Noviembre, 2012

Autores
Joan Barrubs
Esteban Carrillo
Eduard Portella
Con la colaboracin de:
Elena de Mingo
Paula Rodrguez
Antoine Faure
Eduardo Portella
Bernardo Ubago
Oscar Dia
David Ro
Jos Carlos Mellado
Damien Dauga

Edita:
Antares Consulting, S.A.
Av. Josep Tarradellas, 8-10, 4 pl.
08029 Barcelona
Antares Consulting, S.A.
Se permite la reproduccin parcial
Citando como fuente Antares Consulting
Barrubs J, Carrillo E, Portella E
Repensando el hospital: motores de cambio
y respuestas innovadoras.
Barcelona: Antares Consulting; 2012

ndice
1 Introduccin

1.1
1.2

Presentacin y motivacin del informe

La necesidad de repensar el hospital

5
6

Los motores del cambio

2.1
2.2
2.3
2.4

2.5
2.6

La sostenibilidad econmica
El cambio epidemiolgico
El nuevo paciente: ms informado y exigente
Innovacin y personalizacin en la nueva
tecnologa mdica
El desarrollo de las TIC
La modificacin del perfil de profesional y de las
profesiones sanitarias

9
12
14

Las respuestas innovadoras del hospital

3.1

3.2
3.3

3.4

3.5

3.6
3.7

3.8

El hospital que atiende perfiles de pacientes

con necesidades distintas
Una organizacin integrada en una red de cuidados
Hospital con mltiples recursos que amplifican
su capacidad asistencial ms all de la propia cama
Cartera de servicios asimtrica,
comprensible y accesible
Una atencin mdica ms continua pero ms
virtual, multidisciplinar y en equipo
Hospital como HUB
Servicios asistenciales con visin territorial
entre varios hospitales
Hospital concentrado en el core business:
la actividad asistencial

4 Implicaciones
4.1 Modelo de gestin
4.2 Gobierno de las organizaciones
4.3 Diseo de infraestructuras
4.4 Conclusiones

5 Bibliografa

15
18
20

25
26
28
30
32
35
39
42
44

49
49
51
54
55

57

Cmo evolucionar el hospital en los prximos

aos? Seguir un proceso evolutivo o bien
observaremos un cambio disruptivo?

1 Introduccin
1.1 Presentacin y motivacin del
informe
El diseo bsico de los sistemas sanitarios, y posteriormente la estructuracin del hospital como organizacin de cuidados sanitarios especializados
de salud, se realiza entre finales del XIX e inicios
del siglo XX. Sin duda, ambos elementos sistema
sanitario y hospitales han sufrido muchas evoluciones. Sin embargo, todas ellas han sido cambios
naturales o bien mejoras incrementales. Utilizando
los conceptos del mundo de la calidad, se podra
calificar como un proceso de mejora continua.
En Antares Consulting creemos que en el momento
actual estn confluyendo una serie de cambios de
fondo, estructurales, que pueden alterar este proceso de mejora continua o evolucin incremental
de los sistemas sanitarios y del hospital en concreto. En este sentido, hemos hecho una labor de
recoleccin de los motores de los cambios que se
producen en el entorno de la organizacin sanitaria.
A estos cambios de fondo se aade una profunda
crisis econmica mundial, que pone de relieve (todava ms, si cabe) el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario en concreto y del estado
de bienestar en general.
Frente a estos cambios, nos hemos preguntado:
Cmo evolucionar el hospital en los prximos aos?
Seguir un proceso evolutivo natural? Observaremos un cambio disruptivo? Hemos descartado realizar un ejercicio prospectivo del futuro, siempre incierto. Aunque existen trabajos de alta calidad basados
en este mtodo1 y tambin algunas curiosidades2, las
predicciones siempre estn sujetas a un grado de incertidumbre sobre el futuro que puede llevar a errores
de apreciacin sobre los escenarios posibles. Hemos
optado por un enfoque ms pragmtico: observar las
innovaciones que ya se estn produciendo hoy, como
consecuencia de dichos cambios. Intentamos presentarlas en este informe como los atributos que encontraremos en el hospital del futuro.

1 Jolly, Dominique. Lhpital au XXIme sicle. AP-HP. Econmica, 1988

2 En los aos 60, la Fundacin Kaisser realiz un estudio sobre el hospital del futuro, con
un video explicativo:
http://www.youtube.com/watch?v=h8-cuWqyqKM&feature=channel

La organizacin del hospital, basada en

la especializacin y en el conocimiento ha
contribuido de forma importante al progreso
del conocimiento y los avances cientficos

El informe termina con una reflexin sobre las implicaciones para la gestin que tendr la configuracin del hospital del futuro.
En resumen, este informe pretende aportar elementos de discusin hacia la posible evolucin del hospital y su rol en el sistema sanitario, en un momento
crucial de cambios profundos en el entorno. Una
pregunta que queda por contestar es quin liderar
este cambio. La severidad y la duracin de la crisis
econmica, y su impacto en el dficit pblico de las
administraciones y particularmente en el dficit del
sistema sanitario, pueden acelerarlo.
Adems, estos cambios pueden ser impuestos
desde fuera del sistema por la presin del entorno,
o bien pueden ser cambios liderados desde dentro. Sin duda, los riesgos y los resultados de adaptar uno u otro modelo de cambio son muy distintos.

1.2 La necesidad de repensar el hospital

El origen de los sistemas pblicos de salud data de
finales del siglo XIX, cuando Alemania (bajo el gobierno de Bismarck) introduce un seguro pblico
de enfermedad para los empleados. No obstante,
no podemos hablar propiamente de consolidacin de los sistemas de salud hasta despus de
la Segunda Guerra Mundial, junto al desarrollo del
Estado del bienestar. Sin duda, la estructuracin
actual de los sistemas de salud y de los hospitales
es uno de los avances sociales ms significativos
y ms apreciados por los ciudadanos.
Por su parte, el hospital, tal y como lo conocemos actualmente, se basa fundamentalmente en
las aportaciones de Flexner3 sobre la formacin
mdica y la organizacin de los hospitales universitarios, y las de Codman 4 sobre la medicin
de resultados clnicos, entre 1910 y 1914. Data,
pues, de unos 100 aos atrs. La organizacin
del hospital se basa, entre otras, en las siguientes caractersticas:

Simon Flexner

Ernest Amory Codman

Diseo organizativo a partir de las

profesiones: organizacin mdica y
organizacin de enfermera.
Organizacin mdica basada en
el conocimiento que estructura las
especialidades.
Disponibilidad de un laboratorio de
anlisis clnicos y un departamento de
radiologa.
Disponibilidad de un equipo mdico
propio.
Formacin mnima de 4 aos de los
mdicos en escuelas de medicina, que
deben estar vinculadas a hospitales.
Perodo mnimo de 2 aos de
enseanza clnica en el hospital.
Reuniones regulares para la revisin de
casos.
Organizacin, mantenimiento y
actualizacin de registros clnicos de los
pacientes.

3 Flexner A.: Medical Education in the United States and Canada. A Report to the
Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. The Carnegie Foundation for the
Advancement of Teaching. Bulletin Number Four, New York, 1910.

4 Codman EA.: The product of a Hospital: 1914. Arch Patol Lab Med, 1990

El perfil sociodemogrfico y epidemiolgico de

la poblacin ha cambiado significativamente:
envejecimiento, prdida de autonoma,
enfermedades crnicas y pluripatologa

Esta organizacin del hospital, basada en la especializacin y en el conocimiento (y en su relacin

con la universidad en la investigacin y la docencia) ha contribuido de forma importante al espectacular progreso del conocimiento y de los avances
cientfico-tcnicos. Su xito se podra resumir con
un dato impactante: desde 1960 cada da se incrementa nuestra esperanza de vida en 5 horas 5. Primero, mediante la reduccin de la mortalidad entre
los jvenes, y en los ltimos aos, alargando la vida
de los ms mayores.
Sin embargo, a su vez, esta especializacin ha
generado una excesiva fragmentacin de los
servicios. Los continuos avances cientficos se
han ido traduciendo en subespecialidades, que
generaban unidades organizativas cada vez ms
micro. Esto, a su vez, favoreca la profundizacin
en nuevos conocimientos y avances tcnicos,
que ha conducido a una mayor fragmentacin,
esta vez en base a prestaciones tcnicas.
Figura 1. Ciclo de retroalimentacin entre las
unidades organizativas basadas en conocimiento y
en los avances cientficos.

Unidades
organizativas del
hospital

Conocimientosanvances tcnicos

Sociedades cientficas

Fuente: Antares Consulting

5 Kirkwood T. Understanding longevity (and how to improve it). En: Global Forum for
Longevity; 28 de marzo de 2011. Disponible en http:/longevity.axa.com/en/video_images.
php?rubrique=2&video=7, el 15.09.2011

Paralelamente, el perfil sociodemogrfico y epidemiolgico de la poblacin ha cambiado significativamente: envejecimiento, prdida de autonoma personal, enfermedades crnicas y
pluripatologa. Los nuevos modelos de gestin
de la cronicidad derivados del Chronic Care Model de Wagner han demostrado la necesidad de
un modelo mucho mas proactivo, interdisciplinar
y preventivo. En cierta medida, se ha pasado de
un ciclo virtuoso (especializacin-conocimientosubespecializacin) a uno perverso, poco adaptado al cambio epidemiolgico.
Hoy, este desajuste entre las necesidades y los criterios organizativos crea disfunciones que se traducen en una utilizacin inapropiada de los recursos, y de unas actividades que no siempre estn
pensadas para este mayoritario perfil de poblacin.
Estas condiciones de mayor prevalencia de cronicidad y dependencia- son hoy una de las causas que ms impactan en el coste de los servicios
asistenciales: una pequea parte de los pacientes
supone la mayor parte de la utilizacin de los recursos. Nos enfrentamos a la necesidad de cambiar de paradigma en nuestro modelo asistencial.
Pero no es este el nico reto. No podemos denostar el modelo asistencial que tanto nos ha aportado hasta ahora para remplazarlo sin ms por otro.
El verdadero reto es compatibilizar la existencia
de ambos modelos organizativos.

Los motores del

cambio

2.1 La sostenibilidad econmica

Bajo el clsico problema de la sostenibilidad del
sistema sanitario, en realidad se esconden dos
elementos que conviene diferenciar:
1) El fenmeno ya tradicional del crecimiento del gasto sanitario por encima del crecimiento del Producto Interior Bruto.
2) La reciente y brusca cada de financiacin
pblica del sistema sanitario.
Un crecimiento sostenido por encima del PIB
Los sistemas de salud de cobertura universal
que tenemos son uno de los avances ms significativos y ms apreciados por los ciudadanos
en los pases de nuestro entorno. Ello no quita,
sin embargo, que exista mucha preocupacin
entre los polticos y dirigentes sanitarios por la
evolucin del gasto sanitario y la sostenibilidad
de los sistemas de salud.
El coste de los sistemas sanitarios pblicos
tiende, de forma generalizada en todos los pases y sistemas, a mantener un crecimiento por
encima del PIB nominal. Este es un problema
que parece muy evidente si se representa de
forma grfica, como en la figura 1. Se trata de
una cuestin recurrente desde los aos 80 en
todos los pases desarrollados y en todos los
casos se ha querido hacerle frente con iniciativas de contencin de costes en el sistema
sanitario. La tendencia al crecimiento sanitario
por encima del crecimiento econmico requiere medidas estructurales que constituyen un
reto ya tradicional para nuestro sistema.

El coste de los sistemas sanitarios pblicos

tiende, de forma generalizada en todos los
pases y sistemas, a mantener un crecimiento
por encima del PIB nominal

Figura 2. Evolucin de las tasas de crecimiento

acumulado en el gasto sanitario pblico y de crecimiento
acumulado en el PIB nominal (Espaa 1996-2009).

Mayor utilizacin de los servicios de salud

por parte de la poblacin, provocado por
mltiples razones:
Cambio en el patrn de morbilidad:
envejecimiento y enfermedades
crnicas.
Hbitos de vida menos saludables y
menor tolerancia a la enfermedad.
Modificacin del concepto de
calidad de vida y medicalizacin
de problemas que antes no se
consideraba sanitarios
Incremento de las segundas
opiniones mdicas o la
judicializacin del ejercicio
profesional y su impacto en las
prcticas mdicas conservadoras.

Fuente: Sistema Nacional de Salud. Espaa, 2010. Subdireccin General de Anlisis Econmico y Fondo de Cohesin del Ministerio de Sanidad y Poltica Social e Instituto
Nacional de Estadstica. OCDE, Health Data 2011. Elaboracin de Antares Consulting.

Es importante recordar aqu las causas subyacentes: si es clsico el problema, tambin son clsicos
los estudios que analizan sus causas. Tal y como
desarrollbamos en nuestro informe de 2010 6, las
causas de incremento del gasto sanitario son:
Introduccin de nuevas tecnologas
sanitarias.
Incremento de la inflacin sanitaria por
encima de la inflacin general, que se
explica por:
El coste de las nuevas tecnologas
sanitarias (medicamentos,
dispositivos, prtesis, etc.).
El coste de los profesionales
sanitarios, debido a su creciente
escasez.

Ineficiencias sistmicas en el modelo de

atencin sanitaria:
Escasa integracin entre los niveles
asistenciales.
Variabilidad clnica.
Costes crecientes de administracin
y coordinacin.
Crisis econmica y restriccin de la
financiacin
La necesidad de respuesta se agudiza y se hace de
extremada urgencia como consecuencia de la disminucin de la financiacin (contraccin brusca de
los ingresos pblicos) provocada de forma grave
por la actual situacin de crisis econmica.
Una grave situacin coyuntural de restriccin de la
financiacin en el corto plazo requiere de un plan
de choque de medidas combinadas de contencin del gasto y mejora de la productividad de los
recursos (incluyendo en este apartado la supresin
de determinados recursos con volmenes de actividad subptima, como en el caso de determina-

6 Gil V, Barrubs J, lvarez JC, Portella, E. La sostenibilidad financiera del sistema sanitario:
10 medidas estructurales para afrontarlas causas del crecimiento del gasto. Barcelona:
Antares Consulting; 2010

10

Los sistemas de financiacin de la provisin

evolucionan hacia modelos de riesgo compartido
entre financiador y proveedor

das actividades y centros de urgencias). Junto a

ello, suelen introducirse medidas de incremento
de la financiacin, ya sean basadas en una mejor
gestin de las medidas tradicionales (mejora de la
facturacin a terceros cuando procede) o mediante
la introduccin de nuevos conceptos de ingresos
(copagos y similares, uso de los centros pblicos
para actividad privada). En caso necesario, la
cobertura de la cartera de servicios puede verse
revisada y limitada.
Un respuesta comn: la trasferencia de riesgo
al proveedor
La evolucin en la mayora de pases ha sido hacia
formas ms o menos evolucionadas de financiacin a
riesgo compartido entre el financiador y el proveedor.
En la filosofa del risk-sharing subyace el fenmeno
de la informacin asimtrica: el proveedor siempre
tiene una informacin mucho ms fina que el financiador sobre las necesidades del paciente y los tra-

tamientos alternativos. Esta informacin asimtrica

se transforma en una relacin favorable al proveedor
en los sistemas de pago por acto. La asuncin del
riesgo compartido implica fijar unos precios para
cada tipo de producto y es el proveedor el que se
ocupa de gestionar los costes, ya que el incremento
de estos va en su propio perjuicio.
Esta filosofa ha hecho evolucionar progresivamente los sistemas de financiacin de las actividades
hospitalarias, tal y como muestra la figura siguiente.
Los sistemas iniciales, basados en un presupuesto
de gastos por naturaleza, propio de los hospitales
pblicos. La escasa relacin entre el presupuesto
de gastos y la actividad realizada hizo evolucionar
estos modelos hacia la introduccin de sistemas de
pago por actividad. En una primera etapa, se introdujeron los sistemas de pago por acto asistencial.
Sin embargo, dichos modelos presentaban una disfuncin importante: los hospitales podan incrementar sus ingresos a partir del incremento de actividad,
incluso aumentando estancias hospitalarias.

Figura 3. Evolucin conceptual de los modelos de financiacin de los hospitales

Poblacin
atendida

Outputs
finales

Casos en
hospitalizacin

Casos en
consulta

Ciruga
ambulatoria

Urgencias

Financiacin
por casemix

Outputs
Intermedios

Estancias

Altas

Consultas

Urgencias

Presupuesto
corregido por
actividad

Inputs

Personal

Compras

Infraestructuras

Otros servicios

Financiacin
del
presupuesto

Fuente: Antares Consulting, 2005.

11

Financiacin
capitativa

Poblacin ajustada por riesgo

El mayor de la efectividad de los tratamientos

contribuye a una mayor supervivencia pero
tambin a la transformacin de problemas
agudos en crnicos

Figura 4. Evolucin y tasas de mortalidad de las principales causas de muerte en 1900 y 2012. Estados Unidos.

1200

No. Of Deaths / 100,00

1000

Diphteria 40,3
Senility 50,2
Cancer 64,00
Suicide 12,2

Accidents 72 ,3

800
600
400

Nephropathies 88,6
Nephropathies 16,3

Cerebrovascular disease 137,4

Diabetes 22,3
Heart disease 137,4
Gastrointestinal infections
142,7
Tuberculosis
194,4

Alzheimer disease 41,8

Accidents 38,2
Cerebrovascular disease 41,8
Noninfectious airways disease 44,6
Cancer 185,9

200
0

202.2

Year 1900

Heart disease 192,9

Year 2010

Fuente: Jones DS, Podolsky SH, Greene JA. The Burden of Disease and the Changing Task of Medicine. N. Engl J Med 2012; 366 :25

Por este motivo se introdujo un sistema basado

en pago por los procesos asistenciales. En este
modelo, los hospitales asuman el riesgo de tratar a los pacientes a un precio especfico y fijo
para cada patologa o grupo de pacientes (en la
mayora de los casos, utilizando la clasificacin
de pacientes y procesos GRD). Actualmente la
mayora de sistemas sanitarios utilizan este modelo de financiacin de los hospitales.
Recientemente algunos pases han introducido
los sistemas de pago por cpita. Es decir, un
importe fijo por poblacin asignada, asumiendo
as el hospital el riesgo de utilizacin de los servicios por parte de su poblacin. Los sistemas
de financiacin capitativa crean poderosos incentivos para mejorar la eficiencia del conjunto
del proceso hospitalario y de atencin primaria,

e incluso para las intervenciones de prevencin

y promocin de la salud.
Abrir la ventana y salir al exterior se est convirtiendo ya en una situacin real para los hospitales a los que se pide que trabajen integradamente con el conjunto de servicios sanitarios
del rea.

