del
establecimiento de atencin mdica, y la tercera los sistemas de informacin.
Los estndares centrados en el paciente abarcan los siguientes apartados:
Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC)
Derechos del paciente y de su familia (PRF)
Evaluacin de pacientes (AOP)
Atencin de pacientes (COP)
Anestesia y atencin quirrgica (ASC)
Manejo y uso de medicamentos (MMU)
Educacin del paciente y de su familia (PFE)
Los estndares de gestin del establecimiento de atencin mdica abarcan los
siguientes apartados:
Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS)
Prevencin y control de infecciones (PCI)
Gobierno, liderazgo y direccin (GLD)
Gestin y seguridad de la instalacin (FMS)
Calificaciones y educacin del personal (SQE)
Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI)
Los objetivos y los elementos medibles descritos en la seccin metas internacionales
para la seguridad del paciente, se basan en las Nueve soluciones para la Seguridad
del Paciente publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el 27 de mayo
de 2007. En esta seccin se identifican reas de riesgo dentro del hospital y describen
soluciones basadas en evidencias y conocimientos de expertos. Las metas
internacionales para la seguridad del paciente estn estructuradas en 6 objetivos:
13

Identificar correctamente a los pacientes.

Mejorar la comunicacin efectiva.
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al
paciente correcto.
Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud relacionadas
con la atencin mdica.
Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas.
La seccin de sistemas de informacin contiene indicadores de procesos y resultados
que permiten dar seguimiento y evaluar los procesos, programas y sistemas de
atencin mdica y de servicios en general.
En total, la cdula para la certificacin de hospitales se integra por 342 estndares y
1354 elementos medibles. Cada estndar cuenta con un propsito y varios elementos
medibles.
El estndar es un enunciado que define las expectativas de desempeo, estructura o
procesos que deben estar implementados para que una organizacin brinde atencin,
tratamiento y servicios seguros y de alta calidad.
El propsito es una breve explicacin de la justificacin, significado, alcance y
trascendencia de un estndar, puede contener expectativas detalladas del estndar que
se evala en el proceso de auditora.
Los elementos medibles son aquellos requisitos del estndar a los que se les asignar
una calificacin durante el proceso de auditora. Enumeran lo que es necesario
satisfacer a fin de cumplir con el estndar en forma absoluta y proporcionan mayor
claridad a los estndares. Los elementos medibles sern calificados con la siguiente
escala:
NA (sin valor): significa que no aplica el elemento medible y reduce el
denominador para calcular adecuadamente el porcentaje de cumplimiento.
Cero (0): significa que no cumple.
Cinco (5): significa que cumple parcialmente.
Diez (10): significa que cumple totalmente.
Por lo tanto cada elemento medible de un estndar se califica como cumple, cumple
parcialmente, no cumple o no aplica.
14

Se califica como cumple cuando la respuesta es s o siempre al requerimiento

especfico del elemento medible. Pero tambin cuando:
Se observa cumplimiento en el perodo inmediato anterior de 12 meses para
recertificacin;
Se observa cumplimiento en el perodo inmediato anterior de cuatro meses para
primera certificacin.
Se califica como cumple parcialmente cuando la respuesta es habitualmente o a
veces al requerimiento especfico del elemento medible. Pero tambin cuando:
Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediato anterior de 5-11
meses para recertificacin:
Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediato anterior de 1-3
meses para primera certificacin.
Se califica como no cumple si las respuesta es rara vez o nunca al requerimiento
especfico del elemento medible. Pero tambin cuando:
Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediatamente anterior de 04 meses para recertificacin;
Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediatamente anterior de
menos de un mes para primera certificacin.
Se califica como no aplica si los requerimientos del elemento medible no
corresponden los servicios que brinda el hospital.
POLTICAS DE CERTIFICACIN DEL

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
El proceso para la certificacin est compuesto de 3 fases mediante las cuales el
Consejo de Salubridad General, a travs de la Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica y, de manera operativa, de la Direccin General
Adjunta de Articulacin, evala el cumplimiento de estndares de calidad y seguridad
del paciente en la estructura, procesos y resultados. Dichas fases son:
Inscripcin y Autoevaluacin.
Auditora.
Dictamen.
15

INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN
La primera fase incluye la inscripcin al SiNaCEAM y la autoevaluacin de estndares
de estructura.
Para poder inscribirse al SiNaCEAM, el hospital deber:
Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento.
Demostrar que cuenta con la Licencia Sanitaria, Avisos de Funcionamiento y
Avisos de Responsables que correspondan a los servicios que brinden y de
acuerdo a la normatividad vigente.
En los casos que aplique, haber pasado, por lo menos un ao, despus de haber
recibido un dictamen de No Certificado por parte de la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
En el caso especfico de los hospitales de la Secretara de Salud y de los
Servicios Estatales de Salud que no cuenten con una Certificacin previa,
debern aprobar en primer lugar la Acreditacin como prestadores de servicios
de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en
Salud.
La autoevaluacin de estndares de estructura, que realiza la misma unidad, consiste
en la revisin de los requisitos mnimos obligatorios (establecidos en la normatividad
vigente) de infraestructura, equipamiento y recursos humanos. Los estndares se
agrupan en tres ponderaciones: Indispensables, Necesarios y Convenientes. Para que
los Establecimientos de Atencin Mdica accedan a la fase de auditora, debern haber
cumplido el 100% de los estndares ponderados como Indispensables, el 80% o ms
de los Necesarios y el 50% o ms de los Convenientes.
El formato de Solicitud de inscripcin para Establecimientos de Atencin Mdica
Hospitalaria y la Cdula de Estndares para la Autoevaluacin de Estructura para
Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria pueden obtenerse de la pgina web:
http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/cert_hospitales.html
AUDITORA
Esta segunda fase se lleva a cabo por medio de la auditora a los estndares centrados
en el paciente, estndares de gestin del establecimiento, metas internacionales de
seguridad para los pacientes y sistemas de informacin. La evaluacin del grado de
cumplimiento de los estndares es mediante la metodologa rastreadora, la cual permite
a los auditores rastrear la experiencia de un paciente en su cuidado, tratamiento y
servicios recibidos durante su paso por los distintos Servicios por los que ha sido
atendido en el Hospital. La misma metodologa permite evaluar el desempeo de
sistemas exitosos del Hospital.
16

Durante la auditora se llevan a cabo dos tipos de actividades rastreadoras:

De paciente.
De sistemas.
El rastreador de paciente es un mtodo de evaluacin donde cada auditor selecciona
un paciente y utiliza su expediente clnico como mapa para observar los Servicios de
atencin, realizar diversas entrevistas al personal, revisar polticas y constatar registros,
todo ello permite evaluar el cumplimiento de los estndares seleccionados y los
sistemas de la organizacin que proveen cuidados y servicios. Los expedientes de los
pacientes se seleccionarn de acuerdo a su vulnerabilidad, los padecimientos ms
frecuentes que se atienden en el hospital, los que llevan ms das de estancia
intrahospitalaria y que hayan requerido la atencin de varios Servicios.
Al ir evaluando los rastreadores de pacientes, los auditores tambin evalan los
sistemas de toda la organizacin, es decir, rastreadores de sistemas, que permiten
explorar temas relacionados con la seguridad y la calidad de la atencin.
Existen 4 tipos de rastreadores de sistemas:
Manejo de medicamentos.
Control de infecciones.
Uso de la Informacin.
Administracin y Seguridad de las Instalaciones.
El rastreador de manejo de medicamentos examina los procesos de seleccin,
adquisicin, almacenaje, receta y transcripcin, administracin y monitoreo de los
efectos de los medicamentos en el interior del hospital y as como los riesgos
potenciales. Se emplean varios mtodos para evaluar el sistema de manejo de
medicamentos, incluyendo una sesin de discusin en grupo, un rastreador enfocado al
manejo de medicamentos e informacin procedente de varias actividades rastreadoras
de paciente individual.
El rastreador de control de infecciones inicia en un rea de atencin a pacientes
seleccionada por el auditor, posteriormente se pueden desplazar a diferentes servicios
para observar y entrevistar al personal mdico, enfermera, laboratorio y jefes de
servicio. La actividad concluir con una breve reunin con los responsables del control
de infecciones.
El rastreador de uso de la informacin est enfocado en el anlisis e interpretacin de
los datos para la mejora de la calidad y seguridad de los pacientes. Consiste en la
discusin por parte de los responsables de los Servicios y los auditores sobre las
medidas que estn tomando para mejorar el desempeo de todo el hospital.
17

El rastreador de administracin y seguridad de las instalaciones consiste en la

identificacin de las acciones necesarias para proporcionar una instalacin segura y
funcional, capaz de responder ante los riegos identificados.
Es importante comentar que, con el propsito de que la auditora se lleve a buen
trmino y dentro de las Normas de Auditora para la Certificacin de Establecimientos
de Atencin Mdica, el director del hospital deber asegurar un espacio fsico dentro del
hospital exclusivo para el uso de los auditores, provisto de equipo de cmputo con
acceso a Internet e impresora y un paquete de 500 hojas blancas tamao carta;
adems, en el mismo sitio, deber proporcionar alimentos a los auditores en los
horarios sealados en el Plan Especfico de la Auditora.
Todos los das que dure la Auditora, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor
llevar a cabo una breve sesin de retroalimentacin donde se sealarn los hallazgos
contundentes detectados durante la evaluacin; si el cuerpo de gobierno, jefes de
Servicio o personal operativo implementa medidas correctivas inmediatas durante el
transcurso de la auditora, no cambiarn las calificaciones asentadas en los elementos
medibles.
DICTAMEN
Una vez que el Informe de Auditora es entregado al Consejo de Salubridad General,
este es revisado y validado para procesarlo en un reporte que la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, en sesin colegiada, revisa y
dictamina.
Se certifica un establecimiento cuando cumple con todos los siguientes aspectos:
1. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable con cada uno de los
estndares. Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio
igual o mayor a 5 para cada estndar.
2. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable en cada apartado. Se
define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio igual o mayor
a 6 para cada apartado.
3. El establecimiento muestra un cumplimiento aceptable en trminos
generales. Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio
igual o mayor a 6 en toda la Cdula.
4. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable de los requerimientos de
todas las Metas Internacionales de Seguridad de Pacientes. Se define como
cumplimiento aceptable una calificacin promedio mayor igual a 5 en cada
elemento medible de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
18

5. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable de los requerimientos de

la seccin Sistemas de Informacin Se define como cumplimiento aceptable
una calificacin promedio mayor igual a 5 en la seccin referida.
6. Los establecimientos que obtengan calificaciones aprobatorias pero
incumplan estndares ponderados como indispensables para la
prestacin de servicios de atencin mdica y/o con Observaciones de
auditora relevantes, se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para
cumplirlos. Una vez que el Establecimiento de Atencin Mdica notifique el
cumplimiento del estndar y/o la solventacin de la Observacin de auditora, se
programar una visita para constatar el cumplimiento y se presentar el resultado
nuevamente ante la Comisin para que dictamine nuevamente el caso. Si el
establecimiento rebasa dicho plazo sin cumplir el estndar, deber iniciar
nuevamente el proceso de certificacin.
PROCESO DE AUDITORA
La auditora se llevar en estricto apego a las Normas de Auditora para la Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica aprobadas por la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica conforme el siguiente Plan
Especfico de Auditora:
PLAN ESPECFICO DE AUDITORA
Objetivo de la Auditora
Obtener la evidencia objetiva necesaria para evaluar el grado de cumplimiento de los
estndares centrados en el paciente, de gestin del establecimiento de atencin
mdica, las metas internacionales para la seguridad del paciente y de los sistemas de
informacin del establecimiento de atencin mdica.
Alcance de la Auditora
La Auditora ser llevada a cabo con un enfoque multidisciplinario durante 3 das por:
Enf. X
Ing. Y
Dr. Z
Cualquier modificacin en el alcance de la auditora tendr como motivo el profundizar
la revisin y anlisis de alguna situacin que comprometa la vida del paciente, familiar
y/o trabajador del hospital; esta modificacin ser propuesta al Consejo de Salubridad
General y autorizada por el Director de este Hospital.
19

Mtodo de Auditora
En total, se evaluarn 342 estndares mediante rastreadores de pacientes y de
sistemas.
El rastreador de paciente es un mtodo de evaluacin donde cada auditor selecciona
un paciente y utiliza su expediente clnico como mapa para observar los Servicios de
atencin, realizar diversas entrevistas al personal, revisar polticas y constatar registros,
todo ello permite evaluar el cumplimiento de los estndares seleccionados y los
sistemas de la organizacin que proveen cuidados y servicios. Los expedientes de los
pacientes se seleccionarn de acuerdo a su vulnerabilidad, los padecimientos ms
frecuentes que se atienden en el hospital, los que llevan ms das de estancia
intrahospitalaria y aquellos que hayan requerido la atencin de varios Servicios.
Al ir evaluando los rastreadores de pacientes, los auditores tambin evalan los
sistemas de toda la organizacin, es decir, rastreadores de sistemas, que permiten
explorar temas relacionados con la seguridad y la calidad de la atencin. Se aplicarn 4
tipos de rastreadores de sistemas:
1. El rastreador de manejo de medicamentos examina los procesos de seleccin,
adquisicin, almacenaje, receta y transcripcin, administracin y monitoreo de los
efectos de los medicamentos en el interior del hospital y as como los riesgos
potenciales.
2. El rastreador de control de infecciones inicia en un rea de atencin a pacientes
seleccionada por el auditor, posteriormente se desplazar a diferentes servicios
para observar y entrevistar al personal mdico, enfermera, laboratorio y jefes de
servicio. La actividad concluir con una breve reunin con los responsables del
control de infecciones.
3. El rastreador de uso de la informacin est enfocado en el anlisis e
interpretacin de los datos para la mejora de la calidad y seguridad de los
pacientes. Consiste en la discusin por parte de los responsables de los
Servicios y los auditores sobre las medidas que estn tomando para mejorar el
desempeo de todo el hospital.
4. El rastreador de administracin y seguridad de las instalaciones consiste en la
identificacin de las acciones necesarias para proporcionar una instalacin
segura y funcional, capaz de responder ante los riegos identificados.
La evaluacin de los estndares se realiza a travs de sus elementos medibles, los
cuales precisan los requisitos a calificar durante el proceso de auditora. Cada elemento
medible se califica con:
20

Diez (10): si la evidencia objetiva demuestra que el elemento medible cumple

totalmente y es consistente por lo menos durante los X meses previos a la
evaluacin.1
Cinco (5): si la evidencia objetiva demuestra que el elemento medible cumple
parcialmente.
Cero (0): si la evidencia objetiva demuestra que el elemento medible no se
cumple.
NA: significa que no aplica el elemento medible y reduce el denominador para
calcular adecuadamente el grado de cumplimiento.
La calificacin se limitar a aquellos procesos que hayan sido implementados previo al
inicio de la auditora. No se podr calificar el cumplimiento de un elemento medible si
existen polticas y procedimientos nuevos o actualizados que se ponen en prctica
durante la auditora.
Es importante mencionar que la calificacin de los elementos medibles se basa en la
consistencia y suficiencia de tres tipos de evidencias:
Fsicas.- Se obtienen mediante inspeccin u observacin directa de la
infraestructura, los recursos, las actividades o los servicios. Para los auditores
del CSG, queda prohibida obtener evidencia mediante fotografas.
Documentales.- Consisten en informacin elaborada, como la contenida en:
manuales, guas, algoritmos, protocolos, contratos, registros, notas mdicas,
grficas y reportes de informacin relacionados con la productividad y
desempeo de la atencin mdica, oficios, minutas y otros. Para los auditores del
CSG, queda prohibido obtener evidencia mediante copia de archivos
electrnicos, solo se pedirn las fotocopias de la Licencia Sanitaria, Avisos de
funcionamiento y Avisos de Responsables que, conforme a los servicios que
proporcione el establecimiento, debe presentar, por ejemplo: Farmacia,
Laboratorio y Rayos X.
Testimoniales.- Se obtienen mediante entrevistas a pacientes, familiares y
personal de establecimiento. Para los auditores del CSG, queda prohibida
obtener evidencia mediante grabaciones.
Por lo anterior es muy importante la colaboracin del personal del hospital para obtener
la evidencia que permita calificar en su justa dimensin el grado de cumplimiento de los
elementos medibles.
12 meses para un proceso de recertificacin y 4 meses para un proceso de certificacin.
21

Debido a que la Auditora es un proceso transparente y gil, es necesario que cada

auditor cuente con un Secretario y un Gua; el primero para registrar las actividades y
apoyar al auditor en anotar los nombres del personal entrevistado y el segundo para
poder recorrer sin prdida de tiempo las reas involucradas en los rastreadores que se
apliquen. El Auditor sealar, a cada uno, los momentos especficos donde no pueden
participar.
Para llevar a buen trmino el proceso de Auditora es indispensable que el Equipo

Auditor cuente con una oficina que goce de privacidad, provisto de equipo de cmputo
con acceso a Internet (para cada Auditor) e impresora, adems de un paquete con 500
hojas blancas tamao carta.
22


DA UNO
HORARIO
Perfil profesional del miembro del Equipo Auditor

Mdico
Enfermera
Administrador
08:00 08:30
Conferencia de Apertura
(ver pgina 26)
08:30 09:30
Presentacin de la visin general de los servicios del

Hospital y Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad
Incluye: Orientacin a los auditores respecto a la organizacin
(Organigrama) y el proceso de mejora de calidad, debe
incluirse un ejemplo breve (10 minutos) de mejora de calidad,
mostrando el mtodo utilizado por la organizacin, al igual que
el mantenimiento de la mejora.
(ver pgina 28)
9:30 10:30
Revisin de documentos.
Incluye: Planes de la Organizacin, Polticas y Procedimientos
especficos sealados en los estndares.
(ver pgina 32)
10:30 11:00
11:00 14:00
14:00 15:00
15:00 - 16:30
16:30 17:00
Planeacin del Equipo Auditor

Slo Equipo Auditor
(ver pgina 30)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Comida y planeacin de rastreadores

El Equipo Auditor comer solo, ya que este tiempo se usa para
planificacin
(ver pgina 65)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Reunin del Equipo Auditor

Integracin de la evaluacin / Revisin de documentos /
Planificacin de rastreadores
(ver pgina 65)
23


DA DOS
HORARIO

Mdico
08:00 08:30
Enfermera
Administrador
Sesin de retroalimentacin
El Equipo Auditor comparte, con las autoridades de la
organizacin, sus hallazgos del da anterior
(ver pgina 36)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
12:00 13:30
Rastreador del
sistema de
manejo de
medicamentos
(ver pgina 45)
Rastreador del
sistema de
control de
infecciones
(ver pgina 48)
13:30 14:30
Comida y planeacin de rastreadores

El Equipo Auditor comer solo, ya que este tiempo se usa para
planificacin
(ver pgina 65)
14:30 15:30
Contina
Rastreador de
Administracin y
Seguridad de las
Instalaciones
(ver pgina 55)
08:30 10:00
10:00 12:00
15:30 - 16:30
16:30 17:00
Revisin y calificacin de
Expedientes Clnicos cerrados
(ver pgina 60)
Calificaciones del
personal de
enfermera
(ver pgina 61)
Calificaciones del
personal mdico
(ver pgina 61)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Recorrido por las
instalaciones
(ver pgina 42)
Rastreador del
sistema de
Administracin y
Seguridad de las
Instalaciones
(ver pgina 55)
Calificaciones de
otro personal
hospitalario
(ver pgina 61)
Reunin del Equipo Auditor

Integracin de la evaluacin / Revisin de documentos /
Planificacin de rastreadores
(ver pgina 65)
24


DA TRES
HORARIO

Mdico
08:00 08:30
08:30-10:00
10:00 12:00
12:00 14:00
Enfermera
Administrador
Sesin de retroalimentacin
El Equipo Auditor comparte, con las autoridades de la
organizacin, sus hallazgos del da anterior
(ver pgina 36)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Rastreador de
paciente
(ver pgina 42)
Rastreador del sistema de uso de la Informacin.