2.2 El cambio epidemiolgico

La pirmide demogrfica de las sociedades avanzadas ha cambiado radicalmente en el curso de las ltimas cinco o seis dcadas. El fenmeno que algunos
han denominado la democratizacin de la supervivencia hace que las cohortes de las sociedades desarrolladas, con una baja natalidad, conserven la mayor parte de sus efectivos hasta edades avanzadas.

12

El fenmeno de la cronicidad no es solo un

problema de aumento de la demanda asistencial,
sino de transformacin del modelo asistencial

El desarrollo de la efectividad de los tratamientos sanitarios es un claro contribuyente a la supervivencia

pero tambin a la transformacin de problemas agudos en crnicos. La enfermedad crnica pasa a ser el
primer patrn de morbilidad e incluso de mortalidad
en nuestras sociedades.
Este cambio demogrfico trae aparejado, junto con
el aumento de la esperanza de vida, un nuevo patrn
epidemiolgico: el de la cronicidad. La mayor parte
de la carga de asistencia sanitaria en un pas desarrollado se deriva actualmente a la atencin a enfermedades crnicas.
Es evidente, por obvia, la correlacin entre la patologa (nmero de enfermedades crnicas) y la utilizacin del sistema sanitario. Pero aparte de los datos
de hospitalizacin, pocas veces se han descrito con
detalle datos espaoles. La figura siguiente presenta
la relacin entre el nmero de patologas crnicas y la
hiperfrecuentacin en atencin primaria.
Figura 5. Proporcin de personas que realiza un
nmero anual de visitas al mdico de cabecera en
funcin del nmero de patologas crnicas.
% de personas en cada grupo de frecuentacin
100%

Nmero de patologas

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0

0 visitas

Una visita

2 visitas

3 visitas

5 o ms

4 visitas

Total

5 visitas

Nmero de visitas

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica. Encuesta europea de Salud 2008-2009. Elaboracin de Antares Consulting en base a los microdatos.

En esta figura observamos cmo la hiperfrecuentacin (nmero elevado de visitas) se encuentra muy concentrada y estrechamente relacionada con el nmero de condiciones crnicas
de los pacientes.
La relacin de este fenmeno con el uso de servicios es evidente: ms del 70% de la actividad
sanitaria est ya dedicada a la atencin a pacientes crnicos.
Sin embargo, solemos infravalorar el problema
cuando nos centramos en considerar el fenmeno de la cronicidad como un problema de
aumento de la demanda asistencial. El verdadero problema es que el cambio de paradigma
epidemiolgico hace que unos servicios y unos
profesionales formados para atender a pacientes agudos se enfrentan con una demanda dominada por el paciente crnico. La diferencia
entre ambos paradigmas que describe R. Bengoa 7 se salda con un fracaso muy importante de
los servicios sanitarios: el incumplimiento en los
seguimientos de los tratamientos y recomendaciones constituye el claro exponente de la inadecuacin de un modelo.
Disponemos desde los aos 90 de una creciente y ya masiva evidencia a favor de un
cambio radical en el modelo asistencial, para
enfrentarnos a la epidemia de la cronicidad
con modelos proactivos y altamente innovadores y una redistribucin radical de los roles
y las competencias profesionales. Esta evidencia es tanto conceptual (elaboracin de
los diferentes modelos de crnicos o Chronic
Care Model) como operativa, en base a la extensin de los esquemas de disease management y case management.
El hecho de que estos modelos, ampliamente
descritos y conocidos, estn siendo implantados
con tanta lentitud es un buen reflejo de las dificultades que tiene un cambio de modelo, que afecta
a la esencia de la cultura y de la organizacin sa-

7 Bengoa R, Nuo Solinis R. Curar y cuidar. Innovacin en la gestin de enfermedades

crnicas: una gua para avanzar. Elsevier-Mason, 2008.

13

Los pacientes han pasado de ser sujetos pasivos

a ser activos y protagonistas del proceso
asistencial

nitaria. Su situacin en el centro de la agenda sanitaria en los ltimos aos constituye, al menos,
una garanta de que estn siendo abordados. Sabemos que se trata de uno de los retos ms importantes de las organizaciones sanitarias, que
no puede ser resuelto con la simplicidad con la
que en ocasiones se intenta abordar.

2.3 El nuevo paciente: ms informado y

exigente
Los pacientes son cada vez ms exigentes con
los proveedores de servicios de salud: han pasado de ser sujetos pasivos que simplemente
queran ser curados y que tenan una confianza
absoluta en los profesionales y los centros, a ser
protagonistas que piden informacin y explicaciones y que quieren participar y tomar decisiones sobre su tratamiento.

en la red, combinada con la situacin de cronicidad, nos sita ante un tipo de paciente que conoce su enfermedad y que dispone de fuentes
de informacin accesibles sobre su enfermedad
y sus alternativas teraputicas.
Figura 6. Nmero de usuarios de internet como
porcentaje del total de la poblacin. Espaa 1990-2009.

60%

Espaa

50%

40%

30%

20%

10%

0%
1900

El desarrollo de la sociedad del bienestar ha hecho que los pacientes sean cada vez ms exigentes, y esto se traduce en que la salud se considera en determinados casos como un bien de
consumo ms.
As pues, la demanda de informacin ha incrementado. Pero de la misma forma, y principalmente gracias a Internet, tambin ha incrementado muy significativamente la informacin
relativa a la salud. La informacin es ms amplia, los usuarios tienen cada vez un acceso
ms fcil a dicha informacin y muestran una
actitud ms activa.
Pero la importancia del fenmeno nos la da sobre todo el hecho de observar en la figura la rapidez de la transformacin en la primera dcada
del siglo de los hbitos de uso de internet en la
poblacin espaola.
Esta evolucin tiene en perspectiva una especial
relacin con el cambio de perfil epidemiolgico:
la sobreabundante disponibilidad de informacin

2000

2009

Fuente: Banco Mundial. Indicadores del desarrollo mundial.

En: http://datos.bancomundial.org/indice/ios-indicadoresdel-desarrollo-mundial?cid=GPDes_WDI

Dos estudios recientes ilustran la magnitud de

este fenmeno:
1 de cada 3 espaoles (34,2%) utiliza Internet de forma asidua para buscar informacin de salud. Las personas de ms
de 65 aos es el colectivo que ms busca informacin de salud en Internet (el
40,6%) y, en ltima instancia, los jvenes
(el 25,6%) 8 .
El 72,8% de las personas encuestadas 9
deseara que el mdico recomendase recursos en Internet en los que consultar
informacin sanitaria, y el 71,9% deseara
que el mdico gestionase un blog o una
pgina web con consejos e informacin
sobre salud.

8 Fuente: Centro de Investigaciones Sociolgicas. Barmetro de Julio de 2012. Ministerio

de Presidencia. Gobierno de Espaa

9 Fuente: Los ciudadanos ante la e-Sanidad. Observatorio Nacional de Telecomunicaciones

y de la Sociedad de la Informacin (ONTSI). Julio de 2012.

14

La atencin asistencial a la patologa ya no es el

nico criterio de satisfaccin de los pacientes

Por tanto, una tradicional atencin asistencial

a la patologa ya no es el nico criterio de satisfaccin de los pacientes actualmente.
Estos, pueden esperar cada vez ms caractersticas como:
1. Inmediatez en el acceso: consumismo
sanitario. El paradigma actual de los
servicios en la sociedad va mucho ms
all de la tradicional accesibilidad.
2. Ser tratados, ms all del mero
respeto y la cortesa, con una atencin
individualizada dentro de sus valores y
preferencias culturales.
3. No slo recibir explicaciones
comprensibles, sino disponer de
informacin comparada y contrastable
con sus propias fuentes.
4. Recibir una atencin asistencial
satisfactoria contra el dolor e incluso un
control eficaz de los sntomas menores
y consecuencias de su enfermedad.
5. Disponer de acceso a una habitacin
en buen estado y con bao propio y, en
general, de unos elevados estndares
de confort en los centros sanitarios.
6. Recibir informacin sobre sus
problemas de salud a fin de conocerlos
mejor una vez finalizada su estancia
en el hospital o su visita en consulta
mdica.
Este perfil de paciente, ms informado y exigente, tiene una expectativa de calidad distinta a la
deseada por los profesionales sanitarios.
Tal y como demuestra la figura siguiente, esto lleva a un conflicto entre la calidad percibida por el
paciente y la calidad ofrecida por el profesional.

Figura 7. El equilibrio de la calidad

Paciente

Profesional

CALIDAD ESPERADA

CALIDAD DESEADA

CALIDAD PERCIBIDA

CALIDAD OFRECIDA

Satisfaccin

Desempeo

Fuente: Antares Consulting, 2008

Por tanto, las expectativas pueden variar notablemente de unos grupos de pacientes a otros,
en funcin de su perfil social y cultural. Ello
afecta evidentemente a las tendencias que hemos comentado anteriormente. Lo que parece
evidente es que el usuario del servicio sanitario
en nuestra sociedad va a estar cada vez ms
informado, a ser ms activo ante su salud y ms
exigente con el servicio que recibe. El hospital
de hoy en da, probablemente, no slo debe responder ante el paciente promedio actual, sino
prepararse para responder a este nuevo perfil.

2.4 Innovacin y personalizacin en la

nueva tecnologa mdica
El sector de la tecnologa mdica ha adquirido
una crucial importancia en las ltimas dcadas.
Para valorar su peso basta con referir cmo
en 2010 representaba en Europa un mercado
de 99 mil millones de dlares (4.400 millones
de euros en Espaa) con tasas de crecimiento
previstas por encima del 5%10 .

10 Castro AA. El Hospital. http://saludequitativa.blogspot.com/2011/03/el-hospital-el-sectorde-dispositivos-y.html

15

La investigacin y la innovacin han supuesto

grandes avances tanto en los mtodos
diagnsticos como en posibilidades teraputicas

Las tecnologas sanitarias entendidas como

cualquier tcnica, procedimiento, sistema organizativo, producto farmacutico o sanitario
han sufrido una importante evolucin en los ltimos aos y han contribuido decisivamente a
mejorar el estado de salud de la poblacin.
La investigacin y la innovacin en tecnologa
mdica han supuesto grandes avances tanto
en los mtodos diagnsticos como en las posibilidades teraputicas. Como ejemplo de la
rapidez en la innovacin en tecnologa mdica,
podemos recalcar la importante evolucin de
los servicios de diagnstico por la imagen, los
cuales, segn un estudio realizado con datos
de Medicare 11, han aumentado en los ltimos
aos en ratios anuales de ms del 10%.
Figura 8. Tasa de crecimiento de la utilizacin de
servicios sanitarios en Medicare 2000-2011

Las grandes ventajas que supone este avance

tecnolgico para el paciente individual tienen su
cruz operativa en el elevado coste de la cada vez
ms rpida actualizacin tecnolgica. Volvemos
aqu al primer motor, cuando constatbamos que
hay factores que inciden sobre los costes sanitarios mucho ms que el envejecimiento poblacional. La tecnologa es uno de ellos.
El desarrollo de la tecnologa mdica se observa
en los siguientes campos:
Diagnstico molecular, con cerca ya de
1.000 tests de este tipo disponibles.
Farmacogenmica, con una mayor comprensin de los factores que hacen que
un individuo responda correctamente al
tratamiento prescrito.
Terapias personalizadas, con una mayor
precisin en el tratamiento gracias al conocimiento de las variaciones genticas
dentro de una misma enfermedad.

100

Medicina regenerativa, con un incremento

en la utilizacin de rganos, tejidos y clulas como estrategias teraputicas.

80

60

Imagen mdica, con un incremento de la

capacidad y precisin en la visualizacin
del cuerpo humano.

40

Los retos que plantea la creciente velocidad de la

innovacin se producen a varios niveles:

20

0
2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Imaging

All physician services

Diagnos c tests

Major procedures

Other procedures

Evalua on and management

2010

2011

Fuente: Health Insurers and Medical-Imaging Policy, John

K. Iglehart, NEJM 360:10

1. En primer lugar la gestin de la innovacin tecnolgica. La complejidad e hiperespecializacin de la actual tecnologa y

su rpida obsolescencia hacen cada vez
ms difcil la gestin de la inversin, tanto
desde un punto de vista financiero como
de conocimiento. Ello es debido en parte
a los grandes equipamientos tecnificados (RM, PET, Radioterapia) pero tambin a un conjunto de equipamientos de

11 Health Insurers and Medical-Imaging Policy, John K.

Iglehart, NEJM 360;10

16

La rapidez de la renovacin tecnolgica y su

coste asociado es un reto para el hospital y para
el conjunto del sistema sanitario

mediano coste en los cuales es esencial

la actualizacin tecnolgica (como la hemodinmica, endoscopias, ecografa de
especialidades, intervencionismo...). La
bsqueda de soluciones alternativas a
la inversin directa se impone como una
tendencia clara en el sector.
2. Un segundo componente del reto (tanto
para el hospital como para el conjunto del
sistema sanitario) lo constituye el coste
de la permanente renovacin tecnolgica. Un campo especfico del impacto
del coste de inversin es la dificultad de
acceso para el ejercicio liberal tradicional.
Las necesidades de inversin tecnolgica
incrementan cada vez ms el coste de inversin para la consulta, y ello redunda en
la dificultad de la tradicional prctica privada liberal de los profesionales independientes. Esta dificultad est seguramente
detrs del proceso de empresarializacin de la medicina privada, y el xito de
grupos de centros ambulatorios o consultorios de especialidades privados. Esta
situacin abre perspectivas para la sanidad privada, e incluso intentos de participacin de algunos centros pblicos que
hemos observado con inters.

Figura 9. Tasa de eficacia de los frmacos en

diferentes situaciones clnicas
Indicacin

Tasa de eficacia (%)

Oncologa 25
Alzheimer 30
Incontinencia

40

Hepatitis C

47

Osteoporosis 48
Artritis Reumatoide

50

Migraa 52
Diabetes 57
Asma 60
Arritmia 60

Fuente: Abad Santos F, Novalbos J. Citado en: Cosinapsis:

Los Retos de una Medicina Individualizada: Conocimiento,
Aplicabilidad y Financiacin. Ferrer-Antares Consulting, 2011.

Esta baja efectividad es una de las principales razones del desarrollo de la medicina personalizada. Las
otras dos la constituyen la agresividad de determinadas terapias (que aconseja limitarlas al mximo en
pacientes con garanta de xito) y el desarrollo de la
genmica que la permite.

No podemos obviar, al abordar los retos de la innovacin tecnolgica, la referencia al desarrollo

de la medicina personalizada, por la importancia
que va a tener en el cambio de modelo asistencial. La medicina individualizada responde a
la necesidad actual de contar con una medicina
ms predictiva y preventiva que permita optimizar la efectividad de los tratamientos, ayudando
as a contener el gasto sanitario.

Observando los avances en farmacogentica, farmacogenmica y otras ciencias biomdicas, podemos predecir que en los prximos aos el aumento
de informacin, recursos y tcnicas disponibles ser
exponencial. Estos avances potenciarn la medicina
individualizada, suponiendo un importante cambio
en la sociedad actual. La continua disminucin de los
costes de estas tcnicas permitir que las mismas
pasen de la ilusin a la realidad con bastante rapidez.

Actualmente la tasa de eficacia de los frmacos

comercializados para diferentes patologas oscila entre el 20 y el 75%. Esta tasa es baja en determinadas patologas (en oncologa un 25%, en
Alzheimer un 30%, etc.).

Los retos que este gran avance implicar para el

hospital, a medio plazo, son los de la progresiva implantacin de una nueva tecnologa que facilitar tratamientos personalizados ms eficaces y limitar a
los casos de mayor eficacia la utilizacin de terapias

17

El modelo de negocio de la industria farmacutica

pasar del clsico modelo de blockbusters a un
nuevo concepto llamado nichebusters

agresivas para el paciente y costosas para el sistema. Por otro lado, estas terapias estn suponiendo
una importante oportunidad de participacin de los
hospitales investigadores en la cadena de I+D+i, que
incluye a la industria biotecnolgica, la industria de
dispositivos mdicos y los hospitales.
En general, la tendencia actual apunta a que el modelo de negocio de la industria farmacutica pasar
por la segmentacin de pacientes y de enfermedades, pasando del clsico modelo de blockbusters a un nuevo concepto llamado nichebusters.
Este nuevo concepto se basar en la bsqueda de
nichos especficos de pacientes que respondan a
un frmaco en concreto. El objetivo es la disminucin de la toxicidad, buscando pacientes concretos
con biomarcadores que identifiquen la susceptibilidad a un tratamiento especfico.

La movilidad
El telfono mvil constituye una herramienta
de salud clave gracias al grado de penetracin
entre la poblacin, a la posibilidad de acceder
y localizar a las personas independientemente
de su ubicacin y a las facilidades que ofrece para el desarrollo de aplicaciones (programas informticos) complementarias (conocidas
como Apps)
La democratizacin del telfono porttil inteligente ha relegado el PC al segundo lugar en la
mayora de actividades diarias.
Figura 10. El smartphone se convierte en una
herramienta de interaccin con el paciente actual
o futuro.

2.5 El desarrollo de las TIC

El desarrollo de las TIC est generando un
impacto considerable en muchos aspectos
de la sociedad, y el mbito de la salud no es
una excepcin.
La digitalizacin de texto, imagen y sonido ha
marcado la evolucin de las TIC en las ltimas
dcadas, junto con la emergencia del mundo
multimedia y el desarrollo de las telecomunicaciones. Tambin el acceso a Internet, con
abundante y accesible informacin mdica
para pacientes.
Sin embargo, tres cambios tecnolgicos condicionarn las formas de organizacin de los
servicios de los proveedores sanitarios:

Asociado al desarrollo del cloud computing, el

Smartphone nos permite acceder a nuestros
datos en cualquier lugar.

1. Los dispositivos que permiten la movilidad.

La transmisin de datos de alta velocidad

2. Internet de alta velocidad accesible a

todos y en todas partes.

El desarrollo de una red de comunicacin de alta

velocidad hasta cualquier punto del hogar o del
trabajo permite una verdadera interaccin virtual.
La conexin a Internet de alta velocidad permitir

3. La Real Time Location.

18

La confluencia de estos tres factores

-dispositivos mviles, alta velocidad, y
localizacin- supone un cambio de paradigma
importante en la sociedad

pasar del estado actual de telediagnstico a la

telemedicina interactiva como alternativa viable.
Real Time Location
Los Real Time Location Systems permiten aplicaciones de enorme inters para, por ejemplo,
la localizacin del paciente y los equipamientos.
Las nuevas tecnologas son un elemento indispensable para mejorar la seguridad del paciente y la gestin de los riesgos. Las tecnologas
de geolocalizacin y los software de gestin asociados permitirn tambin mejorar los flujos de
trabajo, lograr una mejor gestin del personal y
de los equipos y una evaluacin mejor del rendimiento de la organizacin.
La confluencia de estos tres factores (dispositivos
mviles, alta velocidad, y RTL) supone un cambio
de paradigma importante en la sociedad: se consolidan los valores de accesibilidad, transparencia, inmediatez, individualismo y velocidad. Esto
genera ciudadanos ms informados y exigentes,
as como nuevas necesidades y situaciones.
Figura 11. El impacto de las TIC en la sociedad

El mundo de las TIC

Accesibilidad
Innovacin

Inmediatez

Globalizacin

Transparencia

Nuevas situaciones,
nuevas necesidades

Ciudadanos
informados,
ciudadanos exigentes

Velocidad

Individualismo

Fuente: Antares Consulting, 2010

En el campo especfico de las organizaciones

sanitarias, las TIC facilitan el desarrollo de nue-

19

vas puertas de entrada (tecnologa mvil) a los

servicios de salud en general y a los hospitales
en particular, reforzando su accesibilidad. Las
TIC tambin facilitan nuevas formas de trabajo
(como el servicio point of care o la telemedicina) y de gestin de la prestacin de servicios (como la radiologa en red). Las principales
implicaciones que los hospitales se plantean en
relacin a las TIC las centramos en:
1. La adaptacin de las aplicaciones y
servicios a la tecnologa mvil y particularmente a los smartphones y a las
tabletas. Se debern seleccionar las
aplicaciones ms tiles y formar a los
profesionales en su utilizacin. Igualmente los proveedores asistenciales
tendrn que prepararse para ser capaces de integrar la informacin generada
por los pacientes a travs de las nuevas
aplicaciones disponibles.
Una encuesta realizada en Estados Unidos mostraba que los principales beneficios esperados de las aplicaciones mviles de salud eran: la facilidad de atencin
al domicilio (para un 68% de la poblacin) y la sensacin del paciente de estar
siempre monitorizado (para un 57%).
2. El desarrollo de la telemedicina de interaccin real: diagnstico a distancia,
teleconsultas y teleciruga.
3. El incremento del uso de la telemonitorizacin en la gestin de la dependencia y
la cronicidad supone que los proveedores asistenciales tendrn que actualizar
su oferta y estructurar sus servicios en
correspondencia. De la misma manera,
dichos proveedores jugarn un papel
importante en la colaboracin con los
proveedores tecnolgicos para el desarrollo de las nuevas soluciones.
4. La convergencia hacia una solucin ba-

El desarrollo de las TIC ser una de las

principales fuentes de inovacin en el sector
sanitario

sada en una plataforma web en la que

se recopilan los datos de su Electronical Medical Record (EMR, historia clnica electrnica). La mayor difusin de la
informacin de salud entre los actores
del sector obligar al regulador a controlar y a encuadrar el tratamiento de los
datos de salud a travs de Internet para
proteger de manera eficaz la privacidad
de los pacientes. Igualmente, ante la
aparicin de una informacin de salud
estructurada y de calidad, los mdicos
debern aprender a tenerla en consideracin y a emplearla a la hora de tomar
sus decisiones clnicas.
5. El incremento de la capacidad de anlisis
de datos-principalmente a travs de Internet-, lo que implica que los reguladores se
pueden plantear hacer uso de dicha informacin para adecuar la oferta de servicios
asistenciales a la demanda existente. Igualmente, los proveedores asistenciales podran hacer uso de dicha informacin para
planificar mejor la gestin de sus recursos
humanos y el suministro de medicamentos
para hacer frente a las pandemias.
6. La emergencia de un modelo de atencin sanitaria en tiempo real va telfono
e Internet que se acompaa de un nuevo
modelo de negocio. En este sentido, se
trata de una oportunidad para los proveedores asistenciales de mejorar su eficiencia, reorganizando el uso del tiempo
mdico, as como la posibilidad de incrementar la facturacin al mismo tiempo en el caso de los privados. Ya no se
tratara slo de realizar visitas, sino que
una parte importante del tiempo debe
dedicarse a otras actividades (por ejemplo: contestar correos electrnicos, seguir pacientes en Twitter o va mensajera
instantnea, llamar a pacientes o realizar
videoconferencias, entre otras).

En cualquier caso, este motor del cambio es,

con toda seguridad, uno de los principales
agentes de innovacin tanto por los cambios
que genera directamente, como por su potencial facilitador de otras innovaciones en las formas de trabajo y de relacin con el paciente.
Esta relacin es evidente, por ejemplo, en la
gestin de la cronicidad, donde la combinacin
de un nuevo modelo con las aportaciones de
las nuevas tecnologas permite un cambio radical en el enfoque y en la gestin del paciente.

2.6 La modificacin del perfil de

profesional y de las profesiones
sanitarias
La gestin y el desarrollo de los profesionales
sanitarios constituyen dos de los mayores retos
del sistema sanitario. En los ltimos aos, toda
la atencin se ha focalizado en la escasez de
personal sanitario. La especializacin de profesiones, el crecimiento contino de la demanda,
la estabilidad en la formacin de profesionales y
el bajo desempeo como sistema sanitario han
contribuido a este debate.
Sobre este ya tradicional motor de cambio (la demografa de profesionales), se aaden algunos elementos cualitativos nuevos de elevado impacto:
1. El cambio en el perfil de profesional:
feminizacin e inmigracin.
2. El cambio en las expectativas sociolaborales de los profesionales.
3. El mix de competencias.
Cambio en el perfil de profesional
A la ya tradicional feminizacin de los colectivos de enfermera se ha ido aadiendo la progresiva feminizacin de la profesin mdica.
La masiva feminizacin de la profesin mdica

20

Al reto de la demografa de profesionales, se

aaden elementos cualitativos de elevado
impacto

Fig 12. Proporcin de neumlogos mujeres y mayores de 50 aos por comunidad autnoma.

Fuente: Villena V, lvarez Sala JL. Horizontes en la neumologa espaola. Archivos de bronconeumologa, 2007; 43(10):573-84

supone algunos cambios en las estrategias de

recursos humanos. Especialmente importante
es el terreno de la conciliacin de la vida familiar. En este campo, la feminizacin contiene
algunas oportunidades importantes en que el
funcionamiento de los servicios y los intereses
personales del trabajador pueden coincidir,
como es la contratacin de personal en horarios cortos para atender los picos de trabajo, o
el teletrabajo en especialidades como el diagnstico por la imagen.
Frente a ello, la globalizacin ofrece nuevas
oportunidades pero tambin genera amenazas:
el personal sanitario presenta cada vez una mayor movilidad. Para un pas desarrollado en una
posicin intermedia como Espaa, ello implica
tanto el riesgo de perder profesionales atrados
por condiciones mejores en otros pases como
la oportunidad de atraccin de profesionales
sanitarios de otros pases.

21

Figura 13. Titulaciones extranjeras en medicina

general reconocidas en Espaa. 1998-2008

Fuente: Wismar M et al. Health Professional Mobility and

Health Systems. Evidence from 17 European Countries. European Observatory on Health Systems and Policies. World
Health Organisation. 2011.

Asistimos a un cambio de expectativas de los

jvenes mdicos: buscan un nuevo equilibrio
entre vida personal y profesional, que se traduce
en una menor disponibilidad

El cambio en las expectativas socio-laborales

de los profesionales
Asistimos a un cambio de patrones de trabajo de
los jvenes mdicos: buscan un nuevo equilibrio
entre vida personal y profesional, que se traduce
en una menor disponibilidad. Las nuevas generaciones de mdicos trabajan menos horas y tienden
a favorecer el trabajo a tiempo parcial o reducido.
Una parte del fenmeno es debido a la feminizacin, pero no es la nica causa. Un reciente estudio norteamericano confirmaba que se est produciendo una reduccin en el nmero de horas
trabajadas. Adems, comprueba que este fenmeno es mucho ms notable entre los menores
de 45 aos, y que se produce en los dos sexos.
Figura 14. Media de horas declaradas trabajadas
por semana y mdico. 1977-2007. USA, 2009.

la aprobacin de la directiva 93/104/CE que establece un lmite de 65 horas a la semana, incluidas las guardias, ha evidenciado la dificultad
de cubrir unos extensos horarios asistenciales
sin unos recursos humanos con una dedicacin
vocacional por encima de la contratada.
De las consecuencias operativas para los hospitales, destaca evidentemente el encarecimiento
del servicio mdico al reducirse las horas trabajadas por persona y, sobre todo, las compensaciones por guardia. Pero probablemente
la consecuencia ms importante, y tambin la
ms interesante, est en la necesidad de que
los hospitales introduzcan polticas de conciliacin con la vida familiar del personal.
El mix de competencias
Si hay un fenmeno evidente en los ltimos veinte
aos es el hecho de que se han producido cambios substanciales en el mix de competencias de
los profesionales de la salud. Aunque el fenmeno
es de una gran amplitud, debemos citar algunas de
sus caractersticas de mayor impacto:
La superespecializacin de los mdicos
especialistas.
El desarrollo de la enfermera con
competencias avanzadas.
La incorporacin de nuevas profesiones al
medio sanitario.

Fuente: Staiger D.O., Auerbach D.I., Buerhaus P.I. Trends

in the work hours of physicians in the United States. JAMA
2010; 303(8):747-753.

En conjunto, parece que se desarrolla una

nueva relacin de los profesionales con su
trabajo. Esto tiene numerosas connotaciones
generacionales y diferencias en la visin del
profesionalismo.
Consecuencia probable de esta nueva cultura,

1. Superespecializacin mdica. Entre el

personal mdico, esta tendencia viene
marcada por la subespecializacin, determinada en gran medida por el desarrollo
tecnolgico. Las tradicionales especialidades se parcelan en buena medida por la
aparicin de nuevas tcnicas (endoscopia,
hemodinmica, etc.) que han generado en
la prctica nuevas subespecialidades. Muy
ligado tambin al desarrollo tecnolgico, el

22

La superespecializacin de los mdicos, la

enfermera con competencias avanzadas y la a
incorporacin de nuevas profesiones al medio
sanitario modifican el mix de competencias

fenmeno del intervencionismo en las especialidades mdicas (aparato digestivo,

neurologa, cardiologa) est empezando
a amenazar, invadiendo su terreno, a las
especialidades quirrgicas.
2. Desarrollo de la enfermera con competencias avanzadas. Probablemente se trata
de la consolidacin de un fenmeno que ya
vena producindose, pero en las ltimas
dcadas hemos visto aparecer enfermeras,
altamente formadas con prcticas profesionales autnomas, que llegan a desarrollar
competencias tradicionalmente reservadas
al mdico. Se ha generado sobrada evidencia sobre la efectividad comparada con
el mdico de familia en atencin primaria12
. Por un lado, la accesibilidad se mejora
cuando las enfermeras llevan a cabo ciertas
actividades originalmente realizadas por los
mdicos, ya que esta sustitucin de tareas
permite aumentar la disponibilidad mdica,
reduciendo los tiempos de espera de los pacientes. Adems, la disminucin de la carga
de trabajo de los mdicos mejora sus condiciones de trabajo. Por otro lado, el desarrollo de ciertas habilidades de enfermera
complementarias a las de los mdicos (por
ejemplo, en educacin para la salud) puede
crear nuevos servicios, que podran satisfacer ciertas necesidades de los pacientes
que hoy no estn cubiertas. Finalmente, algunos pases han desarrollado fuertemente
la cooperacin entre mdicos y enfermeros
porque han visto en la evolucin de las profesiones una manera de fortalecer la atencin primaria para mejorar la eficiencia del
sistema de salud en su conjunto. En la atencin primaria y en la gestin de los pacientes
crnicos se encuentra, sin duda, el mejor escenario para una cooperacin reforzada entre mdicos y enfermera. Pero este terreno
se extiende tambin a otras especialidades,
como el creciente papel de la enfermera en
la realizacin de tcnicas y exploraciones.

12 Fuente: Horrocks S et al. BMJ 2003; 324:819-23

23

3. Nuevos perfiles en el equipo sanitario. El

fenmeno del mix de competencias se extiende tambin a otros profesionales, cada
vez es mayor el papel de perfiles tecnolgicos, como expertos en bioinformtica,
bioingeniera, biofsicos, etc, en los equipos sanitarios.
Las implicaciones de estas tendencias para el
mundo hospitalario son evidentes: el hospital ya
no solo tiene que seleccionar personal capacitado. Actualmente, el hospital-magnet debe
atraer y retener al personal ms capacitado y,
al mismo tiempo, gestionar el desarrollo de las
competencias de sus profesionales, fomentar y
organizar el trabajo interdisciplinar de equipos
cada vez ms complejos y especializados y, finalmente, suministrar al paciente un paquete de
cuidados integrado y personalizado.

3 Las respuestas
innovadoras del
hospital

Probablemente en ningn momento de los ltimos 100 aos, cuando se configura y consolida
el modelo de hospital que hoy conocemos, han
confluido tantos motores de cambio, ni en intensidad ni profundidad. Estos motores sitan
a la organizacin hospitalaria ante un nuevo escenario, al cual deber adaptarse. En este captulo intentamos describir cmo evolucionar el
hospital tradicional hacia un nuevo modelo organizativo y asistencial adaptado a los cambios
que hemos descrito, y al que llamamos hospital
del futuro. Como sealbamos en la presentacin de este informe, no se trata de un ejercicio de prospectiva sobre el futuro, sino de un
proceso de identificacin de innovaciones hoy
existentes, aunque aisladas. El conjunto de dichas innovaciones configuran un nuevo modelo
de hospital, que llamamos el hospital del futuro.
El hospital tradicional es claramente identificable en una estructura fsica (el edificio hospitalario), un recurso asistencial (cama), un perfil de paciente (agudo), un diseo organizativo
basado en profesiones (mdicos, enfermeras) y
conocimiento (especialidades mdico-quirrgicas), una cartera de servicios amplia, un rol central y presencial del mdico, con responsabilidad sobre la atencin especializada de un rea
de poblacin asignada.
El hospital del futuro, en cambio, ser muy distinto: tendr un modelo asistencial adaptado a
mltiples perfiles de pacientes (y no slo a agudos), se dotar de mltiples recursos asistenciales (camas, plazas de hospital de da, salas

25

Ms all del paciente agudo, dentro del hospital

coexisten varias tipologas de pacientes

de intervenciones, hospitalizacin a domicilio,

telemedicina etc.), con una atencin multidisciplinar y virtualizada debido al impacto de las TIC
y una oferta asistencial asimtrica y presentada
en base a problemas de salud (en lugar de especialidades).
Esta transicin, del hospital tradicional al hospital del futuro, se resume en 8 atributos clave,
que sintetiza la tabla siguiente y se desarrollan
en este captulo.
Los 8 atributos clave del hospital del futuro
Hospital Tradicional

Hospital del Futuro

1.Un hospital orientado a pacientes

agudos

El hospital que atiende varios

perfiles de pacientes con
necesidades distintas

2.El hospital de agudos como nivel

asistencial autnomo

Una organizacin integrada en

una red de cuidados

3.La cama como recurso clave para

definir la capacidad asistencial

Mltiples recursos para definir

la capacidad asistencial

4.Una cartera de servicios

organizada en especialidades y con
voluntad de completarla al mximo

Una cartera de servicios

asimtrica segn masa crtica,
presentada con especialidades
y problemas de salud, y
con servicios asistenciales
multihospitalarios

5.Un hospital con profesionales

presenciales que tienen fronteras
bien definidas entre ellos

Un hospital con profesionales

que trabajan en equipo, con
una virtualizacin de la atencin
mdica y delegacin de
competencias

6.El hospital como un eslabn

en el proceso asistencial entre el
mdico de familia y la atencin
sociosanitaria

El hospital como una plataforma

dentro del sistema sanitario

7.El hospital independiente del resto

de hospitales

Una cartera de servicios

territoriales en cooperacin
con otros hospitales y
organizaciones sanitarias

8.Un hospital que gestiona

internamente todos los recursos

Un hospital concentrado en el
corebusiness y la asistencia
sanitaria, y que externaliza el
resto de actividades

Fuente: Antares Consulting, 2012

3.1 El hospital que atiende perfiles

de pacientes con necesidades
distintas
El hospital ha estado organizado alrededor del
paciente agudo. Sin embargo, ante los cambios
epidemiolgicos y en la tecnologa mdica, podemos afirmar que dentro del hospital coexisten
varias tipologas de pacientes. Y cada tipologa
de paciente tiene necesidades de cuidados bien
diferenciadas y que requieren criterios de organizacin y de gestin diferentes:
El paciente con enfermedad crnica.
El paciente con enfermedad protocolizada.
El paciente con diagnstico/tratamiento
incierto.
El paciente de alta complejidad o
referencia.
El paciente crtico.
El paciente crnico, generalmente mayor de
edad, presenta ms de una enfermedad crnica (diabetes; insuficiencia cardaca, renal y/o
pulmonar; cncer; obesidad; etc.). Adems,
esta persona puede tener asociados problemas de prdida de autonoma o presencia de
trastornos cognitivos.
El paciente protocolizado presenta una enfermedad diagnosticada por el mdico de familia
o que puede ser claramente identificada en el
primer contacto con el hospital. Se trata de una
enfermedad de la que se conocen sus causas,
existe un tratamiento eficaz y un proceso asistencial protocolizado.
El paciente incierto viene derivado desde el
mdico de familia con un sndrome o un diagnstico incierto y, por lo tanto, requiere un elevado expertise mdico en la fase del diagnstico. A menudo, dicha patologa va asociada
con un tratamiento no siempre protocolizable
o con un grado de eficacia moderado, bajo o
incluso incierto.

26

La diversidad de pacientes conlleva una mayor

complejidad organizativa del modelo asistencial

El paciente de alta complejidad o referencia

presenta patologas que requieren atencin mdica altamente tecnificada, tanto en tecnologa de
diagnstico y/o tratamiento como en competencias
mdicas muy especializadas, tambin en uso intensivo de cuidados de enfermera.
El paciente crtico requiere una atencin urgente en situacin de emergencia o pronstico vital
de riesgo.
Los hospitales empiezan a identificar y a segmentar
a sus clientes, y buscan los enfoques ms apropiados.
Perfil

Peso relativo

Expectativas y necesidades
del paciente
A diferencia del resto de pacientes, la enfermedad
del paciente crnico no va a curarse. Por lo
tanto, su relacin con la enfermedad y el equipo
asistencial es para el resto de su vida.