Sesin conjunta entre personal del establecimiento y Equipo
Auditor
(ver pgina 51)
Sesin de liderazgo
Sesin conjunta entre personal del establecimiento y Equipo
Auditor
(ver pgina 63)
14:00 15:00
Comida y Preparacin del Informe de Auditora

Los evaluadores comern solos, ya que este tiempo se usar
para planificacin
(ver pgina 66)
15:00 16:30
Preparacin del Informe de Auditora

Los auditores completan la integracin de sus hallazgos y
observaciones (Slo auditores).
(ver pgina 66)
16:30 17:00
Sesin de clausura con directivos

Los directivos pueden decidir quin participa en esta sesin; el
tamao del grupo no est limitado
(ver pgina 67)
25

1. CONFERENCIA DE APERTURA
1.1 PROPSITO
Durante la conferencia de apertura, el auditor lder describe al personal del
establecimiento la estructura, el contenido y el alcance de la auditora.
1.2 LUGAR
Elegido por el Director del establecimiento.
1.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO
El Director General.
El responsable del Programa de Calidad.
Otros, a consideracin del Director del Hospital.
1.4 AUDITORES
Todos los miembros del Equipo Auditor.
1.5 TEMAS A TRATAR
Introduccin y coordinacin del proceso de auditora.
1.6 DOCUMENTACIN REQUERIDA
Plan Especfico de Auditora.
1.7 LO QUE OCURRIR
Presentacin de los auditores.
Presentacin de los directivos del hospital.
Revisin y adaptacin del Plan Especfico de Auditora. Es importante mencionar
que el Plan Especfico de Auditora que el Consejo de Salubridad General haya
enviado a la organizacin, deber ser repartido a todos los asistentes antes de
iniciar esta sesin.
Los auditores respondern a las dudas que se planteen en cuanto a la
realizacin de la Auditora y explicarn cmo se califica el cumplimiento de los
estndares. El Auditor lder explicar que la calificacin del cumplimiento de los
estndares se limitar a aquellos procesos que hayan sido implementados previo
al inicio de la auditora; el equipo auditor, no podr calificar el cumplimiento de
un estndar si existen polticas y procedimientos nuevos o revisados que se
ponen en prctica durante la auditora.
Los auditores explicarn la utilizacin de la metodologa rastreadora durante el
proceso de Auditora.
26

Los auditores sealarn a los directivos que slo los temas que se abordan en el
programa sern auditados y tomados en cuenta durante la evaluacin. El auditor
seguir las actividades sealadas en el Plan Especfico de Auditora. Cuando
haga visitas a los servicios, el personal debe estar preparado para responder
preguntas, es importante sealar que el personal del hospital no debe preparar
presentaciones formales sobre sus actividades.
Los auditores explicarn acerca de la importancia de la entrevista, la observacin
y la revisin de documentos, que tiene por objetivo reunir evidencia objetiva
especfica y analtica sobre un proceso o resultado.
Los auditores explicarn el involucramiento del personal en el proceso de
revisin de expedientes.
Los auditores explicarn el involucramiento del personal en la entrevista sobre
calificaciones y educacin del personal (SQE).
Los auditores explicarn el rol de los directivos en las sesiones de
retroalimentacin diarias.
El personal del establecimiento indicar al Equipo Auditor el sitio que podrn
utilizar durante todo el proceso de Auditora; ste deber ser provisto de equipo
de cmputo con acceso a Internet (para cada Auditor) e impresora, adems de
un paquete de 500 hojas blancas tamao carta.
El Director del establecimiento presentar al personal de apoyo que asistir al
Equipo Auditor durante el proceso de Auditora; por ejemplo, los ayudarn a
transitar rpidamente entre diferentes servicios del hospital. Se requiere un Gua
y un Secretario por auditor, dicho personal suele ser un directivo o el responsable
del programa de calidad y seguridad de los pacientes.
1.8 CMO PREPARARSE

Preparar una sala de juntas o un auditorio para que los auditores puedan
reunirse con los representantes del cuerpo de gobierno; por ejemplo: Director
General, Director Mdico y de Enfermera, Responsable del Programa de
Calidad y Seguridad del Paciente.
Notificar a las recepcionistas del hospital para que puedan dirigir a los auditores
hacia esta sala cuando lleguen.
Tener copias del Plan Especfico de Auditora disponibles para todos los
participantes en la Conferencia de Apertura.
Decidir, antes de iniciar la Auditora, qu directivo o miembro del personal
acompaar a cada Auditor durante el proceso de evaluacin.
Tomar las previsiones necesarias para la comida de los Auditores.
Notificar al personal del establecimiento sobre el proceso de Auditora.
Cada auditor portar un gafete que lo identificar como auditor del Consejo de
Salubridad General.
27

2. PRESENTACIN DE LA VISIN GENERAL DE LOS SERVICIOS DEL

HOSPITAL Y PLAN DE MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD
2.1 PROPSITO
El Director y su Cuerpo de Gobierno orientan a los auditores sobre los servicios que
brinda el hospital y sobre su Plan de mejora de la calidad y seguridad. Esto le
proporciona al Equipo Auditor informacin sobre la organizacin y sobre el plan de
mejora de la calidad y seguridad, lo cual ayudar a enfocar las actividades
subsecuentes de la Auditora.
2.2 LUGAR
2.3 PARTICIPANTES DEL ESTABLECIMIENTO
Representantes del Cuerpo de Gobierno:
Director General
Directores de reas, principalmente el Mdico y la de Enfermera.
Responsable del rea de Calidad y Seguridad del Paciente
Otros, a eleccin del Director del Hospital
2.4 AUDITORES
2.5 TEMAS A TRATAR
Visin general sobre los servicios que brinda el establecimiento.
Visin general del Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad de los Pacientes
(actualizado).
Organigrama
Un ejemplo de mejora de calidad.
2.7 LO QUE OCURRIR
1. El establecimiento ofrecer una presentacin acerca de la estructura
organizacional y del Plan Mejora de la Calidad y Seguridad de los Pacientes.
2. La presentacin deber mostrar cmo fluye la informacin sobre calidad y
seguridad de los pacientes a travs de los Comits Hospitalarios.
3. La presentacin deber describir lo siguiente:
a. Cmo han sido elegidos los indicadores de calidad y seguridad
b. Cmo se renen, agregan y analizan los datos
c. Cmo los hallazgos del anlisis de datos convergen y se usan para planear
las mejoras
28

4. El establecimiento deber presentar un ejemplo de mejora de la calidad y

seguridad de los pacientes, demostrando que:
a. La mejora de la calidad es intencionada, por ejemplo a travs de la
implementacin de un Plan de Accin.
b. Tiene por lo menos un indicador que monitoriza su desempeo.
c. Muestra resultados sostenidos sin precedentes, por lo menos durante 1 ao.
d. Se encuentra documentado el proceso de mejora de la calidad.
29

3. PLANEACIN DEL EQUIPO AUDITOR

3.1 PROPSITO
En el transcurso de esta sesin, los auditores revisan datos e informacin acerca del
establecimiento y seleccionan a los pacientes con los que realizarn las actividades
rastreadoras.
3.2 LUGAR
Oficina asignada al Equipo de Auditora.
Responsable del rea de Calidad y Seguridad del Paciente.
3.4 AUDITORES
3.5 LO QUE OCURRIR
El auditor revisar los siguientes temas con su respectiva documentacin, la cual
deber permanecer a disposicin de los auditores durante el tiempo que dure la
auditora:
Datos sobre mejoras de calidad
Indicadores de control de infecciones
Revisiones anuales sobre la gestin y seguridad de las instalaciones. Los
auditores debern revisar esta documentacin previo al recorrido por las
instalaciones.
Minutas de las reuniones de los equipos multidisciplinarios sobre gestin y
seguridad de las instalaciones doce meses previos a la auditora. Los auditores
debern revisar estos documentos previamente al recorrido por las instalaciones.
Lista de unidades/reas/programas/servicios dentro del establecimiento (si
aplica).
3.6 Seleccin de rastreadores individuales:

Los auditores revisan la informacin de la Solicitud de Inscripcin al Sistema
Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica y los censos
de pacientes del hospital (actualizado), dicha revisin tiene como objetivo
orientar la seleccin de pacientes a rastrear.
Los auditores identifican los servicios del hospital e informacin general sobre su
poblacin de pacientes.
30

Los auditores describen el tipo de pacientes que les interesa rastrear y solicitan
la ayuda del responsable del rea de Calidad y Seguridad del Paciente para
identificar casos particulares.
El auditor lder informa al establecimiento, durante la sesin informativa matutina,
acerca de los tipos de rastreadores que buscan para ese da con el objeto de
facilitar la planeacin de las actividades. Esto no significa que los auditores
identificarn a un paciente especfico de la lista facilitada por el establecimiento.
Los auditores pueden optar por rastrear pacientes conforme lo sealado en el
punto 7.8 Criterios para la seleccin de Rastreadores (pgina 36)
En establecimientos en donde sus instalaciones tengan diferentes domicilios y
que no sean continuos, los rastreadores individuales debern incluir pacientes
que se trasladan en las distintas instalaciones del hospital.
31

4. REVISIN DE DOCUMENTOS
4.1 PROPSITO
Analizar los estndares que requieren alguna evidencia documentada de su
cumplimiento, por ejemplo, Plan de Manejo ante Emergencias o Carta de Derechos de
los Pacientes. Asimismo, orienta al equipo auditor sobre la estructura organizacional y
administrativa del hospital.
4.2 LUGAR
Personal familiarizado con los documentos, que pueda responder a cualquier pregunta
que pudiera plantear el Equipo Auditor; generalmente es el responsable del rea de
Calidad y Seguridad de los Pacientes. A consideracin del Equipo Auditor, pueden
solicitar una cantidad limitada de miembros de la organizacin para asistir y participar
en la sesin. La sesin podra conducirse como una entrevista al personal sobre el tema
de la documentacin.
4.4 AUDITORES
4.5 ESTNDARES / TEMAS A TRATAR
Casi todos los captulos de los estndares hacen referencia a polticas y
procedimientos, los cuales deben estar documentados por escrito. Al final del manual se
anexa el listado de los documentos a revisar.
Los documentos que deben ponerse a disposicin del equipo auditor para su revisin
durante el proceso de la auditora son:
1. Planes maestros:
Plan de mejora de calidad y seguridad de los pacientes (QPS.1)
Plan de gobierno, liderazgo y direccin (GLD.3.2 y GLD.5.1)
Plan de gestin y seguridad de las Instalaciones:
o Programa de seguridad general (FMS.4.2)
o Programa de seguridad de materiales peligrosos (FMS.5)
o Programa de manejo de emergencias (FMS.6)
o Programa de manejo de incendios (FMS.7)
o Programa de equipo mdico / laboratorio (FMS.8)
o Programa de servicios bsicos (FMS.9.1)
Plan de calificaciones y educacin del personal (SQE.6)
Plan de manejo y uso de medicamentos (MMU.1)
Plan de prevencin y control de infecciones (PCI.5)
32

2. Carpeta con las polticas, procedimientos y protocolos que se requieren por

captulo, identificadas por estndar (ver Anexo A pgina 64).
3. Carpeta de indicadores institucionales de acuerdo a estndares.
4. Carpeta con los proyectos de mejora implementados y que se estn
implementando.
5. Carpeta con los formatos que se utilizan para conformar el Expediente Clnico.
6. Lista de formatos que debe contener el expediente clnico y muestra de
integracin del Expediente Clnico
7. Censo actualizado de pacientes de los siguientes Servicios:
Hospitalizacin por especialidad.
Quirfanos
Tocociruga
Endoscopa
Hemodinamia
Hemodilisis
Psiquiatra
Rehabilitacin
8. Plano actualizado de las instalaciones del hospital.
9. Licencia Sanitaria, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables (que
correspondan de acuerdo a los servicios que proporcionan y los requerimientos
de la normatividad vigente).
Las carpetas de documentos debern permanecer en la sala asignada a los auditores
todo el tiempo que dure el proceso de auditora.
4.7 LO QUE OCURRIR
1. Los documentos se pondrn a disposicin del equipo auditor en el espacio fsico
que se les asign.
2. Al inicio de la sesin, el responsable del rea de Calidad y Seguridad deber dar
una breve orientacin al Equipo Auditor en cuanto a la organizacin de los
documentos.
3. El responsable del rea de Calidad y Seguridad deber estar presente durante
toda la jornada que dure la Auditora, para responder a cualquier pregunta que
los auditores formulen.
4. Los documentos debern estar a disposicin de los auditores durante toda la
evaluacin; no obstante, si los documentos son necesarios para uso del personal
podrn ser tomados o consultados para tal fin. El Equipo Auditor puede solicitar
documentos adicionales en diferentes momentos de la Auditora para clarificar
algn punto y/o para profundizar en el anlisis de las polticas, procedimientos y
desempeo del hospital.
33

4.8 CMO PREPARARSE

La documentacin deber ser preparada bajo los siguientes principios:
Preferentemente los documentos debern ser ordenados en carpetas conforme lo
sealado en el punto 4.6.
Es muy probable que varios de los documentos requeridos sean parte de otros
documentos, no es necesario extraer o fotocopiar secciones de estos ltimos. El
establecimiento puede identificar las secciones requeridas usando marcadores o
banderillas adhesivas.
Otros textos, tales como minutas de reuniones, informes, etc., pueden ser
documentos independientes, en tal caso es recomendable que se encuentren
integradas y ordenadas en carpetas.
Es decisin del hospital brindar la documentacin original o fotocopias.
Si el establecimiento cuenta con abundante material sobre un tema determinado,
conviene seleccionar lo ms relevante, ya que no habr tiempo para que los
auditores lo revisen.
Cuando se brinde informacin en forma electrnica en lugar de versiones en papel:
o Cada miembro del equipo auditor deber tener su propio monitor.
o Deber estar disponible una impresora para el caso de que un auditor
necesite imprimir una versin de papel de un documento determinado.
4.9 AUDITORA DE LAS POLTICAS Y PROCEDIMIENTOS.
Los documentos revisados por el Equipo Auditor dan una visin general de lo que
espera ver en la prctica durante la Auditora; por ejemplo, si se ha desarrollado un
nuevo procedimiento para la eliminacin de residuos infecciosos, lo que los auditores
esperan observar es que:
El personal apropiado ha sido educado en lo que se refiere al nuevo
procedimiento,
Los residuos estn siendo efectivamente eliminados de acuerdo con el nuevo
procedimiento, y
Si el nuevo procedimiento requiere algn tipo de documentacin, sta se
encuentra disponible para su revisin.
34

La sola presencia de una poltica o procedimiento no suele determinar la

calificacin del estndar. Ms bien, el elemento clave es la prctica cotidiana
(implementacin) de lo que se haya escrito en la poltica o el procedimiento. El
Equipo Auditor estar buscando evidencia de que la prctica relacionada con la poltica
o el procedimiento se encuentra bien implementada y que, por lo tanto, es sistemtico.
El Equipo Auditor estar buscando un periodo de implementacin de polticas y
procedimientos de, cuando menos, cuatro meses para una primera Certificacin y doce
meses para una Recertificacin. Para que un estndar relacionado con la poltica sea
calificado como cumple, el periodo de implementacin debe ser satisfactorio. Cuando
el perodo de implementacin no ha sido satisfactorio, pero el equipo auditor observa
que la poltica ha sido implementada en forma sistemtica, se califica como cumple
parcialmente.
Todo cumplimiento parcial o incumplimiento calificado en los Elementos Medibles ser
acompaado de una Observacin de Auditora que precise los hallazgos.
35

5. SESIONES DE RETROALIMENTACIN
5.1 PROPSITO
Dar a conocer los avances del proceso de auditora y comunicar los hallazgos derivados
de la aplicacin de rastreadores individuales y de sistemas.
5.2 LUGAR
Representantes del Cuerpo de Gobierno:
Director General
Directores de rea, especialmente el Mdico y la de Enfermera
Responsable del rea de Calidad y Seguridad del Paciente
Jefes de Servicio Clnico
Otros, a eleccin del Director del Hospital
5.4 AUDITORES
5.5 LO QUE OCURRIR
Las sesiones de retroalimentacin tienen lugar cada maana de la evaluacin, con
excepcin del primer da. El propsito es que sea breve, se sugiere un mximo de 30
minutos, y su objetivo es proporcionar al establecimiento los hallazgos del da anterior.
Durante las sesiones de retroalimentacin el Equipo Auditor har lo siguiente:
Ofrecer un breve resumen de las actividades de Auditora del da anterior.
Formular comentarios generales sobre temas significativos que hayan surgido
durante las actividades del da anterior.
Destacar los hallazgos positivos.
Enfatizar patrones o tendencias de importancia que podran generar un
incumplimiento.
Permitir al establecimiento brindar informacin que pudo haber sido pasada por
alto el da anterior.
Atender las solicitudes de consulta del establecimiento sobre ciertos hallazgos e
indicar cundo pueden tener lugar dichas consultas.
Programar tiempos para discusiones ms extensas o revisar evidencia adicional
de cumplimiento en ciertos temas que puedan surgir.
36

Lo que NO hay que esperar de los auditores es:

Que repitan hallazgos comentados en sesiones anteriores, a menos que se
encuentre dentro del contexto de la identificacin de algn problema sistmico.
Que discutan detalladamente cada actividad de la Auditora, registros especficos
y entrevistas con personal durante las actividades rastreadoras.
Demorar las actividades programadas del da para discutir a profundidad temas
relacionados con el da anterior.
NOTA: Si un auditor no es programado para la sesin de retroalimentacin, ste deber
compartir los detalles de sus actividades del da anterior con otro auditor para que ste
pueda presentarlos.
37

6. RECORRIDO POR LAS INSTALACIONES

6.1 PROPSITO
Abordar temas sobre:
las instalaciones fsicas
equipo mdico y otros
seguridad del paciente y de los familiares
control de infecciones
medio ambiente
salud ocupacional
6.2 LUGAR
Las reas de consulta externa, hospitalizacin, atencin ambulatoria, reas para
tratamientos y otras, incluyendo admisin, cocina, farmacia, almacenes, lavandera y
planta de energa.
Se recomienda que el recorrido inicie en la azotea y vaya descendiendo. El auditor
buscar que los corredores y las salidas de evacuacin estn libres de obstculos para
una evacuacin segura en caso de emergencia.
Responsables de:
Ingeniera y mantenimiento
Seguridad
Medio ambiente
Salud ocupacional
Admisin, Farmacia y Dietas.
Durante el recorrido cada Responsable de rea deber estar fsicamente en su Servicio
para cuando se pase visita.
6.4 AUDITORES
Auditor Administrativo
38


1. Documentos tales como planos, polticas y procedimientos, informes sobre pruebas y
mantenimiento (FMS.2) que describan planes para:
Seguridad (FMS.4)
Materiales peligrosos (FMS.5)
Emergencias (FMS.6)
Seguridad en caso de incendio (FMS.7)
Equipos mdicos (FMS.8)
Sistemas de servicios pblicos (FMS.9)
2. Informe de la evaluacin de todas las instalaciones (FMS.4.1).
6.7 LO QUE OCURRIR

Antes del recorrido por las instalaciones, los auditores habrn revisado el Plan Maestro
de gestin y seguridad de la instalacin (FMS.2), y posteriormente visitarn las
instalaciones para comprobar la implementacin de dichos planes. Los auditores
tambin revisarn parte del informe sobre la evaluacin de las instalaciones preparado
por el establecimiento.
Los auditores visitarn reas de atencin a pacientes y otras reas no vinculadas con el
proceso de atencin; en todas observarn las instalaciones y entrevistarn al personal
para saber cmo hacen para que en las instalaciones se:
Reduzcan y controlen los peligros y riesgos
Prevengan accidentes y heridas
Mantengan condiciones seguras
NOTA: El establecimiento debe estar preparado con personal disponible para guiar y
ayudar a cada auditor en su recorrido por las instalaciones.
Las reas no vinculadas con la atencin a pacientes que sern visitadas por los
auditores incluyen las siguientes:
El rea de Calderas
La Planta Elctrica de Emergencia
El rea de carga/descarga
rea central de almacenamiento o bodega
La lavandera, en caso que aplique
Cafetera / cocina
Cuartos de almacenamiento de oxgeno
reas definidas como de riesgo, como los vestidores, cuartos de ropa limpia y
sucia, elevadores. etc.
Las partes inferiores de ductos de basura y de lavandera
Cuartos de equipos de aire acondicionado para evaluar las prcticas de
almacenaje y mantenimiento de sistemas de servicios pblicos
39

6.8 CMO PREPARARSE

El administrador deber recorrer las instalaciones, conducir una evaluacin de
acuerdo con los estndares, y tratar de subsanar cualquier deficiencia antes de
la Auditora.
El estndar FMS.4.1 exige que el establecimiento realice su propia evaluacin de
las instalaciones, la cual deber ser documentada y poner a disposicin de los
auditores. Deben incluirse en el informe todos los edificios en los que se
encuentran pacientes.
El establecimiento debe estar familiarizado con la normatividad local que aplica a
la seguridad de sus instalaciones, la cual compartir con los auditores (FMS.1).
El personal del establecimiento debe estar preparado para mostrar a los
auditores cmo implementa el Plan Maestro de gestin y seguridad de las
instalaciones. Por ejemplo, cmo se almacenan y se eliminan los residuos
peligrosos biolgicos e infecciosos.
Antes de la evaluacin, el establecimiento debe comprobar, por medio de la
documentacin (FMS.8 y 8.1), que todo el equipo mdico se inspecciona, prueba
y cuenta con servicios de mantenimiento.
El personal del establecimiento debe estar preparado para explicar o demostrar
cmo hay agua potable y electricidad disponibles las 24 horas del da (FMS.9)
El establecimiento debe tener disponibles, para uso de los auditores durante su
recorrido por las instalaciones, una linterna, una llave maestra y una escalera
(para examinar arriba de los plafones).
40