Paciente
crnico

15% de los casos, pero

40% de la actividad del
hospital.
Se concentra en el
rea de urgencias y
en la hospitalizacin
mdica.

Se trata, en definitiva, de un paciente que

acaba teniendo un elevado conocimiento de la
enfermedad y su evolucin, y desea tener una voz
activa en el proceso asistencial.
Este paciente acude al sistema sanitario
mltiples veces al ao e interacta con distintos
profesionales.
En este sentido, espera que los proveedores
de cuidados y los profesionales sanitarios
estn coordinados y dispongan de informacin
actualizada sobre su historial de salud.

Paciente
protocolizado

Paciente
incierto

Alrededor del 60% al

65% de los pacientes
atendidos en un
hospital.

Entre el 15% a 20% de

los pacientes.

Rapidez en el tratamiento, ausencia de listas de

espera.
Soporte y educacin sanitaria post-tratamiento,
con soporte telfono u hospitalizacin a domicilio,
pues en muchos casos el tratamiento es
ambulatorio y la recuperacin se realiza en casa.

Averiguar dnde debe dirigirse ya que la oferta

asistencial no est organizada por sntomas, sino
por especialidades.
Identificar el mdico experto reconocido sobre
este campo.
Explicacin clara sobre el proceso de
investigacin del diagnstico.

Paciente
de alta
complejidad o
referencia

Entre el 5 y 10%
de los pacientes
hospitalizados.

Paciente
crtico

Alrededor del 10%

de las urgencias.
Adems, un 10%
de los pacientes
hospitalizados
requieren cuidados
crticos.

Esta diversidad de pacientes conlleva una mayor

complejidad organizativa del modelo asistencial. Si
bien la especialidad mdica continuar siendo el
criterio lgico de organizacin de la atencin mdica, los hospitales debern aadir un criterio distinto
para la organizacin de los cuidados de enfermera
y de los recursos asistenciales. En esta nueva organizacin, aparecen unidades y recursos especficos para la atencin de cada grupo de pacientes:
unidades de atencin al paciente crtico, unidades
especficas para determinados pacientes protocolizados, etc. Las camas de atencin diurna y de crticos ganarn peso especfico, y, las camas de hospitalizacin convencional no se organizarn tanto por
Recursos clave

Segmentacin de la poblacin por grupos de riesgos

y deteccin de "casos.
Redes asistenciales.

Cartera de servicios especfica para cada segmento o

grupo de riesgo.

Enfermera de enlace HospitalAtencin Primaria.

Evaluacin multidisciplinar individualizada del

paciente .

Gestor de casos para

pacientes de nivel 3 (segn el
modelo de estratificacin de
Kaiser Permanente).

Definicin de un plan de atencin y tratamiento

especfico y personalizado.

Responsable del programa de

gestin de crnicos.

Referencia a los recursos apropiados a travs de una

mejor previsin y coordinacin de los actores.

Organizacin en base a clnicas de alta resolucin

que integran todo el proceso asistencial.

Hospital de da mdicoquirrgico.

Tratamientos ambulatorios o no invasivos.

Eficiencia y eficacia del proceso asistencial.
Acceso y organizacin del proceso de diagnstico
clnico.

Clnicas de diagnstico en
base a problemas o sntomas.
Expertise mdico.
Servicios de diagnstico.

Vinculacin del proceso asistencial y la investigacin

clnica.
Diseo y evaluacin de protocolos con el fin de
transformar la patologa (y por lo tanto, dicho grupo
de pacientes) de incierta a protocolizable.
Densificacin de los dispositivos, generalmente
en hospitales generales grandes u hospitales
universitarios.

Se informa sobre la patologa y sobre los

mejores profesionales, a travs de Internet y de
la bsqueda de casos y experiencias personales
entre su red de contactos.

Unidades de trasplante.

Bloque tcnico (UCI,

laboratorios, imagen, etc.),
altamente tecnificado.

Concentracin de recursos y competencias en

centros de referencia regional o nacional.

Box de paradas y reanimacin

cardiopulmonar.

Rapidez de la intervencin.

Box de emergencias.

Disponibilidad de los recursos de crticos.

Unidad de cuidados
intensivos.

Especializacin de los cuidados.

Unidad de reanimacin.

Organizacin de los cuidados semicriticos o

intermedios.

Unidad coronaria.

Informacin a familiares.

Unidad de neonatos.

27

Programas educativos para pacientes.

Hospitalizacin convencional.

Unidades de referencia.

Las familias demandan informacin y receptividad

por parte del equipo asistencial

Gestin de casos, Gestin de la enfermedad y

seguimiento regular de los pacientes en la comunidad.

Telemonitorizacion a domicilio de los casos complejos

La principal expectativa de este tipo de paciente

es el acceso al mejor equipo de especialistas,
y tiene una fuerte disponibilidad a la movilidad
para ello.

Las principales necesidades de este perfil de

paciente dado su estado de inconsciencia o
semiconsciencia, intubacin o similar estn
trasladadas a sus familiares.

Retos en la organizacin del

servicio

El hospital ser ms intervencionista, con

mayor complejidad en la hospitalizacin, y ms
conectado con los otros agentes del sistema
sanitario

especialidad sino por necesidades de cuidados.

Cada vez es ms frecuente encontrar hospitales, pblicos y privados, que organizan su modelo de cuidados en base a las necesidades de pacientes. Los
ejemplos ms abundantes se encuentran en las unidades de patologas protocolizadas (cataratas, caderas,
rodilla, hernias, entre otras). Estas unidades toman forma de centros o unidades autnomas dentro del hospital, como es el caso del Lundbeck Center for Fasttrack Hip and Knee, o bien se constituyen como un
centro sanitario independiente. Esta segunda opcin
es frecuente en el sector privado, dnde se observan
centros especializados en pocas patologas muy protocolizadas (por ejemplo, Global Health Partners, red
de centros privados en el norte de Europa, con centros monogrficos en arritmias, dental, medicina del
deporte, ciruga de la obesidad y ciruga de espalda).
Muchos hospitales han ido creando tambin las unidades de atencin al paciente crtico, que incluye urgencias y cuidados intensivos y semicrticos. Ms recientemente, tambin se observa cmo los hospitales
van creando unidades de atencin al paciente crnico.
Ejemplo: Lundbeck Center for
Fast-track Hip and Knee
El Lundbeck Center for Fast-track Hip and
Knee es un centro interdisciplinar que realiza
intervenciones multimodales para la optimizacin
continua de los procesos quirrgicos de rodilla y
de reemplazo de cadera.
Este centro realiza todas las actividades de
dichos procesos asistenciales e incluye todos
los servicios relacionados necesarios: gestin
del dolor, estrategia de transfusin, terapia fsica,
disfuncin cognitiva postoperatoria, tratamiento
antitrombosis, control de la seguridad, evaluacin
de la dislocacin de la cadera y evaluacin de la
solucin de la prtesis.
La optimizacin de los procesos ha reducido la
hospitalizacin de dichos pacientes a 1 o 2 das.

3.2 Una organizacin integrada en una

red de cuidados
El hospital se ha articulado a travs de las especialidades mdicas y quirrgicas, configurando una actividad relativamente equilibrada entre
ambos polos. En algunos pases, como es el
caso de Francia, la actividad de hospitalizacin
de agudos (la razn de ser del hospital) se conoce como la hospitalizacin MCO, o MdicoQuirrgico-Obstetra.
Sin embargo, esta realidad se est modificando
en tres direcciones:
Un hospital ms quirrgico e
intervencionista.
Un incremento de la complejidad de
cuidados del paciente hospitalizado.
Una dilucin de la frontera entre
las especialidades mdicas y las
quirrgicas.
La presin sobre la mejora de la eficiencia del sistema
sanitario, mediante la introduccin de los pagos por
procesos y la evolucin de la tecnologa mdica, han
favorecido la ambulatorizacin de la atencin sanitaria. Algunos tratamientos mdicos (especialmente en
oncologa) y una parte significativa de la actividad quirrgica se realizan ya en hospitales de da. Otros dos
motores de cambio van a generar una nueva oleada de
ambulatorizacin, esta vez mucho ms centrada en el
paciente mdico. La emergencia del paciente crnico
y el potencial de las TIC facilitan y facilitarn el desarrollo de nuevos recursos asistenciales: hospitalizacin
a domicilio, telemedicina con paciente o con doctores,
telemonitorizacin de pacientes a domicilio, consultas
por telfono/email, etc.
La consecuencia ms evidente de la ambulatorizacin
de la atencin es que en las unidades de hospitalizacin convencional se concentran unos cuidados cada
vez ms complejos. La disminucin de las estancias
medias, la ambulatorizacin y los programas de ges-

28

La disminucin de las estancias hospitalarias y la

ambulatorizacin son procesos intercurrentes que se
potencian en un resultado: mantener las unidades de
hospitalizacin con pacientes cada vez ms complejos

tin de la enfermedad para pacientes crnicos tienen

como consecuencia que el paciente que queda en el
hospital es cada vez ms quirrgico, ms complejo y
ms crtico. En un estudio reciente en Francia13 se seala que entre 2001 y 2009 la estancia media de la
hospitalizacin convencional se ha reducido en un da,
mientras que han crecido la hospitalizacin de da y
los recursos de las hospitalizaciones de media y larga
duracin (+54% de actividad en el mismo periodo). Al
mismo tiempo, se observa un incremento de la intensidad de cuidados en los pacientes agudos. Este patrn
se repite en Ontario, Canad, con una estabilizacin
de la actividad de hospitalizacin convencional y un
incremento de la ciruga de da o ambulatoria en el periodo 1996 a 2011.

en el mismo perodo la estancia media del conjunto

del sistema se ha reducido en 1,62 das.
Figura 16. Evolucin del ndice de case mix para pacientes
hospitalizados en el programa Medicare. 2000-2007

Figura 15. Evolucin de la actividad y de los recursos

hospitalarios, Ontario, Canad, 1996 2011

50%

Ciruga ambulatoria
Gasto hospitalario
per cpita

% de Var iacin d es de 1995

45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
-5%

Estancias de agudos

-10%
-15%
-20%
-25%

Camas de agudos
autorizadas

-30%

1996

2011

Fuente: Antares Consulting a partir de datos del lInstitut

Canadien dInformation sur la Sant (ICIS)

Este mismo fenmeno lo observamos en los datos

para el mismo perodo en los pacientes hospitalizados del programa de Medicare: un incremento continuado del ndice de case mix (complejidad de los
cuidados) combinado con la reduccin de la estancia
media. En Espaa, la proporcin de intervenciones
de ciruga mayor realizadas ambulatoriamente ha pasado del 14% en 1997 al 36,9% en 2009. Pues bien,

29

Fuente: Deb, P. (2010). Trends in Case-mix in the Medicare

Population. Hunter College and Graduate Center City .University of New York.

Estos datos muestran que la disminucin de las estancias hospitalarias y la ambulatorizacin son procesos
intercurrentes que se potencian en un resultado: mantener las unidades de hospitalizacin con pacientes
cada vez ms complejos. Y esto acarrea dos consecuencias significativas. En primer lugar, la necesidad
de adaptacin de los cuidados de enfermera. Los ratios histricos de personal/cama dejan de tener valor y
hay que sustituirlos por anlisis de casustica y cargas
de trabajo. El incremento de la carga de enfermera
asociada al acortamiento de la estancia media y otros
factores se cita como algo relacionado con problemas
para la seguridad del paciente14. En segundo lugar, es
necesario adaptar los criterios de organizacin de las
unidades de hospitalizacin en base a especialidades,
pues se hace imposible la atribucin de camas por especialidad cuando se mantiene una alta ocupacin y
estancias medias por debajo de los cinco o incluso los
cuatro das. La actividad y la complejidad de la casus-

El hospital estar ms abierto a la comunidad y

diversificar sus recursos asistenciales ms all
de las camas

tica substituyen a la cama como criterios de planificacin o de dotacin de recursos.

Finalmente observamos un tercer fenmeno que modifica la composicin del hospital: los servicios mdicos comienzan a solaparse e incluso competir con
los quirrgicos. Los grandes avances de la tecnologa
diagnstica y teraputica hacen que se concentre una
buena parte de la actividad hospitalaria en esta rea
tecnolgica, en que compiten en muchos casos en
capacidad diagnstica y resolutiva con los servicios
quirrgicos. El intervencionismo de las especialidades mdicas constituye, por tanto, un factor adicional
para el incremento de la complejidad y la criticidad
hospitalaria. La evolucin de la radiologa intervencionista, las endoscopias, la electrofisiologa, entre otros
casos, son claros ejemplos de este fenmeno.
En definitiva, el hospital ser ms cada vez ms intervencionista, y no solo quirrgico, dentro de sus
muros. La mejora de la eficiencia y la reduccin de
la estancia media harn tambin que se atiendan casos que requieren cuidados complejos. Pero las especialidades mdicas, debido a la transicin epidemiolgica hacia la cronicidad, requerirn una mayor
integracin o coordinacin con el resto de agentes
del sistema sanitario con el fin de intervenir en la comunidad. Eso obligar a los hospitales a formar parte
de organizaciones integradas de servicios sanitarios.

lado, la diversidad de plataformas asistenciales.

A medida que avanza la medicina ambulatoria y se
disean modelos asistenciales para el paciente crnico, el hospital experimenta un proceso de apertura hacia la atencin en la comunidad y en los hogares, fuera de los propios lmites fsicos del hospital.
La ciruga ambulatoria, donde una parte del proceso
de recuperacin se realiza en el domicilio, o la hospitalizacin domiciliaria, son claros ejemplos de que
el hospital participa de este proceso. Por otro lado,
la evolucin tecnolgica contribuye notablemente
a esta apertura del hospital al facilitar el contacto
permanente no presencial entre profesionales, entre
pacientes y profesionales, y entre varios profesionales y el paciente. En conjunto, los hospitales son organizaciones cada vez ms flexibles y abiertas, y su
actividad se extiende ms all de sus propios lmites
fsicos. Fuera de sus paredes!
Figura 17. La apertura del hospital a la comunidad

3.3 Hospital con mltiples recursos que

amplifican su capacidad asistencial
ms all de la propia cama
El hospital de agudos fue diseado para atender
a los pacientes dentro de sus muros y a travs de
un recurso asistencial: la cama. Sin embargo, tanto los cambios en el perfil epidemiolgico como la
evolucin de la tecnologa mdica y el potencial de
las TIC estn haciendo evolucionar y diversificar
los recursos asistenciales del hospital.
De hecho, este fenmeno tiene dos caras: por un
lado, la apertura del hospital a la comunidad (fuera
de los muros del edificio hospitalario) y, por otro

Fuente: Future delivery of health care: Cybercare; IEE Engendering in Medicine and Biology Magazine. December 2009

30

La telemedicina, la telemonitorizacin de
pacientes a domicilio o las consultas por
telfono/email son recursos asistenciales
emergentes

Asimismo, observamos la aparicin y el desarrollo de

nuevas plataformas asistenciales, que completan la
oferta asistencial de la cama de agudos. En los ltimos aos, hemos asistido al desarrollo de las unidades de hospital de da, camas de convalecencia o
recuperacin y de hospitalizacin a domicilio. A ttulo
ilustrativo, en Espaa existen 102 hospitales que realizan hospitalizacin a domicilio, segn la Sociedad
Espaola de Hospitalizacin a Domicilio. En Francia
, entre 2001 y 2009, la hospitalizacin de da creci un
50%, alcanzando 2,3 millones de sesiones de hospital de da en un total de 7.800 plazas. En paralelo, los
hospitales franceses han doblado tambin su capacidad y actividad en la hospitalizacin a domicilio. En
2009 se han realizado 3,5 millones de estancias de
hospitalizacin a domicilio para 12.000 plazas.
A esto debemos aadir los nuevos recursos asistenciales emergentes: telemedicina con paciente
o con doctores, telemonitorizacin de pacientes
a domicilio, consultas por telfono/email, etc. En
definitiva, la capacidad asistencial del hospital depender de mltiples plataformas o recursos, y no
exclusivamente de la cama.
Figura 18. Diversificacin
asistenciales del hospital

Plataformas
asistenciales

de

los

recursos

Cama hospitalaria
polivalente
Telemedicina
Consultas off line
Consultas multidisciplinares
Consultas de enfermera

Cama s ociosanitaria
Hospitalizacin a domicilio
Hospital de Da
Cirugaa mbulatoria
Intervencionismo

Cama hospitalaria (por

especialidad)
Consulta de especialista

Tiempo

Fuente: Antares Consulting, 2012.

31

Esta apertura a la comunidad y la diversificacin

de recursos asistenciales obligarn a los hospitales y a los sistemas sanitarios a adoptar algunos cambios:
La diversidad de plataformas asistenciales incrementar la complejidad organizativa. Para ello, se debern identificar
nuevas formas de organizacin del trabajo, adems de incorporar dichas modalidades asistenciales a la carga asistencial
de los profesionales y a la medicin de su
actividad.
La revisin de los sistemas de medicin
de la capacidad asistencial de los hospitales. Los indicadores que habitualmente
se utilizan para este fin, muy enfocados
al recurso cama (nmero de camas, estancia media, tasa de ocupacin, nmero
de profesionales por cama, etc.), siguen
teniendo utilidad, aunque no reflejan la
capacidad asistencial total del hospital.
Para ello habr que desarrollar indicadores nuevos basados en el nmero de
pacientes atendidos y en el proceso de
atencin, mucho ms cercanos a la lgica
del flujo de pacientes dentro del proceso
asistencial.
La redefinicin del alcance del modelo de
historia clnica, ya que aparentemente en
un modelo asistencial ms abierto, fuera
de los muros del hospital, deberemos hablar menos de historia clnica del hospital
y ms de la historia personal de salud.
La inclusin de las nuevas modalidades
asistenciales en los sistemas de financiacin de los hospitales.
En resumen, los hospitales se convertirn en organizaciones cada vez ms flexibles y abiertas, extendiendo su actividad ms all de sus propios lmites
fsicos y acercando la atencin a la comunidad y a

Actualmente los hospitales ms innovadores

estn desarrollando cada vez ms sus servicios
de forma asimtrica

los hogares de los pacientes. Con esta evolucin, la

cama ha dejado de ser el elemento de medida privilegiado del hospital (desde la planificacin de recursos hasta la adscripcin de personal de enfermera o
el smbolo del poder de los servicios mdicos). La
actividad sustituye la cama como representacin del
tamao del hospital y de sus servicios (el nmero de
cirugas, de altas, la actividad intervencionista). No
obstante, este cambio de modelo aumenta la complejidad organizativa y de valoracin de la capacidad
asistencial y obliga a un cambio en los indicadores
utilizados para tal fin.

3.4 Cartera de servicios asimtrica,

comprensible y accesible
La cartera de servicios asistenciales de la mayora
de los hospitales se caracteriza por una tendencia
a desarrollar al mximo sus servicios y prestaciones
asistenciales. Este fenmeno afecta principalmente
a los hospitales generales y a los hospitales universitarios. Tan solo los hospitales locales o comarcales, por su tamao, se mantienen con una cartera de
servicios bsicos.
Existen tres motores de cambio afectan de forma significativa a la capacidad de los hospitales a desarrollar
su cartera de servicios. Por un lado, la presin sobre
la eficiencia, que obliga a repensar la capacidad de los
hospitales para disponer de toda la gama de servicios
posibles. De hecho, en muchos pases, la introduccin
de la financiacin por procesos ha generado el debate,
en el seno de cada hospital, sobre qu procesos asistenciales son deficitarios y la conveniencia de mantenerlos o no. En segundo lugar, las expectativas del
paciente sobre la orientacin al cliente de las instituciones sanitarias, que han obligado a algunos hospitales
a disear una cartera de servicios ms comprensible y
ms accesible. Finalmente, pero no menos importante, la evolucin de la tecnologa mdica y el elevado
coste asociado a las nuevas tcnicas, equipamientos
y molculas, que exigen repensar la conveniencia de
mantener una cartera de servicios que cubra todos los
procesos asistenciales.

En este sentido, la cartera de servicios de los hospitales tender a evolucionar en tres direcciones:
1. Una cartera de servicios ms
especializada y asimtrica.
2. Una cartera de servicios que busca una
mayor comprensin de los usuarios.
3. Una cartera de servicios que fomenta la
disponibilidad y la inmediatez.
Cartera de servicios especializada y asimtrica
La tensin cada vez mayor en la financiacin de la
actividad de los sistemas sanitarios en general, y
de los hospitales en particular, hace que la reorganizacin de la cartera de servicios sea un aspecto
cada vez ms habitual en los pases de nuestro entorno, con el objetivo de aumentar tanto la eficiencia como la calidad de la prestacin.
Cundo se habla de reorganizar la cartera de servicios?:
Para disminuir las redundancias y facilitar
una nica puerta de entrada en aquellos
problemas de salud que pueden ser
abordados por mltiples especialidades
(ciruga de mama, ciruga de columna,
hemorragia de vas altas, etc.).
Para disminuir los recursos con una baja
demanda expresada.
Para obtener masas crticas que permitan
optimizar la calidad de la prestacin.
Para optimizar la inversin y/o mejorar los
costes unitarios de la provisin del servicio.
Los elementos anteriores implican que en el futuro se perfile ms la cartera de servicios de los hospitales, haciendo que el nivel de desarrollo de las
prestaciones sea asimtrico sobre la base de una
cartera de servicios de proximidad asegurada, de
manera que los hospitales seleccionen de manera
deliberada en qu prestaciones quieren destacar y
en cules desean diferenciarse.
A diferencia de lo que ha constituido la tnica ms ge-

32

Una oferta ms comprensible implica orientar

la cartera a patologas o sntomas, y no a
especialidades

neralizada durante las ltimas dcadas, actualmente

los hospitales ms innovadores estn desarrollando
cada vez ms sus servicios de forma asimtrica. Se
trata de un enfoque condicionado por la necesidad
de disponer de centros de excelencia que a la vez:
Constituyan polos de excelencia dirigidos
a la atraccin de demanda clnica de
referencia y alto valor.
Impliquen la necesidad de disponer de las
mejores competencias profesionales en los
respectivos mbitos de conocimiento.
Resulten motores de actividad para los
dems servicios de la organizacin.
Dispongan de una cartera de servicios en la
que algunas especialidades generen actividad
por s mismas, pero tambin de forma
recurrente para otros servicios del centro.
Para el hospital del futuro, esto implicar el anlisis peridico del posicionamiento de sus diferentes
servicios asistenciales dentro de su rea de poblacin de influencia (posicionamiento territorial), no
slo a travs del anlisis del volumen de actividad,
tasas de penetracin, dependencia y cuota de mercado, sino tambin y de forma especial mediante el
benchmarking de la dinmica de desarrollo competitivo de cada servicio.
Finalmente cabe destacar que la asimetra en el desarrollo de las prestaciones asistenciales y de los servicios implica tambin que el hospital tendr diferentes
reas de referencia y, por lo tanto, exigencias diferentes para atraer pacientes y actividad. No se trata
tampoco de prescindir de determinadas actividades
y/o especialidades, sino de hacerlas en colaboracin
con otros hospitales.
Una cartera de servicios que busca una mayor
comprensin de los usuarios
En un entorno en el que los pacientes estn cada vez
ms y mejor informados y generan una significativa
demanda espontnea, los hospitales necesitarn
hacer ms inteligible su oferta, especialmente en el

33

mbito ambulatorio. Esto puede responder a motivaciones con connotaciones diferentes en funcin de
que el sistema sanitario sea ms competitivo. En este
caso, la captacin de pacientes es el eje fundamental
(como es, por ejemplo, el caso de Blgica). Si fuese
menos competitivo, el desarrollo profesional y la imagen del hospital son las principales razones para su
desarrollo (como es, por ejemplo, el caso de Espaa).
Una oferta ms comprensible implica orientar la cartera a patologas o sntomas, y no a especialidades;
as, por ejemplo, se crear la consulta del dolor de
espalda, en vez de que un usuario o su mdico referente- tenga que decidir si va a la consulta de ortopedia, neurociruga o reumatologa. Otros ejemplos de
consultas por problemas son la unidad de cefaleas,
unidad de obesidad, unidad de dolor crnico, etc.
Otro enfoque similar consiste en orientar al paciente hacia la consulta o especialista adecuado a partir
de los sntomas. En el caso de la Mayo Clinic, se ha
construido una pgina web con un simple algoritmo
para orientar hacia el especialista adecuado a partir
de los problemas de salud ms frecuentes:
Ejemplo: El Symptom Checker de la Mayo Clinic.

El concepto de accesibilidad asociado al espacio

fsico (proximidad - barreras) se ha ampliado al
espacio digital

El impacto potencial de estas formas de organizacin est an poco evaluado e incluye facetas
muy diversas:
Orientacin al cliente: facilita la
legibilidad de la organizacin y la
visualizacin de la oferta sanitaria para
los clientes.
Organizacin: contribuye a la
segmentacin de la organizacin
ambulatoria, la ordenacin y la
coordinacin de agendas y la integracin
interdisciplinar de varias especialidades.
Buenas prcticas: incentiva la
normalizacin, implantacin y evaluacin
del cumplimiento de los itinerarios
clnicos.
Coordinacin del sistema: facilita la
interfaz del hospital con la atencin
primaria al generar unidades
responsables de determinados procesos.
Potencialmente permite incluso la
integracin funcional de los mdicos
de atencin primaria en este tipo de
unidades.
Profesionalizacin: genera mbitos
de trabajo subespecializados que
pueden ser motivadores para muchos
profesionales, tanto por su foco en
un problema de salud (dominio del
conocimiento) como por su visibilidad.
Posicionamiento competitivo: contribuye
a desarrollar y, sobre todo, a identificar
el producto. La visibilidad ante
pacientes y profesionales contribuye
significativamente a la captacin y
fidelizacin de usuarios.

Una cartera de servicios que fomenta la disponibilidad y la inmediatez

Tradicionalmente el concepto de accesibilidad ha ido asociado al espacio (la proximidad
del centro) y a las posibles barreras fsicas.
La proximidad fsica del centro no es, al menos para todas las tipologas de pacientes, el
elemento principal para calificar a un hospital
como accesible.
En una poca en la que el tiempo es cada vez
ms valioso para la ciudadana y se aprecia ms
la inmediatez, la ampliacin de los horarios de
atencin es un elemento cada vez ms valorado,
y que denota adems la orientacin a las necesidades especficas de los pacientes y sus familias. As pues, se hablar ms de disponibilidad
y no tanto de accesibilidad.
Para facilitar esta mayor disponibilidad e inmediatez, las Tecnologas de la Informacin y de la
Comunicacin juegan un papel importante, favoreciendo el establecimiento de nuevas puertas
de entrada a los servicios del hospital y modificando el rol que el paciente juega ante el sistema
de salud. Algunos ejemplos en los que las TIC
juega un rol determinante para mejorar la disponibilidad y la accesibilidad:
la web como elemento para presentar y
explicar de manera detallada la cartera de
prestaciones del hospital.
las aplicaciones interactivas como elemento para realizar determinadas actividades del proceso asistencial.
el acceso remoto a la informacin de salud del paciente.
las herramientas de salud 2.0 como nuevo
canal de comunicacin entre los pacientes y los profesionales de salud.

34

La telemedicina facilita los contactos no

presenciales de mdicos mediante teleconsultas
y telemonitorizacin de pacientes

Un ejemplo en el que se combinan la proximidad

fsica y la alta disponibilidad son las convenient
care clients (tambin conocidas como retail
clinics): centros asistenciales localizados en
centros comerciales que ofrecen una cartera de
servicios limitada de baja complejidad, todos
ellos muy estandarizados, e incluso servicios de
prevencin, todo sin cita previa en cualquier da
de la semana.
Ejemplo: Convenient Care Clinics
Las Convenient Care Clinics atienden consultas
asistenciales localizadas en zonas comerciales,
con horarios amplios (6/7 das, de 9 a 22h), y con
una cartera de servicios limitada a menos de 10
problemas de salud (resfriado, bronquitis en adultos,
sinusitis, otitis, faringitis, problemas dermatolgicos,
vacunas, etc.).
Su origen y desarrollo se produce en EE. UU y ha
experimentado un fuerte crecimiento: 1.500 centros
en 5 aos (2006 a 2011). La principal cadena es
Minute Clinic. Los centros de referencia como Mayo
Clinic han creado su propia red (Mayo Express).
El valor aadido de las CCC es la alta disponibilidad
horaria, los costes bajos (local pequeo, alta
presencia de enfermera) y la tarifa baja (10-15 euros).

3.5 Una atencin mdica ms continua

pero ms virtual, multidisciplinar y
en equipo
El sistema sanitario cuenta con ms de 30 profesiones sanitarias distintas, aunque el proceso asistencial ha estado organizado y liderado por el mdico.
De hecho, el paciente visita o consulta al mdico.
Sin embargo, los motores de cambio expuestos en
el captulo anterior, y muy particularmente los cambios en las profesiones sanitarias, junto con las TIC y
el nuevo patrn epidemiolgico, estn modificando
el perfil de la atencin mdica en tres direcciones:

35

1.
El incremento de los contactos
presenciales con el mdico.

no

2. El desarrollo de nuevas funciones por

parte de los profesionales de salud y,
por lo tanto, la disminucin de contactos
directos con el mdico.
3. La potenciacin del trabajo en equipo,
multidisciplinar y en red.
Contactos no presenciales con el mdico
El desarrollo de la telemedicina se est produciendo
bajo la combinacin de dos elementos: los agentes
implicados y el tipo de comunicacin entre dichos
agentes. Podemos distinguir tres situaciones de actores que participan en la telemedicina: profesionalpaciente, profesional-profesional, y finalmente un
profesional a distancia frente a un profesional y un
paciente en otra localizacin. En relacin al tipo de
comunicacin, esta se puede realizar en tiempo diferido o en tiempo real. Esto desemboca en mltiples aplicaciones de desarrollo de la telemedicina,
como se muestra en la figura siguiente.
Figura 19. Aplicaciones de la telemedicina en los
contactos no presenciales con mdicos y con pacientes

Tiempo
diferido

Tiempo
real

Telemedicina en
tiempo diferido entre
profesionales

Telemedicina en
tiempo diferido
entre un profesional
y un paciente, con
el soporte de un
profesional

Telemedicina en
tiempo diferido entre
un profesional y un
paciente

Telemedicina en
tiempo real entre
profesionales

Telemedicina en
tiempo diferido
entre un profesional
y un paciente, con
el soporte de un
profesional

Telemedicina en
tiempo real entre
un profesional y un
paciente

Profesional -Profesional & Paciente

Profesional -Paciente

Profesional -Profesional

Principales mbitos en que se han desarrollado experiencias usando las posibilidades avanzadas de las TIC

Fuente: Antares Consulting, 2009

Las TIC reducirn el nmero de contactos

presenciales pero incrementarn el nmero
de interacciones del paciente con el sistema
sanitario

De este modo, la telemedicina facilita la implantacin de nuevos modelos de trabajo para los
profesionales. Entre ellos destacamos dos: las
teleconsultas y la telemonitorizacin de pacientes.

de esta desmaterializacin tanto para los profesionales de salud como para los pacientes y
el sistema de salud.

Las teleconsultas

Al final de la cadena de cuidados, las TIC permiten la monitorizacin de los parmetros biolgicos a distancia para controlar el seguimiento de un tratamiento preventivo o curativo. La
telemonitorizacin existe desde hace mucho
tiempo para el seguimiento de las personas
mayores en su casa (por ejemplo, los sistemas
de telealarma para la deteccin de cadas),
pero sus aplicaciones mdicas se estn extendiendo, incluyendo la hospitalizacin a domicilio y el seguimiento de los pacientes con
enfermedades crnicas. La diabetes se puede
controlar de forma remota gracias a lectores
de niveles de glucosa que envan los datos de
observacin directamente al equipo sanitario.
Ms all del mbito de la salud, la telemonitorizacin contribuye a la mejora de la calidad de
vida del paciente y de sus familiares.

La interaccin fsica entre mdico y paciente ya

no es obligatoria: el mdico puede diagnosticar y
establecer un tratamiento sin examen clnico. Este
dispositivo es an ms relevante en reas de baja
densidad en profesionales de salud o con difcil acceso. Podemos destacar dos tipos de teleconsulta:
Por un lado, la telemedicina especializada. El
paciente se encuentra, en general, en una residencia para personas mayores o prximo a
un profesional de salud. Por lo tanto, puede
beneficiarse ms rpidamente de lo habitual
de un especialista por videoconferencia sin
tener que desplazarse.
Por otro lado, la teleconsulta generalista,
que se est desarrollando en muchos pases europeos. En Dinamarca, la teleconsulta se estableci en un marco claro: los
mdicos generales tienen que reservar la
primera hora de trabajo para las consultas por telfono y tienen la obligacin de
responder por correo electrnico a las preguntas de sus pacientes. Sin embargo, en
Suiza las teleconsultas son principalmente
realizadas por mdicos empleados por empresas especializadas, y no conocen a las
personas que llaman.
Cualquier teleconsulta precisa de la emisin de
e-recetas que sean accesibles a los farmacuticos y a los bilogos. La e-receta se implant
por primera vez en Suecia en el ao 2000 con
la creacin de una plataforma y de un sistema de correo electrnico especfico. En 2007,
ya se haban emitido 25 millones de e-recetas.
Varios estudios han demostrado los beneficios

La telemonitorizacin

En conclusin, las TIC permiten disminuir los contactos presenciales entre los profesionales y los
pacientes. Sin embargo, su desarrollo puede llevar a un aumento de los contactos en trminos
globales.
El desarrollo de nuevas funciones por parte
de los profesionales de salud
Gracias a las innovaciones clnicas y tecnolgicas, las profesiones de salud experimentan
cambios sustanciales. El reparto de roles entre
profesionales de salud, la articulacin de las
distintas intervenciones y la coordinacin de
las competencias profesionales alrededor de un
paciente estn evolucionando constantemente.
Esta evolucin se inscribe en una coyuntura de
disminucin previsible del nmero de mdicos.
Pero tambin en el incremento en la formacin

36

El reparto de los roles profesionales y la

coordinacin de competencias alrededor del
paciente estn evolucionando

y capacitacin del resto de profesiones sanitarias. Estos dos fenmenos obligan a repensar
la organizacin de los cuidados y la atencin.
Una nueva reparticin de las tareas entre profesionales ofrecera una perspectiva en respuesta
a las dificultades previstas en trminos de demografa mdica y de ciertos profesionales. En
trminos prcticos, esto afectar a la relacin
mdico-enfermera, as como la relacin entre
mdicos y tcnicos sanitarios.
Los pases ms avanzados en materia de cooperacin tienen como prioridad la mejora de la
accesibilidad a la atencin primaria de primera
lnea (prevencin, diagnstico y tratamiento de
problemas comunes de salud), y el aumento de
la calidad, sobre todo dando al enfermero un
mayor papel. De hecho, los enfermeros pueden
proporcionar apoyo tcnico para el cuidado mdico de las heridas y otros traumas leves, etc.
Los enfermeros se convierten en el principal
punto de entrada en el sistema de salud. El acceso a la atencin primaria de primera lnea se
increment an ms en aquellos pases que han
implementado las estructuras administradas exclusivamente por enfermeros ofreciendo horas
de apertura amplia (siete das a la semana y sin
cita previa).
Otra rea donde la cooperacin se est desarrollando es el campo de la atencin de las enfermedades crnicas. Su tratamiento implica una
mejor distribucin de roles entre los mdicos y
enfermeros. Tradicionalmente, el tratamiento de
patologas crnicas, llevado a cabo por mdicos
de cabecera y especialistas, se ha centrado en
la definicin de la estrategia teraputica inicial
y en el tratamiento de las complicaciones, relegando el seguimiento a un segundo plano.
Enfermeras expertas
Para paliar este problema y hacer frente a la escasez de tiempo mdico, los enfermeros asumen esta funcin de seguimiento (educacin,

37

asesoramiento, apoyo, anlisis de pruebas de

control, ajuste del plan teraputico, etc.), y los
mdicos se centran en las misiones principalmente curativas (estrategia inicial, episodios
agudos). La cooperacin ha permitido mejorar
el uso de las competencias de cada profesional
y optimizar el servicio prestado a los pacientes.
Adems, se estn introduciendo cambios importantes en algunos sistemas de salud. En el
Reino Unido, las autoridades sanitarias estn
introduciendo un nuevo estatuto de nivel mster
para las enfermeras, las nurse practitioners, que
tienen las competencias necesarias para realizar diagnsticos simples, prescribir y analizar
pruebas diagnsticas, recetar productos farmacuticos y realizar algunos actos mdicos concretos, todo esto de manera autnoma.
Adems, la gestin de pacientes con enfermedad crnica requiere la intervencin de una pluralidad de actores, tanto en la atencin primaria
como en la atencin especializada. Para mejorar la coordinacin de estos profesionales, se
ha creado en algunos pases el papel de case
manager para planificar y coordinar la atencin
de estos pacientes.
En relacin a esta perspectiva, naci en Canad un programa de formacin de enfermeros
(Advanced Nursing Practice) para fortalecer el
papel de los enfermeros en los aos 70 y se reforz en los 90. Ahora, los enfermeros de prctica avanzada tienen la formacin, la expertise
clnica, el liderazgo y los conocimientos necesarios de las organizaciones y de las polticas de
salud, y la capacidad de tomar decisiones para
jugar un papel importante en los resultados del
sistema de salud.
Cooperacin en la atencin especializada y en
las otras profesiones de salud
Sin embargo, esta reflexin acerca de la cooperacin tiene que extenderse ms all del binomio

La telemedicina permite tambin promover

prcticas ms colegiales entre profesionales

formado entre mdicos y enfermeras. Debe llegar a todas las profesiones de salud (farmacuticos, comadronas, fisioterapeutas, por ejemplo),
y a las otras profesiones de salud como son las
auxiliares y las secretarias mdicas, por ejemplo.
A continuacin, se presentan algunas experiencias piloto observadas en algunos pases.
Del oftalmlogo al ortoptista. Los ortoptistas
empiezan a medir la refraccin ocular en el marco de una consulta de oftalmologa, as como
la tensin del ojo mediante la adopcin de un
tonmetro de aire y la colocacin de las lentes
de ajuste. Adems, llevan a cabo las sesiones
de readaptacin.
Del radioterapeuta al tcnico de radioterapia.
Los tcnicos de radioterapia empiezan a realizar
las simulaciones estndar y virtuales en algunos
protocolos de preparacin a un tratamiento, y se
dedican a la delineacin de rganos con riesgo.
Realizan tambin en algunos pases estudios
dosimtricos complejos.
Del mdico al dietista. En el marco de la atencin a los pacientes diabticos, los dietistas empiezan a realizar consultas para pacientes de tipo 2, a evaluar su situacin
diabtica y a adaptar su prescripcin mdica.
La multidisciplinariedad y la cooperacin en
red a distancia
Limitar la telemedicina a la simple virtualizacin
de los procedimientos actuales sera muy simplista: se trata tambin de explotar su potencial
para promover prcticas ms colegiales y para
reorganizar las estructuras de salud.
Una circulacin fluida de la informacin, facilitada por el uso a gran escala de la historia mdica
compartida, de plataformas de colaboracin y de
mensajera profesionales, har repensar las formas de trabajo como es el caso de Dinamarca.