Muestra de esquema de un informe de inspeccin de instalaciones

Actividades sugeridas
A.
Las
actividades de atencin a pacientes que se realizan en
Los
edificios
cada edificio.
incluidos en este
informe son ..........
B. Cdigos, leyes o reglamentaciones aplicables a los edificios.
C. La edad aproximada de cada edificio.
Resultados
inspeccin,
por edificio.
de la A. Cualquier condicin general del edificio que se relacione con

cdigos, leyes, reglamentos, etc.
edificio
B. Hallazgos especficos que se relacionen con normatividad,
cdigos y estndares para la certificacin. Por ejemplo, en el
Edificio 1, segundo piso poniente, no cierra adecuadamente la
puerta contra incendios; Edificio 1, cuarto 210, silla rota junto a
la cama; Edificio 3, laboratorio del 2 piso, materiales
peligrosos almacenados en el piso junto a una salida de
emergencia.
El plan para corregir A. Cronograma

los hallazgos son
B. Presupuesto estimado (a corto y largo plazo, si aplica)
......
Plan
Plan:
Monitoreo del proceso de mejora de las instalaciones.
Monitoreo constante de las instalaciones
Asegurar la prevencin o eliminacin de los factores de
riesgo
El plan se implementa a travs de un proceso constante de
planeacin y evaluacin.
NOTA: El informe sobre la evaluacin de las instalaciones puede presentarse en cualquier formato. La
evaluacin puede ser llevada a cabo por personal del establecimiento con los conocimientos pertinentes
o por consultores externos. El informe debe ser lo ms completo posible para demostrar que la
organizacin est consciente de todas las condiciones de sus edificios y que tiene planes para mejorar la
seguridad en los mismos.
41

7. RASTREADORES DE PACIENTES
7.1 PROPSITO
El rastreador de paciente es un mtodo de evaluacin con el que los auditores
seleccionan un paciente y utilizan su expediente clnico como mapa para evaluar el
cumplimiento de los estndares seleccionados y los sistemas de la organizacin que
proveen cuidados y servicios.
Durante un rastreador de paciente, el auditor har lo siguiente:
Seguir el curso de la atencin, el tratamiento y/o los servicios brindados al
paciente dentro del establecimiento, utilizando su Expediente Clnico y los
registros clnicos y administrativos de las reas.
Evaluar las interrelaciones entre los departamentos, programas, servicios o
unidades, las funciones importantes en la atencin y los servicios que estn
siendo brindados.
Evaluar el desempeo de los procesos relevantes, con un enfoque particular en
la integracin y coordinacin de diferentes procesos interrelacionados.
Identificar riesgos potenciales dentro de los procesos relevantes.
7.2 LUGAR
Todas las reas del Hospital
Durante el proceso rastreador, los auditores platicarn con distintos tipos de personal
involucrado en el cuidado, tratamiento y/o servicios proporcionados al paciente; por
ejemplo: enfermeras, mdicos, administradores, asistentes, personal de laboratorio o
farmacia, personal de apoyo, etc.
7.4 AUDITORES
7.5 ESTNDARES A TRATAR
Durante la aplicacin del rastreador del paciente pueden examinarse todos los
estndares de todos los apartados.
Expedientes Clnicos de pacientes.
7.7 LO QUE OCURRIR
Tomando como base la informacin asentada en la Solicitud de Inscripcin, los
auditores seleccionarn pacientes de acuerdo los padecimientos ms frecuentes que se
atienden en el hospital, los que llevan ms das de estancia intrahospitalaria y que
hayan requerido la atencin de varios Servicios.
42

El auditor seguir la experiencia del paciente, examinando los servicios brindados

dentro del hospital, as como las referencias hacia otros establecimientos. Este tipo de
revisin se instrumenta para descubrir problemas en el sistema de atencin, mediante
la observacin de los componentes individuales y de cmo interactan para
proporcionar seguridad y calidad en el cuidado del paciente.
La cantidad de pacientes que se evaluarn con la metodologa rastreadora depender
del tamao y la complejidad del establecimiento.
El rastreador inicia en el sitio de atencin al paciente, desde la preadmisin hasta la
post-alta, guiado por medio del Expediente Clnico. El auditor tiene aproximadamente
noventa minutos para llevar a cabo un rastreador individual, aunque puede ser ms
extenso, dependiendo de la complejidad del establecimiento. Es posible que se revisen
los Expedientes Clnicos de varios pacientes durante una sola actividad rastreadora.
Dependiendo del tipo de atencin que se est revisando, la metodologa rastreadora
contendr los siguientes elementos:
Revisin del Expediente Clnico con el personal responsable de la atencin,
tratamiento o servicio brindado; en caso de no estar disponible, el auditor puede
hablar con otro personal. En esta fase del rastreador, la participacin del Jefe del
Servicio deber ser limitada. Otros miembros del personal involucrados en la
atencin del paciente se reunirn con el auditor a medida que vaya progresando
la auditora. Por ejemplo, el auditor entrevistar al personal de dietologa si el
paciente rastreado tiene problemas nutricionales.
Observacin directa de la atencin al paciente.
Observacin del proceso de medicacin.
Observacin de aspectos relacionados con la prevencin de infecciones.
Observacin del proceso de planeacin de la atencin.
Observacin del impacto ambiental sobre la seguridad y los roles del personal en
la minimizacin del riesgo.
Entrevista con el paciente y/o sus familiares (siempre que sea apropiado y
otorgue su consentimiento explcito) enfocada sobre el proceso de la atencin
brindada.
Cuando se visita el Servicio de Urgencias, el auditor se enfocar sobre manejo
de las urgencias y el triage. En caso de que el paciente haya recibido servicios
de apoyo a la atencin, por ejemplo: una transfusin, el auditor visitar al Banco
de Sangre.
Es posible que los auditores puedan seleccionar y revisar dos o tres expedientes
adicionales para verificar la consistencia de algn hallazgo, y pueden pedirle al
personal apoyo para la revisin de los expedientes adicionales. Los siguientes
criterios pueden ser usados para guiar la seleccin de expedientes adicionales,
dependiendo de la situacin:
43

Diagnstico o exmenes de gabinete iguales o similares.

Paciente a punto de ser dado de alta.
Igual diagnstico pero diferente mdico tratante.
Igual examen de laboratorio y/o gabinete pero diferente ubicacin.
Igual edad o sexo
Tiempo de hospitalizacin.
Entrevista con personal
Revisin de minutas y procedimientos.
o
o
o
o
o
o
Un auditor puede llegar a un servicio y tener que esperar a que el personal est
disponible; en estos casos, el auditor usar este tiempo recorriendo el Servicio,
abordar el tema del ambiente del cuidado proporcionado y observar los procesos de
atencin/tratamiento/servicio.
Toda la informacin que se obtenga durante la aplicacin del Rastreador del Paciente
deber asentarse en los Anexos B, C y D (pginas 108, 111 y 113), los cuales formarn
parte de los Papeles de Trabajo de la Auditora y servirn de consulta para realizar
cualquier aclaracin al Informe de Auditora.
El equipo auditor evitar situaciones en las que ms de un auditor visite de manera
simultnea un Servicio.
7.8 CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE RASTREADORES
La seleccin de rastreadores de pacientes podr basarse en los siguientes criterios,
aunque no son limitativos:
Paciente ingresada por Emergencia Obsttrica y/o Neonatal
Pacientes con dilisis (apoyarse en el Anexo H, pgina 134)
Pacientes psiquitricos (apoyarse en el Anexo I, pgina 142)
Pacientes peditricos (apoyarse en el Anexo J, pgina 149)
Pacientes que reciben servicios de Imagenologa y/o Rehabilitacin
Pacientes relacionados con control de infecciones y manejo de medicacin
Pacientes que abarcan programas (por ejemplo: pacientes diabticos)
Pacientes psiquitricos que reciben atencin ambulatoria y que reciben servicios
en el hogar.
Pacientes que debieron ser dados de alta.
Pacientes discapacitados.
Pacientes con reintervencin quirrgica o re-internamiento hospitalario
NOTA: Situaciones identificadas en los rastreadores individuales pueden conducir a
mayores bsquedas en los rastreadores sistmicos, como el recorrido por las
instalaciones y la entrevista con el cuerpo de gobierno.
44

8. RASTREADOR DEL SISTEMA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS

8.1 PROPSITO
Esta sesin explora el manejo de medicamentos dentro del establecimiento y detecta
puntos de riesgo potenciales en el sistema.
8.2 LUGAR
reas del establecimiento que manejen medicamentos
El personal seleccionado por el establecimiento para participar en la sesin grupal
debera, en su conjunto, ser capaz de dar respuestas a las preguntas relacionadas con
los procesos de manejo de medicamentos, desde la adquisicin hasta el monitoreo de
los efectos de los frmacos administrados.
De acuerdo con su aplicabilidad, el personal indicado podra ser:
Personal clnico, como enfermeras, mdicos, terapeutas, nutrilogos, etc.
Mdico clnico de la farmacia o farmacutico.
Responsable de la Farmacia.
Personal responsable de la educacin sobre los medicamentos, tanto del
personal como de los pacientes.
Personal clnico
Personal que pueda hablar sobre los planes de mejora del desempeo asociado
con el manejo de medicamentos.
Jefe del Laboratorio Clnico
Responsable de Seguridad Ambiental
Responsable de Mantenimiento de equipo biomdico (bombas de infusin).
Director Mdico
Con el fin de facilitar un intercambio de informacin entre los auditores y el personal del
establecimiento, este ltimo deber identificar un grupo relativamente pequeo de
participantes en las entrevistas, mientras que otros pueden asistir como observadores.
Durante este rastreador, los auditores visitarn reas relevantes para los procesos de
manejo de medicamentos y hablarn con el personal que se encuentre disponible
acerca de su papel en el manejo de medicamentos.
8.4 AUDITORES
45

8.5 LO QUE OCURRIR

Se emplean varios mtodos para evaluar el sistema de manejo de medicamentos en un
establecimiento, incluye: una sesin de discusin grupal, un rastreador enfocado en
manejo de medicacin e informacin procedente de varios pacientes. Los procesos
vinculados con la medicacin que se evalan abarcan la seleccin, adquisicin,
almacenamiento, receta y transcripcin, administracin y monitoreo de los efectos.
8.5 DISCUSIN GRUPAL
La sesin explora el sistema de manejo de medicamentos dentro del establecimiento.
Durante la discusin, los auditores y el personal del establecimiento:
1. Explorarn cada proceso aplicable sobre el manejo de los medicamentos. Los
participantes comparten el enfoque del establecimiento en cuanto al manejo de
medicacin, basado en su experiencia.
2. Para cada proceso se discuten:
reas de oportunidad.
Causas inmediatas o prximas de un rea de riesgo.
Soluciones potenciales.
3. Explorarn la continuidad de los procesos de manejo de medicamentos y su relacin
con otros procesos.
4. Identificarn reas de oportunidad en el sistema de manejo de medicacin del
establecimiento y acciones correctivas que podran tomarse.
5. Identificarn cualquier tema de manejo de medicacin que requiere mayor
exploracin, como parte de nuevos rastreadores.
6. Revisarn las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP) en relacin
con el manejo de medicacin.
Algunos aspectos especficos del manejo de medicamentos que pueden ser abordados
durante la discusin y los rastreadores son:
Seleccin, adquisicin y almacenamiento de los medicamentos, incluidos la
MISP.3
Orden, transcripcin y MISP.2
Preparacin y dispensacin.
Administracin y MISP.1
Monitoreo, MISP.5 y MISP.6
Informe de errores/fallas de sistemas/cuasi fallas.
Recopilacin de datos, anlisis, evaluacin de sistemas y acciones tomadas,
incluyendo cualquier iniciativa de mejora de calidad relacionada con el manejo de
los medicamentos.
46

Educacin sobre medicacin a los pacientes y al personal

El manejo de la informacin relacionada con el manejo de medicacin
Involucramiento de pacientes como parte de un equipo de manejo de
medicacin.
La actividad rastreadora puede tener lugar antes o despus de la reunin grupal. El
auditor, por medio de un Expediente Clnico, explora el camino de un medicamento a lo
largo de todo el establecimiento. El auditor se enfoca sobre los procesos del manejo de
medicamentos, obteniendo la informacin mediante actividades previas, como la
discusin grupal.
47

9. RASTREADOR DEL SISTEMA DE CONTROL DE INFECCIONES

9.1 PROPSITO
Durante la discusin del Plan Maestro de prevencin y control de infecciones, los
auditores y el personal del establecimiento podrn:
Identificar reas de fortaleza y de preocupacin en el Plan.
Empezar a determinar las acciones necesarias para enfrentar cualquier riesgo
identificado en el proceso de control de infecciones.
Determinar el grado de cumplimiento con los estndares correspondientes.
Identificar los problemas del control de infecciones que necesitan una explicacin
posterior.
9.2 LUGAR
Todas las reas del hospital.
El personal seleccionado por el establecimiento que est familiarizado con temas
relacionados con el control de infecciones en todas las reas o Servicios importantes
del establecimiento; este grupo debiera incluir, aunque no limitarse, a:
Personal clnico, incluyendo mdicos, enfermeras, farmacuticos, personal de
laboratorio, etc.
Personal clnico que conozca sobre la seleccin, monitoreo y farmacocintica de
los medicamentos.
Responsable del Laboratorio Clnico que cuente con conocimientos de
microbiologa.
Personal involucrado en el control de infecciones.
Personal responsable de las instalaciones.
Director Mdico y/o Director de Operaciones.
9.4 AUDITORES
9.5 LO QUE OCURRIR
La sesin empezar con una breve introduccin por parte del personal de
establecimiento y la revisin de las metas del control de infecciones, la cual incluir:
exploracin, crtica y solucin potencial de problemas sobre el control de
infecciones
identificacin de las reas de oportunidad del Plan Maestro de prevencin y
control de infecciones, y por tanto, acciones que se podran mejorar.
48

9.5.1 Proceso:
La actividad se iniciar en un rea de atencin a pacientes identificada por el
auditor (o auditores).
El auditor podra cambiar a otro escenario, que se pueda referir y que
corresponda a los procesos de control de infecciones a lo largo del hospital.
El auditor observar y entrevistar al personal en cuanto a las prcticas para la
prevencin y control de infecciones, en cualquier parte que se visite durante la
actividad rastreadora.
La actividad concluir con una breve reunin de grupo con el responsable del
Plan Maestro de prevencin y control de infecciones en el establecimiento.
9.5.2 Discusin:
El Equipo Auditor, basado en su experiencia con los rastreadores y datos sobre los
indicadores del control de infecciones, iniciar la discusin con el personal del
establecimiento. La discusin sobre el control de infecciones del establecimiento,
deber abordar lo siguiente:
Cmo identifica el hospital a pacientes con infecciones.
Cmo se toman en cuenta los pacientes con infecciones en el contexto del Plan
Maestro de prevencin y control de infecciones.
Actividades de evaluacin vigentes y previas, considerando los ltimos 12 meses
para Recertificaciones y cuatro meses o ms para primera Certificacin.
Tipo de anlisis que se realiza sobre datos de control de infecciones, incluyendo
comparaciones.
Informes sobre indicadores de control de infecciones.
Actividades de control y prevencin (por ejemplo, capacitacin del personal,
educacin del paciente).
Remodelaciones en las instalaciones, completas o incompletas, que tengan
algn impacto en el control de infecciones.
Acciones tomadas como resultado de la evaluacin y resultados de dichas
acciones.
Los establecimientos pueden utilizar el tema sobre indicadores de control de infecciones
si resultan relevantes para la discusin.
Las discusiones pueden generarse entorno a pacientes que ya han sido incluidos en las
actividades de monitoreo y reporte, o aquellos que todava no han reunido los criterios
como candidatos para entrar en el sistema de monitoreo de control de infecciones.
Adems de la entrevista guiada por los auditores, se le pide al establecimiento que
presente casos sobre el programa de control de infecciones.
Algunos de los casos que se podran discutir con los auditores son los siguientes:
49

Pacientes con fiebre de origen desconocido.

Pacientes con infeccin postoperatoria.
Pacientes con resultados de Laboratorio Clnico compatibles con infeccin.
Pacientes admitidos al establecimiento de manera postoperatoria.
Pacientes a quienes se les ha administrado un nuevo antibitico en la lista de
medicamentos
disponibles
(preferentemente
un
frmaco
con
sus
correspondientes cultivos y sensibilidades, niveles sanguneos y/o pruebas de
otros laboratorios para establecer la dosificacin).
Pacientes en aislamiento, inmunocomprometidos o con alguna enfermedad
infecciosa, por ejemplo: varicela, tuberculosis pulmonar, infeccin meningoccica
o neumoccica resistente a frmacos, pertussis, mycoplasma, parotiditis,
rubola, infecciones cutneas, etc.
Prcticas de control de infeccin relacionadas con la atencin de urgencias.
Cambios recientes en las instalaciones fsicas que pudieran tener impacto en el
control de infecciones.
9.5.3 Conclusin
Los auditores y el establecimiento resumirn las fortalezas y reas de oportunidad del
Plan Maestro de prevencin y control de infecciones.
50

10. RASTREADOR DEL SISTEMA DE USO DE LA INFORMACIN

10.1 PROPSITO
Esta sesin est enfocada en el empleo que la organizacin da los indicadores de
calidad y seguridad de los pacientes.
10.2 LUGAR
Personal que conozca los temas relacionados con el empleo de los indicadores en los
Servicios y reas importantes del hospital, debera incluir, aunque no limitarse,
representantes de:
Personal clnico (enfermera, mdico, dietlogo, farmaclogo, etc.)
Personal que maneje y genere indicadores
Responsable de Calidad y Seguridad de los Pacientes.
Personal de Bioestadstica
Personal involucrado con Planes de Mejora.
10.4 AUDITORES
Todo el equipo auditor
10.5 LO QUE OCURRIR
Durante la sesin, el Equipo Auditor y los representantes del establecimiento discutirn
lo siguiente:
Las medidas que se estn tomando para mejorar.
Las mejoras que se han logrado como consecuencia de la recopilacin y anlisis
de datos
Cmo se emplean los mtodos para mejorar el desempeo dentro del
establecimiento.
Los mtodos bsicos de recopilacin y anlisis de datos, incluyendo: seleccin
de indicadores, recopilacin y agregacin de datos, anlisis e interpretacin de
datos, difusin de los hallazgos, toma de decisiones y monitoreo del
desempeo/mejora.
El auditor (o auditores) puede incorporar ejemplos obtenidos de los hallazgos de la
evaluacin de rastreadores individuales.
51

10.5.1 Temas relacionados con indicadores sobre manejo de medicacin

La discusin explora:
1. Recopilacin de datos sobre el sistema y procesos de manejo de medicamentos.
2. Datos que estn recopilando relacionados con medicamentos, los cuales
deberan ser relevantes para los servicios brindados por el establecimiento y
para los pacientes. El establecimiento debera estar reuniendo datos
relacionados con los puntos de riesgo que ha identificado en su evaluacin del
sistema de manejo de medicamentos, por ejemplo:
Lapso transcurrido entre la receta y la administracin.
Eventos adversos asociados con el frmaco.
Uso de medicamentos de alto riesgo
Todas las medidas sugeridas en el estndar QPS.3.5 y 3.6 (uso de
antibiticos)
10.5.2 Temas relacionados con indicadores sobre control de infecciones
Aplicable en las evaluaciones cortas en las que slo se programa un rastreador de
sistemas para uso de datos. La discusin explora:
1. Mtodos de monitoreo para infecciones asociadas y no asociadas con la
atencin mdica.
2. Tipos de datos recopilados:
datos relacionados con infecciones
sobre el desarrollo e implementacin de un sistema para medir mejoras
3. Uso de definiciones estandarizadas
4. Mtodos de control (incluye difusin de datos entre mdicos, enfermera,
directivos, otros profesionales de la salud)
5. Prevencin basada en el uso de indicadores
6. Que los planes del establecimiento sean relevantes a los estndares sobre
prevencin y control de infecciones
10.5.3 Indicadores de Calidad a revisar
El establecimiento elige qu procesos y resultados clnicos y de gestin son ms
importantes para medir, de acuerdo a la misin del establecimiento, las necesidades de
sus pacientes y los servicios ofrecidos. Los directivos del establecimiento identifican
indicadores clave para monitorear la estructura (clnica y de gestin), los procesos y los
resultados.
52