Ejemplo: Dinamarca, una red de salud

interconectada
Desde 1994, Dinamarca ha desarrollado una estrategia de telemedicina para mejorar la integracin de
cuidados. Hoy en da, cuenta con una infraestructura para la transferencia y el tratamiento de datos
interoperables en todo su territorio. Todos los actores estn interconectados: los profesionales de
atencin primaria intercambian datos a diario con
las farmacias, los centros de radiologa, los hospitales, los laboratorios, los equipos de atencin a domicilio y las administraciones pblicas. Despus de
un perodo voluntario, los mdicos estn obligados
a incluir las TIC en su prctica desde 2004. Ahora, el
90% de los intercambios entre actores de atencin
primaria y secundaria son electrnicos.

Este desarrollo de la multidisciplinariedad entre

profesionales de salud es prometedor, porque
permite realizar sinergias a nivel de recursos y
mutualizar la informacin en un contexto de recursos humanos y financieros limitados. Por ejemplo,
en un protocolo de interconsulta, un mdico podra tener acceso a cualquier especialista situado en cualquier parte del territorio gracias a los
avances tecnolgicos (historia clnica compartida,
transmisin de imgenes, videoconferencia). La
red Tele-ictus en Catalua permite a mdicos
de urgencias de toda la regin consultar en cualquier momento a un radilogo y a un neurlogo
va teleimagen para determinar de forma rpida el
mejor tratamiento para un paciente.
Ms all de su papel como soporte para el flujo de informacin, la telemedicina tiende a ser el
catalizador para la racionalizacin de la oferta.
De hecho, como elimina las distancias, permite
encontrar las competencias especializadas en el
momento necesario y aprovechar la complementariedad de los profesionales.
Con una oferta organizada, segn los niveles de

38

La telemedicina facilita los contactos no

presenciales de mdicos mediante teleconsultas
y telemonitorizacin de pacientes

especializacin, la telemedicina podra reforzar

esta organizacin y dar cuerpo a un continuo de
cuidado que contribuye a la orientacin ptima
del paciente en un sistema integrado que cubre
su casa, la atencin primaria, especializada y sociosanitaria. Por tanto, es posible disear un uso
de la telemedicina dividido en niveles.
Por ltimo, estos diferentes niveles de atencin
deberan estar vinculados a la atencin domiciliaria, que tender a crecer con el envejecimiento
de la poblacin y la creciente incidencia de enfermedades crnicas.
Los enfermeros jugaran al respecto un papel
cada vez ms creciente en el coaching, la supervisin, el seguimiento y la coordinacin gracias
a la ayuda de instrumentos tecnolgicos apropiados. Esto sucedi en Blgica con el proyecto
VINCA, que ha permitido interconectar los equipos de atencin a domicilio (en la mayora independientes) con los otros actores de la salud.

3.6 Hospital como HUB

La preocupacin por la viabilidad del sistema sanitario pone en cuestin el actual modelo hospitalocentrista. Lo que es evidente es que el rol
del hospital en el sistema que hemos conocido
no es sostenible. Y no es sostenible porque el
modelo se ha desarrollado con una elevada
ocupacin del espacio del resto de elementos
del sistema, lo que conlleva unos costes difcilmente soportables por el conjunto:
El hospital se ha consolidado como la mejor
opcin tcnica de respuesta a los problemas
de salud. Ello ha generado una gran capacidad de atraccin de los profesionales (contribuyendo al desequilibrio en competencias y
capacidad de atraccin de profesionales por
parte de los otros actores sanitarios) y de los
pacientes (generando frecuentaciones inadecuadas derivadas de la presin del paciente,
independientemente de la capacidad real de
resolucin de la atencin primaria).

La inadaptacin de nuestro modelo tradicional del hospital ha sido un claro contribuyente al atrapamiento de los pacientes crnicos en el hospital. En este caso,
la atencin no es slo menos eficiente sino
que es claramente inapropiada (un enfoque
de paciente agudo para un paciente con enfermedades crnicas, un enfoque especializado para un paciente pluripatolgico).
La consulta o las urgencias hospitalarias no
son, evidentemente, el mejor entorno para
generar un paciente proactivo, formado y
capaz de manejar autnomamente su enfermedad y sus cuidados.
En conjunto, el crecimiento hospitalario
se ha realizado a costa de otros elementos del sistema y teniendo como eventos
adversos buenas dosis de duplicidades,
desintegracin y descoordinacin de la
atencin integral al paciente.
Dejar el hospital de ser el centro del sistema sanitario?
Las experiencias de reforma sanitaria basadas
en la atencin primaria como Gatekeeper y la
aparicin de las Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) han puesto por primera vez desde
hace varios aos en cuestin el rol central del
hospital en el sistema sanitario. Vamos hacia un
escenario en que el hospital dejar de ser central
en los sistemas sanitarios desarrollados? Referenciamos aqu dos respuestas interesantes a
esta pregunta:
Los hospitales seguirn siendo el centro
del sistema. Hay demasiado capital fsico y
humano instalado ()17.
El Seguro Mdico deber acompaar el
nuevo posicionamiento de los servicios
hospitalarios (). La coordinacin sanitaria depende por naturaleza de la medicina
de proximidad. Y es el hospital quien debe

17 Fuente: JM de la Higuera Gonzlez. Hospital del futuro (en Espaa). En: El hospital del
futuro: las ideas de los expertos. Club GerTech

39

En las Organizaciones Sanitarias de Salud se

redisea el conjunto proceso asistencial en base
a la evidencia y a partir de una via clnica que
integre a todos los actores

abastecerle, en el momento adecuado, de

las competencias clnicas y tcnicas que el
trayecto de un enfermo puede necesitar.
Es en este sentido que se puede decir - por
metfora fisiolgica- que el hospital acta
como un corazn en el sistema. No tiene,
en cambio, vocacin de ser un lugar hacia el
cual convergera por defecto todo lo que no
se encontr en otro lugar.18
En el fondo, estas respuestas transmiten que una
organizacin en la que se concentran distintas plataformas asistenciales y tecnolgicas, as como
los niveles de conocimiento y especializacin que
actualmente tienen los hospitales, difcilmente ser
desplazada por otros actores. Pero estas competencias y capacidades del hospital no deben otorgarle
un puesto de mayor importancia o de centralidad en
el sistema sanitario, sino que deben estar a disposicin del propio sistema y del conjunto de actores
(atencin primaria, atencin sociosanitaria). En lugar
de hablar sobre qu actor debe ocupar el espacio
central del sistema sanitario, la clave debera estar
en cmo podemos poner a disposicin del paciente
los recursos pertinentes en el momento adecuado.
Dicho de otra forma, antes el hospital era la etapa
final del proceso asistencial (que poda acabar en un
episodio agudo) y, en cambio, hoy el hospital est
dentro del proceso y forma parte de la trayectoria
del paciente, pero no necesariamente se encuentra
al final, ni es el recurso ms importante, ni ocupa el
rol central o la cspide de la pirmide. Sin embargo,
el hospital s puede cooperar y colaborar para proveer y transformar sus recursos en mltiples plataformas o dispositivos de atencin territorial.
Este nuevo rol del hospital se puede observar en
mltiples iniciativas, que podemos agrupar en dos
grandes modelos: las iniciativas de integracin y las
iniciativas de cooperacin territorial.
Las iniciativas de integracin con la atencin
primaria.
Con entornos muy diversos, los hospitales han ten-

dido a transformarse en las denominadas Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) con un enfoque de
integracin vertical de los procesos de los pacientes. Los lindes tan claros entre atencin primaria y
especializada del sistema espaol empiezan a convertirse en fronteras cada vez ms borrosas alrededor del proceso del paciente. Desde la perspectiva
econmica ya no se trata de minimizar costes, sino
de redisear todo el proceso del paciente en base
a la evidencia y establecer puentes que fomenten la
transferencia de conocimientos y la visin compartida del paciente (especialistas de enlace). La va clnica se convierte en el eje de integracin alrededor
del proceso del paciente. Los evidentes avances conseguidos por los programas de gestin de pacientes
crnicos o la organizacin de la referencia de pacientes a consultas de acto nico con todas las exploraciones protocolizadas son buenos ejemplos del gran
potencial de este enfoque para reducir las duplicidades e ineficiencias del conjunto del proceso.
Estas iniciativas tienden a potenciar el rol de algunas
reas de especialidad, como la medicina interna.
Esta especialidad, con una fuerte crisis derivada de
la hiperespecializacin, se reorienta para convertirse
interlocutor favorito del entorno extrahospitalario.
El calado y enfoque de estas iniciativas pueden ser
muy variables en funcin de la organizacin del sistema en cada pas. La ocupacin por el hospital de
mbitos puros de la atencin primaria, como es el
fenmeno de las retail clinics, puede ser una experiencia en pases con una atencin primaria de escasa potencia, teniendo poco sentido en aquellos con
una primaria desarrollada y accesible. La organizacin conjunta de la gestin de casos puede ser una
respuesta ms prxima en sistemas como el nuestro con una clara diferenciacin y fragmentacin de
los cuidados. En el horizonte, la transformacin en
una organizacin integrada donde la competencia
entre primaria y especializada deja de tener sentido.
Veamos algunos ejemplos. En Suecia, el condado
de Estocolmo y el municipio de Nrrtalje participan
en la experiencia de la compra de servicios sanita-

18 Fuente: Avenir de lassurance maladie : les options du HCAAM. 22 de marzo de 2012

40

El hospital evoluciona hacia una organizacin

integrada donde la competencia entre primaria
y especializada deja de tener sentido

rios y de dependencia integrados a la compaa pblica TioHundra. En Espaa, los modelos de Organizaciones Sanitarias Integradas en Catalua o los
de las concesiones administrativas en Valencia son
algunos ejemplos de cmo articular la integracin
entre atencin primaria y atencin especializada.
Desde el punto de vista econmico, los modelos
integrados son la pareja evidente de nuevas formas
de riesgo compartido como son los sistemas de
financiacin capitativa.

el hospital y la atencin residencial. Por la evolucin del hospital se ha ido creando un conjunto
de servicios para pacientes subagudos, de larga
estancia, paliativos, sociosanitarios, etc. En muchos casos, la causa ha sido la reorientacin de
edificios obsoletos o la asociacin con otros actores del sector.
En el sur de Alemania, la experiencia de la Gesuntes
Kinzigtal, en el valle de Kinzig es un claro ejemplo
de cooperacin de varias organizaciones sanitarias.

Ejemplo: TioHundra (Suecia)

Ejemplo: Gesuntes Kinzigtal (Alemania)

Esta compaa integra los servicios de atencin

primaria, servicios hospitalarios, servicios sociales,
atencin a los mayores y atencin domiciliaria.
El foco de la organizacin est centrado en el paciente y en la salud y la capacidad funcional, integrando al conjunto de proveedores sanitarios y
sociales alrededor de las necesidades sanitarias y
sociales y el proceso del usuario. La colaboracin
es una clave de la cultura de la organizacin.
Entre los resultados conseguidos destaca la reduccin a la mitad de las listas de espera sanitarias y para centros sociosanitarios, la obtencin de
mejores indicadores de calidad con reduccin de
costes, la reduccin del nmero de camas hospitalarias (hasta el 40% en las camas psiquitricas) y
la mejora de la satisfaccin en varias dimensiones.

El sistema tiene un enfoque poblacional y est basado

en contratos con la AOK Baden-Wrttenberg, compaa aseguradora de los 31.000 pacientes incluidos en
esta experiencia.
El incentivo lo constituye el hecho de compartir los
beneficios econmicos de un enfoque integrado de la
asistencia sanitaria entre la organizacin prestadora
de servicios y la aseguradora.
Optis-Medis AG (compaa de gestin sanitaria) y la
red de mdicos locales organizan la provisin de todos
los servicios preventivos y curativos de esta poblacin.
Esta forma de organizacin permite, entre otros muchos, servicios como la subvencin de los tratamientos para los usuarios que dejen de fumar, un sistema
de cita rpida con psiclogos en los casos de crisis
para evitar la cronificacin de trastornos de salud
mental, el seguimiento de la insuficiencia cardiaca por
contacto telefnico y telemonitorizacin y la gestin
de casos en situaciones sociales complejas.
En el conjunto, la intervencin de promocin y los
programas de accesibilidad y evitacin de la cronificacin permiten resultados como la disminucin de
la mortalidad ajustada por edad de un 5,59% a un
2,24% en los dos primeros aos del programa. El
impacto econmico fue un ahorro de 1,9 millones de
euros en 2007.

Fuente: Stenberg, Gran. III Congreso Internacional de Dependencia y Calidad. Madrid, 2010.

Las iniciativas de cooperacin

En otro mbito, las experiencias de los hospitales, solos o en alianza con otros proveedores, han generado el desarrollo de iniciativas de
atencin a pacientes crnicos complejos que
requieren hospitalizacin, pero con enfoques y
recursos diferentes de los hospitales de agudos.
El excedente de camas causado por la bsqueda de la eficiencia tiende a ser compensado mediante la creacin de servicios intermedios entre

41

Fuente: www.gesundes-kinzigtal.de, Gesundes Kinzigtal

Integrated Care: Improving population health by a shared health gain approach and a shared savings contract.
The future of global healthcare delivery and management,
KPMG / Economist Intelligence Unit, The Economist

El paso del hospital convencional a una

organizacin sanitaria con visin territorial
significa poner el foco dnde est el paciente, en
lugar de que el paciente acuda al hospital

El paso del hospital convencional a una organizacin sanitaria con visin territorial (integrada o en
cooperacin) es una tendencia clave en un contexto donde los sistemas sanitarios quieren garantizar
al cliente todo su itinerario. Los hospitales deben
adaptarse tanto a las nuevas necesidades de los
pacientes como a las nuevas formas de organizacin del trabajo que ayuden a expandir su permetro de actuacin: trabajar donde est el paciente en
lugar de que el paciente acuda al hospital.
Podramos resumir como elementos clave del cambio de modelo:
Hospital Tradicional

Hospital como HUB

Una concepcin de subsistemas

estrictamente separados y
encerrados en sus fronteras
(primaria, hospital general,
hospital de referencia, subagudos,
sociosanitario)

El hospital que atiende varios

perfiles de pacientes con
necesidades distintas

La competencia entre niveles

La colaboracin

La coordinacin

La integracin

La derivacin adecuada del

paciente

El paciente compartido

El hospital slo accesible para sus

profesionales

El hospital abierto a
profesionales externos

La organizacin encerrada en sus

paredes

La organizacin flexible y
abierta, cuya actividad se
extiende ms all de sus
propios lmites, fuera de sus
paredes

En este nuevo modelo, es evidente que la concepcin hospitalocntrica se disuelve en el trabajo en

red de una organizacin integrada.
El hospital pierde peso. Ya no es el centro, ya no
es lo ms importante, pero la funcin de aportacin de conocimiento y capacidad tcnica de resolucin contina siendo el motor en las nuevas
organizaciones integradas en red. En cierta forma,
el hospital contina constituyendo el corazn del
sistema: si bien ya no se encarga de la atencin de
todo el proceso del paciente, s que constituye el
motor que interviene con el paciente en momentos

clave aportando la atencin ms tecnolgica e intensiva, para antes y despus compartir su conocimiento con el resto de la red asistencial.
Se ha hablado de estos nuevos modelos con las
denominaciones hospital lquido, el hospital deconstruido y otras comparaciones que ejemplifican el cambio que se est operando.
Preferimos como imagen la del hospital hub, en
que lo concebimos como un nudo fundamental en
una red de comunicaciones que garantiza un paso
clave en los procesos del conjunto de la red. Esta
imagen cambia por completo el modelo hospitalocntrico a un modelo de red integrada.