Los indicadores clnicos requeridos incluyen datos sobre la estructura, procesos y

resultados seleccionados por los directivos sobre los siguientes aspectos:
QPS.3.1 Evaluacin del paciente
QPS.3.2 Seguridad en el laboratorio
QPS.3.3 Seguridad en el servicio de radiologa e imagen
QPS.3.4 Procedimientos quirrgicos
QPS.3.5 Uso de antibiticos y otros medicamentos
QPS.3.6 Control de errores mdicos y las ocasiones que pudieron representar
una omisin
QPS.3.7 Uso de anestesia y sedacin
QPS.3.8 Uso de sangre y hemoderivados
QPS.3.9 Disponibilidad, contenido y uso de los expedientes clnicos
QPS.3.10 Control de infecciones, vigilancia e informes
QPS.3.11 Investigacin clnica
Los indicadores de control de gestin requeridos incluyen datos sobre la estructura,
procesos o resultados seleccionados por los directivos sobre los siguientes aspectos:
QPS.3.12 Obtencin de los suministros y medicamentos habitualmente
necesarios, esenciales para atender las necesidades del paciente
QPS.3.13 Informe de actividades segn lo requieran las leyes y
reglamentaciones
QPS.3.14 Manejo de riesgos
QPS.3.15 Planeacin, organizacin, direccin y control de recursos
QPS.3.16 Expectativas y satisfaccin de pacientes y familiares
QPS.3.17 Expectativas y satisfaccin del personal
QPS.3.18 Datos demogrficos y diagnsticos clnicos del paciente
QPS.3.19 Administracin financiera
QPS.3.20 Prevencin y el control de eventos que ponen en riesgo la seguridad
de los pacientes, de las familias y del personal, incluyendo las Metas
Internacionales de Seguridad de Pacientes.
Los indicadores clnicos y de gestin se usan para estudiar reas que se desee mejorar
(QPS.3.1 hasta QPS.3.20, EM2), para controlar y evaluar la efectividad de dichas
mejoras (QPS.3.1 hasta QPS.3.20, EM3).
53

10.5.4 Conclusin
Como resultado de esta sesin, el auditor y el establecimiento podrn:
1. Identificar fortalezas y reas de oportunidad en el uso que el establecimiento le
da a los indicadores.
2. Identificar usos especficos de los indicadores que requieren mayor profundidad
como parte de los hallazgos de auditora.
3. Capacitacin, donde sea aplicable.
Nota: En hospitales que tengan diferentes domicilios y que no sean continuos, solo
podr programarse una sesin de manejo de medicacin; si no es factible que participe
personal de todos los servicios, tal vez sea necesario que el establecimiento vincule
mediante teleconferencia para que participen en las discusiones de grupo.
54

11. RASTREADOR DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIN Y

SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
11.1 PROPSITO
El propsito de esta sesin es brindar orientacin para evaluar el sistema y desempeo
de la organizacin para manejar riesgos dentro del marco de la gestin de las
instalaciones y del programa de seguridad.
El auditor y el establecimiento:
Identificarn fortalezas y reas de oportunidad en los procesos de seguridad del
establecimiento.
Identificarn o determinarn las acciones necesarias para enfrentar cualquier
problema que se haya identificado.
Evaluarn o determinarn en qu medida el establecimiento cumple con los
estndares indispensables.
11.2 LUGAR
Todas las reas del hospital.
Personal que est familiarizado con los temas relacionados con la gestin y seguridad
de las instalaciones en todos los Servicios y reas del establecimiento; por lo menos
debe incluir:
Personal designado por la Direccin para coordinar actividades de administracin
de las instalaciones, seguridad y vigilancia.
Personal responsable de la organizacin de las actividades de manejo de
emergencias.
Personal que maneja los sistemas de servicios pblicos de las instalaciones.
Personal responsable del mantenimiento de los equipos mdicos y de laboratorio
del establecimiento.
Personal del Comit de Seguridad.
11.4 AUDITORES
Auditor administrativo.
55

11.5 LO QUE OCURRIR

La sesin dura 90 minutos, de los cuales, 30 se utilizan para la actividad de discusin
grupal. Es necesario que para cumplir con el propsito de la discusin, el Auditor
administrativo haya revisado minuciosamente:
La evaluacin anual del Plan Maestro de gestin y seguridad de las
instalaciones.
Las minutas correspondientes a los ltimos doce meses de las reuniones del
equipo multidisciplinario sobre la gestin y seguridad de las instalaciones.
Introduccin
El auditor administrativo y el personal del establecimiento revisan los objetivos de la
sesin de gestin y seguridad de las instalaciones:
Lineamientos para la discusin (ver 11.5.1)
Lineamientos para la observacin (ver 11.5.2)
Conclusin (ver 11.5.3)
11.5.1 LINEAMIENTOS PARA LA DISCUSIN
El auditor deber promover una discusin que brinde informacin sobre:
Planear:
Qu riesgos especficos ha identificado el establecimiento relacionado con el
medio ambiente de atencin?
Ensear:
Cmo ha comunicado el establecimiento (Recursos Humanos) las
responsabilidades a todo el personal y a los voluntarios?
Implementar:
Con qu procedimientos y controles (humanos y fsicos) cuenta el
establecimiento para minimizar el impacto del riesgo a pacientes, familiares y
personal?
Responder:
Qu procedimientos implementa el establecimiento para responder ante un
incidente o falla en las instalaciones?
Cmo, cundo y a quin se le reportan los problemas o fallas de las
instalaciones que se producen en el establecimiento?
Monitorear:
Cmo monitorea el establecimiento el desempeo (fsico y humano) de la
administracin y seguridad de las instalaciones?
Qu actividades de monitoreo se han producido en los ltimos doce meses?
56

Mejorar
Qu temas de gestin y de seguridad de las instalaciones estn siendo
analizados recientemente?
Qu acciones se han implementado como resultado de las actividades de
monitoreo de seguridad de las instalaciones?
El establecimiento deber presentar cmo han sido abordadas las seis categoras de
riesgo:
1. Seguridad y proteccin generales,
2. Materiales y desechos peligrosos,
3. Manejo de emergencias,
4. Seguridad ante incendios,
5. Equipos mdicos y de laboratorios, y
6. Servicios pblicos.
El cuadro, que se presenta ms adelante, est diseado para ayudar a determinar
patrones de riesgo sobre reas de fortaleza y oportunidad, es una herramienta de
anlisis que se puede usar para seleccionar una categora de riesgo que sirve para
explorar la segunda parte de esta sesin. Este cuadro se encuentra en el Anexo E
(pgina 115).
Seguridad
Proteccin
Materiales
Peligrosos
Incendio
Equipo
Servicios
Mdico
Pblicos
y de Lab.
Manejo de
Emergenci
as
Planear
Ensear
Implementar
Responder
Monitorear
Mejorar
Durante esta sesin se revisar el desempeo del establecimiento en relacin a los

estndares FMS.6 y FMS.6.1 para el manejo de emergencias, incluyendo:
Identificacin y anlisis de riesgos ambientales potenciales en el establecimiento.
Identificacin del papel del establecimiento en el programa de manejo de
emergencias de la comunidad, el municipio o la regin.
Identificacin de procesos para compartir informacin con otras organizaciones
de atencin mdica.
57

Identificacin de una estructura usada durante las emergencias que se vincula

con la respuesta a incidentes de la comunidad.
Realizacin de cualquier mejora necesaria en el manejo de emergencias, sobre
la base de las evaluaciones de los simulacros de manejo de emergencias.
La discusin deber enfocarse entorno a los procesos de gestin, y no de las
categoras de riesgo sobre la seguridad de las instalaciones. Los auditores debern
guiar la discusin y no protagonizarla.
11.5.2 LINEAMIENTOS PARA LA OBSERVACIN
El auditor observa y evala el desempeo de la organizacin en la administracin del
riesgo en las instalaciones. Esta actividad representa aproximadamente 90 minutos de
la sesin y ocurre despus de la discusin grupal.
Los auditores observarn la implementacin de los procesos de gestin que han sido
juzgados como potencialmente vulnerables, o harn el seguimiento de uno o varios
riesgos particulares:
Se inicia donde se encuentra el riesgo, o donde se presenta por primera vez (es
decir, el punto de partida ocurre cuando se presenta un incidente de seguridad,
donde se usa una pieza particular de equipo mdico, o donde ingresa un material
particularmente riesgoso en el establecimiento).
Se hace que el personal describa o demuestre su rol y responsabilidades para
minimizar el riesgo, lo que debe hacer si ocurre un incidente o un problema y la
manera en que debe reportarlo.
Se evalan los controles fsicos existentes para minimizar el riesgo (es decir,
equipos, alarmas, caractersticas del edificio).
Se evala el Programa de manejo de emergencias, en trminos de mitigacin,
preparacin, respuesta y estrategias de recuperacin, adems de acciones y
responsabilidades para cada emergencia prioritaria. Se evala el Programa de
manejo de emergencias para responder a interrupciones de los servicios pblicos
(por ejemplo, fuentes alternativas de los servicios brindados por los servicios
pblicos, notificacin al personal acerca de cmo y cundo llevar a cabo
intervenciones clnicas de emergencia cuando han fallado los servicios pblicos,
y obtencin de servicios de reparaciones).
Se revisa la implementacin de procedimientos relevantes de evaluacin, prueba
y mantenimiento de cualquier equipo, alarma o caractersticas del edificio que
estn presentes para controlar un riesgo particular.
El Auditor deber seguir el riesgo desde su inicio hasta su fin dentro de las
instalaciones (por ejemplo: un material o un desecho riesgoso).
58

11.5.3 CONCLUSIN
El auditor presenta cualquier rea potencial de oportunidad en el riesgo observado. El
personal responsable de manejar el proceso brinda informacin sobre su rol en la
identificacin, anlisis y mejora.
El establecimiento debe proporcionar informacin sobre los procesos que han sido
desarrollados para enfrentar cualquier riesgo identificado.
NOTA: Con el objeto de facilitar un intercambio de informacin entre el Auditor y el
personal del establecimiento, se debe identificar un grupo relativamente pequeo de
participantes activos en las discusiones y las entrevistas, mientras que otros pueden
asistir como observadores.
59

12. REVISIN Y CALIFICACIN DE EXPEDIENTES CLNICOS CERRADOS

12.1 PROPSITO
Reunir informacin y documentar el cumplimiento de:
la NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clnico
los estndares que exigen documentacin en el Expediente Clnico
Al final del documento se anexa el formato para evaluar el expediente clnico cerrado.
La calificacin se realiza con expedientes cerrados de pacientes que fueron egresados
cuatro meses antes de la Auditora para primera Certificacin y de doce meses de la
Auditora para Recertificacin.
12.2 LUGAR
Ninguno
12.4 AUDITORES
Mdico y Enfermera.
12.5 LO QUE OCURRIR
Para evaluar objetivamente el grado de cumplimiento del llenado del Expediente Clnico
se deber utilizar el formato del que se encuentra en el Anexo F (pgina 117).
Uso del formato para evaluacin de expedientes cerrados:
1. El Lder de Auditora solicita diez Expedientes Clnicos cerrados para la revisin y
calificacin del cumplimiento en la documentacin y requerimientos del cuidado
al paciente.
2. El Equipo Auditor indicar los criterios de seleccin de los Expedientes Clnicos,
dentro de los cuales siempre se considerar que sean de pacientes egresados
dentro de los ltimos cuatro meses para primera Certificacin y/o doce meses
para Recertificacin.
3. El Auditor revisar los Expedientes Clnicos seleccionados y lo documentar en
el Formato para revisin de Expedientes Clnicos cerrados, que se encuentra en
el Anexo F (pgina 117).
4. Por cada requerimiento, el auditor calificar como cumple (C) para indicar que el
elemento requerido est presente; si dicho elemento no se encuentra marcar no
cumple (NC) y cuando el requerimiento no se pertinente en la atencin del
paciente, calificar como no aplica (NA).
5. El Equipo Auditor, con base en la revisin del Expediente Clnico, califica los
elementos medibles que correspondan y asienta las Observaciones de Auditora
que contextualicen los incumplimientos.
60

13. SESIN SOBRE CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL PERSONAL

13.1 PROPSITO
Discutir el proceso de reclutamiento, orientacin, formacin y evaluacin de todo el
personal del establecimiento. Adems, se profundizar en el proceso para la evaluacin
de las credenciales del personal mdico, enfermera y otros profesionales de la salud,
as como sus privilegios en la prestacin de servicios de atencin mdica consistentes
con su competencia.
13.2 LUGAR
Por lo general, se conducirn dos entrevistas en diferentes lugares. El Auditor Mdico
se encargar de conducir la entrevista con el Personal Mdico del Establecimiento, y los
Auditores de Enfermera y Administracin conducirn, de manera conjunta, las
entrevistas con el personal de enfermera y otros profesionales de la salud. El Equipo
Auditor puede optar por conducir hasta cuatro entrevistas separadas, dependiendo de
la complejidad del establecimiento.
13.3.1 Personal Mdico:
Director Mdico
Representantes del Personal Mdico involucrados en la recoleccin y revisin de
las Credenciales
Recursos Humanos
13.3.2 Personal de Enfermera
Jefa de Enfermera
Representantes de Enseanza de Enfermera
Recursos Humanos
13.3.3 Otros profesionales de la salud
Director de Operaciones
Director de Servicios Clnicos
Recursos Humanos
13.4 AUDITORES
Estndares del Apartado Calificaciones y Educacin del Personal (SQE).
61


Poltica y procedimientos relacionados con la administracin de recursos
humanos y credenciales del personal en general
Expedientes del personal de Cuerpo de Gobierno, Jefes de Servicio, Mdicos,
Enfermeras, otros profesionales de la salud y personal en general.
Los auditores darn instrucciones durante el primer da de la Auditora, generalmente
durante la sesin de revisin de documentos (ver punto 4 de este manual), para la
preparacin de los Expedientes de Personal. El Equipo Auditor entregar, al
responsable de Recursos humanos del establecimiento, una lista que identifica el tipo y
cantidad de expedientes del personal que se seleccionaron para su revisin durante la
entrevista sobre calificaciones y educacin del personal.
13.7 CMO PREPARARSE
El establecimiento debe tener una lista de todo el personal activo (mdico y no mdico)
en la sesin de revisin de documentos del primer da, dicha lista debe identificar la
profesin, fecha de contratacin y el Servicio asignado (por ejemplo: Enfermera
Especialista; contratada el 20 de julio de 2001; Unidad de Terapia Intensiva).
Revisar cuidadosamente todos los Expedientes de Personal utilizando el formato del
Anexo G (pgina 130).
62

14. SESIN DE LIDERAZGO

14.1 PROPSITO
Evaluar la comunicacin entre los miembros del Cuerpo de Gobierno, entre el Cuerpo
de Gobierno y los Servicios, as como la forma en que todos atienden y resuelven
temas relacionados con el desempeo del hospital.
14.2 LUGAR
Director General
Director Mdico
Directora o Responsable de Enfermera
Responsable del rea de Calidad y Seguridad de los Pacientes
Principales Jefes de Servicio Clnico
14.4 AUDITORES
Los estndares a tratar son los que se encuentran en los Apartados de:
Derechos de los pacientes y de la familia (PFR)
Atencin a pacientes (COP)
Anestesia y atencin quirrgica (ASC)
No se requieren documentos durante esta sesin, sin embargo, es importante sealar
que, derivado de las sesiones previas, el Equipo Auditor tiene conocimiento del:
Organigrama
Misin de la organizacin
Asignacin de presupuestos y recursos
Documentos de planeacin estratgica
Uso de la informacin
Administracin de calidad
Leyes y reglamentaciones locales aplicables.
63

14.7 LO QUE OCURRIR

Los Auditores formularn preguntas relacionadas con los actividades de direccin y las
decisiones que se han tomado, todos los presentes debern participar en las
respuestas.
14.8 CMO PREPARARSE
Si bien los directivos deben conocer todos los estndares para la certificacin de su
hospital, es conveniente que todos los lderes del establecimiento lean cuidadosamente
el captulo de Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) antes de la entrevista. Como
preparacin, es til transformar los estndares en preguntas, de esta manera se pueden
conducir simulacros de entrevistas con los participantes.
Algunos ejemplos de preguntas pueden ser las siguientes:
Por favor, explique el proceso mediante el cual ustedes, como directivos,
aprueban las polticas y planes que se utilizan para hacer funcional el hospital
(referencia GLD.1.2).
Cules son sus estrategias y programas para el desarrollo de la educacin e
investigacin dentro del hospital? (referencia GLD.1.2 Elemento medible 3)
Cmo la organizacin ha apoyado y promovido el control de calidad y los
esfuerzos por mejorar? (referencia GLD.1.6)
Cmo se monitorea la calidad de los servicios subrogados? (referencia
GLD.3.3)
Cul es el proceso para identificar por escrito los servicios que brinda cada
rea? Cmo saben que los documentos estn actualizados? (referencia
GLD.5.1)
64

15. REUNIN DEL EQUIPO AUDITOR

15.1 PROPSITO
Las reuniones del Equipo Auditor brindan la oportunidad de compartir informacin y
hallazgos de Auditora, organizar las prximas actividades de evaluacin y planear la
comunicacin y coordinacin con las autoridades del establecimiento.
15.2 LUGAR
Ninguno
15.4 AUDITORES
15.5 LO QUE OCURRIR
Se programa una sesin de 30 minutos al final de cada jornada para intercambiar
informacin y planear las actividades de los siguientes das. Es importante sealar que
durante la comida se aprovechar el tiempo para planear las actividades del resto de la
media jornada y compartir hallazgos.
Durante estas sesiones, los auditores:
Identificarn reas que han sido visitadas durante las actividades rastreadoras
Coordinarn reas, Servicios, lugares, etc., que sern visitados durante las
actividades rastreadoras posteriores.
Compartirn hallazgos de auditora.
Identificarn riesgos potenciales.
Solicitarn a otros auditores el seguimiento de ciertos temas.
Identificarn temas/reas que todos los auditores debieran estar explorando
durante los rastreadores de pacientes.
65

16. PREPARACIN DEL INFORME DE AUDITORA

16.1 PROPSITO
El Equipo Auditor organizar y analizar la informacin obtenida a lo largo de la
evaluacin para realizar un informe que refleje el cumplimiento de los estndares.
16.2 LUGAR
Ninguno
16.4 AUDITORES
16.5 LO QUE OCURRIR
El Equipo Auditor revisar sus hallazgos y consensuar calificaciones definitivas a los
elementos medibles. Para cada cumplimiento parcial o incumplimiento, el Equipo
Auditor redactar las Observaciones de Auditora conforme lo sealan las Normas de
Auditora para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Con la informacin sobre el cumplimiento de elementos medibles y las Observaciones
de Auditora, el Equipo Auditor planear la sesin de clausura con directivos (ver punto
17 de este manual)
NOTA: Durante esta sesin, los auditores pueden solicitar informacin adicional a los
responsables del establecimiento para confirmar un hallazgo.
66

17. SESIN DE CLAUSURA CON DIRECTIVOS

17.1 PROPSITO
Informar a los directivos del establecimiento sobre las Observaciones de Auditora.
17.2 LUGAR
Director General
Director Mdico y Enfermera
Responsable del rea de Calidad y Seguridad de los Pacientes
Principales Jefes de Servicio Clnico
Otros, a eleccin del Director del establecimiento
17.4 AUDITORES
17.5 ESTNDARES/TEMAS A TRATAR:
Las Observaciones de Auditora.
Ninguno.
17.7 LO QUE OCURRIR:
Los auditores abrirn la conferencia y tocarn los siguientes puntos:
Propsito de la conferencia
Resumen de las Observaciones de Auditora relacionadas con el cumplimiento
parcial y/o incumplimiento de los elementos medibles.
67

RECOMENDACIONES A DIRECTIVOS
Una forma de facilitar este proceso de entendimiento de los estndares, es crear un
equipo de trabajo que lleve la implementacin de cada estndar por captulo y
asegurarse que cada uno sea comprendido por cada responsable de los Servicios, pero
sobre todo, por el personal que lleva a cabo las funciones en forma operativa.
Se debe capacitar a todo el personal que forma parte de la organizacin, perteneciendo
o no a ella, por ejemplo:
Cuerpo de Gobierno
Directores
Personal de base y confianza.
Personal subrogado
Personal voluntario
Mdicos adscritos
Personal en formacin
La organizacin debe asegurarse de que todo el personal conoce los estndares que
les aplican de manera especfica conforme a sus funciones y responsabilidades
(incluyendo a todos los colabores enlistados en el prrafo anterior), ms aquellos que
son inherentes a todos, tales como:
Metas de Seguridad del Paciente y cmo se aplican en la organizacin
Proyectos de mejora que se llevan en el hospital,
Actividades de mejora de calidad y seguridad del paciente
Capacitacin en calidad
Conocimiento del concepto de evento centinela, as como el proceso para
notificarlo y darle seguimiento.
Conocimiento de los indicadores de desempeo de su rea y anlisis de
resultados y tendencias no deseadas.
Responsabilidad de su rea en la implementacin de estrategias para la
reduccin de riesgos relacionados con incidentes ocurridos o riesgos detectados.
Capacitacin en seguridad (incendios, sismos, emergencias).
Conocimiento de actividades a seguir para reducir el riesgo de secuestro de un
menor en su rea
Ubicar y conocer el manual de crisis, riesgos y epidemias, y saber cmo actuar.
Participar en los simulacros de: incendios, sismos, etc.
Conocer las actividades que debe desarrollar en su rea de trabajo en caso de
desastre, incluyendo conocer ubicacin y proceso de cierre de sistemas de
vlvulas de gases medicinales (cmo y quin puede hacerlo)
Saber cmo se mantiene la calma en una situacin de desastre.
68

Saber cmo se llevara a cabo la descontaminacin en caso de que hubiera una

emergencia radioactiva, biolgica o qumica.
Conocer el proceso de evacuacin con pacientes en caso de incendio u otro tipo
de desastre
Conocer la ubicacin de la alarma ms cercana, zonas de seguridad y extintores
Saber que todo el equipo mdico debe tener mantenimiento preventivo y
conocimiento de proceso para solicitarlo.
Conocer el procedimiento para la disposicin correcta de residuos y manejo
seguro de punzocortantes.
Conocer el manejo de qumicos, as como las acciones en caso de derrames.
Estar capacitado y haber sido evaluado en las competencias de su puesto.
Haber cursado un proceso de induccin especfico para el puesto que ocupa.
Conocimiento respecto a la restriccin del uso de Tabaco.
El seguimiento y aseguramiento de cada estndar, es primordial para ir evidenciando el
cumplimiento de los procesos de atencin con el enfoque de seguridad al paciente.
69

MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN
ANEXOS
DE APOYO PARA
LA AUDITORA
70

ANEXO A
POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y OTROS
DOCUMENTOS POR CAPTULOS
71

ACCESO A LA ATENCIN Y CONTINUIDAD DE LA MISMA (ACC)

POLTICAS
NO.
DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Las polticas identifican cules exmenes y anlisis de diagnstico se

ACC.1
Elemento Medible 5
consideran dentro del estndar antes de la admisin.
Las polticas definen cmo los pacientes sern informados sobre su proceso
de atencin; as como, cuando exista una espera o demora en la atencin,
ACC.1
diagnstico o tratamiento, las razones de esta situacin y el registro de esta Elemento Medible 7
informacin.
Las polticas se ocupan de la admisin de los pacientes de urgencia en

ACC.1.1
Elemento Medible 4
unidades de internamiento.
Las polticas se ocupan de los pacientes que se encuentran en observacin.
Las polticas definen como atender a los pacientes cuando no hay camas
ACC.1.1
Elemento Medible 6
disponibles en los servicios necesarios.
Existen una poltica que asegure una comunicacin efectiva en la relacin

mdico paciente, ya sea por limitaciones fsicas (por ejemplo: personas con
discapacidades del habla, visuales y auditivas) o por condiciones culturales
(por ejemplo: poblacin indgena).
72
ACC.1.1
Elemento Medible 5
ACC.1.3
Estndares
Nacionales
Poltica 6
SI
NO


POLTICAS (contina)
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Existe una poltica que establece la derivacin y/o el alta apropiados para los
ACC.3
Elemento Medible 1
pacientes.
Existe una poltica para asegurar que al egreso del paciente, el mdico
tratante o el personal de enfermera autorizado, darn la informacin
necesaria, pertinente y suficiente por escrito y constatarn la comprensin de
la informacin entregada:
Una copia del resumen del alta.
Los cuidados posteriores en el hogar, incluyendo esquemas y
cartillas de vacunacin.
Las indicaciones higinico-dietticas (Ver COP.6).
Las notas de evolucin consignan la planificacin del egreso.
El establecimiento define la poltica para dar permiso de salida a los

pacientes por un periodo definido.
10 Existe una poltica que gua la transferencia adecuada de pacientes.
73
ACC.3
Estndares
Nacionales
Poltica 6
ACC.3
Estndares
Nacionales
Poltica 7
ACC.4
SI
NO

PROCEDIMIENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Los procedimientos se ocupan de la admisin de los pacientes de urgencia

ACC.1.1
Elemento Medible 4
en unidades de internamiento.
Los procedimientos se ocupan de los pacientes que se encuentran en

ACC.1.1
Elemento Medible 5
observacin.
Los procedimientos definen como atender a los pacientes cuando no hay

ACC.1.1
Elemento Medible 6
camas disponibles en los servicios necesarios.
El establecimiento utiliza criterios estandarizados para priorizar a los

ACC.1.1
pacientes con necesidades que ponen en peligro su vida o con necesidades
Elemento Medible 1
inmediatas.
ACC.1.1.1
Se cuenta con un procedimiento confiable y estadsticas que permitan
Estndares
analizar y verificar que el 90% de los pacientes que llegan a urgencias por
Nacionales
su propio pie, esperan menos de 15 minutos para ser atendidos.
Elemento Medible 5
El establecimiento ha definido criterios de ingreso y egreso para sus

servicios o unidades de cuidados intensivos y especializados, incluidos la
ACC.1.4
investigacin en seres humanos y otros programas, para atender las Elemento Medible 1
necesidades especiales de los pacientes.
74
SI
NO


PROCEDIMIENTOS (contina)
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Existe un procedimiento para asegurar que al egreso del paciente, el mdico

tratante o el personal de enfermera autorizado, darn la informacin
necesaria, pertinente y suficiente por escrito y constatarn la comprensin de
la informacin entregada:
Una copia del resumen del alta.
Los cuidados posteriores en el hogar, incluyendo esquemas y
cartillas de vacunacin.
Las indicaciones higinico-dietticas (Ver COP.6).
Las notas de evolucin consignan la planificacin del egreso.
ACC.3
Estndares
Nacionales
Poltica 6
El establecimiento define el proceso para dar permiso de salida a los

pacientes por un periodo definido.
ACC.3
Estndares
Nacionales
Poltica 7
75
SI
NO

DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA (PRF)

POLTICAS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Las polticas orientan y apoyan los derechos de los pacientes y sus

PFR.1
Elemento Medible 5
familiares en el establecimiento.
Existe una poltica que asegure que los directivos del hospital cuenten con
PFR.1
un proceso para evaluar que todos los trabajadores conocen y aplican,
Estndares
Nacionales
dentro de sus responsabilidades, la Carta de los Derechos Generales de los
Elemento Medible 6
Pacientes.
Existe una poltica que asegure que todo interrogatorio al paciente se realice
nicamente entre mdico y paciente, familiar o tutor responsable en
pacientes vulnerables, con la presencia de personal de apoyo, o enfermera o
tcnico.
PFR.1.2
Estndares
Nacionales
Poltica 3
Existe una poltica que asegure que la exploracin que se realice a pacientes
sea con su autorizacin, en presencia de: familiar o tutor responsable en
pacientes vulnerables, personal de apoyo, enfermera o tcnico de su propio
sexo, bajo las normas de respeto, explicando y aclarando las dudas y
cuidando descubrir slo la zona a explorar.
PFR.1.2
Estndares
Nacionales
Poltica 4
Se elaboran polticas para respaldar y promover la participacin del paciente

PFR.2
Elemento
Medible 1
y su familia en los procesos de atencin.
Se implementan polticas tanto para guiar el proceso de toma de decisiones

PFR.2.3
de los pacientes, como para modificar las decisiones durante el transcurso
Elemento Medible 3
de la atencin.
76
SI
NO


POLTICAS (contina)
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
El establecimiento informa a los pacientes y a sus familiares sobre el

proceso para atender quejas y resolver conflictos y diferencias de opinin
PFR.3
sobre la atencin mdica; asimismo, le informa sobre su derecho a participar Elemento Medible 1
en estos procesos.
El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado

PFR.6
Elemento
Medible 1
claramente definido, descrito en las polticas.
Existen polticas que guan el proceso de informacin y decisin sobre cmo

acceder a los estudios, investigaciones o ensayos clnicos relevantes para
sus necesidades de tratamiento.
PFR.7
PFR.11
Elemento Medible 2
10 Existen polticas que guan el proceso de transplante.
77
SI
NO


PROCEDIMIENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Los procedimientos orientan y apoyan los derechos de los pacientes y sus

PFR.1
Elemento Medible 5
familiares en el establecimiento.
Existe un procedimiento que asegure que los directivos del hospital cuenten
PFR.1
con un proceso para evaluar que todos los trabajadores conocen y aplican,
Estndares
Nacionales
dentro de sus responsabilidades, la Carta de los Derechos Generales de los
Elemento Medible 6
Pacientes.
PFR.1.1
En los establecimientos que brindan servicios a la salud materna, debern
Estndares
contar con un proceso que garantice que las mujeres en trabajo de parto o
Nacionales
aborto, recibirn un trato respetuoso evitando cualquier tipo de maltrato.
Elemento Medible 3
Existe un procedimiento que asegure que todo interrogatorio al paciente se

realice nicamente entre mdico y paciente, familiar o tutor responsable en
pacientes vulnerables, con la presencia de personal de apoyo, o enfermera o
tcnico.
PFR.1.2
Estndares
Nacionales
Poltica 3
Existe un procedimiento que asegure que la exploracin que se realice a

pacientes sea con su autorizacin, en presencia de: familiar o tutor
responsable en pacientes vulnerables, personal de apoyo, enfermera o
tcnico de su propio sexo, bajo las normas de respeto, explicando y
aclarando las dudas y cuidando descubrir slo la zona a explorar.
PFR.1.2
Estndares
Nacionales
Poltica 4
78
SI
NO


NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Existe un proceso que permita identificar y registrar a todas las personas que
ingresan al establecimiento.
PFR.1.4
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 6
Se elaboran procedimientos para respaldar y promover la participacin del

PFR.2
Elemento
Medible 1
paciente y su familia en los procesos de atencin.
Se implementan procedimientos, tanto para guiar el proceso de toma de

PFR.2.3
decisiones de los pacientes, como para modificar las decisiones durante el Elemento Medible 3
transcurso de la atencin.
El establecimiento informa a los pacientes y a sus familiares sobre el

proceso para atender quejas y resolver conflictos y diferencias de opinin
sobre la atencin mdica; asimismo, le informa sobre su derecho a participar
en estos procesos.
PFR.3
Existen procedimientos que guan el proceso de informacin y decisin sobre

10 cmo acceder a los estudios, investigaciones o ensayos clnicos relevantes
para sus necesidades de tratamiento.
PFR.7
11
El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado

PFR.6
Elemento Medible 1
claramente definido, descrito en los procedimientos.
79
SI
NO


NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
SI
NO
SI
NO
Existen procedimientos que guan el proceso de informacin y decisin sobre

PFR.7
12 cmo acceder a los estudios, investigaciones o ensayos clnicos relevantes Elemento Medible 1
para sus necesidades de tratamiento.
13
Existen procedimientos que guan el proceso de obtencin y donacin y el

PFR.11
Elemento Medible 2
proceso de transplante.

OTROS DOCUMENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
El establecimiento cuenta con un listado que contiene los nombres de los

procedimientos y tratamientos que requieren un consentimiento informado
especfico.
PFR.6.4.1
Elemento Medible 1
80

Evaluacin de Pacientes (AOP)

POLTICAS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
La poltica del establecimiento define la informacin que debe ser obtenida

en los pacientes hospitalizados y ambulatorios.
AOP.1
Elementos
Medibles 1 y 2
La poltica del establecimiento identifica la informacin que se documentar

AOP.1
Elemento
Medible 3
para las evaluaciones.
El contenido de las evaluaciones realizadas por cada disciplina clnica se

AOP.1.1
Elemento Medible 1
define en las polticas.
El contenido de las evaluaciones realizadas en entornos de hospitalizacin y

AOP.1.1
Elemento Medible 2
ambulatorios se define en las polticas.
Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios son sometidos a

evaluaciones iniciales conforme a la poltica del establecimiento (que
AOP.1.2
incluyen: historia clnica, examen fsico, psicolgico, evaluacin social y Elemento Medible 1
econmica).
Se establecen marcos de tiempo apropiados para la realizacin de las

AOP.1.4
Elemento
Medible 1
evaluaciones en todos los entornos y servicios.
81
SI
NO


POLTICAS (contina)
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
La poltica del establecimiento define las circunstancias y poblaciones de

AOP.2
pacientes a quienes el mdico evaluar con una frecuencia menor a diario, e Elemento Medible 5
identifica el intervalo de revaloracin para dichos pacientes.
Hay polticas que se ocupan de la manipulacin y desecho de materiales

AOP.5.1
Elemento Medible 3
infecciosos y peligrosos.
El establecimiento ha definido el tiempo esperado para los resultados de

AOP.5.3
Elemento Medible 1
Laboratorio y Anatoma Patolgica.
Existen polticas que aseguren que en todos los casos, los resultados de
AOP.5.3
Laboratorio y Anatoma Patolgica se documentan en un reporte que incluye:
Estndares
10
Nacionales
datos de identificacin del paciente, nombre y firma del responsable, cdula
Elemento
Medible 4
profesional, fecha y hora de elaboracin.
El establecimiento ha implementado un programa de seguridad radiolgica,
AOP.6.2
que incluye polticas sobre el cumplimiento de los estndares, normatividad
Elementos
11
correspondiente y de la manipulacin y desecho de materiales infecciosos y
Medibles 3 y 4
peligrosos.
Existe una poltica que defina que los resultados de los estudios radiolgicos
AOP.6.4
y de diagnstico por imagen se documentan (escrito o electrnico), en un
Estndares
12
Nacionales
reporte que incluye: datos de identificacin del paciente, nombre y firma del
Elemento Medible 4
mdico radilogo, cdula profesional, fecha y hora de elaboracin.
82
SI
NO


PROCEDIMIENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
El procedimiento del establecimiento define la informacin que debe ser

obtenida en los pacientes hospitalizados y ambulatorios.
AOP.1
Elementos
Medibles 1 y 2
Hay procedimientos que se ocupan de la manipulacin y desecho de

AOP.5.1
Elemento
Medible 3
materiales infecciosos y peligrosos.
Existen procedimientos que aseguren que en todos los casos, los resultados
AOP.5.3
de Laboratorio y Anatoma Patolgica se documentan en un reporte que
Estndares
Nacionales
incluye: datos de identificacin del paciente, nombre y firma del responsable,
Elemento
Medible 4
cdula profesional, fecha y hora de elaboracin.
Todos los reactivos y soluciones estn etiquetados en forma exacta y

AOP.5.5
Elemento Medible 5
completa, segn las pautas.
AOP.6
Existe un procedimiento por escrito que establezca las acciones a seguir en
Estndares
caso de presentar algn paciente, reaccin al medio de contraste, durante
Nacionales
algn estudio radiolgico invasivo.
Elemento Medible 4
Existe un procedimiento para la vigilancia de las condiciones del paciente

durante su estancia en la sala de espera y/o de estudio.
83
AOP.6
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 5
SI
NO


NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Hay procedimientos elaborados e implementados para solicitar anlisis,

recolectar e identificar muestras, transportar, almacenar y preservar
muestras y recibir, ingresar al sistema y rastrear muestras.
AOP.5.6
Elementos
Medibles 1 a 4
El establecimiento ha implementado un programa de seguridad radiolgica,

que incluye procedimientos sobre el cumplimiento de los estndares,
normatividad correspondiente y de la manipulacin y desecho de materiales
infecciosos y peligrosos.
AOP.6.2
Elementos
Medibles 1, 3 y 4
Existe una poltica y procedimiento que defina que los resultados de los
AOP.6.4
estudios radiolgicos y de diagnstico por imagen se documentan, por
Estndares
cualquier medio, escrito o electrnico, en un reporte que incluye: datos de
Nacionales
identificacin del paciente, nombre y firma del mdico radilogo, cdula Elemento Medible 4
profesional, fecha y hora de elaboracin.
El establecimiento ha identificado las pelculas, los reactivos y los

suministros necesarios para proporcionar regularmente servicios de
AOP.6.6
10
radiologa y diagnstico por imagen; todos los suministros se guardan y se Elemento Medible 3
dispensan segn procedimientos definidos
84
SI
NO


OTROS DOCUMENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
El establecimiento identifica poblaciones de pacientes y situaciones

especiales para las cuales se modifica el proceso de evaluacin inicial (por
ejemplo: pacientes muy jvenes, adultos mayores, enfermos terminales y
AOP.1.7
dems que padezcan dolor, mujeres en trabajo de parto, pacientes con Elemento Medible 1
trastornos emocionales o psiquitricos, pacientes de quienes se sospecha
una dependencia de las drogas y/o el alcohol; vctimas de abuso y
negligencia; y vctimas de violencia familiar).
Las responsabilidades de quienes realizan las evaluaciones y revaloraciones

AOP.3
Elemento Medible 5
de los pacientes estn definidas por escrito
El laboratorio estableci rangos de referencia para cada anlisis realizado
Se conserva una lista de expertos en reas de diagnstico especializadas de

AOP.5.11
Elemento
Medible 1
Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica.
El establecimiento conserva una lista de expertos en reas especializadas de

AOP.6.10
Elemento Medible 1
Radiologa y Diagnstico por Imagen.
85
AOP.5.7
Elementos
Medibles 1
SI
NO

Atencin de Pacientes (COP)

POLTICAS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Las polticas guan la atencin uniforme y reflejan el cumplimiento de las

COP.1
Elemento Medible 2
leyes y reglamentaciones relevantes.
Las polticas guan la atencin de los pacientes de alto riesgo y la prestacin

de servicios de dicha ndole.
Las polticas guan la atencin de los pacientes de urgencia.
COP.3.1
Las polticas guan el uso de los servicios de reanimacin en todo el

establecimiento.
COP.3.2
Las polticas guan la manipulacin, el uso y la administracin de sangre y

hemoderivados.
COP.3.3
Las polticas que guan el uso de sangre y hemoderivados, priorizan

situaciones crticas, por ejemplo hemorragia vaginal de la mujer gestante.
COP.3.3
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 3
Las polticas garantizan la existencia de sangre y hemoderivados las 24

horas del da, los 365 das del ao o los mecanismos para conseguirla.
COP.3.3
Estndares
Nacionales
86
COP.3
SI
NO


POLTICAS (contina)
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Las polticas guan la atencin de los pacientes comatosos o en soporte vital.
COP.3.4
Las polticas guan la atencin de los pacientes con una enfermedad

contagiosa y de los pacientes inmunodeprimidos.
COP.3.5
10 Las polticas guan el uso de la sujecin en los procesos de atencin mdica.
COP.3.7
11
Las polticas guan la atencin de los pacientes mayores, las personas

discapacitadas, los nios y la poblacin en riesgo de abuso.
COP.3.8
12
Las polticas guan la atencin de los pacientes sometidos a quimioterapia o

a otros medicamentos de alto riesgo.
COP.3.9
Existe una poltica que asegure que el mdico especialista en acupuntura

13 cuenta con ttulo, cdula profesional de mdico y el documento de
especializacin en acupuntura humana.
14
Existen polticas que guan la prctica de la acupuntura nicamente como

paliativo del dolor en enfermedades terminales.
87
COP.6
Estndares
Nacionales
Poltica 5
COP.6
Estndares
Nacionales
Poltica 6
SI
NO


POLTICAS (contina)
NO.
Existen polticas que aseguren que el equipo, instrumental, material y dems

insumos para la atencin de la salud que se utilicen en la prctica de la
15
acupuntura estn aprobados mediante protocolos, por la Secretara de
Salud.
18
19
20
COP.6
Estndares
Nacionales
Poltica 7
COP.8
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 1
COP.8
Existen polticas que guan el proceso de planificacin familiar,
Estndares
Nacionales
particularmente la Anticoncepcin Post Evento Obsttrico (APEO).
Elemento Medible 2
COP.8
Existen polticas que guan sobre salud sexual, consejera y atencin a
Estndares
Nacionales
vctimas de violencia familiar.
Elemento Medible 3
COP.8
Estndares
Existen polticas que guan sobre deteccin oportuna de cncer.
Nacionales
Elemento Medible 4
COP.8
Estndares
Existen polticas que guan la atencin del embarazo, parto y puerperio.
Nacionales
Elemento Medible 5
Existen polticas que guan la atencin de la salud de la mujer en todas las