3.7 Servicios asistenciales con visin

territorial entre varios hospitales
El hospital ha sido, tradicionalmente, una organizacin con un funcionamiento bastante independiente del resto de los hospitales. Es cierto
que la planificacin hospitalaria en una regin o
en un pas se ha basado en la estructuracin de
la oferta de hospitales por niveles de proximidad/
complejidad: hospital comarcal, hospital general,
gran hospital general y docente, hospital universitario y terciario.
Sin embargo, la presin sobre la sostenibilidad
econmica del sistema sanitario, la complejidad y
elevado coste de las nuevas tecnologas sanitarias,
y la necesidad de organizar flujos de pacientes crnicos a nivel de un territorio han generado la necesidad de mayor cooperacin entre los hospitales.
Esta nueva organizacin de la oferta del hospital
en cooperacin con otros hospitales y con visin
territorial adopta las formas siguientes:
Desarrollo de servicios de diagnstico
compartidos entre distintos hospitales.
Servicios asistenciales de mbito territorial,
que dan servicio a varios hospitales.

42

El hospital no debe ser el centro, sino un hub:

un nudo fundamental en la red asistencial que
aporta conocimiento y capacidad tcnica

Desarrollo de servicios de diagnstico compartidos entre distintos hospitales

Los laboratorios de anlisis clnicos han sido el primer
servicio asistencial compartido entre varios hospitales:
desde los aos noventa se han ido sucediendo las propuestas y las experiencias encaminadas a la implantacin de laboratorios compartidos que ofrecen sus
servicios a diversos hospitales y centros asistenciales.
Las razones para desarrollar servicios de diagnstico compartidos entre hospitales son:
Tecnologa disponible, generalmente de
ltima generacin, que por su elevado coste
e inversin es difcilmente amortizable por
un solo hospital.
Por escasez de profesionales, lo que lleva
a compartir recursos. En el campo del
diagnstico por imagen, esta razn tiene
cada vez ms peso.
Para maximizar la utilizacin (productividad)
de la tecnologa.
En Europa encontramos mltiples ejemplos de laboratorios compartidos entre varios hospitales. As,
en Alemania se ha creado el laboratorio Labor Berln
que, con un volumen de 30 millones de determinaciones anuales, consta de un laboratorio central y de 10
laboratorios de urgencias; o el caso del Laboratorio
Universitario Karolinska que, con un volumen parecido, ofrece sus servicios a 6 hospitales y 70 centros
ambulatorios. En Bruselas, la red de hospitales pblicos IRIS la cual agrupa 5 hospitales con 11 ubicaciones fsicas independientes est desarrollando
un proyecto para la creacin de un laboratorio central comn para todos sus hospitales, Iris-Lab, con
un core-lab de ltima generacin y mxima automatizacin. En una primera fase este laboratorio, el cual
est ya finalizando su etapa de construccin, servir
a 4 de estos hospitales y realizar alrededor de 12
millones de anlisis. Otra experiencia a destacar es
la creacin de KingsPath, laboratorio que ofrece sus

43

servicios a los hospitales Guys, St Thomas, Kings

y Bedford, en el Reino Unido, fruto a su vez de una
colaboracin pblico-privada. En Espaa cabe destacar, entre otras, las experiencias de los laboratorios
BR Salud en Madrid, CatLab y el Laboratorio de Referencia de Catalua.
Los servicios de diagnstico por la imagen pretenden
tambin optimizar las inversiones en equipamiento y tienen el objetivo aadido de sortear las dificultades originadas por la escasez de recursos humanos. La mejora
de las redes de comunicaciones y el avance de las TIC
han sido un gran aliado para el desarrollo de servicios
virtuales de radiologa y de experiencias basadas en la
telerradiologa. En este sentido, cabe destacar la experiencia del Anillo Radiolgico de la Comunidad de Madrid, el servicio de telerradiologa que ofrecen hospitales
como la UDIAT en el Parc Taul de Sabadell o empresas
privadas como Telemedicine Clinic.
Ejemplo: Sjunet
Sjunet es una iniciativa sueca que naci en el ao
1998, con el desarrollo de una plataforma de comunicaciones para facilitar la cooperacin en el mbito
sanitario, la mejora de la eficiencia en la atencin y la
difusin del conocimiento gracias a la implantacin de
herramientas de telemedicina.
Surgi en Uppsala, y actualmente tiene un alcance nacional, incluyendo a los servicios de salud de
atencin primaria y especializada de todos los municipios suecos, todas las farmacias y la mayora de los
proveedores privados. Se ha convertido, de hecho, en
la infraestructura tecnolgica nacional para el sector
sanitario.
Los resultados obtenidos han sido muy satisfactorios
tanto desde el punto de vista cuantitativo los costes unitarios de la radiografa han disminuido un 50%,
y en un orden de magnitud similar se han reducido
las listas de espera como cualitativo con un efecto importante en la difusin del conocimiento y en el
aumento de la resolucin asistencial de los centros
asistenciales ms remotos.

En diversos pases europeos se exigen niveles

mnimos de actividad para acreditar algunas
prestaciones sanitarias

Servicios asistenciales de mbito territorial,

que dan servicio a varios hospitales
Se crean servicios clnicos territoriales, comunes
a varios hospitales, con el objetivo de conseguir
una masa crtica de pacientes que facilite asegurar un nivel de actividad que permita:
Amortizar las inversiones tanto en
especialistas como en tecnologa mdica
de alto coste y mantenimiento.
Asegurar La realizacin de un volumen
de actividad adecuado para garantizar
la calidad de la prestacin y disminuir la
variabilidad en la prctica clnica.
As, en diversos pases europeos se exigen niveles de actividad mnimos para acreditar una
prestacin determinada e incluso para regular
servicios comunes interhospitalarios, lo cual est
provocando que los hospitales, muchas veces
competidores, lleguen a acuerdos formales para
el desarrollo de determinadas prestaciones. Esta
est siendo, por ejemplo, la respuesta de varios
hospitales a cambios en el marco regulador que
imponen un volumen mnimo de actividad para
determinadas patologas. A ttulo de ejemplo, en
Blgica y en Francia se exige un nmero de intervenciones quirrgicas mnimas para acreditar
servicios de Ciruga Oncolgica de Mama o un
nmero mnimo de partos para las maternidades.
En Espaa fue pionera, en su momento, la Unidad de Endocrinologa y Nutricin de Girona,
conocida como UDEN. Esta unidad presta un
servicio asistencial comn para todos los hospitales de la provincia de Girona. Otro caso reciente es la alianza estratgica llevada a cabo
entre los hospitales madrileos de La Paz e
Infanta Cristina en el rea cardiovascular. Otro
ejemplo de alianza estratgica entre hospitales es la desarrollada por el Hospital del Mar
y el Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau de
Barcelona para desarrollar proyectos de gestin

compartida (un equipo unificado dirigido por un

nico jefe de servicio) en los servicios de ciruga
plstica y ciruga torcica.
Servicio de Cardiologa comn del
Hospital Universitario La Paz y el
Hospital Infanta Cristina
Estos dos hospitales madrileos han acordado una
alianza cardiolgica estratgica que, ms all de la
mera derivacin de pacientes, supone la creacin de
un nico servicio. Para ello se han desarrollado diversas iniciativas:
Comparticin de la actividad, no slo entre cardilogos sino tambin con Medicina Interna,
enfermera, SUMMA y Samur.
Unificacin de protocolos.
Sesiones clnicas compartidas por videoconferencia.
Desplazamiento de los profesionales: los del Infanta Cristina irn a La Paz dos das por semana a realizar intervenciones percutneas, y los
de La Paz irn a Parla a implantar marcapasos.
Rotacin de los residentes por ambos hospitales, completando as su formacin.
Gracias a esta alianza se han podido desarrollar diversas tcnicas para las que es necesario disponer
de un nmero de procedimientos por ao (cierre de
la aurcula, implantacin de prtesis articas percutneas, clips mitrales, entre otros) que, de otra forma,
hubieran sido difciles de desarrollar.

3.8 Hospital concentrado en el core

business: la actividad asistencial
En su origen, los hospitales eran organizaciones
que prestaban todos los servicios (diagnstico,
asistencia, gestin y hostelera) mediante recursos
y gestin propia.
Sin embargo, los hospitales han iniciado progresivamente un proceso de externalizacin de algunos
servicios que no eran claves: los servicios genera-

44

Compartir servicios logsticas y de soporte

pretende maximizar su coste y sinergias a travs
de prcticas ms eficientes para reinvertirlo en la
actividad asistencial

les y de hostelera (cocina, cafetera, limpieza, lavandera, mantenimiento, alimentacin, seguridad,

aparcamiento, almacenes, etc.). El objetivo de esta
externalizacin consista en subcontratar a empresas especializadas en cada uno de estos servicios,
con la intencin de mejorar el coste y la calidad
del servicio, sin que necesariamente el cliente o
paciente fuese consciente de que se trataba de un
servicio prestado por otra organizacin. Al mismo
tiempo, el hospital concentraba la gestin con recursos propios en los procesos clave: el diagnstico, la asistencia y la gestin.
En los ltimos aos, estamos entrando en nueva fase:
el desarrollo de servicios compartidos entre hospitales. Se denomina servicio compartido a la integracin
o consolidacin de las funciones, actividades, servicios o recursos (comnmente los servicios generales/hostelera y los de soporte a la gestin) de dos
o ms hospitales en una nueva unidad organizativa,
que se convierte en proveedor de dichos hospitales.
Los modelos de Servicios Compartidos tienen habitualmente el objetivo de maximizar el valor de los
gastos a travs de prcticas ms eficientes en la
gestin de los recursos para generar un ahorro, el
cual se puede reinvertir en el core business de la
organizacin: la asistencia sanitaria. La idea bsica
es establecer una organizacin de servicio nico
para llevar a cabo una variedad de actividades de
apoyo de las empresas en nombre de las unidades operativas. El hecho de compartir los procesos
es algo que se mueve tanto administrativamente
como fsicamente fuera de las unidades operativas
y en una gestin separada para la Organizacin de
Servicios Compartidos.
La creacin de unos Servicios Compartidos entre
varias organizaciones implica la reconfiguracin de
una parte de las mismas para compartir recursos y
ofrecer servicios de manera transversal e independiente, con un nuevo status de cliente-proveedor.
La localizacin de los recursos de la nueva entidad
no siempre est fuera de las organizaciones, depende de la naturaleza del servicio prestado.

45

Figura 20. Reconfiguracin de los servicios

compartidos entre varios hospitales en una nueva
organizacin

Fuente: Antares Consulting, 2011

Las ventajas habituales de los servicios compartidos se orientan hacia la eficiencia y el logro de
una masa crtica para llevar a cabo nuevos servicios. Entre dichas ventajas destacamos:
Reduccin de la duplicacin de
esfuerzos y de costes.
Logro de masa crtica suficiente para
llevar a trmino nuevos servicios.
Activacin de mayores economas de
escala.
Aumento de los ingresos.
Gestin estratgica de los principales
gastos.
Mejora de la gestin de tesorera.
Mejora del control y del cumplimiento de
los procesos.
Alrededor de estas dos grandes mejoras podemos diferenciar dos tipologas de servicios
compartidos:

La creacin de servicios compartidos permiten

a los hospitales y a sus gestores centrarse en
el core business de su actividad: la atencin
sanitaria a los pacientes

Disminucin de costes

El objetivo principal de esta

tipologa de servicio compartido
es la de mejorar la eficiencia y
disminuir los costes asociados.

La orientacin es economicista.

Compartir recursos
para generar nuevos
servicios

Ejemplo: Parc Logstic de la Salut

(Barcelona)

El objetivo principal de esta

tipologa de servicio es
alcanzar un determinado
nivel de masa crtica

Claro ejemplo de servicios compartidos y deslocalizados, de un proyecto que fue ideado nicamente
para aquellos servicios susceptibles de ser trasladados fuera del hospital.
El objetivo principal de la creacin del Parc Logstic
fue ubicar en un mismo espacio, y de forma integrada, un conjunto de servicios logsticos destinados al
sector sanitario y sociosanitario, para liberar valiosos
espacios que permitieran incrementar la oferta de
servicios sanitarios.

(que las organizaciones

individualmente no
alcanzan) para ofrecer
nuevos servicios y
prestaciones.

Se orienta para desarrollar

los servicios compartiendo
esfuerzos con otras
organizaciones.

Los servicios de soporte compartidos entre

varios hospitales ms habituales suelen ser:
Servicios de atencin al paciente.
Administracin, finanzas y contabilidad.
Tecnologas de
Comunicacin.

la

Informacin

la

Recursos Humanos y servicios a los

empleados.
Logstica y compras.
Lavandera.
Alimentacin.
Mantenimiento.

Actualmente, el Parc Logstic da servicio a 29 hospitales, 8 centros de asistencia primaria, 17 centros de

atencin a la dependencia y a 8 empresas empleadas.
Los servicios compartidos que agrupa son los siguientes:
- Lavandera sanitaria: ms de 22 toneladas diarias.
- Central de esterilizacin de ropa e
instrumentalquirrgico: 500 packs estriles/da.
- Archivo de historias clnicas: ms de 2.500.
- Departamento de logstica y almacn.

Aunque inicialmente los servicios compartidos

se han desarrollado en las reas de soporte a
la asistencia, tambin hay ejemplos de xito en
algunos servicios asistenciales, como los laboratorios, el diagnstico por imagen y la farmacia.
Estos ejemplos se abordan en el captulo anterior.
En resumen, la creacin de servicios compartidos e incluso su deslocalizacin, en el caso de
los servicios de soporte no asistenciales que as
lo permitan, no slo aportan ventajas a nivel de
servicio y reduccin de los costes, sino que permiten a los hospitales y a sus gestores centrarse
en el core business de su actividad: la atencin
sanitaria a los pacientes.

Esterilizacin.

46

47

4 Implicaciones
La transicin progresiva de los hospitales hacia las 8 caractersticas que hemos descrito del
hospital del futuro obligar, tambin, a repensar
el modelo de gestin, la gobernanza de las instituciones y el diseo de su infraestructura fsica
y tecnolgica.
En cierto modo, este captulo pretende responder a la cuestin: qu elementos internos debe
cambiar el hospital para crear las condiciones
favorables para el desarrollo de las 8 caractersticas del hospital del futuro?

4.1 Modelo de gestin

Gestin estratgica en un contexto de
incertidumbre
En un entorno impredecible y turbulento como el actual, por un lado, y con mayor complejidad y diversidad organizativa, por otro, es imprescindible que las
organizaciones sanitarias hagan evolucionar el enfoque clsico de planificacin estratgica. Para ello, deben adaptarse modelos menos centrados en la planificacin a un horizonte a 4 aos y utilizar sistemas
de gestin basados en la flexibilidad de la estrategia
y la volatilidad del entorno: escenarios de estrategia.
Esto implica la utilizacin de mtodos que les prepare
para un cierto abanico de escenarios potenciales, as
como mejor evaluacin de los riesgos potenciales.
La gestin estratgica basada en escenarios requiere, por lo tanto, de una alta flexibilidad para adaptarse
con facilidad a los nuevos elementos que surjan en el
entorno y que afecten a:

49

En lugar de planes estratgicos es necesario

desarrollar una gestin estratgica basada en
escenarios, que permita adaptarse con facilidad
a los cambios del entorno

El posicionamiento estratgico de los

servicios asistenciales.
La capacidad financiera disponible.
Los recursos fsicos necesarios para
atender a las nuevas demandas de la
sociedad.
Los recursos humanos para garantizar la
prestacin asistencial.
Esta gestin estratgica deber, adems, traducirse en nuevos enfoques en la gestin de las operaciones y de los procesos. En los prximos aos la
presin sobre la mejora de la eficiencia continuar.
Las respuestas tradicionales, basadas en la mejora individual de cada rea del hospital (quirfanos,
radiologa, gestin de camas) y en incrementos de
recursos y capacidad instalada, no sern vlidas
para alcanzar las nuevas metas en eficiencia. Se
requieren nuevos enfoques para la gestin de las
operaciones, que aporten:
Una visin del conjunto del sistema, y no
slo de cada una de las partes.
Una visin ms ntida del flujo de pacientes
tratado a lo largo de todo el proceso
asistencial, incluyendo los pacientes
en la comunidad. Esto supondr un
cambio significativo, pues pasaremos
de mediar la actividad realizada en cada
una de las etapas del proceso asistencial
(urgencias, hospitalizacin, consultas,
intervenciones), a analizar el nmero
total de pacientes tratados y el tiempo de
resolucin (misin principal del hospital).
Un incremento de la capacidad instalada
a travs de la explotacin de la reserva
latente (utilizacin apropiada de los
recursos actuales) en lugar del incremento
de recursos nuevos (que requiere una
capacidad inversora no disponible).

Para poner en marcha estos nuevos enfoques en

la gestin de las operaciones en el hospital, se
requerir:
El desarrollo la funcin de direccin y
gestin integral de las operaciones.
La introduccin de funciones de anlisis
mediante mtodos cuantitativos de
operaciones: programacin lineal, teora
de colas, mtodos predictivos.
La introduccin de funciones de
dinamizacin y gestin del cambio
mediante enfoques de gestin como el
Lean Management y el Six Sigma.
Para poner en marcha estos nuevos enfoques en
la gestin estratgica y operativa se necesitarn de instrumentos ms potentes en la gestin
econmico-financiera. Esta deber asegurar que
se disponen de recursos financieros para acompaar el desarrollo estratgico, y deber aportar
informacin ms fina sobre el coste de las operaciones (coste por acto, proceso y paciente) para
mejorar la operativa del hospital.
Medicin de resultados
Los sistemas de medicin de los hospitales han
sido relativamente simples (un slo proceso mdico o quirrgico, independiente del conjunto de
procesos o itinerarios del paciente, centrados en
la cama y actos diagnsticos/teraputicos), y basado ms en criterios de produccin (actividad,
facturacin) que en resultados en salud.
Sin embargo, las exigencias del hospital del futuro obligarn a repensar dichos sistemas de medicin de la actividad:
Captar la actividad de mltiples recursos
o plataformas asistenciales (cama,
consulta online, telemedicina, emails,
intervencionismo, etc.).