16
etapas de su vida reproductiva.
17
ESTNDAR DE
REFERENCIA
88
SI
NO


POLTICAS (contina)
NO.
Los recin nacidos, conforme a las polticas, reciben el esquema de

21
vacunacin y se les realiza el Tamiz Neonatal
22
Las polticas guan la interrupcin del embarazo en cualquier etapa del

mismo conforme a las leyes, reglamentos, normas y lineamientos vigentes
89
ESTNDAR DE
REFERENCIA
COP.8
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 6
COP.8.1
Estndares
Nacionales
SI
NO


PROCEDIMIENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Los procedimientos guan la atencin uniforme y reflejan el cumplimiento de

COP.1
Elemento Medible 2
las leyes y reglamentaciones relevantes.
Los procedimientos guan la atencin de los pacientes de alto riesgo y la

prestacin de servicios de dicha ndole.
Los procedimientos guan la atencin de los pacientes de urgencia.
COP.3.1
Los procedimientos guan el uso de los servicios de reanimacin en todo el

establecimiento.
COP.3.2
Existe un proceso que garantice la reanimacin inmediata del recin nacido

en el Servicio de Tocociruga, y se cuente con un rea especfica para su
atencin, equipada con todos los instrumentos necesarios para proporcionar
reanimacin inmediata.
COP.3.2
Estndares
Nacionales
Los procedimientos guan la manipulacin, el uso y la administracin de

sangre y hemoderivados.
COP.3.3
Los procedimientos que guan el uso de sangre y hemoderivados, priorizan

situaciones crticas, por ejemplo hemorragia vaginal de la mujer gestante.
COP.3.3
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 3
90
COP.3
SI
NO


NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Los procedimientos garantizan la existencia de sangre y hemoderivados las

24 horas del da, los 365 das del ao o los mecanismos para conseguirla.
COP.3.3
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 4
Los procedimientos guan la atencin de los pacientes comatosos o en

soporte vital.
COP.3.4
10
Los procedimientos guan la atencin de los pacientes con una enfermedad

contagiosa y de los pacientes inmunodeprimidos.
COP.3.5
11 Los procedimientos guan la atencin de los pacientes dializados.
COP.3.6
12
Los procedimientos guan el uso de la sujecin en los procesos de atencin

mdica.
COP.3.7
13
Los procedimientos guan la atencin de los pacientes mayores, las

personas discapacitadas, los nios y la poblacin en riesgo de abuso.
COP.3.8
14
Los procedimientos guan la atencin de los pacientes sometidos a

quimioterapia o a otros medicamentos de alto riesgo.
COP.3.9
91
SI
NO


NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Existen procedimientos que guan la prctica de la acupuntura nicamente

15
como paliativo del dolor en enfermedades terminales.
COP.6
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 6
Existen procedimientos que aseguren que el equipo, instrumental, material y

dems insumos para la atencin de la salud que se utilicen en la prctica de
16
la acupuntura estn aprobados mediante protocolos, por la Secretara de
Salud.
COP.6
Estndares
Nacionales
Poltica 7
COP.8
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 1
COP.8
Existen procedimientos que guan el proceso de planificacin familiar,
Estndares
Nacionales
particularmente la Anticoncepcin Post Evento Obsttrico (APEO).
Elemento Medible 2
COP.8
Existen procedimientos que guan sobre salud sexual, consejera y atencin
Estndares
Nacionales
a vctimas de violencia familiar.
Elemento Medible 3
COP.8
Estndares
Existen procedimientos que guan sobre deteccin oportuna de cncer.
Nacionales
Elemento Medible 4
Existen procedimientos que guan la atencin de la salud de la mujer en

17
todas las etapas de su vida reproductiva.
18
19
20
92
SI
NO


NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Existen procedimientos que guan la atencin del embarazo, parto y

21
puerperio.
COP.8
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 5
Los procedimientos guan la interrupcin del embarazo en cualquier etapa

22 del mismo conforme a las leyes, reglamentos, normas y lineamientos
vigentes
COP.8.1
Estndares
Nacionales
93
SI
NO

Anestesia y Atencin Quirrgica (ASC)

POLTICAS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Hay polticas que se utilizan para cumplir al menos los elementos a) hasta f ),
para guiar la atencin de los pacientes sometidos a sedacin moderada y
profunda.
1. la forma en que tendr lugar la planificacin, incluida la identificacin
de diferencias entre poblaciones adultas y peditricas, u otras
consideraciones especiales;
ASC.3
2. la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y Elemento Medible 1
se comunique de manera efectiva;
3. las consideraciones de consentimiento especial, si correspondiera;
4. los requisitos de control del paciente;
5. las competencias del personal involucrado en el proceso de sedacin;
y
6. la disponibilidad y el uso de equipo especializado.
Existen polticas que garanticen que en intervenciones quirrgicas mayores a

2 horas con anestesia general, se administra suplemento de oxgeno.
94
ASC.5.3
Estndares
Nacionales
Poltica 3
SI
NO

Anestesia y Atencin Quirrgica (ASC)

PROCEDIMIENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Hay procedimientos que se utilizan para cumplir al menos los elementos a)

hasta f ), para guiar la atencin de los pacientes sometidos a sedacin
moderada y profunda.
a) la forma en que tendr lugar la planificacin, incluida la identificacin
de diferencias entre poblaciones adultas y peditricas, u otras
consideraciones especiales;
ASC.3
b) la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y
Elemento Medible 1
se comunique de manera efectiva;
c) las consideraciones de consentimiento especial, si correspondiera;
d) los requisitos de control del paciente;
e) las competencias del personal involucrado en el proceso de sedacin;
y
f) la disponibilidad y el uso de equipo especializado.
95
SI
NO


POLTICAS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Hay polticas que guan todas las fases del manejo de los medicamentos y el
MMU.1
Elemento Medible 3
uso de medicamentos dentro del establecimiento.
Todas las reas de almacenamiento de medicamentos se inspeccionan

MMU.3
peridicamente, segn la poltica del hospital, para asegurar que los
Elemento Medible 4
medicamentos estn debidamente almacenados.
La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los

MMU.3.1
Elemento Medible 1
productos nutricionales.
La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los

MMU.3.1
Elemento Medible 2
medicamentos radiactivos, experimentales y de naturaleza similar.
La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y

MMU.3.1
Elemento
Medible 3
controlan los medicamentos de muestra.
La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y

MMU.3.1
Elemento Medible 4
conservan los medicamentos de urgencia.
Las polticas se ocupan del retiro de los medicamentos que se saben

MMU.3.3
Elemento Medible 1
vencidos o caducados.
96
SI
NO


POLTICAS (contina)
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Las polticas se ocupan de la destruccin de los medicamentos que se saben

MMU.3.3
Elemento Medible 3
Hay polticas, basadas en la normatividad correspondiente, que guan las

recetas, rdenes y transcripciones de medicamentos, incluyendo las
acciones relacionadas con las recetas y rdenes ilegibles.
10
Las rdenes o recetas de medicamentos aceptables estn definidas en las

MMU.4.1
Elemento
Medible 1
polticas, y al menos se abarcan los elementos a) hasta i) del propsito.
11
Hay polticas que rigen el uso de medicamentos trados al establecimiento

para que el paciente se autoadministre, o a modo de muestras.
Hay polticas que guan el abasto, conservacin adecuada y administracin

12
oportuna de vacunas.
13
El establecimiento cuenta con polticas que garantizan la vacunacin para

menores de 5 aos
14

adultos mayores
97
MMU.4
MMU.6.2
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 1
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 3
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 4
SI
NO


POLTICAS (contina)
NO.

15
los grupos especficos de la poblacin (por ejemplo mujeres embarazadas)
16
El establecimiento cuenta con polticas que garantizan una cobertura de

BCG
El establecimiento cuenta con polticas que garantizan la vacunacin de

17 mujeres en edad frtil para erradicar la rubola congnita y el ttanos
neonatal.
98
ESTNDAR DE
REFERENCIA
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 5
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 6
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 7
SI
NO


PROCEDIMIENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Se da debida cuenta de las sustancias controladas, conforme a las leyes y

MMU.3
Elemento Medible 2
reglamentaciones correspondientes.
Los procedimientos se ocupan de la destruccin de los medicamentos que

MMU.3.3
Elemento
Medible 3
se saben vencidos o caducados.
Los procedimientos se del retiro de los medicamentos que se saben

MMU.3.3
Elemento Medible 1
Hay polticas y procedimientos, basadas en la normatividad correspondiente,

que guan las recetas, rdenes y transcripciones de medicamentos.
Existe un proceso para poner lmites, cuando corresponda, a las prcticas

MMU.4.2
Elemento Medible 2
del personal para recetar y ordenar.
3.
Existe un proceso para poner lmites a los profesionales, cuando
MMU.6
Elemento
Medible 3
corresponda, a las prcticas de administracin de medicamentos.
99
MMU.4
SI
NO


NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Hay procedimientos que rigen el uso de medicamentos trados al

establecimiento para que el paciente se autoadministre, o a modo de
muestras.
MMU.6.2
Los errores en la administracin de medicamentos y las ocasiones que

MMU.7.1
pudieron representar una omisin se notifican en forma oportuna, utilizando
Elemento Medible 2
un proceso establecido.
Hay procedimientos que guan el abasto, conservacin adecuada y

administracin oportuna de vacunas.
10
El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan la vacunacin

para menores de 5 aos
11

para adultos mayores

12 para los grupos especficos de la poblacin (por ejemplo mujeres
embarazadas)
100
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 1
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 3
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 4
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 5
SI
NO


NO.
El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan una cobertura

13
de BCG
14 de mujeres en edad frtil para erradicar la rubola congnita y el ttanos
neonatal.
101
ESTNDAR DE
REFERENCIA
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 6
MMU.8
Estndares
Nacionales
Poltica 7
SI
NO


POLTICAS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
El establecimiento cuenta con polticas que garantizan la educacin al

paciente sobre prevencin y autocuidado, especialmente en grupos con
obesidad, diabetes mellitus, padecimientos cardio y cerebrovasculares,
PFE.2
Estndares
Nacionales
Poltica 8

paciente sobre prevencin, deteccin y atencin temprana de patologas
oncolgicas como cncer cervico-uterino, cncer de mama o cncer de
prstata.
PFE.2
Estndares
Nacionales
Poltica 9
El establecimiento cuenta con poltica que garantizan la educacin al

paciente sobre prevencin de adicciones causadas por el abuso en el
consumo del alcohol, tabaco, drogas ilegales y mdicas no prescritas.
PFE.2
Estndares
Nacionales
Poltica 10

paciente sobre enfermedades prevenibles por vacunacin.
PFE.2
Estndares
Nacionales
Poltica 11
102
SI
NO


PROCEDIMIENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan la educacin al

paciente sobre prevencin y autocuidado, especialmente en grupos con
obesidad, diabetes mellitus, padecimientos cardio y cerebrovasculares,
PFE.2
Estndares
Nacionales
Poltica 8

paciente sobre prevencin, deteccin y atencin temprana de patologas
oncolgicas como cncer cervico-uterino, cncer de mama o cncer de
prstata.
PFE.2
Estndares
Nacionales
Poltica 9

paciente sobre prevencin de adicciones causadas por el abuso en el
consumo del alcohol, tabaco, drogas ilegales y mdicas no prescritas.
PFE.2
Estndares
Nacionales
Poltica 10

paciente sobre enfermedades prevenibles por vacunacin.
PFE.2
Estndares
Nacionales
Poltica 11
103
SI
NO

PROCEDIMIENTOS
ESTNDAR DE
REFERENCIA
NO.
Existen procedimientos o protocolos de atencin, guas clnicas, algoritmos o

normas tcnicas para los 10 motivos de egreso ms frecuentes en los
ltimos dos aos calendario.
Existen procedimientos o protocolos de atencin, guas clnicas, algoritmos y

normas tcnicas para las emergencias obsttricas (infeccin puerperal,
preeclampsia-eclampsia, hemorragia obsttrica, etc.)
Se cuenta con un proceso confiable y estadstico que permita analizar y

verificar que el 90% de los pacientes esperan menos de 15 minutos en el
servicio de laboratorio para su atencin.
Existen protocolos y procedimientos especficos actualizados en los servicios

de laboratorio.
Existe un procedimiento por el cual el jefe de ciruga conoce la disponibilidad

de servicio.

QPS.3.4
verificar las complicaciones quirrgicas y postquirrgicas, por ejemplo:
Estndares
Nacionales
tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda, sepsis postoperatoria,
Elemento
Medible 6
dificultad tcnica en el procedimiento
104
QPS.2.1
Estndares
Nacionales
Poltica 5
QPS.2.1
Estndares
Nacionales
Poltica 6
QPS.3.2
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 4
QPS.3.2
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 5
QPS.3.4
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 5
SI
NO


NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
QPS.3.4
Se cuenta con un proceso confiable y estadstico que permita analizar las
Estndares
apendicectomas blancas y conversin de ciruga laparoscopia a ciruga
Nacionales
abierta
Elemento Medible 7

verificar el uso de antibiticos, incluyendo su uso profilctico, acorde a las
Polticas del Comit de infecciones
105
QPS.3.5
Estndares
Nacionales
Poltica 4
SI
NO


POLTICAS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Existe una poltica que asegure el buen estado de cocina, almacn para
vveres y refrigeracin de los mismos.
PCI.7.4
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 2
Existe una poltica que asegure que el personal lava sus manos despus de
manipular, carnes, huevos crudos, verduras y hortalizas.
PCI.7.4
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 2
PCI.7.4
Las polticas se ocupan de suministrar insumos, ropa y material de trabajo
Estndares
(cubrebocas, gorro, bata y guantes), acorde a las funciones que
Nacionales
desempean.
Elemento Medible 2
Se ha establecido polticas para el acceso a los cuartos para pacientes que

requieren aislamiento.
106
PCI.8
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 5
SI
NO


PROCEDIMIENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Se cuenta con procedimientos documentados que permiten la identificacin

oportuna de requerimientos de reparacin y/o renovacin de equipo
especializado e instrumental en CEYE.
PCI.7.1
Estndares
Nacionales
Existe un procedimiento que asegure el buen estado de cocina, almacn

para vveres y refrigeracin de los mismos.
PCI.7.4
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 5
Existe un procedimiento que asegure que el personal lava sus manos

despus de manipular, carnes, huevos crudos, verduras y hortalizas.
PCI.7.4
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 2
Existe el proceso para efectuar el control microbiolgico al personal que

interviene en la preparacin de alimentos.
PCI.7.4
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 2
PCI.7.4
Los procedimientos se ocupan de suministrar insumos, ropa y material de
Estndares
trabajo (cubrebocas, gorro, bata y guantes), acorde a las funciones que
Nacionales
desempean.
Elemento Medible 2
107
SI
NO


OTROS DOCUMENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Se elaboran reportes de notificacin inmediata y reportes de notificacin

mensual de infecciones nosocomiales.
PCI.10.2
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 3
108
SI
NO


POLTICAS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Las responsabilidades del cuerpo de gobierno se describen en los estatutos,

las polticas y procedimientos o documentos similares que guan la forma
debida de desempeo.
GLD.1
Hay polticas que guan las acciones de promocin de los visitadores

mdicos en sus instalaciones.
GLD.7
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 1
Hay polticas que guan la participacin de su personal en los eventos de

capacitacin y actualizacin organizados por la industria farmacutica.
GLD.7
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 2
El establecimiento ofrece polticas claras de admisin, transferencia y alta.
GLD.6.1
Elemento Medible 3
109
SI
NO


PROCEDIMIENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Las responsabilidades del cuerpo de gobierno se describen en los estatutos,

las polticas y procedimientos o documentos similares que guan la forma
debida de desempeo.
GLD.1
Hay procedimientos que guan las acciones de promocin de los visitadores

mdicos en sus instalaciones.
SI
NO
SI
NO
GLD.7
Estndares
Nacionales
Elemento Medible 1
GLD.7
Hay procedimientos que guan la participacin de su personal en los eventos
Estndares
Nacionales
de capacitacin y actualizacin organizados por la industria farmacutica
Elemento Medible 2

OTROS DOCUMENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Los responsables del cuerpo de gobierno aprueban y hacen pblica la

declaracin de la misin, visin y valores del hospital.
GLD.1.1
Los responsables de cada rea clnica identifican, por escrito, los servicios
que proporcionar su rea.
GLD.5.1
110


POLTICAS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
El establecimiento cuenta con una poltica y un plan implementados para

FMS.7.3
Elemento Medible 1
eliminar el tabaquismo.
La poltica se ocupa del uso de cualquier producto o equipo que deba ser
FMS.8.2
Elemento Medible 2
retirado de circulacin.
SI
NO
SI
NO

PROCEDIMIENTOS
NO.
1
ESTNDAR DE
REFERENCIA
El procedimiento se ocupa del uso de cualquier producto o equipo que deba

FMS.8.2
Elemento Medible 2
ser retirado de circulacin.
111


POLTICAS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Los directores del establecimiento definen la educacin, aptitudes,

SQE.1
Elemento Medible 2
conocimiento y dems requisitos deseados de todo el personal.
Existe un procedimiento estandarizado para otorgar privilegios a los

SQE.10
facultativos en el nombramiento inicial y en la ratificacin del nombramiento. Elemento Medible 1
SI
NO
SI
NO

PROCEDIMIENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
Se cuenta con un proceso para analizar el comportamiento y apego del

personal de la unidad al cumplimiento de las normas y reglamentos
establecidos.
SQE.3
Estndares
Nacionales
Poltica 6
112


POLTICAS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
La poltica del establecimiento identifica a los profesionales que tienen

MCI.7
acceso al expediente clnico, a fin de asegurar la confidencialidad de la Elemento Medible 1
informacin del paciente.
Existe una poltica escrita que se ocupa de la privacidad y confidencialidad

MCI.10
Elemento
Medible 1
de la informacin conforme a las leyes y reglamentaciones.
El establecimiento cuenta con una poltica escrita que se ocupa de la

MCI.11
seguridad de la informacin, incluida la integridad de los datos, que se basa Elemento Medible 1
en las leyes y reglamentaciones vigentes.
El establecimiento cuenta con una poltica sobre el tiempo de retencin de

los expedientes, datos e informacin.
MCI.12
Una poltica o protocolo, por escrito, definen los requisitos para elaborar y
mantener polticas y procedimientos.
MCI.18
La poltica del establecimiento identifica al personal autorizado para ingresar

informacin en el expediente clnico del paciente, y determina el contenido y
el formato del registro.
MCI.19.2
113
SI
NO


PROCEDIMIENTOS
NO.
1
ESTNDAR DE
REFERENCIA
SI
NO
SI
NO
El establecimiento cuenta con un proceso, conforme a la normatividad

MCI.10
vigente, que define los requisitos para que el paciente acceda a su Elemento Medible 4
informacin.

OTROS DOCUMENTOS
NO.
ESTNDAR DE
REFERENCIA
El establecimiento cuenta con un listado de cdigos de diagnstico

estandarizados (conforme lo dispuesto en la Clasificacin Internacional de
Enfermedades - 10), cdigos de procedimiento, smbolos, abreviaturas de
unidades de medida aceptados por el establecimiento.
MCI.13
114

ANEXO B
FORMATO PARA EL RASTREADOR DE
PACIENTES
115

116

117

ANEXO C
FORMATO PARA EVALUAR EL TIME-OUT
118

119

ANEXO D
FORMATO PARA EVALUAR EL EQUIPO DE
REANIMACIN NEONATAL
120

EVALUACIN DEL EQUIPO DE REANIMACIN NEONATAL PARA LA ATENCIN DE TODOS LOS NACIMIENTOS DE ACUERDO CON EL
MANUAL DE ATENCIN DEL EMBARAZO SALUDABLE, PARTO Y PUERPERIO SEGUROS, RECIN NACIDO SANO
NO. DESCRIPCIN
C
NC
Ambiente de calor:
1
Cuna de calor radiante
Equipo de aspiracin
2
Perilla de hule nmero 4.
3
Equipo de aspiracin mecnica (porttil o de pared).
4
Catteres o sondas de aspiracin nmero 5, 8, 10.
5
Sonda de aspiracin traqueal nmero 10 mayor
Equipo de ventilacin
6
Bolsa de anestesia y/o bolsa autoinflable con vlvula de liberacin de presin y reservorio de oxgeno.
7
Mscaras faciales para recin nacido pretrmino y de trmino
8
Fuente de oxgeno con flujmetro
Equipo de intubacin
9
Laringoscopio con hojas nmero O y 1 (para neonatos pretrmino y de trmino, respectivamente)
10 Tubos endotraqueales de 2.5, 0.5 Y 4 cm de dimetro interno
Medicamentos
11 Adrenalina en dilucin 1 :10000 (ampolletas de 1 mi, 1 :1000).
12 Bicarbonato de sodio al 10%, ampolletas de 10cc
13 Hidrocloruro de naloxona, ampolletas de 1 cc con 0.4 mg/ml
14 Expansores de volumen ( albmina al 25%, lactato de Ringer, solucin salina al 0.9%, dopamina ampolletas de 5cc con 200
mg/ml)
Otros
15 Reloj de preferencia con cronmetro
16 Estetoscopio
17 Catteres umbilicales de 3.5 y 5 Fr.
18 Pinzas umbilicales
19 Jeringas y tela adhesiva
20 Sondas nasogstricas
21 Equipo de Venoclisis, bomba de infusin y filtros.
22 La ropa quirrgica (campos) con que se recibe al recin nacido, debe ser estril
23 Gorro, guantes, bata quirrgica, cubre boca
24 Proteccin ocular
121

ANEXO E
FORMATO PARA REVISAR LOS PLANES DE
LAS INSTALACIONES
122

FORMATO PARA REVISAR LOS PLANES DE LAS INSTALACIONES
Seguridad
Proteccin
Materiales
Peligrosos
Planear
Ensear
Implementar
Responder
Monitorear
Mejorar
123
Incendio
Equipo
Mdico
y de Lab.
Servicios
Pblicos
Manejo de
Emergencias

ANEXO F
FORMATO PARA LA EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
124

Exp. 1
No.
CONCEPTOS
Exp. 2
EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
2
3
Tipo, nombre y domicilio

del establecimiento y en
su caso nombre de la
institucin a la que
pertenece.
Nombre, especialidad y
firma del mdico tratante
Nombre, sexo, edad y
domicilio del usuario.
NOTA DE INGRESO
1
2
3
4
5
6
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
DATOS GENERALES
Exp. 7
Signos vitales.
Resumen
del
interrogatorio,
exploracin
fsica
y
estado mental.
Resultado de estudios
en
los
servicios
auxiliares de diagnstico
y tratamiento.
Impresin diagnstica
Tratamiento.
Pronstico.
125

Exp. 1
No.
CONCEPTOS
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
4
5
6
7
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
HISTORIA CLNICA
Exp. 6
Interrogatorio. Mnimo:
Ficha de identificacin,
antecedentes
heredofamiliares,
personales patolgicos,
(incluido
exfumador,
exalcholico, exadicto) y
no
patolgicos,
padecimiento
actual
(incluido
tabaquismo,
alcoholismo
y
otras
adicciones),
e
interrogatorio
por
aparatos y sistemas.
Exploracin
fsica.
Mnimo: Hbitus externo,
signos vitales, (pulso,
temperatura,
tensin
arterial,
frecuencia
cardiaca y respiratoria),
as como datos de
cabeza, cuello, trax,
abdomen, miembros y
genitales.
Resultados previos y
actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y
otros.
Diagnsticos
y
problemas clnicos.
Plan de manejo
Pronstico
Nombre y firma del
mdico
126

Exp. 1
No.
CONCEPTOS
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
3
4
5
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOTAS DE EVOLUCIN
Exp. 6
Fecha y hora
Evolucin y actualizacin
del
cuadro
clnico,
(incluido
tabaquismo,
alcoholismo
y
otras
adicciones).
Signos vitales.
Resultados de estudios
de servicios auxiliares de
diagnstico
y
tratamiento.
Diagnsticos.
Tratamiento
e
indicaciones mdicas, en
el
caso
de
medicamentos,
sealando como mnimo
dosis, va y periodicidad.
127

No.
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
CONCEPTOS
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOTA DE INTERCONSULTA
Criterios diagnsticos.
Plan de estudios.
Sugerencias
diagnsticas
y
tratamiento.
Fecha y hora en que se
otorga el servicio.
Signos vitales.
Motivo de la consulta.
Resumen
del
interrogatorio,
exploracin
fsica
y
estado mental.
Diagnsticos
y
problemas clnicos.
en
los
servicios
y tratamiento.
Tratamiento.
Pronstico.
Nombre y firma del
mdico
128

No.
1
2
3
CONCEPTOS
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO
Fecha y hora
Establecimiento
que
enva.
Establecimiento
receptor.
Resumen clnico que
incluye como mnimo:
Motivo
de
envo,
Impresin
diagnstica
(incluido
tabaquismo,
alcoholismo
y
otras
adicciones), Teraputica
empleada, si la hubo.
NOTA MDICA EN URGENCIAS
1
2
3
4
5
6
7
8
Fecha y hora en que se

otorga el servicio.
Signos vitales.
Motivo de la consulta.
Resumen
del
interrogatorio,
exploracin
fsica
y
estado mental.
Diagnsticos clnicos.
y tratamiento.
Tratamiento.
Pronstico.
129

No.
1
2
3
4
5
6
8
9
10
CONCEPTOS
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOTA PREOPERATORIA
Fecha y hora
Fecha de la ciruga.
Diagnstico.
Plan
teraputico
preoperatorio
Plan quirrgico.
Tipo de intervencin
quirrgica.
Riesgo
quirrgico
(incluido
tabaquismo,
alcoholismo
y
otras
adicciones).
Cuidados
y
plan
teraputico
preoperatorio.
Pronstico.
Nombre y firma del
mdico
VERIFICACIN PACIENTE, SITIO Y PROCEDIMIENTO CORRECTO
1
2
3
Puntos
previos
procedimiento
Tiempo fuera
Firmas
cirujano
enfermera
al
130

No.
3
4
5
6
7
8
CONCEPTOS
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOTA PREANESTSICA, VIGILANCIA Y REGISTRO ANESTSICO. MDICO
Evaluacin clnica del

paciente, sealando los
datos fundamentales en
relacin
con
la
anestesia.
Tipo de anestesia que se
aplicar de acuerdo a las
condiciones del paciente
y a la intervencin
quirrg.
Riesgo anestsico.
Medicacin
preanestsica.
Monitoreo del estado
fisiolgico durante el
procedimiento
Hora de inicio y final de
la ciruga
Hora de inicio y final de
la anestesia
Nombre del cirujano y
anestesilogo
Valoracin Aldrete (con
firma del anestesilogo
para
el
alta
de
recuperacin)
131

No.
1
2
3
3
4
5
6
7
8
9
10
11
CONCEPTOS
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOTA PREANESTSICA: ENFERMERA
Fecha y hora
Signos vitales
Medicacin
preanestsica
Antecedentes
Valoracin alergias
Valoracin del dolor
Cumplimiento del ayuno
Estatus mental
Valoracin del lenguaje
Valoracin funcional
Descripcin
de
la
educacin
Firma de la enfermera
REGISTRO DE ENFERMERA EN LA UNIDAD QUIRRGICA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Instrumental y material
utilizado
Envo de piezas o
biopsias quirrgicas
Reporte de gasas y
compresas
Cuantificacin
de
sangrado, si la hubo
Grficas
de
signos
vitales
Medicamentos
Ayudante instrumentista,
anestesilogo
y
circulante
Descripcin Aldrete para
el alta de recuperacin
Firma de la enfermera
132

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
CONCEPTOS
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOTA POSTOPERATORIA
Diagnstico
preoperatorio.
Operacin planeada.
Operacin realizada.
Diagnstico
postoperatorio.
Descripcin de la tcnica
quirrgica.
Hallazgos
transoperatorios.
Reporte de gasas y
compresas.
Incidentes y accidentes.
Cuantificacin
de
sangrado, si lo hubo.
Estudios de servicios
y
tratamiento
transoperatorios.
Ayudantes,
instrumentistas,
anestesilogo
y
circulante
Estado
postquirrgico
inmediato
Plan de manejo y
tratamiento
postoperatorio inmediato
Pronstico.
Envo de piezas o
biopsias quirrgicas para
examen macroscpico e
histopatolgico.
133

No.
16
17
CONCEPTOS
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOTA POSTOPERATORIA
Otros
hallazgos
de
importancia
para
el
paciente
relacionados
con el quehacer mdico.
Nombre completo y firma
del
responsable
de
ciruga.
NOTA DE EGRESO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Fecha y hora
del
ingreso/egreso.
Diagnsticos de ingreso
Motivo del egreso.
Diagnsticos finales.
Resumen de la evolucin
y el estado actuales.
Manejo
durante
la
estancia hospitalaria.
Problemas clnicos pend.
Plan de manejo y
tratamiento.
Recomendaciones para
vigilancia ambulatoria.
Atencin de factores de
riesgo
Pronstico.
En caso de defuncin,
las causas de la muerte
acorde al certificado de
defuncin y si se solicit
y obtuvo estudio de
necropsia hospitalaria.
Nombre y firma del
mdico
134

Exp. 1
No.
CONCEPTOS
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
10
11
12
Fecha y hora de ingreso

Hbitus exterior.
Grfica de signos vitales.
Ministracin
de
medicamentos,
fecha,
hora, cantidad y va.
Procedimientos
realizados.
Observaciones.
Valoracin y del dolor
(localizacin y escala)
Revaloracin
y
del
dolor
Valoracin del estado
funcional
Valoracin de alergias
Valoracin nutricional
Valoracin psicosocial
13
Nivel de riesgo de cadas
4
5
6
7
8
9
14
15
16
17
18
19
20
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
HOJA DE ENFERMERA
1
2
3
Exp. 6
Nombre y firma de la
enfermera
Necesidades
de
aprendizaje
Habilidades de aprender
Prcticas
culturales,
preferencias
Mtodos de enseanza
Plan de educacin
Evaluacin
del
aprendizaje
135

No. CONCEPTOS
21
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
Nombre y firma de la
enfermera
CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN.
1
2
3
4
5
6
8
9
Nombre de la institucin
a la que pertenece el
establecimiento.
Nombre del paciente
Ttulo del documento
Lugar, fecha y hora en
que se emite.
Acto autorizado.
Sealamiento de los
riesgos
y beneficios
esperados
del
acto
mdico autorizado.
Autorizacin al personal
de salud para la atencin
de
contingencias
y
urgencias derivadas del
acto
autorizado,
atendiendo al principio
de libertad prescriptiva.
Nombre del mdico
Nombre completo y firma
de los testigos.
C = Cumple
NC = No Cumple
NA= No Aplica
NOTA: las reas sombreadas corresponden a conceptos de la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico.
136

ANEXO G
FORMATO PARA LA REVISIN DE
EXPEDIENTES DE PERSONAL
137

FORMATO DE REVISIN DE LA EVALUACIN DE LAS COMPETENCIAS

PERSONAL MDICO
NOMBRE DEL
MDICO
PUESTO
Licenciatura,
especialidad,
Evaluacin al
capacitacin y
Copias de
menos cada 3 aos,
Autorizacin para
experiencia
cualquier licencia,
o ms frecuente
admitir, tratar y
documentada.
certificacin o
cuando lo requieran
proporcionar
Verificacin de la
registro vigente
las polticas del
servicios mdicos
fuente original,
(SQE 9, EM 4)
establecimiento
cuando sea posible
(SQE 11)
(SQE 9, EM 2)
138
Personal que
proporcione
atencin a
pacientes,
conocen las
tcnicas de
reanimacin
cardiopulmonar


PERSONAL DE ENFERMERA
NOMBRE
Licenciatura,
especialidad,
capacitacin y
experiencia
documentada.
Verificacin de la
fuente original,
cuando sea
posible (SQE 12)
Copias de
cualquier
licencia,
certificacin o
registro vigente
(SQE 12)
Las
responsabilidades
estn
documentadas en la
descripcin de
puesto vigente
(SQE 1.1)
139
Se evalu en la
entrevista la
habilidad para
llevar a cabo las
responsabilidades
establecidas en la
descripcin de
puesto
(SQE 3, EM 2)
Evaluacin al
menos cada ao, o
ms frecuente
cuando lo
requieran las
polticas del
establecimiento
(SQE 3, EM 5)
Personal que
proporcione
atencin a
pacientes,
conocen las
tcnicas de
reanimacin
cardiopulmonar
(SQE 8.1)


OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD
NOMBRE
Licenciatura,
especialidad,
capacitacin y
experiencia
documentada.
Verificacin de la
fuente original,
cuando sea
posible (SQE 15)
Copias de
cualquier
licencia,
certificacin o
registro vigente
(SQE 15)
Las
Se evalu en la
responsabilidades
entrevista la
estn
habilidad para
documentadas en la
llevar a cabo las
descripcin de
responsabilidades
puesto vigente
establecidas en la
(SQE 1.1)
descripcin de
puesto
(SQE 4.22)
140
Evaluacin al
menos cada ao, o
ms frecuente
cuando lo
requieran las
polticas del
establecimiento
(SQE 4.5 , EM 5)
Personal que
proporcione
atencin a
pacientes,
conocen las
tcnicas de
reanimacin
cardiopulmonar
(SQE 8.1)

ANEXO H
FORMATO PARA EVALUAR
ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN
EL SERVICIO DE HEMODILISIS
141

FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE HEMODILISIS
Estndar
RECURSOS HUMANOS
Verificar
El establecimiento de atencin
mdica de hemodilisis cuenta
con un nefrlogo certificado
durante la prctica de las
hemodilisis.
Expediente del Nefrlogo.

Prescripcin de las hemodilisis por un nefrlogo en 3
expedientes de ese da y 3 meses anteriores
seleccionados aleatoriamente.
Existe una enfermera capacitada

o enfermera especialista en
hemodilisis mnimo por cada
tres mquinas o procedimientos.
Expediente de las enfermeras. Revisar ttulo y cdula

profesional, diploma de capacitacin o de especialidad.
Nmero de procedimientos de hemodilisis y de
enfermeras en ese da. (rol de turnos).
Estndar
Existe una adecuada distribucin

y separacin de los lugares para
efectuar la hemodilisis y facilitar
la vigilancia de la central de
enfermera
INSTALACIONES FSICAS
Verificar
Que no existan muebles o equipos que obstruyan el
acceso rpido del mdico o enfermera.
Que haya mnimo un metro entre cada espacio de
tratamiento.
142
NC
NA
NC
NA

Estndar
INSTALACIONES FSICAS (contina)

Verificar
Existe un rea independiente

para pacientes que requieran Existencia del rea.
tcnica de aislamiento.
Existe un lugar para pacientes

que requieran curaciones o Existencia del lugar
cambios de catter.
El establecimiento cuenta con un

Existencia del rea central.
lugar central para el tratamiento
Si es individual, que cada uno de los lugares tenga el
del agua o tiene un tratamiento
tratamiento requerido.
individualizado por equipo
En caso de que se reutilicen los

filtros, el establecimiento debe
El sitio de lavado y almacenamiento
contar con un lugar para su
lavado y almacenamiento.
143
NC
NA

EQUIPAMIENTO
REA DE TRATAMIENTO DIALTICO
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Por cada estacin paciente.

Rin artificial.
Toma o tanque porttil de oxgeno.
Toma de aire con aspirador o aspirador porttil.
Silln reclinable tipo reposet o cama.
Monitor o esfigmomanmetro para tensin arterial.
General para el rea de hemodilisis.
Carro rojo con desfibrilador.
Electrocardigrafo.
Bscula con estadmetro.
Negatoscopio.
Estuche de diagnstico.
Silla de ruedas.
Carro de curaciones.
Tripis rodables.
Bancos.
Bancos de altura.
rea de Cuarto Clnico.
Mesa de exploracin.
Lmpara con haz dirigible.
Toma o tanque porttil de oxgeno.
Toma de aire con aspirador o aspirador porttil.
Esfigmomanmetro y estetoscopio.
Negatoscopio.
Tripis rodables.
144
NC
NA
NC
NA
NC
NA

EQUIPAMIENTO (contina)
REA DE TRATAMIENTO DIALTICO
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
rea de Consulta Externa.

Mesa de exploracin.
Bscula con estadmetro.
Esfigmomanmetro.
Estetoscopio.
Negatoscopio.
Estuche de diagnstico.
rea de tratamiento de agua para hemodilisis.*
Cisterna con capacidad suficiente para el tamao del establecimiento de atencin mdica
de hemodilisis.
Bombas de impulsin.
Filtros de sedimentacin.
Filtros ablandadores.
Filtros de carbn activado (2 en lnea).
smosis inversa y/o smosis inversa reversa.
Filtros de polisulfona o de poliamida despus de la smosis.
Tanque de almacenamiento con caractersticas especiales para el establecimiento de
atencin mdica de hemodilisis.
Red de distribucin con llaves para toma de muestras.
* = En caso de que el tratamiento de agua sea central.
145
NC
NA
NC
NA

45
46
47
48
Estndar
Existe la definicin de un proceso
de vigilancia permanente del
estado del paciente dentro de las
salas de tratamiento, reas de
reposo o de espera.
Existen
manuales
o
guas
teraputicas
en
caso
de
presentarse complicaciones o
incidentes relacionados con los
tratamientos
de
hemodilisis
como:
infecciones,
fiebre,
trastornos
hidroelectrolticos,
hipotensin,
choque,
paro
cardiorrespiratorio.
Existe un procedimiento para
garantizar que el final de la
hemodilisis y el proceso de
desconexin se realizan dentro
de las normas de seguridad.
Existe
y
se
aplica
el
procedimiento que asegura que el
paciente
egrese
del
establecimiento
de
atencin
mdica de hemodilisis en
condiciones hemodinmicas y
clnicas estables.
Verificar
Est documentado.
Lo conoce el personal involucrado
Es posible verificar lo anterior a simple vista.
Estn documentados.
Estn fcilmente accesibles y el personal los conoce.
Hay programas de adiestramiento para su ejecucin por
todo el personal que atiende a pacientes.
Est documentado.
Revisin de cumplimiento en por lo menos tres reportes
de tres diferentes das.
Est documentado
Constatar que se registren en el expediente los signos
vitales y condiciones clnicas antes del egreso y el plan
de atencin a seguir en el hogar.
Las condiciones del paciente deben ser estables y
seguras para que egrese.
146
NC
NA

INDICADORES
49 Total de tratamientos de hemodilisis.
50 Maquinas de hemodilisis en operacin.
51 Maquinas de hemodilisis en reserva.
52 Nmero de turnos disponibles para hemodilisis.
53 Nmero total de pacientes prevalentes que acudieron a su cita.
54 Nmero total de pacientes de nuevo ingreso, que acudieron a su tratamiento.
55 Promedio de pacientes diario.
56 Promedio de pacientes por maquina en servicio.
Principales causas de hospitalizacin.
57
Falla de acceso vascular.
58
Trastornos Circulatorios.
59
Enfermedades digestivas.
60
Enfermedades genitourinarias.
61
Trastornos Metablicos.
62
Enfermedades Respiratorias.
63
Infecciones.
64
Otras.
Principales causas de egreso del Programa de Hemodilisis.
65
Defunciones.
66
Transplante.
67
Cambio a Dilisis Peritoneal
68
Transferencia a otro establecimiento.
69
Prdida de seguimiento.
70
Descontinuacin de la hemodilisis.
71
Desconocida.
72
Porcentaje de pacientes con catter temporal.
147
NC
NA
NC
NA
NC
NA

No. Porcentaje de pacientes con acceso vascular permanente con:
73
Fstula.
74
Injerto.
75
Perma-Cath.
76 Porcentaje de pacientes con infeccin en el acceso vascular.
77 Porcentaje de pacientes programados que no se presentaron a tratamiento.
Total de tratamientos de hemodilisis suspendidos por:
78
Causas mdicas.
79
Causas mecnicas.
Total de pacientes con serologa positivas para:
80
Hepatitis B.
81
Hepatitis C.
82
Hepatitis BC.
83
HIV.
Total de nuevos casos con serologa positiva hepatitis:
84
Hepatitis B.
85
Hepatitis C.
86
Hepatitis BC.
87
HIV.
88 Tasa bruta de mortalidad.
89 Tasa de uso de catter temporal.
90 Tasa de infecciones del acceso vascular.
91 Tasa de egresos de HD.
92 Promedio mensual de KT / V.
93 Promedio mensual de albmina srica.
94 Promedio mensual de hematocrito.
95 Promedio mensual de Fsforo.
148
NC
NA