50

Los sistemas de medicin incorporarn una

visin ms polidrica de la organizacin:
resultados clnicos, procesos asistenciales,
profesionales y resultados financieros

Considerar la visin territorial de la

atencin sanitaria, en tanto que el hospital
ser un hub y habr desarrollado
alianzas con otros recursos asistenciales
del territorio.
Los sistemas de medicin incorporarn una visin ms polidrica de la organizacin, incluyendo la dimensin clnica (resultados en salud,
seguridad del paciente) y la dimensin de desarrollo organizativo (profesionales, investigacin,
innovacin), a los clsicamente utilizados de
procesos (actividad y utilizacin de recursos) y
financieros (gastos sanitario). As pues, la generalizacin de modelos de medicin del estilo Balanced Scorecard ser cada vez ms importante.
Colaboracin y fusiones
La apertura del hospital a la comunidad, su rol de
hub, los servicios asistenciales multi hospitalarios y los servicios de gestin compartidos obligarn a incrementar las colaboraciones, alianzas
y fusiones, parciales o totales, entre organizaciones. Adems, existe desde hace tiempo una
presin por parte de reguladores y financiadores,
bajo los argumentos del elevado nmero de centros hospitalarios y la necesidad de racionalizacin de la oferta de cuidados.

de la fusin. Esta fase debe acompaarse de un

anlisis detallado y en profundidad de los beneficios, asistenciales y econmicos, que se esperan obtener y cmo se medirn. Un segundo
elemento imprescindible es la planificacin y la
gestin del cambio en las organizaciones afectadas. Y finalmente, un elemento al que no suele
darse la suficiente importancia: qu habilidades
de gestin son necesarias para conducir el nuevo paradigma de la institucin, ya sea fusionada
o en alianza?

4.2 Gobierno de las organizaciones

Autonoma de gestin
La capacidad y autonoma de gestin de las instituciones favorece una mayor eficiencia y flexibilidad
de las organizaciones, y es imprescindible para
avanzar en algunos de los atributos del hospital
del futuro descritos: compartir servicios entre proveedores, reordenar la cartera de servicios, realizar
alianzas con otros hospitales a nivel territorial, etc.

En consecuencia, creemos que debe darse ms

importancia a la fase de concepcin del proyecto
de alianza o fusin, cuya vocacin es clarificar y
profundizar al mximo el porqu y el cmo

La autonoma de gestin es un factor crtico para alcanzar mayores y mejores cuotas de rendimiento en las organizaciones. En un estudio reciente realizado 20
sobre ms de 1.000 hospitales en 7 pases se
identifican los factores comunes de los hospitales que obtienen mejores resultados: la competencia entre centros, la mayor proporcin de
directivos con formacin sanitaria y formados
para la gestin, los mayores grados de autonoma de gestin, el mayor tamao de los hospitales y la titularidad privada de los hospitales, con
o sin nimo de lucro. Aunque dichos resultados
hay que evaluarlos dentro del contexto organizativo del sistema sanitario de cada pas, s destaca la autonoma de gestin como un elemento
necesario para mejorar la gestin. As pues, la
autonoma de gestin es una condicin necesaria, aunque quiz no suficiente, para obtener
mejores resultados.

19 NHS hospital mergers bring few benefits, 11/01/12, University of Bristols Centre for

20 Dorgan S, Layton D, Bloom N, Homkes R, Sadun R, Van Reenen J. Management in

Sin embargo, algunos estudios sugieren que,

hasta la fecha, el incremento de las cooperaciones y fusiones no han permitido alcanzar los resultados inicialmente previstos. En el Reino Unido, la ola de fusiones hospitalarias que tuvo lugar
entre 1997 y 2006, y que implic a la mitad de
hospitales del NHS, conllev que los hospitales
fusionados sean, a da de hoy, menos eficientes
que los otros19.

Market and Public Organization (CMPO).

51

healthcare: why good practice really matters. Londres: McKinsey & Company and London
School of Economics.

El hospital del futuro ser ms transparente frente

a reguladores y ciudadanos

Las condiciones imprescindibles para desarrollar

la autonoma de gestin 21 son:
Personalidad jurdica propia.
rgano de gobierno profesional e
independiente de las estructuras polticas.
Criterio objetivo y explcito de designacin
de los miembros del rgano de gobierno y
de la direccin del hospital.
Transferencia de responsabilidad y
decisin.
Transparencia y rendicin de cuentas.
La autonoma de gestin, adems, no puede abordarse sin resolver la gobernanza del sistema sanitario. En las muchas interdependencias entre ambos
temas, cabe destacar la complejidad de poner en
marcha la autonoma de gestin en regiones o comunidades con poco volumen de poblacin y con uno o
muy pocos hospitales: cmo separar las funciones
de regulacin y provisin, preservando la autonoma
de gestin, sin duplicar recursos?

Transparencia
El hospital del futuro ser ms transparente hacia los
rganos reguladores del sistema sanitario y tambin
frente a los ciudadanos. El hospital del futuro:
Dar a conocer sus resultados, no slo
de actividad sino de calidad, hacindolos
accesibles (los resultados se harn pblicos),
Comunicar sus innovaciones pero tambin
su desempeo.
Reportar cmo utiliza su presupuesto.
Se har pblicamente responsable de sus
logros pero tambin de sus fallos.
Sobre esta base, la calidad clnica, y por lo tanto tambin los resultados de seguridad del paciente, sern
un nuevo paradigma general. Los resultados en salud
pasarn a ser las medidas de calidad clave: supervivencia, morbimortalidad, adherencia al tratamiento, infecciones nosocomiales, ndice de variabilidad
clnica, tasa de progresin clnica de la enfermedad,

Ejemplo: el Outcomes Report de la Cleveland Clinic

Desde hace ms de 10 aos, la Cleveland Clinic, uno de los ms prestigiosos hospitales de
EE. UU, publica varios informes sobre sus resultados clnicos tanto a nivel de especialidades y
de tratamientos especficos como a nivel ms global (seguridad del paciente, satisfaccin del
paciente, eficiencia de la organizacin, etc.).
Cada informe de resultados clnicos contiene informacin relevante sobre las tendencias y los
enfoques utilizados, tanto a nivel quirrgico como mdico, datos sobre el volumen de actividad
y resultados clnicos, y una revisin de las nuevas tecnologas y de las ltimas innovaciones
utilizadas en la Cleveland Clinic. Por ejemplo, los informes de resultados clnicos del Taussig
Cancer Institute de la Cleveland Clinic proponen indicadores sobre tasa de super vivencia a 5 aos
y su evolucin, los ltimos equipamientos adquiridos y las publicaciones del equipo mdico.

21 Peir, M. Barrubs, J. Nuevo contexto y viejos retos en el sistema sanitario.Rev EspCardiol.

2012;65(7):651655

52

La participacin, el compromiso y el liderazgo de

los profesionales sanitarios son imprescindibles
para la gestin de las complejas organizaciones
sanitarias

tasa de recurrencia en urgencias, tasa de reingresos,

incidencia de eventos adversos para la seguridad del
paciente, etc. Estos datos pasarn a ser parte de la
informacin que se presenta a los pacientes.
No obstante, no ser un proceso inmediato. Aunque
en un entorno sanitario como el existente en EE. UU,
en que la competitividad entre hospitales es significativa y las comparativas entre los outcomes de los
centros son habituales (ya que vehiculan la recepcin
de pacientes y por tanto de ingresos para el centro),
no es esa la situacin prevalente en el contexto europeo. En este ltimo caso, ms all de los indicadores
que los centros recogen por imperativo legal (p. ej.
los derivados del CMBD), no existen unos indicadores predefinidos para evaluar comparativamente la
calidad asistencial de los centros y hacerla pblica.
Algunos organismos internacionales ya estn
dando pasos importantes para subsanar dicha
situacin. La OMS, por ejemplo, ha puesto en
marcha el programa llamado The Performance
Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH) dirigido a alentar a los hospitales a
desarrollar una serie de indicadores predefinidos
y a posibilitar una comparacin entre similares,
con el fin de identificar acciones de mejora.
Liderazgo y organizacin mdica

factores presentes en las instituciones que obtienen mejores resultados.

En segundo lugar, desarrollar polticas de gestin
de personas adecuadas para que los profesionales perciban el apoyo de su organizacin. De hecho, algunos autores citan esta estrategia como
el factor ms importante en el desarrollo del compromiso con la institucin 23 . Estas polticas deberan ir en la direccin de:
Implementar un modelo incentivador de
carrera profesional.
Desarrollar de forma decidida sistemas de
retribucin variable ligada a resultados.
Objetivar el sistema de medicin y el nivel
de rendimiento actual de su equipo y de
cada uno de los profesionales.
Establecer unas reglas claras, transparentes
y compartidas sobre la organizacin del
tiempo asistencial y no asistencial.
Mejorar las competencias del equipo,
invirtiendo en formacin y capacitacin.

Para ellos es importante acometer varias estrategias de gestin de profesionales en paralelo. En

primer lugar, fomentar, desde la propia organizacin, la participacin de los profesionales en la
gestin y en la toma de decisiones de las instituciones sanitarias. No en vano, en el estudio citado 22 anteriormente, se sealaba la mayor proporcin de clnicos entre los equipos directivos
de las organizaciones sanitarias como uno de los

En ltima instancia, fortalecer la organizacin mdica con el objetivo de hacer compatibles los objetivos de desarrollo del conocimiento, la gestin de recursos y la coordinacin de procesos asistenciales
orientados al cliente. Para ello, es necesario seguir
estructurando la organizacin mdica en base a las
especialidades, que son el lugar de generacin del
conocimiento, de la innovacin y del desarrollo de
la carrera profesional de los mdicos. Es necesario,
sin embargo, consolidar los procesos iniciados en
muchos pases de estructuracin de polos o institutos de gestin, con el fin de mejorar la gestin de
los recursos y la eficiencia. Y en tercer lugar, es necesario estructurar las clnicas o filires para coordinar los procesos asistenciales multidisciplinares
y transversales, dando mayor visibilidad a la oferta
asistencial y una mayor orientacin al cliente.

22 Dorgan S, Layton D, Bloom N, Homkes R, Sadun R, Van Reenen J. Management in

23 Peir M. Direccin pblica y gestin del compromiso de los profesionales. En: Longo

La participacin, el compromiso y el liderazgo de los

profesionales sanitarios son imprescindibles para la
gestin de las complejas organizaciones sanitarias. Y
las 8 caractersticas definidas del hospital del futuro
no harn ms que incrementar dicha complejidad.

healthcare: why good practice really matters. Londres: McKinsey & Company and London
School of Economics

53

F, Ysa T, editores: Los escenarios de la gestin pblica del siglo XXI. Barcelona: Escola
d'Administraci Pblica de Catalunya; 2008. p 249-79

A nivel fsico, el reto de los hospitales ser

adaptarse a los requerimientos de flexibilidad que
exigen la evolucin de la medicina, el perfil de
pacientes y la tecnologa

4.3 Diseo de infraestructuras

Planificacin y dimensionado
Si el hospital del futuro se define, en uno de sus atributos, por sus mltiples recursos y plataformas asistenciales, parece lgico pensar que se debern desarrollar nuevos mtodos de planificacin y medicin
de la capacidad asistencial.
Los sistemas tradicionales de planificacin se han
basado en obtener el nmero de camas necesarias
para un hospital, a partir de la tasa de frecuentacin,
la estancia media y la tasa de ocupacin. Y a partir de
ah, se van obteniendo el resto de recursos (por ejemplo, el nmero de casos con ciruga, y por lo tanto,
las necesidades de quirfanos, y as sucesivamente).
Pero el hospital del futuro tendr pacientes con perfiles distintos (crnicos, episodios protocolizados, casos con diagnstico incierto, crticos, etc.) y mltiples
plataformas (camas, hospital de da, hospitalizacin
a domicilio, telemedicina, etc.). As pues, la planificacin de nuevos hospitales o la medicin de la capacidad asistencial para los existentes deber medirse
con mtodos ms sofisticados, basados en el nmero de pacientes atendidos, el modelo asistencial y el
flujo de pacientes a lo largo del sistema de cuidados.
Diseo fsico

innecesarios, facilitar el control visual, prever un sistema logstico eficiente (ascensores, tubos neumticos,
rampas por gravedad, armarios inteligentes, robots de
transporte, etc.) y acercar las reas diagnsticas y teraputicas al point of care.
Finalmente, el hospital incorporar criterios ambientales en el diseo y la construccin, bien por iniciativa de
las administraciones pblicas (por ejemplo, criterios
en los concursos bajo modelo PFI), bien por iniciativa de la propiedad (mayor valor de las instalaciones,
menores riesgos y menores costes de mantenimiento):
seleccin de parcelas, orientacin de los edificios, uso
de materiales ecolgicos, instalaciones que minimicen
los consumos de agua y energa, uso de energas renovables, previsin de espacios para la gestin de residuos, cercana de transportes colectivos, etc.
Rol de las TIC
En los ltimos aos, los hospitales han realizado un
esfuerzo muy importante para dotarse de Tecnologas de la Informacin y Comunicacin (TIC), tanto en
equipos e infraestructuras como en sistemas de informacin hospitalarios e historia clnica electrnica.
Sin embargo, para hacer frente al nuevo modelo de hospital ser necesario hacer una segunda
evolucin que permita:

A nivel fsico, el reto de los hospitales ser adaptarse

a los requerimientos de flexibilidad que exigen la evolucin de la medicina, el perfil de pacientes y la tecnologa. Para ello, ser necesario avanzar en diseos de
infraestructuras que combinen por un lado la durabilidad (un nivel estructural de edificios capaces de durar
ms de 50 aos) y flexibilidad (una distribucin de espacios adaptables a los cambios de actividad). En este
sentido, el diseo del nuevo hospital de Karolinska, en
Suecia, es un ejemplo de ambos atributos.

Informacin clnica
proveedores.

Asimismo, el diseo de los hospitales deber incorporar los elementos de evidence-based design in
Healthcare. Esto significa ser ms sensibles en la distribucin de espacios para minimizar desplazamientos

Incorporacin de las TIC dentro del proceso

asistencial para mejorar la eficiencia, o
personalizar el servicio y/o bien facilitar el
tratamiento domiciliario.

compartida

entre

Elevada capacidad de anlisis de datos

clnicos y desarrollo de Sistemas de ayuda
a la toma de decisiones.
Mayor comprensin del uso de los
servicios por enfermedades a nivel de rea
de poblacin o comunidad.

54

4.4 Conclusiones
El origen de los sistemas pblicos de salud data
de finales del S.XIX, y la estructuracin moderna
de los hospitales se produce a inicios del S.XX. En
este periodo, tanto los sistemas sanitarios como
los hospitales han ido sufriendo mejoras significativas en su organizacin, que han contribuido de
forma clave a la mejora de la salud de la poblacin. Sin embargo, creemos que en este momento se producen una confluencia de factores los
motores de cambio que obligan a repensar el rol
de los hospitales en los sistemas sanitarios. Estos
motores de cambio son:
La difcil sostenibilidad econmica de los
sistemas sanitarios
La transicin demogrfica y epidemiolgica
El nuevo paciente ms informado, activo y
exigente
La innovacin y personalizacin de las
tecnologas sanitarias
El desarrollo de las Tecnologas de la
Informacin y Comunicacin
La modificacin del perfil de profesional y
de sus competencias.
Nos preguntamos, pues, como deben evolucionar
los hospitales en los prximos aos. No hemos
hecho un ejercicio de prospectiva, sino que hemos observado cules son las respuestas innovadoras que desarrollan algunos hospitales. La
suma de estas innovaciones pueden configurar
una imagen de cmo sern los hospitales en los
prximos aos:
Un hospital no solo centrado en pacientes
agudos, sino que reconoce distintos
perfiles de pacientes y adapta su modelo
asistencial a sus necesidades.

55

Un hospital integrado en una red de

cuidados coordinada.
Un hospital con mltiples recursos que
amplifican la capacidad asistencial ms
all de la cama
Una cartera de servicios asimtrica
segn masa crtica, presentada con
especialidades y problemas de salud, y con
servicios asistenciales multihospitalarios
Un hospital con profesionales que
trabajan en equipo, con una virtualizacin
de la atencin mdica y delegacin de
competencias
El hospital como una plataforma hub
dentro del sistema sanitario
Un hospital con servicios asistenciales
con visin territorial y en colaboracin con
otros hospitales
Un hospital concentrado en el core
business y la asistencia sanitaria, y que
externaliza el resto de actividades
La transicin progresiva de los hospitales hacia
las 8 caractersticas que hemos descrito obligar, tambin, a repensar el modelo de gestin, la
gobernanza de las instituciones y el diseo de su
infraestructura fsica y tecnolgica.

5 Bibliografa
Ham, C. Dixon, A. Brooke. B. Transforming the
delivery of health and social care. The case for
fundamental change. The Kings Fund 2012
Redesigning health in Europe for 2020. eHealth
Task Force Report. European Union, 2012
Healthcare 2012. Tomorrows clinical
enterprise. Conference preceding 2008. SG2
Healthcare Intelligence.
Falk, W. Mendelsohn, M. Hjartarson, J. Fiscal
sustainability and the transformation of Canadas
healthcare system. Report produced by the
Mowat Centre and the School of Public Policy &
Governance at the University of Toronto
Hospitals and Care Systems of the Future.
Committee on Performance Improvement of the
American Hospital Association. September 2009
Healthcare 2015: Win-win or lose-lose? A portrait
and a path to successful transformation. IBM
Institute for Business Value. 2010
El hospital del futuro: las ideas de los expertos.
Club GerTech. Madrid Network. Cluster Salud y
Bienestar. 2011
Un Nuevo Hospital para una Nueva Realidad.
Sociedad Espaola de Directivos de Atencin
Primaria. 2011
Bengoa R, Nuo Solinis R. Curar y cuidar.
Innovacin en la gestin de enfermedades
crnicas: una gua para avanzar. ElsevierMason, 2008.

57

Jolly, D. Lhpital au XXIme sicle. AP-HP.

Econmica, 1988
Rinventons notre systme de sant. Au de-l de
lindividualisme et des corporativismes. Fondation
Terra Nova, 2012
Gil V, Barrubs J, lvarez JC, Portella, E. La
sostenibilidad financiera del sistema sanitario: 10
medidas estructurales para afrontarlas causas
del crecimiento del gasto. Barcelona: Antares
Consulting; 2010.
Christensen CM. The innovators prescription.
A disruptive solution to Health Care. New York,
McGraw-Hill, 2009.
Fundacin Bamberg. Ideas para la reforma
sanitaria. Febrero 2012.
Saltman RB, Durn A, Dubois HFW.
Governing Public Hospitals. Reform
strategies and the movement towards
institutional autonomy. European Observatory
in Health Systems and Policies. World Health
Organisation, 2009.
Corrigan P, Mitchell C. The hospital is dead, long
life to the hospital. Reform, September 2011.
Malone TW. The Age of Hyperespecialization.
Harvard Business Review, 2011; July-August: 57-65.
Value-Driven Strategy for Hospitals. Healthcare
Financial Management. 2011; 65(6): 1-4.