ANEXO I
REHABILITACIN
149

FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN REHABILITACIN
Estndar
RECURSOS HUMANOS
Verificar
Existe
personal
mdico
especializado en rehabilitacin,
capacitado para resolver el tipo El expediente del especialista avala su especialidad.
de demanda de servicios que
ofrece la unidad.
Los
mdicos
cuentan
con
reconocimiento
institucional,
cdula profesional con validez
oficial o el certificado vigente del
consejo de la especialidad que
practican dentro de la unidad.
Existe personal de enfermera

capacitado para apoyo de los El expediente del personal de enfermera muestra que
servicios de rehabilitacin que tiene la capacitacin.
ofrece la unidad.
Solicitar el rol de guardias con programacin anticipada

Existe un rol de guardias de
con al menos un mes
interconsulta de los mdicos en
Revisar el cumplimiento de las guardias, programadas
rehabilitacin adscritos y un
durante el ltimo mes con las listas o tarjetas de
registro de su cumplimiento.
asistencia
El expediente de los mdicos especialistas cuenta con

la documentacin probatoria de la especialidad o
cdula profesional correspondiente o certificado vigente
del consejo de la especialidad.
150
NC
NA

Estndar
RECURSOS HUMANOS (contina)

Verificar
Existe la definicin y planeacin

por escrito, actualizada con
menos de 12 meses, de la Solicitar el documento normativo que define y establece
cantidad de personal de la unidad estndares de cantidad de personal por tipo y por rea.
por servicio y turno en el ltimo
ao.
La unidad cumple con las

cantidades
establecidas
del
personal requerido en cada
servicio,
especialidad
o
subespecialidad de rehabilitacin
que ofrece.
Solicitar el documento que respalde la capacitacin

reconocida por una institucin educativa o de salud.
Se acredita en cada caso la Solicitar el documento normativo donde se definen los
capacidad tcnica del personal de perfiles mnimos para la contratacin del personal
terapias.
paramdico y de apoyo.
Verificar que se cumplen dichos perfiles en el 100% de
los empleados.
Solicitar la plantilla actualizada del personal mdico por

especialidad y subespecialidad, paramdico y de
servicios de apoyo, por servicio y por turno.
Verificar fecha de ltima actualizacin, debe ser menor
a 12 meses.
151
NC
NA

EQUIPAMIENTO
AREA DE HIDROTERAPIA
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
EQUIPO
Bao de remolino para miembro superior
Bao de remolino para miembro inferior
Tanque teraputico
MOBILIARIO
Banco o silla de altura
Banco o silla
Mesa de tratamiento
AREA DE ELECTROTERAPIA
EQUIPO
Bao de parafina
Compresas fras
Compresas qumicas (compresas hmedo-calientes)
Equipo de electroestimulacin
Rayos infrarrojos
Ultrasonido teraputico
Lser Teraputico
MOBILIARIO
Mesa de tratamiento
AREA DE MECANOTERAPIA
EQUIPO
Barras paralelas
Colchn teraputico
Escaleras Teraputicas
Barras Suecas
152
NC
NA
NC
NA
NC
NA
NC
NA
NC
NA

AREA DE MECANOTERAPIA (contina)
26
27
28
29
30
31
32
EQUIPO
Espejo para postura
Mesa de tratamiento
Polea doble
Timn y escalerilla para hombro
Traccin ceflica o plvica
Mesa Inclinable
Equipo isocintico
NC
NA
NC
NA
AREA DE TERAPIA OCUPACIONAL

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
MATERIAL Y EQUIPO
Material y equipo requerido para ampliar arcos de movimiento de hombro
Material y equipo para aumentar fuerza de hombro
Material y equipo para lograr coordinacin en el movimiento de hombro.
Material y equipo para ampliar arcos de movimiento en codo.
Material y equipo para aumentar fuerza en codo.
Material y equipo para coordinacin en el movimiento de codo
Material y equipo para aumentar arcos de movimiento de la mueca
Material y equipo para aumentar fuerza en mueca
Material y equipo para coordinacin de mueca
Material y equipo para aumentar fuerza de los dedos.
Material y equipo para coordinacin de movimiento de la mano
Material y equipo para aumentar arcos de movimiento de los dedos de la mano
Sillas
Mesa de trabajo
Material didctico
Espejo para postura
153

AREA DE PSICOMOTRICIDAD
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
MATERIAL Y EQUIPO
C
Colchonetas
Rollos grandes y chicos
Pizarrn
Material Didctico
Material Didctico para estimulacin vestibular
AREA DE ENTRENAMIENTO DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA HUMANA
MATERIAL Y EQUIPO
C
Silla de ruedas
Silla recta
Tabla de transferencia
Sala
Comedor
Cocina
Accesorios para alimentacin adaptados (cubiertos, platos, vasos y jarra)
Bao
Barras de apoyo para el bao
Retrete con adaptacin de la tapa para elevarla y bajarla.
Accesorios para higiene adaptados (peines, cepillos, pasta dental, zacate, aplicadores para
desodorante)
Simulacin de recmara
Accesorios para vestido adaptados (ganchos para ropa, percheros, juego para costura)
AREA DE TERAPIA DEL LENGUAJE
MATERIAL Y EQUIPO
C
Cubculos individuales
Mesa chica para nios
154
NC
NA
NC
NA
NC
NA

AREA DE TERAPIA DEL LENGUAJE (contina)
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
MATERIAL Y EQUIPO
Sillas chicas para nios
Computadora con software para terapia de lenguaje
Espejo
Material Didctico
Grabadora
Metrnomo
Estimulador elctrico con corriente fardica
CONSULTORIO DE MEDICINA DE REHABILITACION
EQUIPO
Cinta Mtrica
Electromigrafo con potenciales evocados o su equivalente tecnolgico, de acuerdo al
programa mdico presentado en la unidad de rehabilitacin.
Gonimetro
Martillo de reflejos
Negatoscopio
Plantoscopio
Estuche de Diagnstico para la unidad de rehabilitacin
155
NC
NA
NC
NA

ANEXO J
EL SERVICIO DE PSIQUIATRA
156

FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE PSIQUIATRA
SI LA UNIDAD CUENTA CON SERVICIO DE PSICOLOGA ESTA DEBE TENER EL MATERIAL IDNEO PARA SU PRCTICA.
Estndar
Verificar
El servicio de Psicologa debe

contar
con
el
material
indispensable para las pruebas
que ofrece la unidad.
Verificar la existencia de material para:

Organicidad
Inteligencia
Cognoscitivo
En las reas de internamiento la central de enfermera

En las reas de internamiento se encuentra cercana a las camas que estn bajo su
hay facilidad de vigilancia desde responsabilidad.
la central de enfermera.
No existen muebles o equipo que obstruyan el acceso
rpido del personal de enfermera.
La unidad cuenta en el rea de

hospitalizacin con consultorio Verificar la existencia de consultorio que tenga dos
para entrevista y evaluacin de reas, para entrevista y exploracin.
los pacientes internados.
La unidad de hospitalizacin del

paciente cuenta con buena
ventilacin, un bao/regadera por
cada
cinco
camas,
con
privacidad, accesibilidad, espacio
para familiares y/o visitas.
Verificar que la unidad tenga servicio de temperatura

ambiental controlada.
Observar que la ventilacin es buena, a travs de
ventanas o de aire acondicionado, no existen olores
concentrados.
El bao o baos comunes se encuentran limpios y
cercanos al rea que atienden.
Existe espacio para familiares y/o visitas.
157
NC
NA

SI LA UNIDAD CUENTA CON SERVICIO DE PSICOLOGA ESTA DEBE TENER EL MATERIAL IDNEO PARA SU PRCTICA.
Estndar
Verificar
Las reas recreativas cumplen

con una distribucin espacial de
acuerdo al nmero de capacidad
instalada y con las medidas de
seguridad especficas.
Observar que las reas verdes y de esparcimiento

tengan mantenimiento.
Observar que la distribucin espacial sea para la
poblacin que atiende.
Verificar que exista un programa de actividades.
Verificar si existen medidas de seguridad para estas
reas.
Existe rea independiente para

Verificar que el rea de aislamiento, tenga dimensiones
pacientes
que
requieran
adecuadas.
aislamiento.
Verificar que no existe vidrio en ventanas, puertas y

El mobiliario en hospitalizacin y
otras instalaciones.
consulta externa cumple con los
Verificar que las regaderas estn empotradas en la
criterios
de
proteccin
y
pared.
seguridad para el paciente.
Verificar que los botes de basura estn fijos.
158
NC
NA

REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS PARA LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA EL
PACIENTE Y BAJO LA NORMATIVIDAD APLICABLE A LA PRACTICA MEDICA EN ANESTESIOLOGIA
Estndar
Verificar
Existe un procedimiento enfocado

a asegurar la realizacin de la
valoracin preanestsica a todos
los pacientes que se sometern a
terapia electroconvulsiva
Est documentado.
Revisar la existencia de la nota realizada por el mdico
tratante o por el adscrito
El expediente debe contener las siguientes notas con el
nombre y firma del responsable
Valoracin preanestsica.
Valoracin pre tratamiento
Registro de los eventos de la anestesia, elaborada y
firmada por el anestesilogo responsable
Valoracin postanestsica
Las solicitudes y comentarios a los resultados estn
firmados por el mdico tratante o el adscrito
Existe un procedimiento confiable

para
asegurar
que
el
Est documentado
anestesilogo elabore un registro
Revisar la existencia de la nota realizada por el mdico
anestsico para cada paciente
tratante o por el adscrito
que
recibe
tratamiento
de
electrochoque
159
NC
NA

PACIENTE Y BAJO LA NORMATIVIDAD APLICABLE A LA PRACTICA MEDICA EN ANESTESIOLOGIA (contina)
Estndar
10
11
Verificar
El manual de procedimientos de anestesia debe incluir:
Inicio y finalizacin de la anestesia
Existen
procedimientos
para
Prevencin de incidentes de anestesia
prevenir, manejar y resolver
Manejo y resolucin de incidentes y accidentes de
incidentes y accidentes de
anestesia
anestesia
El personal de enfermera y mdico conoce la
localizacin y contenido del manual
El hospital ha establecido las
Est documentado
actividades
sistemticas
a
Se registran dichas acciones y se supervisa su
realizar para cada paciente que
ejecucin
se encuentre en recuperacin
El personal las conoce
post tratamiento
NC
NA
PACIENTE Y BAJO LA NORMATIVIDAD APLICABLE A LA PRACTICA MEDICA EN ANESTESIOLOGIA (contina)
Estndar
12
Existe un procedimiento para
asegurar que el paciente sea
valorado por el anestesilogo
antes de egresar del rea de
tratamiento de electrochoque
Verificar
Est documentado
En el expediente clnico se incluye nota firmada por el
anestesilogo donde se seala
Tipo de anestesia practicada
Duracin de la anestesia
Incidentes y complicaciones si las hubiera
Nota de manejo anestsico y egreso de la sala de
terapia electroconvulsiva sealando el estado fsico del
paciente a su egreso
160
NC
NA

ANEXO K
ESTRUCTURA INDISPENSABLE HOSPITALARIA
161

FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURAINDISPENSABLE HOSPITALARIA
Solicitar copias fotostticas de la Licencia Sanitaria y Aviso de Responsable del Establecimiento de Atencin
Mdica, as como de los Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables de los Servicios de Laboratorio de
Anlisis Clnicos, Unidad de Radiodiagnstico, Banco de Sangre y de la Farmacia, segn correspondan.
LUGAR DE VERIFICACIN
Departamento de Recursos
Humanos y Servicio de Urgencias
Humanos
Humanos
reas de Internamiento
ESTNDAR DE ESTRUCTURA
I.1.1.1 Existe un mdico especialista capacitado para resolver
urgencias mdico quirrgicas presente en urgencias las 24 horas
al da, 365 das al ao.
I.1.1.2 Existe al menos una enfermera titulada, capacitada en
RCP avanzado / adultos, presente las 24 horas al da, 365 das al
ao en urgencias.
I.1.2.9 El hospital cuenta con infectlogo o epidemilogo, o en su
caso con mdico o enfermera capacitados en el control de
infecciones nosocomiales.
I.2.1.7 La central de enfermeras en cada servicio deber contar
con tarja y mesa de trabajo, rea estril para la preparacin de
soluciones intravenosas, alimentacin parenteral etc.; recipientes
hermticos rojos rgidos para RPBI punzocortantes, o en su caso
bolsas de color rojo o amarillo traslcido.
I.2.1.8 La unidad de hospitalizacin del paciente cuenta con
lavabo para mdicos, por cada seis camas.
I.2.1.9 Los cuartos con camas de hospitalizacin en todo tipo de
servicios deben contar con adaptacin para cortinas de
aislamiento, los lavabos para mdicos deben contar con agua
corriente, jabn desinfectante y toallas desechables; deben existir
recipientes rojos rgidos hermticos para RPBI punzocortantes.
162
NC
NA

Urgencias o Admisin continua
Quirfanos
rea de Tocociruga
rea de aislados
Las reas indicadas en la
especificacin
Sala de operaciones
Quirfano
Sala de operaciones, Quirfano
I.2.1.11 En urgencias o admisin continua , se cumple con lo
sealado en la NOM-197 SSA1-2000. rea de recepcin de
pacientes, cubculos de valoracin, de curaciones, yesos,
hidratacin, y sala de choque; lavabos para mdicos con agua
corriente y jabn desinfectante; recipientes rgidos rojos
hermticos para el manejo de RPBI punzocortantes.
I.2.1.12 Las instalaciones, distribucin espacial y del mobiliario del
rea quirrgica siguen los lineamientos sealados en la NOM197-SSA1-2000, adems de permitir la limpieza/ desinfeccin fcil
y rpida.
I.2.1.13 Las instalaciones, distribucin espacial y mobiliario del
rea toco quirrgica siguen los lineamientos sealados en la
NOM-197-SSA1-2000, adems de permitir la
limpieza/desinfeccin fcil y rpida.
I.2.1.14 Existe rea independiente para pacientes que requieran
aislamiento.
I.2.3.2 La planta elctrica aporta energa como mnimo a:
quirfano, terapia intensiva e intermedia tocociruga, urgencias,
neonatologa y laboratorios.
I.3.6.37 Aspirador de succin regulable
I.3.6.38 Equipo bsico para anestesia
163
NC
NA

Recuperacin Postanestsica
Recuperacin Postanestsica
Sala de expulsin
Sala de expulsin
Sala de expulsin
Sala de expulsin
Sala de expulsin
Recuperacin post-parto
Recuperacin post-parto
Urgencias cubculo de valoracin o
Admisin Continua
Admisin Continua
Admisin Continua
Admisin Continua
Admisin Continua
I.3.6.52 Monitor de signos vitales
I.3.6.93 Aspirador porttil para succin regulable
I.3.6.95 Equipo bsico para anestesia
I.3.6.96 Lmpara de emergencia porttil
I.3.6.98 Mesa carro anestesilogo
I.3.6.100 Resucitador para recin nacidos, baln, vlvula y
mascarilla
I.3.6.106 Desfibrilador con monitor de un canal, integrado al carro
rojo
I.3.6.112 Electrocardigrafo de un canal
I.3.6.113 Esfigmomanmetro
I.3.6.119 Resucitador manual (baln, vlvula y mascarilla)
I.3.6.120 Sistema de intubacin
I.3.6.121 Sistema de inmovilizacin
164
NC
NA

Urgencias cubculo de valoracin o I.3.6.122 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico
Admisin Continua
translcidas rojas y/o amarillas
I.3.6.131 Desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro
Sala de choque
rojo
Sala de choque
I.3.6.132 Estetoscopio
Sala de choque
I.3.6.133 Esfigmomanmetro
Sala de choque
I.3.6.134 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio
I.3.6.135 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico
Sala de choque
Hospitalizacin para adultos
I.3.6.137 Carro rojo con monitor de un canal y desfibrilador
Hospitalizacin peditrica
I.3.6.145 Esfigmomanmetro con manguito infantil
I.3.6.146 Estetoscopio biauricular
I.3.6.147 Estuche de diagnstico
I.3.6.148 Incubadora
I.3.6.149 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico
Terapia intensiva
I.3.6.150 Carro rojo completo. Desfibrilador
I.3.6.151 Equipo de intubacin endotraqueal completo (baln,
Terapia intensiva
vlvula y mascarilla)
I.3.6.152 Equipos completos para cateterizacin nasogstrica,
Terapia intensiva
vesical y venosa
165
NC
NA

Terapia intensiva
Terapia intensiva
Terapia intensiva
Terapia intensiva
Terapia intensiva
rea de Radiologa e Imagen

Recursos Humanos
rea de Radiologa e Imagen
Farmacia
I.3.6.153 Marcapasos externos transitorio a demanda con dos
cable catteres
I.3.6.154 Respirador mecnico volumtrico
I.3.6.155 Sistema de monitoreo de frecuencia cardiaca,
electrocardiograma, oxmetro y presin arterial por mtodo no
invasivo y por excepcin con tcnica invasiva
I.3.6.156 Sistema para la aspiracin por aparatos de succin
porttiles o por un sistema general
I.3.6.157 Sistema para oxigenacin de cada paciente
I.3.9.5 El servicio de radiologa e imagen cuenta con el personal

profesional y tcnico necesario para la realizacin de su funcin
en todos los exmenes que ofrece.
I.3.9.8 En los servicios de radiologa e imagen, donde se

practiquen estudios invasivos o bajo anestesia deben contar con
un carro de paro cardiorrespiratorio con el medicamento y equipo
en buenas condiciones de funcionamiento.
I.4.2.1 El hospital ha definido un inventario mnimo para la
farmacia.
166
NC
NA

Farmacia
Subdireccin o Jefatura de
Enfermera
I.4.2.2 La farmacia cumple con el inventario mnimo establecido.
I.4.2.3 En caso de que el establecimiento no cuente con farmacia,
deber contar con un stock definido para los casos de urgencias.
I.4.3.2 El hospital se asegura que el banco de sangre o servicio de
transfusin cumpla con lo estipulado en el Reglamento de la Ley
Banco de sangre o Servicio
General de Salud en Materia de Control Sanitario de la
transfusin, Administracin
Disposicin de rganos, Tejidos y Cadveres de seres humanos,
para el manejo de Sangre y Hemoderivados.
I.7.1.2 Se cuenta con el Comit para la deteccin y control de
Direccin
infecciones nosocomiales.
I.7.1.4 Se cuenta con un Comit de Seguridad y Atencin Mdica
Direccin
en Caso de Desastre.
Observaciones de Auditora a los Estndares calificados como incumplidos
167
NC
NA

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en Ginecologa y Obstetricia, A.C.

Comisin para la Certificacin de

Sistema Nacional de Certificacin de

Manual del Proceso para la

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidente del Consejo de Salubridad General

Fundacin Mexicana para la Salud

Secretara de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn,

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE

Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal

AGRADECIMIENTO ESPECIAL POR SU

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Sitio Web del SiNaCEAM: http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/certifica.html

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Prueba que su Hospital es competitivo internacionalmente.

Consejo de Salubridad General

Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Consejo de Salubridad General

Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de

Consejo de Salubridad General

En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad

Consejo de Salubridad General

ESTRUCTURA DE LA CDULA PARA CERTIFICAR HOSPITALES

Consejo de Salubridad General

Identificar correctamente a los pacientes.

Consejo de Salubridad General

Se califica como cumple cuando la respuesta es s o siempre al requerimiento

POLTICAS DE CERTIFICACIN DEL

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Durante la auditora se llevan a cabo dos tipos de actividades rastreadoras:

Consejo de Salubridad General

El rastreador de administracin y seguridad de las instalaciones consiste en la

Consejo de Salubridad General

5. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable de los requerimientos de

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Diez (10): si la evidencia objetiva demuestra que el elemento medible cumple

12 meses para un proceso de recertificacin y 4 meses para un proceso de certificacin.

Consejo de Salubridad General

Debido a que la Auditora es un proceso transparente y gil, es necesario que cada

Para llevar a buen trmino el proceso de Auditora es indispensable que el Equipo

Consejo de Salubridad General

PLAN ESPECFICO DE AUDITORA

Perfil profesional del miembro del Equipo Auditor

Presentacin de la visin general de los servicios del

Planeacin del Equipo Auditor

Comida y planeacin de rastreadores

Reunin del Equipo Auditor

Consejo de Salubridad General

PLAN ESPECFICO DE AUDITORA

Perfil profesional del miembro del Equipo Auditor

Comida y planeacin de rastreadores

Reunin del Equipo Auditor

Consejo de Salubridad General

PLAN ESPECFICO DE AUDITORA

Perfil profesional del miembro del Equipo Auditor

Rastreador del sistema de uso de la Informacin.

Comida y Preparacin del Informe de Auditora

Preparacin del Informe de Auditora